泌尿外科

診間日記：多囊腎患者的福音，托伐普坦可以延緩囊腫的生長 原創(chuàng)： 李青大夫 多囊腎與腎囊腫 昨天 診間日記：多囊腎患者的福音，托伐普坦可以延緩囊腫的生長 天津市泰達醫(yī)院 李青 多囊腎是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)為兩個腎臟出現(xiàn)多個囊腫，而且越長越大，正常腎組織受到囊腫擠壓而逐漸萎縮，腎功能也隨之逐漸下降，并出現(xiàn)高血壓、疼痛、血尿、感染等并發(fā)癥，最后發(fā)展為尿毒癥。 該病多在成人發(fā)病，但兒童期也可以發(fā)生，發(fā)病年齡越早，病情越重。 不僅腎臟發(fā)生囊腫，其它實質性臟器比如肝臟、脾臟、胰腺、甲狀腺等也發(fā)生多個囊腫，還可出現(xiàn)顱內動脈瘤。嚴重者青年期就去世了，輕者可活過60歲，但據統(tǒng)計，60歲以上患者半數(shù)發(fā)生尿毒癥，多囊腎是導致尿毒癥的第四大原因，患者常死于尿毒癥和腎性高血壓導致的心腦血管并發(fā)癥。 KDIGO指南推薦多囊腎的治療原則是支持治療以減輕多囊腎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。具體的治療措施包括：低鹽飲食、使用降壓藥及他汀類降脂藥、足量飲水(2~3 L/天)、禁煙、避免使用腎毒性藥物、避免飲用含咖啡因的飲料。 近年來，一些特異性抑制囊腫生長的藥物逐漸面世，包括血管加壓素2受體拮抗劑、mTOR抑制劑、生長抑素類似物等，其中有效并獲批的藥物就是托伐普坦。 托伐普坦是新一代的利尿劑，由日本大冢制藥公司生產。2013年9月日本衛(wèi)生當局批準托伐普坦用于治療肝硬化腹水和肝源性水腫，目前已在全球40個國家和地區(qū)獲得批準使用。 托伐普坦的主要作用機理為拮抗血管加壓素的V2受體，抑制腎小管對水的重吸收，因此有很強的利尿效果。跟其他利尿劑不同的是，托伐普坦只排水，不排鈉，所以也特別適用于伴有低鈉血癥的心力衰竭患者。 研究發(fā)現(xiàn)，多囊腎細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP）積聚，cAMP可刺激囊液分泌和囊內細胞增生而促進囊腫生長。托伐普坦可抑制cAMP的生成和聚積。 一項大型三期臨床試驗表明：托伐普坦可以使腎體積生長速度減緩49%，使腎小球濾過率的下降速度放緩35%，而且對各階段的多囊腎病人都有效。該藥已在歐盟、英國、日本、加拿大和韓國獲批使用，主要用于控制高風險多囊腎的腎病進展。2018年4月，托伐普坦獲美國FDA批準用于減緩成年急進性患者腎功能減退。 一、托伐普坦的適應癥 荷蘭格羅寧根大學醫(yī)學中心腎臟內科代表歐洲腎臟病最佳實踐工作組，發(fā)布了托伐普坦應用于多囊腎患者的推薦意見： 1、我們建議托伐普坦可以用于年齡45ml/min）疾病呈現(xiàn)快速進展的成年多囊腎患者。 2、我們不推薦在年齡30～40歲的CKD1期（eGFR>90 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 3、我們不推薦在年齡40～50歲的CKD1～2期（eGFR>60 ml/min）的多囊腎患者中使用托伐普坦。 4、我們建議當患者接近 ESRD（終末期腎病，也就是尿毒癥）時停止托伐普坦治療。 二、托伐普坦的用藥劑量和方法 起始劑量：45 mg，口服，晨起服用；間隔8 h后再次服用15 mg，即每天60mg。 若患者耐受，劑量可增加30 mg至每天90 mg，間隔1周以上再增加30 mg至每天120 mg。劑量增加應根據患者的耐受程度。 三、托伐普坦用藥注意事項 1、腎小球濾過率< 10 ml/min或透析者不建議使用。 2、無尿者禁用。 3、可能會引發(fā)肝損傷，具有基礎肝病患者避免使用。 4、具有利尿作用，可導致脫水，服用期間應及時補充水分，避免脫水。 5、托伐普坦可導致脫水、增加血鈉濃度。因此，服用托伐普坦前后應監(jiān)測血肌酐和電解質濃度。 6、托伐普坦可能會導致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。 7、托伐普坦可減少尿酸經腎臟排出，可誘發(fā)痛風。 8、與CYP450 3A4強抑制劑同時使用可增加托伐普坦作用效果，應禁止同時使用。 