全科醫(yī)療科·睡眠中心

高血壓：流行病學(xué)資料表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性。30%~50%的高血壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，45%~90%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者伴有高血壓?，F(xiàn)已明確阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一個(gè)獨(dú)立于體重、年齡、飲食等因素的危險(xiǎn)因素，但關(guān)于睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓之間的因果關(guān)系還很不確定。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者無(wú)論是否伴有高血壓，睡眠時(shí)的血壓變化規(guī)律都消失，夜間血壓曲線呈非杓形，夜間血壓不同程度增高。有研究表明，夜間高血壓與低氧血癥和呼吸暫停時(shí)間有關(guān)，與呼吸紊亂指數(shù)無(wú)關(guān)。反復(fù)呼吸暫停引起的低氧血癥可能是血壓增高的主要因素，但研究也發(fā)現(xiàn)，單純吸氧并不能糾正睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間血壓的增高。Richert等研究認(rèn)為，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征影響血壓增高的機(jī)制可能來(lái)源于三個(gè)方面：（1）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者用力呼吸時(shí)形成的巨大胸腔內(nèi)負(fù)壓；（2）間斷性低氧血癥；（3）睡眠中的覺(jué)醒。對(duì)于高血壓患者，有必要進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)以排除或確定睡眠呼吸暫停綜合征的存在。

腦血管病患者可發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、交感神經(jīng)活動(dòng)活躍、快速眼動(dòng)睡眠減少或消失、睡眠晝夜節(jié)律消失，合并或加重睡眠呼吸紊亂的現(xiàn)象明顯增多。從而使睡眠也成為腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文章闡述了睡眠中出現(xiàn)的獨(dú)特的睡眠結(jié)構(gòu)改變、自主神經(jīng)活動(dòng)、血壓變化和睡眠呼吸紊亂與腦血管病，尤其是缺血性腦血管病的關(guān)系。  醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為，人不進(jìn)食可堅(jiān)持1個(gè)月，但不睡眠，只需10 d或2周生命就會(huì)終止。同時(shí)，睡眠的質(zhì)量與人的精力充沛和工作效率也密切相關(guān)?？梢?jiàn)，睡眠對(duì)生命的意義極大。但是，一些疾病也好發(fā)于睡眠過(guò)程中，如消化性潰瘍的癥狀、哮喘分別易發(fā)生于凌晨2：00和凌晨4：00，20%的心肌梗死、15%的心臟性猝死發(fā)生在午夜至早晨6：00[1]，18.6%的卒中發(fā)生于睡眠時(shí)，且癥狀較清醒時(shí)發(fā)病者要重[2]，而清醒后數(shù)小時(shí)是缺血性卒中發(fā)病的高峰時(shí)間[3]。因此，了解睡眠時(shí)人體的變化對(duì)于腦血管病的影響有重要的臨床意義。本文就睡眠中出現(xiàn)的獨(dú)特的睡眠結(jié)構(gòu)改變、自主神經(jīng)活動(dòng)、血壓變化和睡眠呼吸紊亂（sleep related breathing disorders, SRBD）與腦血管病，尤其是缺血性腦血管病的關(guān)系作一綜述。 1 睡眠的生理機(jī)制 睡眠由非快速眼動(dòng)（non-rapid eye movement, NREM）睡眠，即慢波睡眠（slow-wave sleep, SWS）和快速眼動(dòng)（rapid eye movement, REM）睡眠兩種狀態(tài)構(gòu)成的周期所組成。正常成人由覺(jué)醒經(jīng)過(guò)10~30 min的睡眠潛伏期開(kāi)始入睡，先進(jìn)入NREM睡眠--睡眠由淺入深，分為4期，1期為淺睡眠，2期為中度睡眠，3~4期屬深度睡眠，也稱SWS。