消化內(nèi)科

你身上有顆會(huì)痛的石頭油膩飲食后開始痛永遠(yuǎn)都不會(huì)懂 什么叫放手還想吃 卻調(diào)頭離開心疼你有顆會(huì)痛的石頭想要品嘗 你卻混亂沉默倔強(qiáng)的表情里 閃過了失落你的淚 讓我痛改編自蕭敬騰《會(huì)痛的石頭》科普篇隨著人們生活水平的提高，不少市民都受到膽囊炎，膽囊結(jié)石的困擾。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石患病率為16. 09%，占所有良性膽囊疾病的74. 68%。其中女性多于男性，發(fā)病高峰在 50 歲左右。膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎最常見的危險(xiǎn)因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的 90% ~95%。慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見。慢性膽囊炎膽囊結(jié)石常見的癥狀有：1.腹痛：發(fā)作性絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解；2.消化不良：表現(xiàn)為噯氣、飽脹、惡心等消化不良癥狀；3.部分病人表現(xiàn)為無癥狀性膽囊結(jié)石。主要的輔助檢查有：1.超聲檢查：是慢性膽囊炎最有價(jià)值，最常用的檢查。2.CT：能夠顯示膽囊壁的增厚以及可能存在的結(jié)石，且有助于評(píng)估膽囊壁的鈣化，和其他疾病相鑒別。3.MRI+MRCP：用于鑒別急性和慢性膽囊炎，MRCP有助于發(fā)現(xiàn)CT和超聲不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。治療篇無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療：主要為飲食和生活方式的調(diào)整、對(duì)癥治療和繼續(xù)觀察。利膽對(duì)癥藥物主要有1.熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）；2.阿嗪米特和胰酶（泌特）3.茴三硫片等。有癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的治療：1.解痙止痛：如6542、雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因等。但是本身無治療作用，可能會(huì)掩蓋病情。2.抗感染治療：根據(jù)2014年中國慢性膽囊炎、慢性膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見，推薦半合成青霉素/三代頭孢+酶抑制劑（如哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等）+抗厭氧菌治療（如甲硝唑）。手術(shù)篇慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、 急性膽囊穿孔、急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診和處理。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮行超聲或 CT 引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。無癥狀膽囊炎需要預(yù)防性切除膽囊指征：1.膽囊癌高危人群；2.器官移植后免疫抑制治療的患者；3.體質(zhì)量快速下降的患者；4.“瓷化” 膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石如在內(nèi)科治療或者隨訪的情況下出現(xiàn)以下情況需要手術(shù)治療：1. 疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作； 2. 膽囊壁逐漸增厚達(dá)4 mm 及以上； 3. 膽囊結(jié)石逐年增多、 增大，合并膽囊功能減退或障礙； 4. 膽囊壁呈陶瓷樣改變。飲食篇膽囊是濃縮和貯存膽汁的器官，當(dāng)含蛋白質(zhì)和脂肪的分解產(chǎn)物到達(dá)十二指腸時(shí)，膽囊收縮，排出膽汁，幫助脂肪消化，并促進(jìn)脂溶性維生素的吸收?？偟脑瓌t是：建議規(guī)律、 低脂、 低熱量膳食，并提倡定量、 定時(shí)的規(guī)律飲食方式?！鞜崮埽汗┙o正常或低于正常量熱能，維持理想體重?！斓椭荆焊咧究纱龠M(jìn)縮膽素的分泌，使膽囊收縮，發(fā)生疼痛。故需嚴(yán)格限制脂肪攝入量，每日<40g，緩解期可<50克，且應(yīng)嚴(yán)格限制動(dòng)物性脂肪，烹調(diào)用植物油脂，忌肥肉、煎炸食品或油膩的糕點(diǎn)?！斓湍懝檀迹好咳諗z入量<300毫克為宜，免用含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蟹黃、蛋黃等食物?！爝m量蛋白質(zhì)：攝入過少不利于受損膽管組織的修復(fù)，攝入過多會(huì)增加膽汁分泌。故宜適量給予1克/公斤體重，可選用雞肉、牛肉、魚、豆制品等?！爝m量碳水化合物：應(yīng)供給含多糖的復(fù)合碳水化合物為主的谷類食物，適當(dāng)限制簡單糖，如砂糖、葡萄糖的攝入，不吃過甜的食品，對(duì)合并高脂血癥、冠心并、肥胖者更應(yīng)予以限制?！