皮膚性病科

當小伙伴們不幸得到尖銳濕疣診斷后，第一反應是如何治療？要花多少錢？今天就以我自己的臨床工作體會跟大家談談。先給大家進行一點知識儲備。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是世界上最常見的性傳播疾病。女性一生中HPV感染率超過80%，男性則超過90%。其中6型和11型導致了約90%的生殖器疣，而16型和18型導致了70%的浸潤性宮頸癌。尖銳濕疣除了治療時的不便和不適外，還給患者造成嚴重的心理負擔，并導致巨大的經(jīng)濟壓力。HPV持續(xù)感染的危險因素包括多個性伴侶、低齡發(fā)生性行為、性傳播疾病感染史和吸煙。通過性交、口交、肛交或其他涉及生殖器區(qū)域的皮膚接觸進行傳播，也可能通過污染物傳播。對個人進行HPV傳播和感染相關的風險教育非常重要。雖然沒有證據(jù)表明戒煙可以改善尖銳濕疣患者的預后，但考慮到個人和公共健康，仍建議戒煙。使用避孕套只能部分預防HPV感染。電外科和CO2激光等治療產(chǎn)生的煙霧中的HPVDNA會導致醫(yī)務人員面部和氣道發(fā)生病變。進行相關操作時，必須使用合適的N95口罩、排煙器和排氣通風裝置。尖銳濕疣的治療原則是3點：盡早去除疣體，盡可能消除周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少復發(fā)；對于一個尖尖患者應該怎么去治療，這個就需要根據(jù)患者的病情、自身健康情況、疣體發(fā)生的部位、疣體數(shù)目的多少以及患者的經(jīng)濟情況和患者的治療意愿，醫(yī)生和患者共同協(xié)商制定個性化的治療方案。目前常規(guī)的治療手段一般分為自我用藥和醫(yī)院治療兩類。那這么多的方法我們?nèi)绾巫鰶Q定呢？我分兩個方面說。第一、去除疣體階段一般如果患者發(fā)病部位暴露較好，疣體較少，自己涂藥比較方便。我優(yōu)先推薦外用腐蝕性藥物，畢竟外用藥物治療費用較低，也能達到去除疣體的目的，只不過稍微多花幾周時間。但是對于病灶部位暴露不好，涂藥困難，或者疣體較多較大，建議激光、電灼以及冷凍治療。我自己在實際工作中一般常規(guī)推薦先用外用藥物，基本可以清楚大部分疣體，對于實在清除不了的疣體再行激光治療。畢竟還是要多考慮錢袋子的問題，另一方面也不想把治療區(qū)搞的像烤肉攤，而且治療產(chǎn)生的煙霧中的HPVDNA會導致醫(yī)務人員面部和氣道發(fā)生病變。對于腔道內(nèi)如尿道、宮頸和肛管的疣體我強力建議進行光動力治療。第二、抗復發(fā)階段對于疣體少、面積小的患者我建議去除疣體后外用咪喹莫特乳膏及抗HPV蛋白外用也就夠了，平時鍛煉身體，規(guī)律作息，提高免疫力，定期復查。而對于疣體數(shù)目多，面積大或者腔道內(nèi)有疣體的患者，我還是推薦按照三階段治療來執(zhí)行，這樣復發(fā)率低，控制效果好，對生活和精神狀態(tài)影響較小。但是如果小伙伴們囊中羞澀或者不能耐受治療，也沒必要硬要執(zhí)行，也可以在有可行性的情況下選取常規(guī)的傳統(tǒng)治療。接下來講講治療費用。治療費用是個敏感話題，每家醫(yī)院應該都不一樣，都有自己的側重。但大同小異，原則不變。以我們科為例。如果是患者自己用藥，使用去除疣體藥物，如果治療面積不是太夸張的話大概也就二三百。如果是激光治療，一般治療面積不是太大，操作不是太困難，大概也就是幾百到一千左右。不過激光費用可是做一次收一次的哦。如果做光動力治療的話，常規(guī)一支藥使用面積大概2平方厘米，一支藥的費用大概700多元，到時候醫(yī)生會根據(jù)情況做出估算。