心內(nèi)科

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┲感呐K自身的血管——冠狀動脈，因為出現(xiàn)粥樣斑塊或血栓引起管腔狹窄或閉塞，導致其下游心肌缺血或壞死的一組臨床癥候群。 主要表現(xiàn)：胸痛、胸悶、呼吸困難，有時心悸、暈厥等，嚴重可致殘、致死。 藥物治療是冠心病的基本治療，包括抗血小板、抗凝，抗心肌缺血以及針對冠心病危險因素的治療（如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等）。藥物治療一般不能改變斑塊所導致的管腔解剖性狹窄，不能足夠減少冠心病危險，故對于高危險患者，須積極選擇再血管化治療，才可改善癥狀，延長生命。 再血管化治療方法主要包括三種：溶栓、支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù)。溶栓只適合非老年的急性ST抬高性心肌梗死患者，又不能及時施行其他手術(shù)時才考慮。因此，大多數(shù)情況下，患者及家屬會面臨選擇支架術(shù)還是冠狀動脈搭橋術(shù)。這里簡單介紹這兩種手術(shù)，權(quán)且為各位作常識儲備。 支架術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在局部麻醉下，一般通過橈動脈或股動脈路徑，插入導管至冠狀動脈口，并經(jīng)此導管輸送器械如球囊、支架。通常先行球囊預(yù)擴張狹窄病變，然后撤出，再植入合適大小的支架，使管腔狹窄解除，血流恢復(fù)。關(guān)于支架的更多相關(guān)知識請見前文（文尾有超鏈）。 支架術(shù)的優(yōu)點 1 術(shù)后恢復(fù)快：一般手術(shù)第二天可以下床，不影響日常生活。 2 痛苦?。夯旧纤腥司艹惺?。 3 手術(shù)時間短：一般手術(shù)0.5-2小時；特殊病例如慢性完全閉塞病變可能更長。 4 再狹窄率低：采用第一代藥物包被支架，一般病變第一年再狹窄率低于10%，第二代藥物包被支架可能更低至5%。 支架術(shù)的缺點 1 接受X線照射（相對安全劑量）且須使用造影劑 極少數(shù)患者對造影劑過敏，因此必要時需作過敏試驗，如果是陽性應(yīng)該脫敏；目前使用的含碘造影劑可能會增加極少數(shù)患者腎功能受損的風險或加重心力衰竭，因此對于高?；颊弑仨殗栏窨刂朴昧?，并進行術(shù)前、術(shù)后水化治療，以預(yù)防可能的并發(fā)癥。 2 對于彌漫、多支病變者，需要支架數(shù)量多，醫(yī)療花費增加。 3 對于復(fù)雜性病變?nèi)纾悍植?、近段扭曲、嚴重鈣化、成角、慢性閉塞病變，不但手術(shù)難度顯著增加，而且療效降低。 冠狀動脈搭橋手術(shù)的英文縮寫是CABG，手術(shù)方法是，用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜動脈等)在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻段以遠建立一條血管通路，類似搭了一個橋，使心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，繞過冠狀動脈狹窄部位，恢復(fù)梗阻遠端心肌的血供（如為帶蒂動脈，則不必與升主動脈根部相接）。 傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術(shù)是在全麻下進行的。通過使心臟停搏，獲得無血術(shù)野，以便于手術(shù)操作，故手術(shù)需要通過體外循環(huán)機臨時代替心肺功能。但是使用體外循環(huán)對人體可能會造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥大多與之有關(guān)。"非體外循環(huán)下"的冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)，即在跳動的心臟上進行手術(shù)，難度顯著增加，但并發(fā)癥顯著減少，是外科一大進步，但未廣泛開展。 影響冠狀動脈搭橋術(shù)效果的因素 毫無疑問，高齡是一個重要影響因素，除此還需要考慮下列因素： 1心臟功能 心臟擴大，左心收縮功能差（左室射血分數(shù)