旃┙o豐富維生素§食物纖維：膳食纖維能增加膽鹽排泄，抑制膽固醇吸收，降低血脂，可使膽固醇代謝正常，減少形成膽石的機(jī)會(huì)。同時(shí)膳食纖維具有防止膽囊炎發(fā)作?？蛇x食物纖維高的食物，如綠葉蔬菜、水果、粗糧及木耳、香菇等同時(shí)具有降低膽固醇作用的食物?！焐倭慷嗖停阂岳诖碳つ懼姆置?，并建議多飲水以稀釋膽汁利于排出?！祜嬍辰桑好庥么碳ば缘氖澄锖蛷?qiáng)烈調(diào)味品，油煎炸及產(chǎn)氣食物，忌煙酒。問答篇1為什么我得膽囊結(jié)石，別人不得？答：膽固醇結(jié)石的危險(xiǎn)因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長、肥胖、高甘油三酯水平、低高密度脂蛋白水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。另外，相關(guān)疾病如肝硬化、胃切除術(shù)后迷走神經(jīng)損傷等容易得結(jié)石。還有種族和遺傳也是危險(xiǎn)因素，就是說你天生比別人容易得結(jié)石。2我老是上腹部不舒服，和膽囊結(jié)石有關(guān)么？答：可疑有上腹不適和消化不良癥狀的患者來說，很難確認(rèn)癥狀是否和膽結(jié)石有關(guān)。文獻(xiàn)表明只有55% 的消化不良患者切除膽囊后癥狀緩解，提示大部分患者出現(xiàn)的疑似上腹痛和消化不良癥狀可能與膽囊結(jié)石無關(guān)。因此仍需要排除胃腸道等其他疾病。（平時(shí)體檢很重要?。?膽囊炎正在發(fā)作，盡快手術(shù)還是等炎癥穩(wěn)定？答：最佳手術(shù)時(shí)間目前仍然存在爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為最好讓炎癥穩(wěn)定至少 6 周以后再行膽囊切除術(shù)。但也有研究表明，早期LC 能平均減少4天的住院時(shí)間且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率。當(dāng)然如果保守治療無效，發(fā)生急性腹膜炎、 急性膽囊穿孔、膿腫等急腹癥時(shí)，若病人能夠耐受，推薦盡快行手術(shù)治療。4膽源性胰腺炎什么時(shí)候行手術(shù)治療？答：推薦你這次住院期間行手術(shù)治療。5有人說開大刀比腹腔鏡做的干凈是真的嗎？答：別相信隔壁村的大媽。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為國際上的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)幾十年了，對(duì)于切除膽囊的過程，微創(chuàng)和開放手術(shù)是一樣的。而且其具有住院時(shí)間短、痛苦小、康復(fù)早、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然如果腹腔鏡進(jìn)行困難，仍然需要開腹手術(shù)。6我聽說有保膽手術(shù)，我想保留膽囊可以么？答：目前在醫(yī)學(xué)上行保膽手術(shù)還沒有統(tǒng)一的共識(shí)，術(shù)后結(jié)石的殘留和結(jié)石的復(fù)發(fā)是最大的問題。當(dāng)然，如果你不在意再次疼痛，不介意二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)----也不建議你去做。7膽囊切除對(duì)我生活有影響么？答：一般來說影響不大，膽囊主要是濃縮、儲(chǔ)存、排空膽汁，術(shù)后短期影響主要是對(duì)脂肪的耐受性變差，但是2-3 月后膽管會(huì)代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時(shí)大部分人可基本正常生活。參考文獻(xiàn)本文主要參考2014年4月BMJ雜志《膽囊結(jié)石綜述》、《中國慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2014年，上海）》

轉(zhuǎn)自“練磊醫(yī)生”微信公眾號(hào)（ibduccd）腸道息肉就是我們腸道粘膜上所有隆起性的病變，通俗地說，就是腸道上長了一些肉疙瘩，包括了腫瘤性和非腫瘤性病變。息肉一般都較小，細(xì)長彎曲，形狀不規(guī)則，一端游離或兩端附著在腸壁上而中間懸空，呈橋樣。在未確定其病理性質(zhì)之前統(tǒng)稱為息肉，明確病理性質(zhì)后則按部位直接冠以病理診斷學(xué)名稱，如結(jié)腸管狀腺瘤、直腸原位癌、結(jié)腸炎性息肉等。腸息肉的形成主要有以下幾點(diǎn)原因：※感染：炎性息肉與腸道慢性炎癥有關(guān)；※年齡：結(jié)直腸息肉的發(fā)病率隨年齡增大而增高；※胚胎異常：幼年性息肉病多為錯(cuò)構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)；※生活習(xí)慣：低纖維飲食與結(jié)直腸息肉有關(guān)；吸煙與腺瘤性息肉有密切關(guān)系；※遺傳：某些息肉病的發(fā)生與遺傳有關(guān)，如家族性非息肉病大腸癌（HNPCC）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。高危人群包括：家族成員中有結(jié)腸癌或結(jié)腸息肉者；長期吃高脂肪、高動(dòng)物蛋白、低纖維以及油炸食品者；年齡大于50歲。