呼吸內(nèi)科

咳嗽是臨床最常見的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，劇烈的咳嗽咳導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。按其病程分為急性咳嗽時間<3周、亞急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片無明顯病變）。急性咳嗽病因診斷相對容易，常見病因為普通感冒和急性支氣管炎，以止咳化痰對癥治療、抗感染為主。 慢性咳嗽的常見病因包括：CVA、UACS[又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。（一）鼻后滴流綜合征 UACS 1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS.由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。 2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等。咳嗽具有季節(jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時，變應(yīng)原檢查有助于診斷。 3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大 ，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時方能明確診斷，并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。 4、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。 對于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應(yīng)性鼻炎；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 .（二）咳嗽變異型哮喘 CVA 1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。 2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。 診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%,或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 支 氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特 羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。（三）慢性嗜酸粒細胞性支氣管炎 EB 1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液 痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查（附件2）。具體標準如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰 流速日間變異率正常。（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒 細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 4、治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250~500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10~20mg，持續(xù) 3~5天。（四）胃食管反流病 GERC 1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管 -支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。 2 臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3、診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分 ≥12.70,和（或）SAP≥75%.（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷 . 對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮 進行診斷性治療。（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg,每天2次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。 4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需 2~4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時咨詢相關(guān)專科醫(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問題，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征。