另外還要加上照光的費用，我們科不管幾支藥，都是按照一個光斑來，大概400多。還有就是第三步的隨訪階段用藥，我一般使用咪喹莫特乳膏加抗HPV蛋白，一般3個月1000多點。所以希望小伙伴們在和醫(yī)生商量治療方案時候一定要根據(jù)自己的具體情況提出合理要求，醫(yī)生也會根據(jù)你的要求結合臨床情況來制定個性化的方案。在有條件的情況下還是建議按照三階段的治療方案，畢竟復發(fā)率低，少折騰。本文部分內(nèi)容及圖片引用公眾號光動力技術，已經(jīng)得到版權方許可。如有不當之處，請聯(lián)系作者改正。

“禿頂”，顧名思義，就是“頭頂部頭發(fā)禿了”了，國人習慣將之稱為“謝頂”、“早禿”或“脂溢性脫發(fā)”，前兩種叫法更容易被脫發(fā)人群接受，隨便瞅一瞅，很容易發(fā)現(xiàn)父母及近親有沒有“禿”的表現(xiàn)，一旦有一兩位禿頂親屬，大家很習慣就認為“禿頂”是“先天性的”或“遺傳性的”，不相信能治療，所以沒得治，索性就不治療了，大部分人也就這樣接受現(xiàn)實了，放棄就醫(yī)，男性大不了剃光頭，一了百了，女性則不然，傾向于在網(wǎng)上搜索關于“脫發(fā)或防脫”等關鍵詞來尋求幫助，結果可想而知，無論你是否接受網(wǎng)上醫(yī)生的的建議到正規(guī)醫(yī)院就診與否，隨后的時間你就會收到大數(shù)據(jù)時代的精準廣告投放，讓你目不暇接，我相信會有相當大一部分這樣的“禿頂”一族淹沒在茫茫人海中，因為終有一款“防脫產(chǎn)品”會適合你，之所以將他們稱為一族，是因為他們沒有就醫(yī)，所以還不能稱之為“患者”，既然不是“患者”，就無所謂治療與否了，因為你所使用的“防脫產(chǎn)品”充其量是“妝字號或消字號”，又或是“三無”產(chǎn)品，更不用談什么治療效果了，即便碰巧能碰到“械準字或藥準字防脫產(chǎn)品，又或是治療脫發(fā)的祖?zhèn)髅胤健?，千萬不要覺得自己撿到什么“寶”了，因為在你沒有了解產(chǎn)品的特性后，還是慎用為妙?？墒敲棵柯牭交蚩吹礁鞔竺l(fā)移植大會或毛發(fā)學術會議的開場白或推送的新聞里，都會提到中國的“脫發(fā)大軍”、“潛在的毛發(fā)移植患者”人口高達多少憶多少萬，其實背后的真相是隱藏著多少萬億的脫發(fā)市場經(jīng)濟價值。 先不去管那些不關注脫發(fā)的人吧，我們來談談“脂溢性脫發(fā)”，這種困擾國人的主要脫發(fā)問題，脫發(fā)門診中，有相當一部分人依舊認為自己的脫發(fā)是“脂溢性脫發(fā)”，較小一部份人知道自己的脫發(fā)“學名”是“雄激素性禿發(fā)”，作為一名毛發(fā)?？漆t(yī)生，有責任糾正患者對自己脫發(fā)的錯誤認識，通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)無論是“脂溢性脫發(fā)”還是“雄激素性禿發(fā)”，均來自于西方醫(yī)學，如“Seborrheic alopecia”翻譯過來就是“脂溢性脫發(fā)”，“androgenetic alopecia”翻譯過來就是“雄激素性禿發(fā)”或“雄激素性脫發(fā)”。 “脂溢性脫發(fā)”在中國首次出現(xiàn)是來自1959年《中華皮膚科雜志》的一篇“維生素B6治療脂溢性脫發(fā)的新方法”的譯文，其中將脂溢性脫發(fā)分為“干性脂溢性脫發(fā)”及“油性脂溢性脫發(fā)”，之后也相繼出現(xiàn)了“共鳴火花”及“中藥”治療“脂溢性脫發(fā)”的文獻報道，即便現(xiàn)在，也有不少“國醫(yī)大師治療脂溢性脫發(fā)的經(jīng)驗介紹”等文章出現(xiàn)，通過查閱發(fā)現(xiàn)，所謂的“脂溢性脫發(fā)”最先出自法國的一本雜志《Ann Dermatol Syphiligr》，在1945年首次提到了“Seborrheic alopecia”，隨后也陸續(xù)出現(xiàn)了介紹“Seborrheic alopecia”的病理病生及治療方法的一些文章，但均來自于小語種比如: 法語、西班牙語或未知語種，以至于目前各大數(shù)據(jù)庫均未收錄，根據(jù)僅有的證據(jù)顯示，國外所謂的“Seborrheic alopecia”，是指頭皮油膩，頭皮鱗屑屑增多，并伴有瘙癢等癥狀，同時伴脫發(fā)表現(xiàn)，并推測其可能機制是：油脂分泌過多，導致毛孔堵塞，毛發(fā)缺氧而脫落。這與目前當下流行的“脂溢性脫發(fā)”不謀而合，從數(shù)百篇關于脂溢性脫發(fā)的中文文獻中均可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)是如何定義脂溢性脫發(fā)的：脂溢性脫發(fā)又名“雄激素源性禿發(fā)”，多見于青壯年男性，臨床表現(xiàn)多為頭發(fā)油膩、多屑，瘙癢感明顯，前額及前頂部的毛發(fā)稀疏變細的漸進性脫發(fā)，繼而形成高額，另外還提到中醫(yī)將“脂溢性脫發(fā)”稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”。由此可見，“脂溢性脫發(fā)”并不是傳統(tǒng)中醫(yī)的稱謂，而是至少半個世紀之前，中醫(yī)的“脂溢性脫發(fā)”可以判定就是西方醫(yī)學“Seborrheic alopecia”的直接引進。 殊不知，也是在半個世紀之前，西方醫(yī)學就棄用了“Seborrheic alopecia”的說法，他們發(fā)現(xiàn)無論男性型脫發(fā)還是女性型脫發(fā)均應稱之為雄激素性禿發(fā)（androgenetic alopecia），一個活生生的事實就是，早在1942年，James B.Hamilton博士就觀察到，男性如果在青春期前被閹割則不會出現(xiàn)雄激素性脫發(fā)，對已經(jīng)閹割的且具有禿頂家族史的男性注射睪酮可以誘發(fā)雄激素性禿發(fā)，青春期后閹割不會阻止雄激素性禿發(fā)的發(fā)展，其中強調(diào)了雄激素性禿發(fā)中的兩個主要特征：雄激素的作用及遺傳易感性，因此在1960s后，西方學者發(fā)表的論文中就很少使用“Seborrheic alopecia”來代表男性型脫發(fā)或女性型脫發(fā)了，因為大量 研究證實油脂分泌多少與雄激素性禿發(fā)并無關系。 似乎從那時起，國人對“脂溢性脫發(fā)”就叫順了口，并簡稱為“脂脫”，在強調(diào)中西醫(yī)結合的國情中，催生了中醫(yī)接受了這個來自西醫(yī)隨后又被西醫(yī)摒棄，后來又被不少國醫(yī)大師將該稱謂融入了傳統(tǒng)中醫(yī)的“發(fā)蛀脫發(fā)”及“蛀發(fā)癬”范疇，以凸顯中醫(yī)理論在對“脫發(fā)”認識中的與時俱進，在中國知網(wǎng)中，以“脂溢性脫發(fā)”為標題發(fā)的文章是最多的（達到353篇，截止2021年9月14日），比另外兩個名字“雄激素性禿發(fā)（155篇）或雄激素性脫發(fā)（319篇）”都要多，即便如此，直到現(xiàn)代中醫(yī)，在對“脂溢性脫發(fā)”的診斷標準中（中醫(yī)對“脂溢性脫發(fā)”的診斷標準目前仍未統(tǒng)一），仍然強調(diào)“脂溢性”在“脫發(fā)”中的不可替代的作用，由此可見將我們常見的“禿頂”認為就是“脂溢性脫發(fā)”的說法已深入民心。 