骨傷科

認(rèn)識扁平足，首先要了解足的基本結(jié)構(gòu)與足弓的解剖。一、足弓呈弓形結(jié)構(gòu)，是維護(hù)足的形態(tài)和行走功能的重要結(jié)構(gòu)足弓（archesofthefoot）是足的跗骨、跖骨借韌帶、肌腱共同組成的一個凸向上方的弓形結(jié)構(gòu)（見圖1）。足弓借助其拱形結(jié)構(gòu)，增加了足的彈性，使足成為具有彈性的“三角架”，緩沖地面對身體的震蕩，保護(hù)足部血管和神經(jīng)受壓。足弓可分為前后方向的縱弓和內(nèi)外方向的橫弓?？v弓又可分為內(nèi)側(cè)足弓和外側(cè)足弓。內(nèi)側(cè)足弓由跟骨、距骨、舟骨、三塊楔骨及第1～3蹠骨構(gòu)成。此弓較高，有較大的彈性，故又稱彈性足弓，起緩沖震蕩的作用。外側(cè)足弓由跟骨、骰骨及第4、5蹠骨構(gòu)成。此弓較低，彈性較差，主要與維持身體直立姿勢有關(guān)，故又稱支持弓。弓橫弓由三塊楔骨、骰骨及蹠骨的后部構(gòu)成。圖1足部解剖結(jié)構(gòu)（左圖：足部骨性結(jié)構(gòu)右圖：足部軟組織結(jié)構(gòu)）圖2足弓（左圖：內(nèi)側(cè)足弓右圖：橫足弓）二、不是所有的扁平足都需要治療扁平足是指內(nèi)側(cè)足縱弓的缺失或塌陷。站立時觀察到內(nèi)側(cè)足弓，如足弓呈拱形在為正常足弓（見圖3），如足弓消失或塌陷即為扁平足（見圖4）。如果將足掌弄濕，踩在深顏色的紙張,或者地上，通過足印來判斷是還有存在扁平足，正常足弓空白區(qū)的寬度與足影最窄區(qū)的比例正常人為2:1（見圖5），扁平足的足印飽滿（見圖6）。嬰兒出生后由于足部骨骼發(fā)育不健全，足底脂肪較多，出生時大部分都是輕度足部背伸與外翻，足弓不明顯，幾乎都是扁平足（見圖7）。從圖8中可見，隨著年齡增大，2-3歲時，足底脂肪減少，足弓明顯出現(xiàn)，但站立時足弓又消失。3-6歲時足部生長塑形尚未完全，足弓形態(tài)發(fā)展仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。6-12歲足弓發(fā)育趨于成熟。足印的成長發(fā)育與足弓同共見圖9.圖8足弓成長規(guī)律有一個機(jī)構(gòu)對9680名幼兒與學(xué)齡前兒童的調(diào)查顯示，平足的發(fā)生率托兒所97.85%，幼兒園54.85%，小學(xué)21.19%，扁平足是兒童發(fā)育過程中自然進(jìn)程（見圖10）兒童足部的發(fā)育隨著年齡的增長而逐漸成熟，如有異常情況出現(xiàn)建議小兒骨科或足踝外科?？凭驮\。如果孩子沒有無法久站、行走、腿部酸脹、足部外翻等癥狀，可行觀察至6、7歲以后是否行手術(shù)治療。

2017-03-19張中禮 張華東天津小兒骨科TJPO“兒童不是成人的縮影”，其中很重要一點就是在很多部位軟骨尚未骨化，而造影劑可以很好顯示在普通X線片上不能顯示的軟骨結(jié)構(gòu)。因此，在兒童髖關(guān)節(jié)疾患的治療中，髖關(guān)節(jié)造影有著非常廣泛的臨床應(yīng)用。問：造影劑是什么？答：造影劑（又稱對比劑，contrast media）是為增強(qiáng)影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。這些制品的密度高于或低于周圍組織，形成的對比用某些器械顯示圖像。問：兒童髖關(guān)節(jié)造影一般用哪種造影劑？答：造影劑種類多樣，兒童髖關(guān)節(jié)造影常用碘海醇，屬于非離子型造影劑。問：用什么進(jìn)行穿刺？答：18#長針頭（如視頻介紹）。問：用量？答：造影劑打入多少和髖關(guān)節(jié)形態(tài)、孩子年齡有關(guān)系，顯露充分就行，太多反而影響成像，一般不超過1ml。問：需要稀釋嗎？