風濕免疫科

生物制劑是治療強直性脊柱炎的重要藥物，隨著藥物價格的下降，生物制劑從當初的“貴族”用藥，慢慢變成“平民”用藥。尤其是隨著部分生物制劑進入醫(yī)保，大家對生物制劑越來越關注。很多病人咨詢，什么時候才需要使用生物制劑？有什么副作用？今天詳細講講生物制劑在強直性脊柱炎中的應用。 一 何為生物制劑？ 對于強直性脊柱炎患者來說，“生物制劑”這個名詞應該不會陌生吧？ 如果您還不清楚，我只能說那個治療強直性脊柱炎很貴的、打針用、效果很好的藥，就是傳說中的“生物制劑”了！ 目前治療強直性脊柱炎的生物制劑主要為腫瘤壞死因子（TNF-a）抑制劑：阿達木單抗（修美樂）、英夫利西單抗（類克）、依那西普（恩利）、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普、強克、安佰諾）。 二 強直性脊柱炎使用生物制劑的指征 ●非甾類抗炎藥（如扶他林、戴芬、西樂葆、諾福丁、安康信等）治療失敗：至少使用兩種不同種類的非甾類抗炎藥治療超過4周無應答，或不耐受，可考慮生物制劑治療。每種非甾類抗炎藥均應為可耐受的最大治療劑量。 ●對于外周型脊柱關節(jié)炎或中軸型脊柱關節(jié)炎病情較重而無能力使用生物制劑（雖然指南不推薦，但大部分醫(yī)生仍會嘗試），應當嘗試使用傳統(tǒng)慢作用抗風濕藥物治療（柳氮磺胺吡啶片、甲氨蝶呤、來氟米特等），治療失敗可考慮生物制劑治療。 ●髖關節(jié)受累：髖關節(jié)炎癥明顯的病人致殘率特別高，藥物的代價要遠遠小于換關節(jié)的代價，一般所有的風濕醫(yī)生都會建議你使用生物制劑，如果經(jīng)濟不是很困難一定不要猶豫，如果承受起來有點吃力僅僅造成短期的生活困難也應該創(chuàng)造條件去應用。 ●合并牛皮廯、虹膜炎和炎癥性腸?。簩τ谶@些患者，有較好的證據(jù)證明生物制劑良好的效果，也可以爭取用。 ●超早期的病人炎癥表現(xiàn)較重：這個時候應用有可能把疾病扼殺在萌芽階段，積極一點還是必要的。 如果脊柱已經(jīng)竹節(jié)樣變了，骶髂關節(jié)已經(jīng)強直了，髖關節(jié)已經(jīng)明顯破壞了，磁共振炎癥已經(jīng)不明顯了，血沉、c反應蛋白也不高了，這種情況無論什么藥物都不會取得病情的真正改善，病人應該考慮的是如何鍛煉、如何生活、可以借助藥物減輕痛苦，但不要采用任何超過自己經(jīng)濟承受能力的藥物治療或者正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生都不開展的方案治療，而是要留點資金準備將來的手術。 三 生物制劑的優(yōu)勢 起效快，迅速緩解關節(jié)疼痛、腫脹； 抑制骨破壞作用優(yōu)于傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥物； 藥物的靶向性更強，更精準阻斷發(fā)病重要環(huán)節(jié)。 四 生物制劑的常見副作用 感染：如呼吸道感染、尿路感染、結核、肝炎等； 腫瘤：腫瘤壞死因子起腫瘤監(jiān)視作用，抑制腫瘤壞死因子在理論上可提高腫瘤發(fā)生危險性，但目前無可靠證據(jù)提示這類藥物會增加腫瘤的發(fā)生率； 神經(jīng)系疾?。簝H有脫髓鞘樣綜合征、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、多發(fā)性硬化及帕金森病的個案報道。 充血性心力衰竭：腫瘤壞死因子拮抗劑應盡量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的類風濕性關節(jié)炎患者。 其他：個別病例有注射部位/靜注反應、白細胞減少、中性粒細胞減少、全血細胞減少、過敏、心包積液、皮膚、全身性血管炎及自身免疫樣綜合征等。 五 使用生物制劑的常見問題 使用生物制劑需要做好哪些準備？ 使用前應該排除腫瘤、活動性感染、結核、肝炎，需要提供血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD試驗）、胸片（或肺部CT）等結果。 使用生物制劑能使強直性脊柱炎斷根嗎？ 不能斷根。