誤診為肺癌的播散性新生隱球菌感染1例Misdiagnosed as lung cancer disseminated C. neoformans infection in 1 case【關(guān)鍵詞】隱球菌性腦膜炎；肺隱球菌??；肺癌；誤診key words:cryptococcal meningitis;pulmonary cryptococcosis;lung cancer;misdiagnosis患者男，45歲，農(nóng)民，因陣發(fā)性頭痛，嘔吐，伴咳嗽1個多月，于2011年2月11日入院?；颊咴?個月前“感冒”后出現(xiàn)頭痛，陣發(fā)性，不劇，伴輕度眩暈感及眼睛復(fù)視。嘔吐劇烈，每次5～10 分鐘，3～5次/天，食后即吐，無明顯惡心感，嘔吐時伴眼球充血及臉部其他部位充血明顯，近來加劇?；颊吲加邪l(fā)熱，口腔溫度最高達38 ℃，輕微咳嗽，無咳痰、咳血，無胸悶、胸痛，無畏寒。無腹痛、腹瀉。外院CT檢查左肺下葉占位性病變，外院以“左肺癌腦轉(zhuǎn)移？”轉(zhuǎn)來我院以明確診斷及治療。一般情況可，胃納差，睡眠尚可，大小便無殊，體質(zhì)量未見明顯下降?；颊咂剿伢w健，否認“肺結(jié)核”病史，嗜煙，50支/天，持續(xù)20年，嗜酒，黃酒0.5斤/天，持續(xù)20年。入院查體：生命體征平穩(wěn)；視神經(jīng)乳頭水腫；雙側(cè)頸部、鎖骨上及腋窩未及淋巴結(jié)腫大；兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及病理性雜音；肝脾肋下未及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后頭顱CT檢查：未見明顯異常。本院胸部CT檢查顯示：左肺下葉3.6 cm×3.6 cm團塊影，邊緣較光整，內(nèi)密度較均勻，動態(tài)增強后病灶未見明顯強化，余肺內(nèi)未見明顯密度異常影，縱膈內(nèi)未見淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)未見胸腔積液（圖1）。CT報告意見：左肺下葉團塊影，肺癌不除外。第一次胸穿病理學(xué)診斷：較多胞漿透亮，細胞核溫和的上皮樣細胞。ECT影像：左第八肋間代謝異常增強。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞8.2×109/L，中性粒細胞82%，C反應(yīng)蛋白1.7 mg/L，血沉18 mm/h，入院后治療方案以完善檢查，明確診斷為主，支持治療為輔。入院后第9天神經(jīng)科醫(yī)師再次會診，認為頭痛和嘔吐明顯，不排除顱內(nèi)感染可能，有必要做腦脊髓液檢查，找隱球菌和抗酸桿菌。腦脊髓液檢查結(jié)果：腦脊液壓力＞300 mmH2O,葡萄糖2.8 mmol/L，細胞458×106/L，中性粒細胞占0.20，淋巴細胞占0.80，腦脊液墨汁染色檢到隱球菌，培養(yǎng)確定為新生隱球菌，胸穿病理切片PAS染色見真菌孢子（圖2）。更正診斷為播散性新生隱球菌感染：新生隱球菌腦膜炎、肺新生隱球菌病。遂轉(zhuǎn)入上海華山醫(yī)院，增加血及腦脊液隱球菌抗原乳膠凝集實驗，結(jié)果均顯示＞1:1280強陽性，首選兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，兩性霉素脂質(zhì)體從50mg/d開始應(yīng)用，逐漸加量到150mg/d，累計總藥量2.65g；并輔以兩性霉素B鞘內(nèi)注射，累計總量1.6g；甘露醇降顱壓。治療20天后，患者頭痛緩解，復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)，無明顯惡心嘔吐，無發(fā)熱，生活完全能自理，復(fù)查肺部CT：左肺下葉團塊影無明顯縮小，血及腦脊液隱球菌抗原乳膠凝集實驗，仍顯示＞1:1280強陽性，腦脊液檢查壓力＞300 mmH2O，仍能檢到隱球菌。但患者因經(jīng)濟問題，自動出院，囑患者堅持應(yīng)用5-氟胞嘧啶和氟康唑抗真菌，定期檢測肝腎功能。討論 隱球菌屬在真菌分類學(xué)上歸入半知菌亞門、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科，引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌[3]。新生隱球菌首度于1984年被發(fā)現(xiàn)，是一種產(chǎn)莢膜的酵母菌。在體外培養(yǎng)為無莢膜或僅有小莢膜，進入人體內(nèi)后很快形成厚莢膜，有莢膜的隱球菌菌體直徑明顯增加，致病力明顯增強[1-3]。由于原發(fā)性隱球菌肺炎發(fā)病率低，癥狀不典型，與肺癌、肺炎、肺結(jié)核相似，故容易誤診。肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴重的急性呼吸窘迫綜合征[4]。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、乏力、盜汗等。尤其要注意的是，多數(shù)的免疫功能正常者，臨床常見慢性隱匿起病的無癥狀患者，僅在體檢時胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)，本病例即以頭痛為起病癥狀，檢查時才發(fā)現(xiàn)胸部有腫塊。肺是隱球菌感染的主要門戶，并且可以發(fā)展成為播散性新生隱球菌感染。本病例患者推測為肺部慢性隱匿起病已經(jīng)有很長一段時間，頭痛出現(xiàn)時表明隱球菌已經(jīng)侵入顱內(nèi)。肺隱球菌感染患者胸部X線及CT表現(xiàn)多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變等3種類型，臨床常需與肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌相鑒別[4]，確診主要依靠組織病理檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)，以及血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗陽性有臨床疑似診斷價值[1-5]。新生隱球菌孢子隨塵埃被吸入到肺臟存活下來后,往往隨血流轉(zhuǎn)移到腦，引發(fā)隱球菌腦膜炎。