呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢性咳嗽患者在門診，我經(jīng)常遇到?；颊呖攘藘扇齻€(gè)月，抗生素頭孢霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，中藥、鎮(zhèn)咳藥……五花八門都用遍了，可就是不見好。胸片、CT、抽血、化驗(yàn)……查來查去，也沒有查出大毛病?？人苑譃榧毙浴喖毙院吐匀N目前，我們通常把咳嗽分為急性咳嗽（小于3周）、亞急性咳嗽（3周-8周）和慢性咳嗽（大于8周）。急性咳嗽可分為兩種，一是威脅生命的急性咳嗽：如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病，加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他嚴(yán)重疾病引起的咳嗽。二是不威脅生命的急性咳嗽:如感染(上、下呼吸道感染)、原有疾病(哮喘、支氣管擴(kuò)張、上氣道咳嗽綜合征和慢阻肺)的加重,及環(huán)境和職業(yè)相關(guān)的急性咳嗽。亞急性咳嗽分為感染后咳嗽和非感染后咳嗽。感染后咳嗽包括:肺炎或其他嚴(yán)重疾病引起的咳嗽、百日咳、氣管炎以及新發(fā)或原有疾病(上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管返流和支氣管炎)的加重等。慢性咳嗽經(jīng)常被漏診和誤診慢性咳嗽的常見原因,除了吸煙或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑外,還包括上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管返流。由于慢性咳嗽患者伴隨癥狀少,X線檢查無明顯異常,診斷線索少,加之醫(yī)生重視不夠,臨床上經(jīng)常被誤診漏診。另外此類患者通常有其特殊的病因分布特點(diǎn)。臨床大量被誤診為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”,不少患者病程長達(dá)數(shù)年,嚴(yán)重干擾了患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。由于診斷不清,這些患者或者被反復(fù)使用各種抗生素治療,或者反復(fù)進(jìn)行各種無意義的檢查,造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)?？人缘某Ｒ娫蚴歉忻昂罂人宰畛Ｒ姷脑蚴歉忻昂罂人?。由于病毒入侵上呼吸道，氣管和鼻腔黏膜分泌增加，患者出現(xiàn)流涕、鼻塞、有痰。咽喉部因?yàn)橛刑档拇碳ぃ龀鍪湛s、咳嗽等反射動(dòng)作，以求清除痰液。這種上呼吸道感染或下呼吸道的感染，一般經(jīng)幾天治療可痊愈。咳嗽實(shí)際上也是人體的一種保護(hù)性反射。當(dāng)上下呼吸道有過多的分泌物刺激，有害氣體、異物誤入氣道，便會(huì)產(chǎn)生持續(xù)或強(qiáng)烈的咳嗽，力圖排除異物。但頻繁而長期的咳嗽會(huì)影響患者的生活、睡眠，甚至?xí)绊懫浜粑托呐K的功能，這種性質(zhì)的咳嗽就是一種病理狀態(tài)了。要想治好咳嗽，應(yīng)首先去尋找咳嗽的病因。對(duì)于成人的感染后咳嗽(如果不是細(xì)菌性鼻竇炎或早期百日咳桿菌感染)建議如下：抗生素治療沒有價(jià)值，可試吸入異丙托溴銨。如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)，并影響患者的生活質(zhì)量,考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)于嚴(yán)重感染后的咳嗽發(fā)作,在除外其他誘因后，可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素。中樞性鎮(zhèn)咳藥,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法無效時(shí)才使用。引起慢性咳嗽有六大原因常見引起慢性咳嗽的疾病有很多，如慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺部疾病等。還有幾種大家還不太熟悉的疾?。荷蠚獾揽人跃C合征、支氣管哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食道返流病、慢性心功能不全、藥物影響等。其中前三種病占慢性咳嗽病因的90％。（1）上氣道咳嗽綜合征：這是一種綜合征,而不是某一種特定疾病,診斷需要根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和對(duì)治療的反應(yīng)來確定。當(dāng)鼻和鼻竇的炎癥分泌物后流至咽喉部或呼吸道，會(huì)因刺激而產(chǎn)生咳嗽。