9、與P-糖蛋白抑制劑（一種化療藥）同時使用需減少用藥劑量。 四、托伐普坦的副作用和禁忌癥 托伐普坦主要的副作用是口渴、多尿、夜尿、頭痛等，癥狀程度輕微到中度。4～6%的病人在服用托伐普坦后出現(xiàn)轉氨酶增高。 托伐普坦的禁忌證： 1、過敏。 2、肝酶升高/肝損傷。 3、孕婦。 4、母乳喂養(yǎng)。 5、高鈉血癥。 6、口渴感知、反應障礙。 7、血容量不足。 五、托伐普坦的停藥指征： 1、轉氨酶升高超過正常值的8倍。 2、轉氨酶升高超過正常值的5倍，持續(xù)時間超過2周。 3、轉氨酶升高超過正常值的3倍，且總膽紅素大于正常值的2倍。 4、轉氨酶升高超過正常值的3倍，出現(xiàn)肝損傷癥狀。

細思極恐，沒有不潔性生活也會得性??！這是我這個月門診第三例性病感染了，希望通過頭條平臺能幫助到大家！ 年輕小伙就診，告訴我尿痛，尿道口有膿性分泌物溢出，基本可以診斷“淋病”，細問病史，都用共同病史：沒有PC，沒有不明真相的異性性生活，只有相處多年的正常女朋友性生活，最重要的是都有使用學校旁或簡易鐘點房，那只有一種可能，就是通過不潔床單，毛巾等感染上了性病。 感染上了淋病，不要諱莫就醫(yī)，不要耽誤，立即找正規(guī)三甲或二甲醫(yī)院急診外科頭孢類抗生素補液3天，再口服抗生素7-14天，避免發(fā)展成慢性尿道炎或前列腺炎！

輸尿管鏡下鈥激光配合勺狀套石籃治療上段輸尿管結石楊玉成* 陳群 丁睿 陳健 譚廣興2010年已發(fā)表于中國內鏡雜志（ 無錫市中醫(yī)院 泌尿外科） [摘要] 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光配合套石籃治療上段輸尿管結石的臨床效果。方法 220例上段輸尿管結石患者，隨機分為觀察組(116例)和對照組(104例)，兩組均采用輸尿管鏡和鈥激光碎石術：對照組術中不應用套石籃；觀察組術中配合套石籃治療。結果 術中觀察組和對照組碎石成功率分別為96.55% (112/116)和 78.85% (82/104)，術中結石滑落回腎盂或腎盞內比率分別為10.34% (12/116)， 26.92% (28/104)，兩組比較P < 0.01。兩組術中均無穿孔和粘膜剝脫等并發(fā)癥發(fā)生。結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石配合套石籃固定上段輸尿管結石的方法，明顯降低了結石推移至腎盂或腎盞內的比率和提高了碎石成功率。[關鍵詞] 套石籃；輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管結石[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] A A clinical study on basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral calculiYang-yucheng Chen-qun Din-rui Chen-jian Tan-guangxin(Dept of Urology, Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital, Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi 214001, China)Abstract: [Objective] To evaluate curative effects of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral calculi. [Methods] In experimental group (EG), Clinical data of 116 cases of proximal ureteral calculi received the therapy of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment, in control group （CG）, 104 received the same treatment in addition to the therapy of basket