但并不正確！ 那為什么不像西醫(yī)那樣稱為“androgenetic alopecia”呢？ 其實對于疾病的中文翻譯也沒統(tǒng)一，最初翻譯成“雄激素源性脫發(fā)”，后來由兩個國家級的毛發(fā)協(xié)會又分別翻譯為“雄激素性禿發(fā)”及“雄激素性脫發(fā)”，就是在“禿發(fā)”和“脫發(fā)”上糾纏不清，其中“禿發(fā)”是符合“alopecia”的原意，意在結果會“禿”，而“脫發(fā)”則是強調(diào)“禿的過程”是先“脫”后“禿”，在于治療的可能性及必要性。無可厚非，公說公有理婆說婆有理，不過，截止目前知網(wǎng)上以“雄激素性脫發(fā)”為標題的發(fā)表的中文文章數(shù)量為319篇，僅次于“脂溢性脫發(fā)”，不過“androgenetic alopecia”究竟如何用中文翻譯，目前似乎很難達到統(tǒng)一。但能肯定的是，無論是翻譯成“雄激素性脫發(fā)”還是“雄激素性禿發(fā)”，其依舊強調(diào)的是雄激素及遺傳性在“禿頂”發(fā)病中的作用，絲毫沒有提到與“油脂”或“脂溢”的關系。 其實，談到中醫(yī)對“脂溢性脫發(fā)”認識，除了結合古代中醫(yī)對“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”的認識外，20世紀中期“脂脫”由西方的譯進，再到國醫(yī)大師的“中西醫(yī)結合”，到21世紀初期，已經(jīng)形成了關于“脂脫”的許多流派和理論，其中包括“陳氏”、“李氏”、“張氏”等等，治療上強調(diào)整體觀之外，還注重對病癥的其他癥候進行兼顧，還因人因地制宜，東西南北之分。中醫(yī)對“脂脫”的認識過程直到形成一套似乎“堅不可摧”的“辯證”壁壘，國人沒法不相信，但又是以“一知半解”的居多，比如“脂脫”的中醫(yī)癥候按發(fā)病率依次是為“濕熱潤結證”、“血熱風燥證”及“肝腎不足”等，以至于來看脫發(fā)的男性，往往第一句問醫(yī)生的就是“醫(yī)生，我脫發(fā)是不是腎虛引起的？” 既然中醫(yī)對“禿頂”的命名及定義都強調(diào)油脂分泌過旺或頭皮屑明顯的特征，再加上命名上先有“脂溢性”然后“脫發(fā)”，部分國醫(yī)大師也認為“脂脫”是“皮脂腺分泌過多，堵塞毛囊，致毛乳頭供血不足，營養(yǎng)缺乏而致頭發(fā)枯萎脫落”，那么究竟“油脂分泌”與“雄激素性禿發(fā)”有沒有關系了？人家中醫(yī)就是那樣診斷的，也是按照中醫(yī)來治療，即便治療效果有好有壞，比起西醫(yī)的“米諾地爾”的“效果有限及刺激性”，還有“非那雄胺”的副作用，中醫(yī)中藥就是沒副作用，人家就有他的存在之理，“脂脫”只是你作為一個整體出現(xiàn)失衡后的個別表現(xiàn)，經(jīng)過調(diào)理得當，如果有效，頭發(fā)不僅能長出來，頭皮出油也少了，而且其他的癥候也會得到相應改善，任何試圖從西醫(yī)角度去解釋中醫(yī)的沖動都是徒勞的。 作為一名毛發(fā)?？漆t(yī)生，總想去糾正“禿頂”患者對脫發(fā)的認識，但在目前盛行“西學中”的時代，我一直深信西醫(yī)對“禿頂”，也就是“雄激素性禿發(fā)”的認識，與頭皮油脂分泌的關系，其實本質就是 “西醫(yī)”與“中醫(yī)”的關系，中醫(yī)認為“脂溢性性脫發(fā)”是“雄激素性脫發(fā)”與“脂溢性皮炎”的合體，而“西醫(yī)”則認為“雄激素性脫發(fā)”就是“雄激素性脫發(fā)”、“脂溢性皮炎”就是“脂溢性皮炎”，在沒有確鑿證據(jù)證實“脂溢性皮炎”會導致“雄激素性脫發(fā)”的時候，就是兩種病，而不能僅用“脂溢性脫發(fā)”來一統(tǒng)天下。 