心臟過早搏動簡稱“早搏”，是指心臟異位起搏點發(fā)出過早激動引起的心臟搏動，是最常見的心律失常。早搏包括房性早搏、交界區(qū)早搏和室性早搏三種，其中以室性早搏最重要。本文將重點講述室性早搏（簡稱“室早”，如圖1）。 目前，病人和醫(yī)生存在兩種傾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在過度擔心；另一方面，部分醫(yī)生可能認識不夠充分，存在過度治療（包括藥物和射頻）。 圖1 室性早搏（5種心電圖表現(xiàn)） A-D記錄于同一個病人。A 遲發(fā)性室早伴有一個代償間期。B 竇性心律減慢和輕度提前的室早導致逆行心房激動P’。竇房結(jié)重置伴有一個非代償性停頓。在緊隨逆行P波后的竇性P波激動傳導至心室之前，心室發(fā)生逸搏。C 室早發(fā)生于輕度增快的竇性心律，發(fā)生心室融合波F，余同B。D 激動逆行擴布至心房，并在延擱后折返傳至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，竇性搏動的PR間期略有延長，紅點表示早搏起源。 一、室早的病因 機械、電和化學刺激心肌可產(chǎn)生室早。發(fā)生心肌炎癥、感染、缺血、缺氧或麻醉時，經(jīng)常出現(xiàn)室早。精神緊張和過量使用煙草、咖啡或飲酒可觸發(fā)室早?？傮w來說，室早病因分為三類： 1 無器質(zhì)性心臟病患者 室性早搏偶可見于正常人，尤其多見于高齡、男性。年輕人中最為多見的是所謂“功能性”早搏，其機制可能是曾罹患一過性、隱匿性心肌炎，炎癥過后遺留心肌局灶性疤痕引起室早。這類患者心臟結(jié)構(gòu)無異常，室早不對預(yù)后造成不良影響，可無須治療。 2 器質(zhì)性心臟病 最常見于冠心病， 也見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、心瓣膜?。ㄓ绕涠獍昝摯梗?、心力衰竭、先天性心臟病、風濕性心臟病等。 3 心臟外因素 如抗心律失常藥物中毒，血鉀過高/低，甲狀腺功能亢進/減退，嗜鉻細胞瘤，感染，阻塞性睡眠暫停綜合癥，心腔內(nèi)異物機械刺激等。 二、室早的臨床癥狀 按照輕重不同有如下分類： 1 癥狀極為輕微或無任何異常感覺。 這種情況不少見。許多患者只是在體檢時醫(yī)生聽診心跳或者心電圖檢查時才發(fā)現(xiàn)早搏。筆者曾醫(yī)治過2例罹患室早的嬰兒，直到成年頻發(fā)早搏仍持續(xù)存在，而患者并無特殊不適，心臟超聲隨訪沒有結(jié)構(gòu)、功能異常，預(yù)后良好。病程長期，人體可能逐步適應(yīng)，所以并不覺得任何不適。 2 心悸（心慌），心臟停跳感，胸悶，乏力等不適?？沙掷m(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年。癥狀是早搏后心臟收縮力增強所致，或者早搏后心臟出現(xiàn)長時間的停頓。 3 嚴重繼發(fā)性癥狀。 在有心臟病患者中，頻發(fā)室早會導致心絞痛、低血壓或心力衰竭。頻發(fā)的插入性室早意味著心率增加一倍，可能損害血流動力學。在個別患者中，頻發(fā)的室早會導致心力衰竭，這種情況可以通過消融術(shù)來逆轉(zhuǎn)。 三、室早的重要性 室早可能引起嚴重不良結(jié)果，包括：發(fā)生惡性心律失常（即室速、室顫）、猝死和心臟擴大、心力衰竭。這是患者、醫(yī)生最關(guān)心的問題。室早重要性與否主要與下述三方面有關(guān)： 1 心室結(jié)構(gòu)與功能 在嚴重心力衰竭、心室顯著擴大、左室射血分數(shù)值顯著下降的患者中容易發(fā)生惡性心律失常。相反，心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，提示室早危害并不嚴重，也不易發(fā)生惡性心律失常。特殊類型的頻發(fā)性室早可引起心臟擴大，發(fā)生心肌病、心力衰竭。 