然后，睡眠又由深入淺，通常由2期進(jìn)入REM，形成NREM/REM睡眠的第一個(gè)睡眠周期。全夜正常睡眠可有3~6個(gè)周期。REM是由于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)活動(dòng)的加強(qiáng)，發(fā)生了快速動(dòng)眼活動(dòng)、骨骼肌松弛和自主神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)。REM大約持續(xù)20～30 min后再次進(jìn)入NREM。愈接近睡眠后期，REM持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)。成人的NREM和REM均可直接轉(zhuǎn)為覺(jué)醒狀態(tài)，但覺(jué)醒狀態(tài)只能進(jìn)入NREM而不能直接進(jìn)入REM。每晚整個(gè)REM時(shí)間大約是90 min，占全部睡眠時(shí)間的20%～25%。許多研究已經(jīng)證明，隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠結(jié)構(gòu)逐漸破碎。Levin等[4]應(yīng)用臨床、多導(dǎo)睡眠圖和心理學(xué)方法研究了30例缺血性腦血管患者的睡眠情況，觀察到睡眠結(jié)構(gòu)的顯著改變：入睡延長(zhǎng)，睡眠中清醒次數(shù)增多，不能支持睡眠兩個(gè)階段足夠的時(shí)間，心血管指數(shù)心率和血壓都發(fā)生顯著改變，這可能是許多腦血管疾病的誘因。 2 睡眠中的自主神經(jīng)活動(dòng) 在生理狀態(tài)睡眠時(shí)，NREM中有穩(wěn)定的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，通常以副交感神經(jīng)活動(dòng)為主，基礎(chǔ)代謝率、心率和血壓降低，呼吸加深、變慢，瞳孔變小，胃液分泌增加。 在REM睡眠中，下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經(jīng)功能也異?；钴S，24 h尿中游離皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等各種代謝產(chǎn)物的含量與REM睡眠所占比例呈明顯正相關(guān)。因此，此期血壓可以突然升高，心率和呼吸的頻率和幅度可有較大波動(dòng)，腦血流量和腦代謝率增加，顱內(nèi)壓增高，瞳孔擴(kuò)大，女性外陰充血，男性陰莖勃起。REM能打亂正常的呼吸循環(huán)，導(dǎo)致血液中二氧化碳分壓不斷升高、血氧飽和度不斷降低，從而刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使心率加快和外周血管顯著收縮，這些變化嚴(yán)重影響了心腦血管功能。REM睡眠時(shí)血液動(dòng)力學(xué)和交感神經(jīng)的變化可能是促發(fā)缺血性疾病發(fā)生病理改變的重要因素[5,6]。Giubilei等[7]對(duì)卒中患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖掃描檢查，對(duì)心率RR間期變化進(jìn)行了能量光譜分析自回歸運(yùn)算，發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病患者光譜能量在超低頻（very low frequency, VLF）部分顯著增加，高頻（high frequency, HF）部分減少。交感－副交感平衡指數(shù)顯著增高。這些數(shù)據(jù)提示，在急性缺血性卒中睡眠中，以交感神經(jīng)支配為主。卒中后心律失常可能與以交感神經(jīng)活動(dòng)為主有關(guān)[6]。急性卒中患者REM數(shù)量和持續(xù)時(shí)間顯著減少，這種減少與病變的嚴(yán)重程度和部位相關(guān)。 3 睡眠與血壓的晝夜波動(dòng) 正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，波動(dòng)曲線類(lèi)似長(zhǎng)柄勺。血壓在夜間2：00-3：00處于最低谷，凌晨血壓急劇上升，白晝基本上處于相對(duì)較高的水平，多數(shù)人有雙峰（6：00-8：00和下午4：00-6：00），下午6：00后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)。高血壓患者的血壓晝夜波動(dòng)曲線也與此相似，但整體水平較高，波動(dòng)幅度也較大。老年人夜間血壓下降更為明顯，易造成腦缺血。另外，清晨起床后血壓急劇上升，尤以上午的中段和后段最高。