manipulation. [Result] In EG, the success rate of lithotripsy was 96.55% (112/116), in CG, it was 78.85% (82/104), the rates of calculi translocation were 10.34% (12/116) and 26.92% (28/104), P <0.01. All the cases were not found syndrome . [Conclusion] The therapy of basket manipulation combined with uretero scopy and holmium:YAG laser lithotripsy for treatment increased the rate of lithotripsy obviously.2006 年6 月～2009 年10 月，我院采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石220 例。為了探討勺狀套石籃在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石中的應用價值,我們分期在碎石術中比較應用套石籃的碎石效果?，F(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組220例中，男134例,女86例;年齡16～70 歲,平均43 歲。左側102 例,右側89 例,雙側29 例。結石直徑0.6～2.5 cm ,平均1.0 cm。并發(fā)輸尿管息肉者16例。均經B 超、腹部平片(KUB)和靜脈腎盂造影( IVP) 等檢查明確診斷。結石近端均伴有不同程度的腎積水、輸尿管擴張。對照組106例（2006年6 月～2008 年1 月）單純輸尿管鏡下鈥激光碎石，觀察組116例（2008年2月～2009 年10 月）術中配合應用勺狀套石籃。1.2 主要儀器 COOK 公司145cm 7mm umbrella design 套石籃。德國多尼爾公司鈥激光機, 1.0 J/10 Hz, 最大輸出功率30W。Wolf 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡。1.3 方法 連硬外或腰麻+連硬外聯(lián)合麻醉?；颊呷〗厥?，術中依據結石位置調節(jié)采用頭高足低位和/或術側下肢稍下垂(Motola 體位) 。導絲引導下經輸尿管開口置人輸尿管鏡。進入輸尿管開口，調節(jié)水壓，窺見結石后，退出導絲，置入365μm 激光傳導光纖碎石。對照組：直接行鈥激光碎石，漂移至腎盂內結石，若輸尿管可見，通過調節(jié)采用頭高足低位或和抬高腰部行鈥激光碎石。觀察組：在鈥激光光纖置入前先置入套石籃，越過結石，在結石遠端張開漏勺樣傘端對結石進行固定，再行鈥激光碎石，若結石已漂移至腎盂，則套石籃鏡下腎盂內回撈結石入輸尿管碎石。應用鈥激光機沿結石邊緣， “蠶食”樣直視下將結石粉碎至2 mm 以下，2～3 mm 左右的較大碎塊用取石鉗或套石籃取出放入膀胱。合并輸尿管息肉者鈥激光切除。術后常規(guī)放置F5～6雙J 管2 周。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 6.0 統(tǒng)計軟件。數(shù)據比較用χ2 檢驗。2 結果輸尿管鏡均順利進入所有患側輸尿管。手術時間20～60 min ,平均30 min。術中觀察組和對照組碎石成功率分別為96.55% (112/116)和 78.85% (82/104)，術中輸尿管上段或輸尿管腎盂連接部(UPJ ) 處結石滑落回腎盂或腎盞內比率分別為10.34% (12/116)例， 26.92% (28/104)例，其中觀察組有8例套石籃鏡下腎盂內回撈結石入輸尿管碎石，對照組有6例輸尿管鏡下在腎盂碎石，腎盂碎石無法碎石完全，術后仍需行ESWL 治療，兩組碎石成功率及結石滑落回腎盂或腎盞內比率分別相比, 均P < 0.01 。觀察組和對照組分別有12 例和9例結石周圍合并息肉或息肉包裹結石,予以鈥激光切除。兩組術中均無穿孔和粘膜剝脫等并發(fā)癥發(fā)生。術后雙J管拔除前均有運動后輕度血尿和尿時患側輕度腰酸癥狀。