目前還沒有能夠使強直性脊柱炎斷根的藥物，生物制劑比傳統(tǒng)口服藥物治療更加精準，抑制骨破壞優(yōu)于傳統(tǒng)口服藥物。 使用生物制劑的療程是多久？ 嚴格來講，沒有療程的說法，有條件可以長期使用。但由于價格昂貴，臨床醫(yī)師會根據(jù)經(jīng)驗制定用藥計劃。 ● 益賽普：一般足量使用3個月，病情臨床緩解后第3-6個月可以減至半量，之后根據(jù)病情，或1周1次，或10天1次，或2周1次，或......； ● 類克：一般是按照0、2周（距第一次2周）、6周（距第一次6周）使用，其后每6周使用1次（3次），即6次為1療程。 用了生物制劑以后就沒藥可用了，怎么辦？ 生物制劑有很多種，隨著醫(yī)學的進步，越來越多的生物制劑應用于臨床，可用藥物會越來越多，不必擔心。此外，目前問題都不能解決，還想著可能性很小的未來問題，犯了主次顛倒的錯誤。 生物制劑如何保存？ 因為生物制劑是生物活性藥物，在4℃保存才能保證藥效不受影響。因此，在去藥房取藥前要準備好保溫袋，藥房會給一個冰袋，放入保溫袋后可以提供6——8小時保護效果。回家后應立即把藥品放入冰箱的冷藏室，一定不要放到冷凍室。到診所打針也需要帶冰袋，以免藥效受影響。 哪些情況不能使用生物制劑？ ● 存在活動性感染 ● 有結核或乙肝感染史未經(jīng)標準治療或出現(xiàn)活動者 ● 有卡氏肺孢子菌肺炎史 ● 合并中重度充血性心力衰竭 ● 惡性腫瘤患者 ● 有神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變 ● 過敏 手術前后使用生物制劑注意事項？ 術前停用建議： ●無菌手術：TNF抑制劑停用2個半衰期（恩利停用1-2周）； ●感染或有感染風險手術：停用5個半衰期（恩利停2-3周）； ●急診手術：立即停用。 術后使用建議： ●未發(fā)生過感染且傷口愈合良好者，術后1-2周可開始用TNF抑制劑； ●具有高度感染風險的患者術后2周內(nèi)不應使用TNF抑制劑。 男性患者使用生物制劑需要避孕嗎？ ●限于有限的證據(jù)，男性患者使用TNF抑制劑無需避孕。 女性患者妊娠期、哺乳期可以使用生物制劑嗎？ ●英夫利昔單抗可持續(xù)使用至孕16周，而依那西普和阿達木單抗可使用至妊娠中期； ●哺乳期可使用腫瘤壞死因子抑制劑，但推薦謹慎使用； 但一般臨床上，建議妊娠期能停生物制劑者，還是建議停掉，最大程度降低妊娠風險。 綜上所述，生物制劑是治療強直性脊柱炎的有效藥物，但有著明確的適應癥、禁忌癥及注意事項，需要在?？漆t(yī)生的指導下使用。 來源風濕免疫頻道

在臨床中，不少病人問醫(yī)生：類風濕關節(jié)炎治療一段時間后，關節(jié)不痛了，是不是可以不用吃藥了？還有另一些病人則不解：類風濕關節(jié)炎往往是不能被治愈的，治療的目的又何在？ 針對這些類風濕關節(jié)炎患者常見的問題，這篇文章可以很好地回答患者的問題 關節(jié)不痛了，也要治療 一般而言，類風濕關節(jié)炎的主要癥狀是關節(jié)疼痛。由于類風濕關節(jié)炎特有的病理關節(jié)滑膜炎改變，病人往往還有關節(jié)腫脹。 針對關節(jié)腫與痛，目前現(xiàn)有的藥物，如口服的非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸，布洛芬、美洛昔康、塞來昔布等）和糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）是有效的藥物。 病人服用上述藥物后，病情?？傻玫娇刂疲顷P節(jié)內(nèi)部的病變（如滑膜炎癥、滑膜增生、軟骨下破壞及骨侵蝕等）過程并未真正停止，只有較長時間應用改善病情的藥物（簡稱為DMARDs，常用的有甲氨喋呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶等以及近年來上市的益賽普，類克等生物制劑），才能阻止病情的進展。 特別要提醒的是，有些病人相信夸大療效的廣告，通過郵寄方式或在東南亞和港澳地區(qū)購買的類風濕的“特效藥”，往往就含有上述非甾體抗炎藥和和糖皮質(zhì)激素。譬如，無良廠家在一些中藥粉中加入了強的松或地塞米松（另一種中長效的糖皮質(zhì)激素），以及吲哚美辛（即消炎痛）。