血壓持續(xù)升高可引起斑塊內(nèi)出血，從而使動(dòng)脈粥樣化的血管更狹窄，據(jù)認(rèn)為這種急劇的血壓變化更具危害性[8]。 一些研究認(rèn)為，血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者可能更易發(fā)生卒中。Yamamoto等[9]應(yīng)用MRI和移動(dòng)式血壓監(jiān)測(cè)儀來(lái)闡明合理控制血壓可預(yù)防無(wú)癥狀和有癥狀腦梗死。105例患者先后共行2次MRI檢查，2次檢查之間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同時(shí)存在無(wú)癥狀腔隙病灶和彌漫性白質(zhì)病損的患者和表現(xiàn)為有癥狀腦血管病的患者的夜間收縮壓較既無(wú)癥狀發(fā)作又無(wú)新的無(wú)癥狀病損形成的患者顯著增高，且前兩組夜間收縮壓和舒張壓均顯著低于后一組。由此認(rèn)為，平均血壓增高，特別是夜間血壓增高，且白天血壓變化幅度小，可能會(huì)促進(jìn)腔梗性梗死患者無(wú)癥狀缺血灶的形成和有癥狀卒中的出現(xiàn)。 Kukla等[10]發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦梗死患者年齡相對(duì)較大，平均動(dòng)脈壓較高，白天收縮壓波動(dòng)幅度大，而日周期血壓波動(dòng)幅度?。ㄒ归g血壓增高）。腔隙性腦梗死與日周期收縮壓密切相關(guān)，但與舒張壓變化無(wú)關(guān)。如果夜間本該降低的血壓下降不明顯，甚至增高，就有必要進(jìn)行夜間抗高血壓治療或用長(zhǎng)效制劑使夜間血壓降至正常，從而降低發(fā)展為腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。由于常規(guī)卒中治療不能防止小的深部梗死發(fā)生，因此，很有必要研究新的治療措施。Watanabe等[11]認(rèn)為，夜間不適當(dāng)?shù)牡脱獕?，或夜間血壓過(guò)度降低至少與老年女性無(wú)癥狀缺血性腦血管病有關(guān)，對(duì)她們高血壓的治療必須謹(jǐn)慎，而且要考慮到她們的夜間血壓水平。 最近的研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律消失的患者血漿內(nèi)皮素水平明顯升高，可能存在靶器官損害-內(nèi)皮素釋放增多-血壓晝夜節(jié)律消失相互作用的惡性循環(huán)。恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律對(duì)靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)代治療觀點(diǎn)認(rèn)為，良好的血壓控制應(yīng)該包括整個(gè)24 h內(nèi)的血壓，應(yīng)合理選擇藥物，既要保持正常的血壓晝夜節(jié)律，又要防止清晨血壓急劇升高。要了解各種降壓藥對(duì)夜間血壓波動(dòng)的影響：β受體阻滯劑的夜間血壓下降幅度較小，轉(zhuǎn)換酶抑制劑的夜間血壓下降較明顯，鈣拮抗劑或利尿劑白晝與夜間血壓下降幅度大致相同。治療時(shí)，降壓藥對(duì)晝夜血壓的不同降壓作用十分重要。 4 SRBD與卒中 4.1 SRBD的定義 SRBD主要是指睡眠過(guò)程中發(fā)生的呼吸暫停或低通氣，可分為阻塞性、中樞性和混合性3種，均與睡眠時(shí)呼吸控制功能有關(guān)。從廣義上講，阻塞性睡眠呼吸障礙還包括單純打鼾、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病以及睡眠呼吸暫停合并存在的重疊綜合征。睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指在睡眠期間，每次呼吸時(shí)限>10 s，7 h呼吸暫停總次數(shù)>30次或呼吸暫停指數(shù)>5（老年人>10），是睡眠呼吸障礙中最為多見(jiàn)的一種，并具有一定的潛在危險(xiǎn)性。SAS在人群中的發(fā)病率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在美國(guó)女性人群中約為2%、男性人群中約為4%。一份對(duì)65歲以上老年人的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率顯著增高，女性人群中為22%，男性人群中為24%。