腫瘤外科

甲狀腺腫瘤分良、惡性二種。良性腫瘤可分為甲狀腺腺瘤和囊腫，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床較為多見。惡性腫瘤95%以上為原發(fā)性甲狀腺癌，極少數(shù)可有惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤。甲狀腺癌有60%為乳頭狀癌，多發(fā)生于年青人，女性多于男性，惡性程度低，生長緩慢，主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療后愈后佳。甲狀腺良性腫瘤很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無明顯癥狀，當(dāng)瘤體較大時，會因?yàn)閴浩葰夤堋⑹彻?、神?jīng)而導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當(dāng)腫瘤合并出血而迅速增大時會產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結(jié)節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約20%)和惡變(發(fā)生率約10%)的可能，原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除(包括腺瘤在內(nèi))；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除術(shù)，但應(yīng)楔形切除，即腺瘤周圍應(yīng)裹有少量正常甲狀腺組織。切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，判斷有無惡變。甲狀腺惡性腫瘤中最常見的是甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)，極少數(shù)可有惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1973-2002年間，美國甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬分之3.6增加到十萬分之8.7，大約增加了2.4倍（P<0.001）,而且這種趨勢仍然在逐年增長。國內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率較低，但北京地區(qū)據(jù)近年統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率上升趨勢明顯，已引起醫(yī)學(xué)專家的重視。病理類型分4種，其中乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后相對較好。手術(shù)治療是除未分化癌以外各種類型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應(yīng)用碘131治療、甲狀腺激素及外照射等治療。在惡性腫瘤中，甲狀腺癌的預(yù)后總的來說是好的，不少甲狀腺癌已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，但是病人仍然能存活10余年。涉及預(yù)后的因素很多，諸如年齡、性別、病理類型、病變的范圍、轉(zhuǎn)移情況和手術(shù)方式等，其中以病理類型最重要。分化良好的甲狀腺癌患者，95%可以較長時間存活，特別是乳頭狀癌的生物學(xué)特性傾向良好，預(yù)后最好，隱性乳頭狀癌預(yù)后更好，但是少數(shù)也可間變?yōu)閻盒猿潭葮O高的未分化癌;未分化癌的預(yù)后最差，病人往往在半年內(nèi)死亡。腫瘤體積越大，浸潤的機(jī)會越多，其預(yù)后也越差。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響病人的生存率，原發(fā)腫瘤未獲控制或出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)可導(dǎo)致死亡率增高，腫瘤直接蔓延或浸潤的程度比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具有重要性。

小細(xì)胞肺癌（sclc）是一種惡性程度很高的腫瘤。具有獨(dú)特頑抗的肺癌癥狀。近年來由于化療藥物、方案、方法的不斷創(chuàng)新，以化療為主的多學(xué)科治療在sclc中取得了較大的進(jìn)展，長期生存率較以往有較大的提高。局限期（ld）sclc最有效地治療方案是pe（順鉑+vp16）同步腦放療（trt）。廣泛期（ed）sclc方案ip（依立替康+順鉑）優(yōu)于pe。手術(shù)亦能延長sclc患者的生存期和存活率。因絕大多數(shù)患者于確診時已伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無手術(shù)治療的肺癌癥狀，小細(xì)胞肺癌的分期很少采用TNM分期法，而根據(jù)病灶范圍簡單地分為局限期與廣泛期.不利的預(yù)后因素包括廣泛期疾病、LDH值升高、不良的行為狀態(tài)評分體重下降與男性性別.局限期小細(xì)胞肺癌的治療應(yīng)采用4～6個周期EP方案[(依托泊苷VP-16)+順鉑(DDP)]化療聯(lián)合同期胸部放射的治療方案.廣泛期疾病以全身化療為主，方案多采用VP-16聯(lián)合順鉑或卡鉑.即便對于老年或行為狀態(tài)評分較差的患者，聯(lián)合化療仍值得推薦。小細(xì)胞肺癌必須以全身化療為主，同時配合中藥來減輕換料的毒副作用，增加化療效果。因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌生物行為惡劣、生長快、倍增時間短(腫瘤增大一倍的時間為21-30天)、惡性度高、轉(zhuǎn)移快而廣泛。確診時約90%以上有胸內(nèi)及潛在的遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶存在，其中最多見的為縱隔轉(zhuǎn)移，其次是肝、骨、骨髓、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故應(yīng)以全身性治療為主。各期小細(xì)胞肺癌由于病變范圍、部位不同，化療在綜合治療中的順序和重要性也應(yīng)有所不同。IV期以化療為主，化療中根據(jù)具體情況擇期作轉(zhuǎn)移灶如骨轉(zhuǎn)移姑息放療，或肝轉(zhuǎn)移介入治療。為克服N期小細(xì)胞肺癌耐藥性，曾隨機(jī)采用交替化療與單一化療方案進(jìn)行比較，前者僅中位生存期略有改善(4-6周)，元長期生存的優(yōu)點(diǎn)，至于小細(xì)胞肺癌高劑量化療合并骨髓干細(xì)胞支持的治療，自20世紀(jì)70年代以來積累了大量的臨床研究資料，但至今(2004年)國際范圍內(nèi)對此治療方法是否優(yōu)于常規(guī)化療尚存有爭議，而且價(jià)格昂貴，故未推薦常規(guī)應(yīng)用。不可手術(shù)根治切除的IIB期或IV期應(yīng)先進(jìn)行誘導(dǎo)化療(新輔助化療)再行局部放療(序貫治療)，單純放療早已證實(shí)是錯誤的，除非有某些特殊癥候群如上腔靜脈綜合征，放療可顯效。限局期小細(xì)胞肺癌化療與放療同時治療的互補(bǔ)療效(同時控制胸內(nèi)病灶和遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶)受到廣泛的重視及認(rèn)可。但最佳放療劑量、化療藥物劑量等仍有待解決。對年老體弱不適合放化療的患者建議中藥保守治療。術(shù)后應(yīng)即行輔助化療，III期(縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)可切除的一般術(shù)前亦應(yīng)化療(新輔助化療)，術(shù)后應(yīng)行輔助化療及局部放療，目前對I、II期小細(xì)胞肺癌也主張術(shù)前新輔助化療以盡量控制臨床元任何表現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶。

依據(jù)惡性腫瘤常規(guī)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，我們認(rèn)為，原發(fā)腫瘤侵及被膜、原發(fā)腫瘤I>2 cm及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者易于發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另外，術(shù)前超聲檢查Ⅲ和(或)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)腫大，但不考慮轉(zhuǎn)移者，由于超聲技術(shù)和機(jī)器的局限性，此類患者同樣視為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高?；颊?。VI區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者明顯較無轉(zhuǎn)移癌的患者易發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃對頸部高危的甲狀腺癌cN0患者具有重要意義，尤其對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺被膜侵犯的患者，能夠及時發(fā)現(xiàn)和清除側(cè)頸淋巴結(jié)的隱性轉(zhuǎn)移，在一定意義上延長了患者的生存時間，提高了患者的生活質(zhì)量。尤其對年輕患者，一旦發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)完成全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，至少應(yīng)完成Ⅱ一Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)?？傊?，對頸部高危cN0甲狀腺癌患者，行頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃具有重要的臨床意義，能及時發(fā)現(xiàn)和清除側(cè)頸隱性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。建議對甲狀腺被膜侵犯和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌cN0患者常規(guī)行頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。