那目前有沒有證據(jù)顯示“脂溢性皮炎”會導致“雄激素性脫發(fā)”呢？ 這要從兩個方面來闡述：第一，就目前的證據(jù)而言，雄激素性禿發(fā)的發(fā)病機制中有沒有由于皮脂腺的參與？另外一個，目前有沒有由于皮脂腺分泌油脂過度導致脫發(fā)的證據(jù)存在？ 首先第一個，一提到雄激素性脫發(fā)的發(fā)病機制，似乎眾所周知，雄激素性脫發(fā)是一種發(fā)生于在頭部的一種毛囊逐漸微型化的脫發(fā)，微型化的原因是由于控制毛發(fā)長短粗細的毛球（準確的講是毛乳頭）的體積逐漸縮小所致，而毛乳頭縮小的原因主要是毛乳頭細胞的凋亡引起的，毛乳頭細胞的凋亡則是因為雙氫睪酮（DHT）與雄激素受體結合后在發(fā)生一系列的連鎖反應，為什么禿頂只會發(fā)生在外面目前所謂的男性型或女性型，則是因為在脫發(fā)區(qū)比非脫發(fā)區(qū)毛乳頭細胞中存在較毛乳頭更多的Ⅱ型5α還原酶及雄激素受體，那這是為什么了？遺傳導致的，從下圖可以看出，雄激素性禿發(fā)是一種多基因遺傳病，涉及X染色體及多條常染色體的風險基因，同卵雙生共患雄禿的幾率高達80%，所以雄激素性禿發(fā)的除了遺傳還是遺傳，即便還有許多遺傳機制尚不明確。 另外一個，目前沒有證據(jù)顯示頭皮油脂分泌過度或頭皮屑會誘發(fā)雄禿，因為大量的研究均顯示，禿頂患者頭皮與非禿頂患者頭皮的油脂分泌多少級成分沒有明顯差異，這個很好解釋，雄激素經(jīng)血液循環(huán)到達頭皮后，在Ⅱ型5α還原酶的催化作用下，產(chǎn)生的雙氫睪酮導致毛囊微型化，而在Ⅰ型5α催化作用下，促進皮脂腺分泌油脂，是兩種不同同時發(fā)生的通路，并無因果關系，但脂溢性皮炎或銀屑病的患者也會導致脫發(fā)，但都是暫時的休止期脫發(fā)，因為經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)脂溢性皮炎的患者脫發(fā)增多，治療后脫發(fā)得到緩解，并不會導致決定頭發(fā)粗細的毛乳頭體積縮小。 因此，呼吁大家不要再將“禿頂”或“早禿”叫成“脂溢性脫發(fā)”了，因為男性禿頂?shù)膶W名叫“雄激素性脫發(fā)”。 部分參考文獻 1. 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如果已經(jīng)選擇了治療方法，就可能要考慮治療療程問題——治療到什么程度就可以不治療了？這個問題可以分為兩種情況： ①治療已經(jīng)達到基本痊愈的療效（“鮮紅斑痣”患病部位膚色已經(jīng)幾乎接近于正常膚色），就可以停止治療，觀察后續(xù)有沒有復發(fā)的情況即可。 ②治療了一段時間，沒有效果，這時候患者就會問，什么時候停止治療？一般來說，“海姆泊芬光動力”治療“鮮紅斑痣”，常規(guī)需要平均5-8次的治療。 ? 我們建議，若通過多次治療、治療連續(xù)兩次沒有效果，特別在第二次治療時醫(yī)師已經(jīng)通過調(diào)節(jié)照光劑量、照光時間等治療參數(shù)的情況下，療效仍然不好的，建議暫停治療。 通過治療后，治療部位如果僅殘留星星點點的紅斑，面積小且分布太散，利用“海姆泊芬光動力”治療不方便進行遮蓋保護時，我們建議，可以考慮配合“脈沖染料激光”治療散在的殘余“鮮紅斑痣”。