隱球菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染通常表現(xiàn)為腦膜炎或腦膜腦炎，極少數(shù)表現(xiàn)為單個或多個局灶性腫塊損害[6]。新生隱球菌腦膜炎為機會性感染，早期癥狀很少為特異性，有如頭暈、頭痛或輕度發(fā)燒，早期診斷極不容易。隱球菌腦膜炎常常以陣發(fā)性頭痛伴嘔吐為表現(xiàn)，在該病例中，誤診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癥狀。新生隱球菌引起的腦膜炎，常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久的損傷，該病例中導(dǎo)致明顯的視神經(jīng)損傷。不管隱球菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是否伴發(fā)其他部位感染，其治療選擇是一樣的[1.5]。兩性霉素B脂質(zhì)體對人體細胞膜膽固醇親和力減低，而與隱球菌細胞膜上的膽固醇親和力較高，從而改善了兩性霉素B的體內(nèi)過程和毒理學(xué)特性，大大降低了腎毒性以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)及惡心等輸液反應(yīng)。本患者治療后癥狀改善非常明顯，但是實驗室和影像學(xué)檢查無明顯改善，文獻提示播散性新生隱球菌病的治療持續(xù)時間長，兩性霉素B 0.7～1mg / ( kg/d)聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/( kg/d), 至少4周；再續(xù)用氟康唑200mg/d，6～12個月，血清隱球菌抗原持續(xù)陽性不能作為維持治療指標[1]。該患者以頭痛，咳嗽等類似上呼吸道感染的癥狀發(fā)病，剛開始診斷為“上呼吸道感染”，胸部發(fā)現(xiàn)團塊陰影后，考慮為“肺癌腦轉(zhuǎn)移？”，第一次胸穿病理檢查診斷，未考慮到隱球菌感染，從而未及時做PAS染色，最后通過腰穿后腦脊液檢查、細菌檢查等明確診斷，誤診時間達一個多月，一定程度延誤病情及增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，誤診原因主要為播散性新生隱球菌感染發(fā)生率低，臨床表現(xiàn)不典型；臨床醫(yī)師包括病理科、放射科醫(yī)師等對播散性隱球菌感染的認識不足；未能及時做胸穿標本微生物培養(yǎng)以及血和腦脊液隱球菌抗體的乳膠凝集實驗等其他一些輔助檢查。尤其需要指出的是微生物培養(yǎng)和乳膠凝集實驗敏感性、特異性高，且簡單易行，在隱球菌病的診斷中起重要作用[1.7]?？傊?，臨床各科醫(yī)師只要提高對該病的警惕性，隱球菌病是可以早期診斷及有效治療的。參 考 文 獻[1] 翁心華, 朱利平, 溫海, 等. 隱球菌感染診治專家共識. 中國真菌學(xué)雜志, 2010, 5(2):65-68.[2] 徐作軍. 肺隱球菌的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 2(5):295-296.[3] Barchiesi F, Cogliati M, Esposto MC, et al. Comparative analysis of pathogenicity of Cryptococcus neoformans serotypes A, D and AD in murine cryptococcosis. J Infect, 2005, 51(1):10-16.[4] 賴國祥, 張玉華, 林慶安, 等. 國內(nèi)22年肺隱球菌病回顧性分析. 中國實用內(nèi)科雜志, 2005, 25(2): 176-178.[5] Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. Practice guidelines for the management of cryp tococcal disease. Infectious Diseases Society ofAmerica. Clin Infect Dis, 2000, 30(4): 710-718.[6] Larsen RA, Bauer M, Thomas AM, et al. Amphotericin B and fluconazole,a potent combination therapy for cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother, 2004, 48(3): 985-991．[7] Sciaudone G, Pellino G, Guadagni I, et al. Disseminated Cryptococcus neoformans infection and Crohn's disease in an immunocompetent patient. J Crohns Colitis, 2011, 5(1):60-63.

病史：患者，男，64歲，農(nóng)民。因“膀胱癌術(shù)后1月，右腰酸痛4天伴發(fā)熱1天”于2014年8月7日收住入院?；颊?月前在我院診斷為“膀胱癌”，于2014年7月11日行“膀胱部分切除術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”，術(shù)中右側(cè)輸尿管留置雙“J”管，術(shù)后病理報告提示低級別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)后每周給吡柔比星針30mg膀胱灌注化療。4天前于排尿時出現(xiàn)右腰酸痛，不劇，能忍，無他處放射痛，無尿急尿痛，無排尿困難，無肉眼血尿，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，排尿后可自行緩解，未重視，未治療。