此外，坐的時(shí)間越長，患腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)也越高。建議這幾類人每年做一次電子腸鏡、肛門指檢、大便隱血等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有癌變傾向的結(jié)腸腺瘤。在結(jié)直腸癌高發(fā)的歐美國家，從50歲開始，就推薦所有人每年對(duì)自然排出的糞便做隱血檢查，每5到10年做一次完整的結(jié)腸鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)。息肉會(huì)發(fā)生癌變？首先，我們必須明確一個(gè)前提，并不是所有的息肉都會(huì)發(fā)生癌變。一般而言，我們會(huì)將腸道息肉分為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉（又叫新生物性息肉）。非腫瘤性的息肉一般就不會(huì)發(fā)生癌變，主要包括：1、幼年性息肉：常見于幼兒，大多在10歲以下。常發(fā)生直腸內(nèi)，呈圓球形，多為單發(fā)，病理特征為大小不等的潴留性囊腔，是一種錯(cuò)構(gòu)瘤。2、炎性息肉：又稱假性息肉。是大腸黏膜的潰瘍?cè)谟线^程中纖維組織增生及潰瘍間黏膜下水腫，使正常黏膜表面逐漸隆起而形成。常見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核等腸道疾病。腺瘤性息肉是公認(rèn)的癌前病變。腺瘤性息肉可分為三種類型，即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤，其中管狀腺瘤最多見。息肉惡變成為癌需要多久？從發(fā)病年齡上看，腺瘤性息肉要比大腸癌早5～10年。據(jù)Morson在1976年發(fā)表的腺瘤到癌發(fā)展理論認(rèn)為，這個(gè)時(shí)間約為10年。但據(jù)最新的一些文獻(xiàn)報(bào)道，從腺瘤性息肉發(fā)展到癌至少需要5年，平均在5～10年。另外腺瘤息肉癌變與其大小、形態(tài)和病理類型有關(guān)。廣基腺瘤的癌變率較有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌變的可能性越大；腺瘤結(jié)構(gòu)中絨毛狀成分越多，癌變的可能性越大。從腺瘤向癌轉(zhuǎn)變的具體機(jī)制尚不清, 但從分子生物學(xué)角度看，大腸粘膜細(xì)胞中癌基因（如APC基因、K-ras基因等）與抑癌基因多種突變的累積形成了病理改變的生物學(xué)基礎(chǔ)。還有些特殊類型的腺瘤性息肉：扁平息肉和側(cè)向發(fā)育型息肉。扁平息肉 指平坦或輕微隆起于大腸黏膜表面的腺瘤，其腺瘤成分的厚度不超過周圍正常黏膜的兩倍。據(jù)研究報(bào)道，扁平腺瘤伴有重度異型增生的比例超過一般的隆起性息肉。故一般認(rèn)為，扁平腺瘤是易癌變的腺瘤類型。p53和p21在扁平腺瘤中的異常表達(dá)情況，提示大腸小扁平腺瘤的生物學(xué)行為與大腸息肉樣腺瘤有較大區(qū)別。大腸息肉樣腺瘤體積越大，其惡性趨勢越明顯。但扁平腺瘤有可能在早期即可惡變成為平坦型早期大腸癌。結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉（LST） 指源于結(jié)腸黏膜的一類平坦隆起型病變，極少侵犯腸壁深層，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散, 亦稱匍行性腫瘤和癌前病變。生長初期因其與周圍黏膜無明顯差別，黏膜表面只可見稍充血、粗糙或小顆粒狀隆起，故內(nèi)鏡下常易漏診。但用靛胭脂或美藍(lán)黏膜染色后可有助提高診斷率。有動(dòng)態(tài)研究表明，其良性病變可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌，故早期診斷并治療LST可降低大腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，一般會(huì)根據(jù)腸道息肉的大小、多少、有無并發(fā)癥和病理性質(zhì)決定治療方案：※小息肉一般在行結(jié)腸鏡檢查時(shí)予以摘除并送病理檢查?！睆剑?cm的腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤應(yīng)手術(shù)切除：腹膜返折以下的經(jīng)肛門局部切除，腹膜返折以上的應(yīng)開腹切除或在腹腔鏡下手術(shù)切除。※病理檢查若腺瘤癌變穿透粘膜肌層或浸潤粘膜下層則屬于浸潤性癌，應(yīng)按結(jié)直腸癌治療原則處理。腺瘤惡變?nèi)粑创┩刚衬ぜ印⑽辞址感⊙芎土馨?、分化程度較好、切緣無殘留，摘除后不必再做外科手術(shù)，但應(yīng)密切觀察?！仔韵⑷庖灾委熢l(fā)腸道疾病為主，炎癥刺激消失后，息肉可自行消失；增生性息肉癥狀不明顯，無須特殊治療。腸道息肉不是大病，但也是不可忽略的。對(duì)于腸鏡報(bào)告中的息肉，我們既不能置之不理，也無須過分驚慌。對(duì)于反反復(fù)復(fù)的息肉生長，一定要注意遺傳疾病的可能性，也要注意是否伴有其他疾病。對(duì)發(fā)現(xiàn)有腸道息肉但暫時(shí)不需要特殊治療的患者，須注意日常飲食，并定期做腸鏡檢查。

直播時(shí)間：2024年11月28日19:30主講人：孫云云副主任醫(yī)師揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科