答：一般不稀釋，也有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)用稀釋后同樣可以顯影很好，但消散/吸收太快。問：髖關(guān)節(jié)造影的入路？答：針對不同的髖關(guān)節(jié)形態(tài)，我們有兩種常用的髖關(guān)節(jié)穿刺造影方法。對關(guān)節(jié)腔間隙大（如完全脫位髖關(guān)節(jié)），我們用經(jīng)內(nèi)收長肌腱下方入路（如下圖所示）；對關(guān)節(jié)間隙?。ㄈ鐨堄囿y臼發(fā)育不良、Perthes病等），我們用髖關(guān)節(jié)前方垂直經(jīng)股骨頸穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。問：關(guān)節(jié)造影有什么技巧嗎？答：1）髖脫位閉合復(fù)位造影時，維持髖關(guān)節(jié)于脫位狀態(tài)（髖關(guān)節(jié)屈曲外展但股骨頭不要復(fù)入臼內(nèi)）；2）經(jīng)髖關(guān)節(jié)前側(cè)穿刺時針尖應(yīng)位于大小轉(zhuǎn)子上緣連線以近（關(guān)節(jié)囊下緣水平）；3）不管那種方法，在針頭突破關(guān)節(jié)囊時經(jīng)常會有“落空感”，可以回抽一下看是否有絲狀關(guān)節(jié)液，然后試著推入少量造影劑，如果阻力不大、造影劑迅速沿關(guān)節(jié)囊輪廓擴(kuò)散開（俗稱“冒煙”）而不是呈局部會聚就可以確認(rèn)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)；4）維持注射器負(fù)壓狀態(tài)拔出針頭。也有醫(yī)生習(xí)慣于復(fù)位狀態(tài)穿刺，根據(jù)“復(fù)位——脫位”時注射器尾端是否有“負(fù)壓”形成來判斷。問：髖脫位閉合復(fù)位時為什么建議做關(guān)節(jié)造影？答：1）因為小年齡兒童股骨頭大部分是軟骨結(jié)構(gòu)，股骨頭骨化核在髖脫位時經(jīng)常“偏外”，因此，根據(jù)骨化核位置判斷復(fù)位質(zhì)量不可靠；2）不行關(guān)節(jié)造影的傳統(tǒng)“手法復(fù)位”，對復(fù)位質(zhì)量的判斷僅僅依靠復(fù)位時“手感”，而關(guān)節(jié)造影可以根據(jù)造影下頭-臼對位情況實時調(diào)整屈髖、外展角度，對每個髖關(guān)節(jié)都找到最理想的對位位置。問：閉合復(fù)位時不是屈髖、外展角度越大頭-臼對位越好嗎？答：每個孩子髖關(guān)節(jié)具體情況都不完全一樣，“屈髖、外展角度越大頭-臼對位越好”的說法非常主觀。問：髖脫位切開復(fù)位后還可以做關(guān)節(jié)造影嗎？答：Good question。和閉合復(fù)位類似，對于小年齡髖脫位切開復(fù)位后同樣可以借助關(guān)節(jié)造影判斷復(fù)位質(zhì)量。常規(guī)方法很容易發(fā)生造影劑外溢，可以通過“涂抹造影劑”的方法顯示股骨頭軟骨輪廓，也可以在關(guān)節(jié)囊重建前預(yù)留細(xì)軟管，關(guān)節(jié)囊縫合后再打入造影劑。問：除了髖脫位復(fù)位，關(guān)節(jié)造影在兒童髖關(guān)節(jié)疾病中還有哪些應(yīng)用？答：1）殘余髖臼發(fā)育不良時頭臼對位及穩(wěn)定性判斷；2）Perthes病頭骺軟骨形態(tài)及軟骨包容的評估；3）髖關(guān)節(jié)空心釘固定時指導(dǎo)螺釘方向與長度。問：你還有什么想說的嗎？答：兒童和成人髖關(guān)節(jié)形態(tài)差別較大，經(jīng)?！八姺撬谩?，普通X線片所展示的經(jīng)常只是“冰山一角”。髖關(guān)節(jié)造影可以提供更直觀、客觀的影像學(xué)依據(jù)。