服用上述藥物后，疾病多在短期內(nèi)癥似得到了控制，病人就此停止了進一步求醫(yī)，不再找?？漆t(yī)生診治。在服藥一段時間后，需要服用的“特效藥”的量越來越多也不能控制癥狀，等到體形變胖，甚至出現(xiàn)壓縮性骨折、消化道出血等副作用方知上了當，但已錯失了早期診斷和治療的良機。 保護關節(jié)是目標 在現(xiàn)實生活中，病人更多關注的是關節(jié)痛與不痛，腫與不腫。風濕病?？漆t(yī)生不但關注病人的腫與痛，還關注藥物能否阻止骨與關節(jié)的破壞。 因此，治療類風濕關節(jié)炎的原則是給予非甾體抗炎藥，必要時使用糖皮質(zhì)激素，以盡快緩解疼痛和腫脹。同時會盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。 目前的研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)腫痛和關節(jié)破壞由不同的信號通路在控制，有時病人關節(jié)并無腫痛，但是關節(jié)破壞還在悄無聲息地繼續(xù)進行。所以，在當今類風濕關節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度地提高病人的生活質(zhì)量，是我們的最高目標。 要達到此目標，一方面，要把握好治療時機，早期積極、合理地使用改善病情的抗風濕藥（DMARDs）；另一方面，堅持長期服藥治療也很重要，此類藥物中化學合成藥往往起效需要4～8周，一定要有耐心。 近年來上市使用的生物制劑也是很好的選擇，可以有效阻止關節(jié)的破壞，預防殘疾，副作用小，使用方便（一般都數(shù)周或數(shù)月使用一次）。只是相對傳統(tǒng)藥物每年的治療價格要貴一些。生物制劑類藥物在使用時候也要注意至少在半年以上，切忌像激素一樣使用1-2次，反而帶來不好的影響。 做好隨訪，及時調(diào)整用藥 要明確的是，經(jīng)治療后類風濕性關節(jié)炎的癥狀緩解，不等于疾病的根治；近期有效也不等于遠期有效。DMARDs可以延緩病情進展，但不能治愈類風濕關節(jié)炎，基于這一點，為防止病情復發(fā)，原則上不停藥。 當然，由于目前使用的抗風濕藥大部分存在骨髓抑制、肝功能損害和增加感染的可能。所以，為避免藥物不良反應，用藥過程中應嚴密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能，并隨時調(diào)整劑量。 病人該怎么配合呢？ 早期、急性期或病情持續(xù)活動的病人應當每月隨訪一次，直至病情得到控制。 處于緩解期的病人可以每三個月至半年隨訪一次，醫(yī)生根據(jù)病人病情活動情況及時調(diào)整用藥，以達到病情緩解或低度病情活動的目的。 當病人關節(jié)腫痛減輕后，可嘗試減少非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素的用量，甚至停用，尤其是年紀偏大、有冠心病、高血壓合并使用阿斯匹林、有胃十二指腸潰瘍病史的病人。除非出現(xiàn)感染、肝功能損害、骨髓抑制和計劃妊娠等特殊情況，DMARDs應在?？漆t(yī)生的指導下較長期使用。 來源：健風源

強直性脊柱炎是一種針對脊椎關節(jié)為靶點的炎癥性關節(jié)炎，特別是連接脊柱和骨盆的骶髂關節(jié)，與自身免疫力相關的慢性進展性脊柱疾病，強直性脊柱炎常累及骶髂關節(jié)，造成脊柱強直和纖維化，嚴重者可并發(fā)不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變。所以對于強直性脊柱炎患者來講，需全面了解強直性脊柱炎，以檢測病情發(fā)展程度，隨時調(diào)整治療方案。 當心!強直性脊柱炎的三大發(fā)病因素 1、遺傳原因 調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎患者的第―代親屬中，患病的危險性比一般人群高出20～40倍。同時單卵孿生子女中另―個患病的可能性超過50%。