由于引起長(zhǎng)期睡眠低氧血癥和高碳酸血癥，隨病程延長(zhǎng)而成為持續(xù)性改變，并可繼發(fā)一系列病理生理改變，如兒茶酚胺、血管緊張素和內(nèi)皮素等分泌增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，心腦血管供血減少，等等，進(jìn)而引起全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥[12]。 4.2 SRBD與卒中發(fā)病 SRBD與腦血管病關(guān)系密切，習(xí)慣性打鼾者腦梗死發(fā)病率比無(wú)習(xí)慣性打鼾者高3~10倍。SAS患者因腦動(dòng)脈硬化、血液黏度和紅細(xì)胞比容增高，低氧時(shí)血小板聚集性增強(qiáng)，加之腦血流緩慢，易在夜間發(fā)生缺血性卒中[13]。SRBD患者也可因夜間睡眠淺、覺(jué)醒次數(shù)增多、睡眠片斷和夜間休息不好，容易使血壓和顱內(nèi)壓增高而發(fā)生出血性卒中。 Palomaki等[14]對(duì)177例急性腦血管患者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)打鼾者患腦梗死的優(yōu)勢(shì)比為2.13，如同時(shí)具有睡眠窒息史、白天過(guò)度嗜睡和肥胖則增至8 。楊紅軍等發(fā)現(xiàn)，SRBD對(duì)腦血管病危險(xiǎn)性的影響大于吸煙和心臟病，小于高血壓，是腦血管病不可忽視的危險(xiǎn)因素。腦血管病患者大多有習(xí)慣性打鼾史，支持SRBD是腦血管病的危險(xiǎn)因素之說(shuō),并認(rèn)為，腦血管病患者的腦干動(dòng)脈硬化影響了腦干呼吸中樞和疑核等部位的供血，引起咽喉肌肉張力減低，誘發(fā)或加重睡眠呼吸紊亂，而睡眠呼吸紊亂反過(guò)來(lái)又可加重患者的血壓和血液動(dòng)力學(xué)改變，低氧血癥及高碳酸血癥可導(dǎo)致腦水腫，影響腦血流循環(huán)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，從而形成惡性循環(huán)[15]。 4.3 SRBD與卒中預(yù)后 Parra等[16]對(duì)161例急性腦血管患者入院后8~72 h內(nèi)進(jìn)行的睡眠呼吸觀察發(fā)現(xiàn)，急性期116例（71.4%）患者的呼吸暫停/低通氣指數(shù)（apnea/hypopnea index, AHI）＞10 次/h，45例（28%）AHI＞30次/h，42例患者出現(xiàn)潮式呼吸；86例3月后進(jìn)行了復(fù)查，53例AHI＞10 次/h，17例AHI＞30 次/h，6例患者出現(xiàn)潮式呼吸，較急性期明顯減少，但梗阻性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index, OAI）保持不變。 Dyken等[17]對(duì)卒中和非卒中患者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)卒中組男性77%患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep-apnea syndrome, OSAS），而對(duì)照組僅為23%（P =0.016 9），卒中組女性64%患OSAS，對(duì)照組女性僅為14%（P =0.016 8）。卒中組男性AHI平均為（21.5 ± 4.2）次/h，對(duì)照組為（4.8 ± 1.8）次/h（P =0.001 4）。卒中組女性AHI平均為（31.6± 8.8）次/h，對(duì)照組為（2.9±1.6）次/h（P =0.002 4）。卒中組的4年死亡率是20.8%，所有死亡患者都患有OSAS，缺氧和阻塞性睡眠呼吸暫停帶來(lái)的血液動(dòng)力學(xué)改變會(huì)使這些患者易患卒中。 Good等[18]調(diào)查了47例近期卒中患者的病史、睡眠史、卒中部位、神經(jīng)功能缺損情況、24 h血氧飽和度、打鼾情況和白天過(guò)度睡眠情況，同時(shí)記錄了患者出院時(shí)、發(fā)病第3、12個(gè)月時(shí)的指標(biāo)變化、Barthel指數(shù)（BI）和12個(gè)月時(shí)的死亡情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者平均血氧飽和度為（94.0±1.7）%，低于90%SaO2的時(shí)間比例占（4.3±5.7）%。去飽和指數(shù)（desaturation index, DI）為9.5±9.67，32%的患者DI>10，13%的患者DI>20。DI值與其出院時(shí)、發(fā)病第3、12個(gè)月時(shí)的BI低值相關(guān)（P 10 次/h，68%AHI>20 次/h，53%AHI>30 次/h。