1天前于洗澡后出現(xiàn)畏寒，無寒戰(zhàn)，自測體溫38.1℃，無頭暈眼花，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無尿急尿痛，無肉眼血尿，未予治療。今再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6℃，門診擬“膀胱腫瘤術(shù)后，復(fù)雜性尿路感染”再次收入我院治療。病來意識清，精神可，胃納可，夜眠安，小便如上述，大便無殊。檢查：T：39.6℃，R：22次/分，P：90次/分，BP：120/85mmHg。體格檢查：查體意識清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率齊，未聞及心臟雜音，下腹部可見一長約10cm手術(shù)疤痕，全腹軟無腰痛及反跳痛，右腎區(qū)叩痛（＋）。輔助檢查：前列腺B超：II度增大,中央溝消失,表面欠光滑，未及結(jié)節(jié)，無觸痛。診療經(jīng)過：患者入院后給吡柔比星針30mg膀胱灌注化療，查尿常規(guī)：白細胞酯酶：500(+++)/μL，尿亞硝酸鹽（＋），尿潛血：50(+++)/μL，紅細胞（鏡檢)：2～4/HP，白細胞(鏡檢)：+++/HP。查急診血常規(guī)+CRP：WBC：32.6×109/L，N：87.5%，CRP：40.09mg/L。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及尿常規(guī)，復(fù)雜性尿路感染診斷明確。在應(yīng)用抗菌藥物之前，先留取尿標本行細菌培養(yǎng)?；颊?月前在我院住院期間，尿培養(yǎng)提示弗勞地枸櫞酸桿菌，細菌定量：2300 CFU/ml，僅對阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感。因當(dāng)時無發(fā)熱及尿常規(guī)無異常，未予抗菌藥物治療。本次入院尿常規(guī)提示尿亞硝酸鹽（＋），革蘭陰性菌感染可能性較大，予替加環(huán)素50mg ivgtt q12h聯(lián)合復(fù)方新諾明960mg tid抗感染治療。應(yīng)用抗菌藥物第2天，患者體溫正常，精神較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染治療。第3天尿細菌培養(yǎng)結(jié)果回報弗勞地枸櫞酸桿菌（詳見圖1），細菌定量：≥105CFU/ml（藥敏結(jié)果與1月前一致），患者弗勞地枸櫞酸桿菌感染診斷成立。8月12日行膀胱鏡檢查，可見膀胱內(nèi)粘膜光滑，無出血，無異常腫塊，右側(cè)輸尿管口可見雙“J”管，異物鉗拔除雙“J”管順利，膀胱鏡檢查順利，安返病房，無不適?；颊呓鼇眢w溫平穩(wěn)，8月13日停替加環(huán)素，繼續(xù)應(yīng)用阿米卡星和復(fù)方新諾明。8月21日復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均未見明顯異常，予出院，出院后繼續(xù)復(fù)方新諾明960mg bid治療，門診隨訪。 圖1尿培養(yǎng)細菌定量及藥敏結(jié)果分析與體會：1.患者“膀胱癌術(shù)后，右腰酸痛伴發(fā)熱1天”，尿常規(guī)白細胞增加，血常規(guī)+CRP：WBC：32.6×109/L，N：87.5%，CRP：40.09mg/L。膀胱腫瘤術(shù)后，急性腎盂腎炎診斷明確，并且病原菌為多重耐藥的弗勞地枸櫞酸桿菌。2.該患者診斷明確，最主要問題是在病原學(xué)未確定時，早期如何選擇抗菌藥物，也即早期判斷為何種病原菌感染。首先，患者尿亞硝酸鹽（＋），提示革蘭陰性菌的感染；其次，患者1月前在我院住院期間，當(dāng)時無明顯尿路感染，尿培養(yǎng)提示弗勞地枸櫞酸桿菌，細菌定量：2300 CFU/ml，藥敏結(jié)果提示僅對阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感，以上信息為選擇抗菌藥物提供重要的依據(jù)。對于多重耐藥菌的感染，我們采用聯(lián)合抗菌藥物治療，取得良好的效果。同時在應(yīng)用抗菌藥物之前，留取標本行細菌學(xué)培養(yǎng)以明確病原菌，可以在后續(xù)的治療中掌握主動，這一點也需引起臨床醫(yī)生的重視。3.弗勞地枸櫞酸桿菌為腸桿菌科枸櫞酸桿菌屬細菌，有周身鞭毛，無芽孢，無莢膜。本菌是條件致病菌，可引起胃腸道感染、敗血癥、尿路感染、顱內(nèi)感染等。弗勞地枸櫞酸桿菌罕見表現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥，國內(nèi)報道主要耐藥機制為產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase,KPC)及金屬酶IMP。我院在今年的耐藥監(jiān)測中，僅發(fā)現(xiàn)此1株碳青霉烯類抗菌藥物耐藥且產(chǎn)KPC的弗勞地枸櫞酸桿菌。但該菌表現(xiàn)對替加環(huán)素、阿米卡星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明敏感，聯(lián)合治療后取得良好的效果。參考文獻：1.駱俊,朱德妹,徐曉剛,等.泛耐藥弗勞地檸檬酸桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶及同源性.中華傳染病雜志,2006,24(5):291-295.2.王彩虹,陳堅,黃金偉,等.質(zhì)粒介導(dǎo)KPC-2型碳青霉烯酶弗勞地檸檬酸鹽桿菌的研究.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(11):1233-1236.3.王輝,俞云松,王明貴,等.替加環(huán)素體外藥敏試驗操作規(guī)程專家共識.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,36(7):584-587.