這也就說明了遺傳因素是一種多見的強直性脊柱炎病因（注：強直性脊柱炎的發(fā)病原因中遺傳因素占了很大的成分）； 2、感染因素 強直性脊柱炎病人常并發(fā)有感染疾病，因此醫(yī)生認為強直性脊柱炎發(fā)病與感染有關； 3、免疫缺陷 強直性脊柱炎患者體內(nèi)也許存在一種致病抗原，使患者的身體不斷產(chǎn)生相對抗體，造成機體的免疫機制破壞，從而誘發(fā)病情的發(fā)作，是強直性脊柱炎主要的病因之一。 強直性脊柱炎的五大典型癥狀請謹記 1、晨僵 主要表現(xiàn)為清晨起床時，或久臥久坐之后站起時，腰骶部常感到僵硬不舒、活動不利。（注：晨僵是強直性脊柱炎的早期癥狀之一） 2、關節(jié)疼痛 關節(jié)疼痛先出現(xiàn)在骶骼關節(jié)，可先在一側，繼之對側發(fā)生，也可同時雙側發(fā)病。骶髂關節(jié)處有壓痛，骶髂關節(jié)試驗陽性。 3、腰痛 脊椎以下腰痛，腰部僵硬活動不便為早期癥狀，逐漸發(fā)展至胸椎，如累及肋椎關節(jié)時，出現(xiàn)呼吸不暢，有束帶狀胸痛、咳嗽、噴嚏時脊椎劇痛。發(fā)展到頸椎時，頭部轉動不易，整個脊柱完全僵硬。 4、外周關節(jié)病變 強直性脊柱炎患者外周關節(jié)受累以非對稱性分布、少數(shù)關節(jié)或單關節(jié)及下肢大關節(jié)受累居多為特征，易受累的關節(jié)為髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等關節(jié)，亦可累及肩、腕等上肢關節(jié)，指(趾)等小關節(jié)較少受累。 5、髖關節(jié)痛 部分病人有單側或雙側髖關節(jié)痛，久之髖關節(jié)活動受限，呈屈曲強直。髖關節(jié)發(fā)病率約38-55%。 警惕!強直性脊柱炎四大危害不容小覷 強直性脊柱炎是一種無法怠慢的疾病，早期癥狀可能不重，但一旦拖延過久，其危害無法想。所以患者一定要對強直性脊柱炎加強重視，了解的它的危害，才是果斷的措施治療。 1、強直性脊柱炎觸及到身體的很多關節(jié)部位，主要是腰、頸、胸段脊柱關節(jié)和韌帶以及骶髂關節(jié)的炎癥和骨化。該病病程纏綿，造成患者要長期忍受疾病的困擾，長期受到各處關節(jié)疼痛的折磨； 2、強直性脊柱炎與患者的免疫系統(tǒng)相關，積聚到身體的多個器官，包括心臟、肺部、腎臟、前列腺等多個部位，同時患者常伴有泌尿感染等疾病，為疾病的治療增加麻煩，這也是強直性脊柱炎常見的危害； 3、該病比較顯著的危害就是關節(jié)畸形，早期患者出現(xiàn)下背疼痛和晨起僵硬癥狀，有時伴有低熱、乏力、食欲減退等全身癥狀，同時長期發(fā)展，疼痛會一直存在，逐漸形成駝背畸形； 4、患者的關節(jié)病變體現(xiàn)突出，如骶髂關節(jié)炎、頸椎病變、周圍關節(jié)病變等，患者不論是四肢的運動，還是頭部的運動都會受到限制，導致平常的行走、工作等日常生活深受影響。 強直性脊柱炎該如何治療？ 治療強直性脊柱炎在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。 （1）該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合； （2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時。參與力所能及的勞動和體育活動。工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等； （3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，參加醫(yī)療體育鍛煉； （4）了解藥物作用和副作用，學會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。 特別注意：對于嚴重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背。對頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。 溫馨提示：患有強直性脊柱炎請慎重對待，及時進行治療，避免延誤病情導致癱瘓嚴重后果。 轉載于健風源