2 基礎(chǔ)病因 病因越嚴重，惡性心律失常風險越高，如嚴重冠心病（大范圍心肌缺血、大面積心肌梗死），嚴重肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄，嚴重高鉀/低鉀血癥等等。需要說明的是，在急性心肌梗死患者中，決定是否發(fā)生心室顫動，室早并不特別敏感也不特異（即，是否發(fā)生室顫和有無室早無關(guān)，和基礎(chǔ)疾病有關(guān)）。 3 電學不穩(wěn)定性 有過暈厥、猝死史，有離子通道疾病家族史者（如QT間期顯著延長或縮短），Brugada綜合征，曾經(jīng)記錄過或者電生理誘發(fā)檢測到持續(xù)性室速或室顫的患者。復(fù)雜、多形性、成對室早可能是電不穩(wěn)定的一種危險標志。 四、室早患者需要進行的檢查（尤其是初診患者） 1 心電圖 包括常規(guī)心電圖，24小時心電圖 2 經(jīng)胸心臟超聲 3 X線胸片 4 心肌酶學標記物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒學檢測 6 甲狀腺功能及抗體檢測 7 血電解質(zhì)、腎臟功能 8 依據(jù)臨床分析有選擇性進行的特殊檢查，如（無創(chuàng)/有創(chuàng)）電生理學檢查，活動平板試驗，冠狀動脈顯像（CCTA或CAG），基因檢測，自身免疫性抗體，睡眠呼吸指數(shù)檢測，血液/尿兒茶酚胺（或其代謝產(chǎn)物）檢測，等等。 五、室早的治療 室早的治療和具體用藥取決于其臨床重要性。 1 無器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)、功能正常，以及無電學不穩(wěn)定性者 室早通常不影響壽命或日?；顒?，不應(yīng)該處方抗心律失常藥物。 門診相當一部分患者屬于此類范疇。 如果有心悸、胸悶等癥狀宜解除思想顧慮，適當使用鎮(zhèn)靜劑。忌過量飲用咖啡，戒煙、酒。睡眠困難者可用一些新型安眠藥物（失眠可加重心悸、胸悶癥狀，形成惡性循環(huán)）。如果經(jīng)上述處理，確因癥狀持續(xù)嚴重而必須治療，β受體阻滯劑通常是一線選擇。如果無效，選擇慢心律、心律平等通常特別有效，必要時可選擇消融治療。 2 心臟外因素引起的室早 積極去除外因，如糾正電解質(zhì)紊亂，治療甲狀腺功能亢進/減退，手術(shù)移除嗜鉻細胞瘤，呼吸機治療阻塞性睡眠暫停綜合癥等等，預(yù)后良好。 3 有器質(zhì)性心臟疾患者 1）應(yīng)積極治療心臟疾患本身 如嚴重冠心病作血運重建，嚴重主動脈瓣狹窄手術(shù)/腔內(nèi)介入解除射血梗阻。 2）藥物抑制室早 通常住院病人中，靜脈注射利多卡因是首選方法，卻極少適合。即使在急性心肌梗死情況下，頻發(fā)的室早也不需要治療，除非室早直接導致血流動力學受損，但這種情況極為罕見。其他藥物無效時，還可嘗試靜脈使用β受體阻滯劑。靜脈注射鎂劑可能有效。已經(jīng)證明I類藥物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此這些藥物只能處方給那些沒有冠心病或左心室功能障礙的患者。胺碘酮有顯效，但由于它的副作用，只適合癥狀嚴重且存在結(jié)構(gòu)性心臟病患者。 3）射頻消融 對于有明顯癥狀，藥物難以控制的室早，可選擇射頻消融。頻發(fā)性室早，尤其是： （1）24小時動態(tài)監(jiān)測超過總心搏24% （2）早搏QRS波異常增寬（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超過除極時間一半） （4）合并結(jié)構(gòu)性心臟病 這些室早進行消融治療可防止或緩解心肌病。但可能不完全解決左心室功能障礙，這取決于室早誘導心肌病的持續(xù)時間和嚴重程度。目前仍然缺乏消融治療的明確數(shù)據(jù)，應(yīng)該謹慎權(quán)衡消融的潛在風險(主要基于室早部位)與癥狀的嚴重程度以及發(fā)展為心肌病的可能性。 4）電學不穩(wěn)定者 積極作猝死的一級或二級預(yù)防，如安裝ICD等，同時服或不服抗心律失常藥物。