漂移至腎盂或腎盞結石患者均術后再行ESWL或PCNL治愈。術后隨訪2 周～6 個月，結石排凈率100 %。無輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。3 討論近10年來，隨著腔內碎石技術的發(fā)展，輸尿管鏡腔內碎石已基本替代了開放手術。鈥激光為固態(tài)的脈沖激光，波長2100nm，可通過軟光纖傳遞。鈥激光碎石的主要機制為熱效應，同時還有繼發(fā)性沖擊波效應和成腔效應[1]。鈥激光瞬間激光的高峰值能安全有效地粉碎所有泌尿系結石。另外鈥激光組織熱作用深度為0.5～1.0 mm，碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結石周圍的大量能量,從而大大減少了對周圍組織的熱損傷，因而很少發(fā)生組織穿孔[2]。觀察組和對照組術中凡結石輸尿管鏡下可見，均可通過鈥激光碎石完全，無輸尿管穿孔、狹窄等并發(fā)癥。鈥激光還具有軟組織汽化、切割和止血功能,可精確對并發(fā)的肉芽、輸尿管狹窄同時進行處理[ 3 ]。觀察組和對照組分別有12 例和9例結石周圍合并息肉或息肉包裹結石，予以鈥激光切除，止血效果滿意。但是輸尿管上段結石術中漂移至腎盂或腎盞比率高，我們術中發(fā)現(xiàn)縱然是嵌頓型結石，在碎石過程中，較大碎石或未碎完結石亦可回落至腎盂。鈥激光配合漏勺樣傘端套石籃治療上段輸尿管結石的應用，使術中碎石成功率明顯增加，體會：①輸尿管鏡的操作，找到患側輸尿管開口，以導絲作為引導，利用灌注泵的水壓擴開輸尿管壁段，并根據輸尿管開口的形態(tài)，采取“壓,旋,挑,抖”的方法直視進鏡；進入輸尿管壁段后，調整灌注速度和壓力，甚至無壓力下，沿輸尿管導絲進鏡至病變部位，遇有輸尿管扭曲，導絲引導下改變體位拉直輸尿管，協(xié)助進鏡；遇到“抱鏡”時，則擺動退鏡，使輸尿管松弛，絕不能強行退鏡；否則會引起輸尿管斷裂或粘膜撕脫[ 4]；②進鏡接近結石時，調節(jié)水壓應遵循寧小勿大的原則，既可避免結石上移，也可盡量避免泌尿系感染，退出導絲，插入套石籃，通過縫隙越過結石，張開傘端，再鈥激光碎石，若結石完全梗阻，需鈥激光先沿輸尿管壁打開一通道，再穿過套石籃固定結石，若結石滑落回腎盂或腎盞，套石籃鏡下腎盂內直視回撈結石入輸尿管內碎石；③術后常規(guī)留置雙J 管，雙J 管不僅能起到引流、支撐作用，而且小結石還可沿雙J 管下滑,有助于結石排出?？傊?，在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石中配合應用套石籃固定結石后再碎石的方法，可降低結石被上推至腎盂內的幾率,從而提高上段輸尿管結石的碎石成功率。輸尿管鏡下鈥激光配合套石籃治療上段輸尿管結石明顯降低了結石推移至腎盂或腎盞內的比率和提高了碎石成功率，降低了患者ESWL或PCNL等治療風險，值得臨床推廣。[參考文獻][1 ] Marguet CG, Sung JC, Sp ringhart WP, et al. In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled, double pulse Nd:YAG laser and the holmium:YAG laser [ J ]. Urol, 2005, 173: 179721800.[2 ] Wollin TA ,Denstedt JD1The holmium laser in urology[J ]. Clin Laser Med Surg ,1998 ,16 (1) :131[3 ] TriantafyllidisA, Kallaitzis C, Giannakopoulos S, et al. Holmium laser lithothrip sy of ureteral calculi: our initial experience [ J ]. Urol Int,2007, 27 (1) : 24 - 27.[4 ] Lane BR,DesaiMM, Hegarty NJ, et al. Longterm efficacy of holmium laser endoureterotomy for begin ureteral strictures[ J ]. Urology,2006, 67 (5) : 894 - 897.