合并低血氧飽和度的睡眠呼吸紊亂（sleep-disordered breathing, SDB）在卒中恢復(fù)期的患者中非常常見(jiàn)，并與1年時(shí)的高死亡率和出院時(shí)、發(fā)病第3、12個(gè)月時(shí)較低的BI分?jǐn)?shù)密切相關(guān)。因此，他們認(rèn)為SDB可以作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)卒中預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)。大多數(shù)患者的打鼾史提示，SDB促進(jìn)了卒中的發(fā)展。 綜上所述，睡眠與腦血管病也有密切的聯(lián)系。能吃能睡不一定健康，打鼾不一定睡得香。對(duì)睡眠進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以充分了解腦血管疾病患者的夜間睡眠結(jié)構(gòu)、自主神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)和血壓及呼吸改變，有助于疾病的早期預(yù)防、診斷和治療。

睡眠期正常人的呼吸系統(tǒng)要經(jīng)歷一系列的變更，尤其是呼吸功能的下降。當(dāng)肺部有病變時(shí)，睡眠時(shí)的呼吸必將受到更嚴(yán)重的影響。通過(guò)對(duì)睡眠期的病理生理研究，對(duì)慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、哮喘等疾病有了更深的認(rèn)識(shí)。一、重疊綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SHAS）與慢性阻塞性肺疾病均為常見(jiàn)病，二者合并存在的機(jī)會(huì)較多，當(dāng)二種疾病共存于同一個(gè)病人身上時(shí)，醫(yī)學(xué)上稱之為“重疊綜合征”。重疊綜合征患者可同時(shí)兼有慢性阻塞性肺病和睡眠呼吸暫停綜合征兩種疾病的多種表現(xiàn)，所以臨床上易造成診斷的復(fù)雜性，治療難度加大。患者常表現(xiàn)有入睡困難，頻繁覺(jué)醒，晨起頭痛明顯，有睡眠顛倒現(xiàn)象；沒(méi)有明確慢支和肺氣腫病史，但在很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺心病的表現(xiàn)；在已有肺心病的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)病情明顯加重，并伴有體重增加、夜間鼾聲及呼吸暫停；慢性支氣管炎患者頻繁發(fā)生呼吸衰竭、心功能不全等及頑固的高粘血癥。二、睡眠呼吸障礙與支氣管哮喘這里所說(shuō)的支氣管哮喘主要是指夜間哮喘，即指大部分未治療的患者在夜間或清晨加重，或者喘息癥狀只在夜間發(fā)生。夜間哮喘不是個(gè)別現(xiàn)象，實(shí)際上所有哮喘病人在夜間均有氣道狹窄傾向。近年來(lái)研究表明睡眠與夜間哮喘有一定關(guān)系，由于夜間氣流減慢，REM期睡眠時(shí)氣道阻力波動(dòng)明顯，打鼾能使上氣道震動(dòng)并使之痙攣，明顯加重夜間氣道阻力，誘發(fā)夜間哮喘發(fā)作。比較典型的夜間哮喘常有以下特點(diǎn)：1、有明確的哮喘病史；2、在哮喘發(fā)作期內(nèi)出現(xiàn)；3、白天也有較明顯的哮喘癥狀；4、夜間哮喘發(fā)作與氣溫和濕度突變有關(guān)；5、女性患者常于月經(jīng)前后發(fā)作三、 睡眠呼吸障礙與肺間質(zhì)疾病間質(zhì)性肺疾病患者肺活量減少、肺彈性阻力增加及肺外結(jié)構(gòu)先天異常，其化學(xué)驅(qū)動(dòng)遲鈍，易發(fā)生低通氣，當(dāng)病人入睡后，臥位使得已有肺間質(zhì)病變的肺活量進(jìn)一步減少，同時(shí)睡眠中換氣應(yīng)答受抑，加之肋間肌和其他輔助呼吸肌群活動(dòng)減弱會(huì)加重低氧血癥，且伴有睡眠時(shí)血氧飽和度下降及更明顯的高碳酸血癥。病人由于長(zhǎng)期低氧血癥、低通氣，而引發(fā)嚴(yán)重的真性紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病。急性呼吸衰竭時(shí)，患者顯示限制性通氣功能障礙、死腔通氣增加，為了增加潮氣量，可表現(xiàn)為呼吸急促；同時(shí)可伴有明顯的SHAS的癥狀。通過(guò)以上的介紹，大家不難發(fā)現(xiàn)SHAS與許多呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病及疾病發(fā)展都存在密不可分的關(guān)系，它直接影響著多種疾病的發(fā)展及預(yù)后，甚到直接影響到疾病治療方法的選擇。