我們?cè)谂R床上常見鼻炎、鼻竇炎的患者到呼吸科就醫(yī)，使用對(duì)癥藥物療效不佳，經(jīng)追問病史并詳細(xì)檢查才得以確診。對(duì)此的治療首選第一代抗組胺藥或減輕黏膜充血?jiǎng)?。?）咳嗽變異性哮喘：一般是發(fā)作性喘息、呼吸困難。但是還有一種特殊類型的哮喘，醫(yī)學(xué)上稱為“咳嗽變異性哮喘”或“咳嗽型哮喘”，主要表現(xiàn)就是頑固性咳嗽，多發(fā)于夜間或凌晨，對(duì)刺激性氣味敏感，常為刺激性咳嗽，肺部檢查多無哮鳴音。這些病人常被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽喉炎，長期使用抗生素而不見緩解，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。這種咳嗽有以下4個(gè)特征：①咳嗽以夜間或凌晨為主；②有較長時(shí)間干咳、痰少；③遇到冷空氣或刺激性氣味咳嗽加重；④長時(shí)間使用抗生素治療效果不滿意。此類患者可通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)得以確診。使用吸入激素和支氣管擴(kuò)張劑治療，咳嗽癥狀能完全緩解。（3）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：也是慢性咳嗽最常見的病因之一。（4）胃食管返流病：胃食道返流可引起長期咳嗽是許多人不容易想到的。據(jù)文獻(xiàn)資料記載，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。這是由于進(jìn)入食管的返流物刺激食管下段，引起神經(jīng)返應(yīng)異常，造成呼吸道痙攣產(chǎn)生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼熱、咽部異物感等癥狀，且咳嗽癥狀與飽食、臥位、睡眠、飲酒有關(guān)，就應(yīng)考慮到咳嗽可能與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。一旦確立診斷，醫(yī)生就會(huì)使用相應(yīng)藥物或抗返流手術(shù)治療，可使咳嗽明顯緩解。（5）慢性支氣管炎：慢性支氣管炎咳嗽的特點(diǎn)是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨為主，伴有急性感染時(shí)痰量增多且呈膿性，顏色變黃。慢性支氣管炎常有兩年以上的病史，每年咳嗽持續(xù)三個(gè)月以上。其治療，首先要戒煙，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少呼吸道感染的發(fā)作次數(shù)。（6）藥物影響：許多藥物可以引起咳嗽，例如常用的治療高血壓的藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如開博通、悅寧定、洛丁新等；胺碘酮、利尿劑等也可引起咳嗽。只要立即停藥，咳嗽即可緩解。故提醒患者，使用藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，做到心中有數(shù)?？人赃€要注意消化、耳鼻咽喉和心血管病變提起咳嗽,很多人自然會(huì)想到呼吸系統(tǒng)疾病,而容易忽視其他系統(tǒng)的疾病?？人愿惺芷鞑粌H存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位,食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀。因此,除了呼吸系統(tǒng)外,還要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系統(tǒng)的病變?？人赃€與一些特殊的職業(yè)接觸史有關(guān),如倉庫粉塵、塵螨、花粉、蠶絲、蘑菇孢子等,也有職業(yè)性接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品所致的報(bào)道,如橡膠手套、丙烯酸鹽等。心功能不全也可以表現(xiàn)為咳嗽，特別是伴有活動(dòng)后喘息和夜間陣發(fā)性呼吸困難者更應(yīng)注意心臟功能情況?！吨改稀返闹饕贫ㄕ咧荤娔仙皆菏空J(rèn)為，這部《指南》將進(jìn)一步規(guī)范咳嗽的診治，提高其成功率，節(jié)約醫(yī)療資源，最終造福于病人。<<

一種難治性哮喘——脆性哮喘1、糖皮質(zhì)激素治療 由于脆性哮喘的治療效果不佳。普通的治療方法對(duì)脆性哮喘常常無效。醫(yī)生常讓患者吸入大劑量糖皮質(zhì)激素或在癥狀惡化時(shí)全身使用糖皮質(zhì)激素。從脆性哮喘的分型特征中我們可以看出診斷為脆性哮喘患者通常已經(jīng)大劑量吸入或全身使用糖皮質(zhì)激素,因此這些患者對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抵抗的可能性很大。全身使用糖皮質(zhì)激素會(huì)產(chǎn)生許多副作用,這是眾所周知的,例如阻塞性睡眠呼吸障礙(ＯＳＡ)的原因是與糖皮質(zhì)激素治療后體重增加有關(guān),但許多患者并沒有意識(shí)到這是糖皮質(zhì)激素的副作用,反而常常誤認(rèn)為是哮喘癥狀所致。即使這樣,仍然有許多患者因糖皮質(zhì)激素的其他副作用而不能堅(jiān)持服用。2、β2-受體激動(dòng)劑2.1 皮下注射β2-受體激動(dòng)劑 對(duì)于Ⅰ型脆性哮喘患者,皮下注射β2-受體激動(dòng)劑是最為有效的治療方法,通常給予長期持續(xù)皮下注射特布他林針劑(ｃｏｎ ｔｉｎｕｏｕｓｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎｓｏｆｔｅｒｂｕｔａｌｉｎｅ,ＣＳＩＴ)等β2-受體激動(dòng)劑,通常劑量在每日6～15ｍｇ之間。在對(duì)17例脆性哮喘患者的研究表明,采用特布他林皮下注射給藥后接近50%的患者癥狀改善,ＰＥＦ變異率降低,ＰＥＦ增加,同時(shí)包括口服糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的其他治療哮喘的藥物用量也減少,此外還有25%的患者臨床癥狀也改善,但ＰＥＦ變異率變化不明顯,其余25%的患者臨床癥狀和ＰＥＦ變異率均沒有明顯改變。目前尚不清楚為什么采用皮下注射治療比吸入高濃度特布他林更有效,但是接受ＣＳＩＴ治療的患者再次吸入β2-受體激動(dòng)劑時(shí)還能明顯擴(kuò)張支氣管。通常情況下口服特布他林的治療劑量為7.5ｍｇ,每日2次,口服特布他林達(dá)到的治療范圍的血藥濃度是10～20μｍｏｌ/Ｌ,而皮下注射特布他林達(dá)到的平均血藥濃度可高達(dá)150μｍｏｌ/Ｌ,該濃度與口服過量的特布他林后所達(dá)到的血藥濃度相似。盡管血藥濃度如此之高,這些患者的血鉀和血糖水平都沒有顯著變化,奇怪的是這些脆性哮喘患者的肌肉震顫也較罕見,提示脆性哮喘患者對(duì)皮下注射β2-受體激動(dòng)劑有足夠的耐受性。ＣＳＩＴ療法的常見的副作用是皮下注射部位的結(jié)節(jié)形成以及炎癥損傷。對(duì)這種無痛性的皮下結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢后發(fā)現(xiàn)有嗜酸性細(xì)胞浸潤。有時(shí)反復(fù)皮下注射還可導(dǎo)致局部的無菌性膿腫,其原因不明。有些患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚損傷,以至于不得不采用留置針進(jìn)行深靜脈持續(xù)點(diǎn)滴給藥,所以ＣＳＩＴ療法的皮下注射部位應(yīng)當(dāng)經(jīng)常更換,避免同一部位反復(fù)注射,雖然這樣也可能會(huì)在局部出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),但通?？杀苊鈱?dǎo)致更嚴(yán)重的無菌性膿腫。另外皮下注射特布他林出現(xiàn)局部肌肉痙攣的副作用也較常見,有時(shí)患者不能耐受。部分患者出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶升高,但心肌酶水平一般正常。2.2 吸入長效β2-受體激動(dòng)劑 從理論上講長效β2-受體激動(dòng)劑對(duì)抑制脆性哮喘的氣道炎癥可能有效。針對(duì)脆性哮喘患者ＰＥＦ的高波動(dòng)率以及皮下給予β2-受體激動(dòng)劑所取得的療效,推測吸入沙美特羅和福莫特羅等長效β2-受體激動(dòng)劑應(yīng)該有效,但這些長效β2-受體激動(dòng)劑對(duì)脆性哮喘的臨床療效并不令人滿意,原因尚不清楚。3、腎上腺素 Ⅱ型脆性哮喘患者的急性發(fā)作,特別是在意外和急速惡化的Ⅱ型脆性哮喘發(fā)作,皮下注射腎上腺素可以取得較好的療效,由于發(fā)作突然而且容易急速惡化,因此最佳的處理方式是教會(huì)患者自我注射,應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格掌握劑量。4、抗白三烯藥物 白三烯受體拮抗劑是脆性哮喘治療中一類比較有前途的藥物。目前常用的抗白三烯藥物包括順爾寧(ｓｉｎｇｕｌａｉｒ)、安可來(ａｃｃｏｌａｔｅ)和齊留通(ｚｉｌｅｕｔｏｎ),順爾寧是由美國默沙東公司研制的選擇性較強(qiáng)的長效半胱氨酰白三烯受體拮抗劑,每日口服一次即可。安可來是短效選擇性半胱氨酰白三烯拮抗劑,而齊留通是目前惟一的一種應(yīng)用于臨床治療哮喘的5-脂氧和酶抑制劑,與白三烯受體拮抗劑的藥理機(jī)制不同,它主要通過抑制花生四烯酸代謝中的5-脂氧合酶活性而抑制白三烯的合成。5、機(jī)械通氣 如果以上治療仍然不能緩解癥狀,應(yīng)送有條件的醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械通氣。