心血管內(nèi)科

雖然冠狀動(dòng)脈狹窄>70%時(shí)常出現(xiàn)心肌缺血癥狀，但癥狀的輕重與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有時(shí)不完全平行。這是由于心肌缺血的癥狀受到下列多種因素的綜合影響：病變冠狀動(dòng)脈的支數(shù)、大小、供血范圍以及狹窄程度、側(cè)支循環(huán)發(fā)展情況及病人對(duì)疼痛的感受性等，其中狹窄程度只是決定缺血癥狀輕重的一個(gè)因素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，病變冠狀動(dòng)脈局部斑塊的穩(wěn)定性是決定冠心病病人臨床表現(xiàn)以及預(yù)后的重要因素。不穩(wěn)定斑塊面積不一定很大，其本身形成管腔狹窄的程度也不一定很嚴(yán)重（常<50%），但破裂后可繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔在短時(shí)間內(nèi)迅速變窄，甚至完全閉塞，發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死等。因此在某一時(shí)間實(shí)施冠脈造影顯示的管腔不代表引起心肌缺血的冠狀動(dòng)脈病變?cè)谖磥?lái)一段時(shí)間的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和變化速度。因此，有臨床癥狀但冠脈造影顯示輕中度冠脈狹窄者，建議每隔一定時(shí)間復(fù)查冠脈造影，以便及時(shí)了解病變變化情況。

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科趙玉英：左室假腱索一種先天性解剖變異，自從超聲檢查問(wèn)世后，特別是二維超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用以來(lái)，對(duì)此結(jié)構(gòu)的診斷有所增加，一般認(rèn)為左室假腱索是一種無(wú)臨床意義的解剖學(xué)變異，近年來(lái)認(rèn)為部分左室假腱索可能與心臟雜音、心律失常和胸痛、胸悶、心悸有關(guān)。，我本人認(rèn)為不屬于一種疾病，不需要特別在意。如果您沒(méi)有早搏，沒(méi)有癥狀，應(yīng)該沒(méi)有關(guān)系，不影響您的就業(yè)?；颊撸褐x謝您了，特別感謝

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動(dòng)脈開口，造影顯示全部冠狀動(dòng)脈內(nèi)情況。具有準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點(diǎn)，目前是冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法。通過(guò)它可了解冠脈內(nèi)情況，有無(wú)冠脈病變、部位、嚴(yán)重程度，同時(shí)為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動(dòng)脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對(duì)病人的預(yù)后做評(píng)估。一、適應(yīng)證1、典型心絞痛發(fā)作，無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全。4、冠狀動(dòng)脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。7、冠狀動(dòng)脈先天性畸形。二、禁忌證AHA/ACC對(duì)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認(rèn)為，下列情況屬于相對(duì)禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴(yán)重心律失常。3、發(fā)熱及急性感染。4、嚴(yán)重肝腎功能損害。5、嚴(yán)重肺部疾病。6、周身動(dòng)脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過(guò)敏。9、低鉀血癥。10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。11、橈動(dòng)脈穿刺禁忌證：無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動(dòng)靜脈短路。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、了解上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。了解橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈手術(shù)、外傷史。在做橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)前,Allen試驗(yàn)(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動(dòng)脈使手掌變白,在兩側(cè)動(dòng)脈放松時(shí)產(chǎn)生充血)能測(cè)定一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞是否有足夠的尺動(dòng)脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動(dòng)脈再放松后10秒種內(nèi)不產(chǎn)生再灌注,則不應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗(yàn))。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過(guò)敏試驗(yàn)。2、了解過(guò)敏史（尤其造影劑過(guò)敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓(xùn)練、適量限制飲水。3、術(shù)前24h行抗血小板治療?？诜⑺酒チ?00mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。4、術(shù)前靜注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。5、臨時(shí)起搏器不作為常規(guī)使用，僅用于竇房結(jié)和房室結(jié)病變、高危AMI患者行急診冠狀動(dòng)脈造影時(shí)。四、操作步驟（一）經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。1、 選擇穿刺點(diǎn)：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。2、 消毒鋪洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。3、 用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。4、 將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指之間，右手持動(dòng)脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，有突然減壓感同時(shí)見(jiàn)到穿刺針尾部有動(dòng)脈血涌出時(shí)停止進(jìn)針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。5、 擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股?dòng)脈內(nèi)。6、 推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035”長(zhǎng)導(dǎo)絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，迅速將導(dǎo)管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力。7、 注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動(dòng)脈竇上方2cm處。8、 左冠狀動(dòng)脈造影：正位下見(jiàn)導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口部，輕推少量造影劑“冒煙”確定導(dǎo)管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導(dǎo)管，迅速調(diào)好造影體位，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始1～2秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內(nèi)支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無(wú)造影劑滯留。9、 右冠狀動(dòng)脈造影：左前斜位45°送管。導(dǎo)管送至主動(dòng)脈竇時(shí)，緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其尖端轉(zhuǎn)向正前方（即主動(dòng)脈左前方），導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口部。其余過(guò)程同左冠狀動(dòng)脈造影。（二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。1、選擇穿刺點(diǎn)：因心血管造影機(jī)按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計(jì)，故多選擇患者右橈動(dòng)脈，左側(cè)也可進(jìn)行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直處為穿刺點(diǎn)。2、1～2％利多卡因1mL在穿刺點(diǎn)上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開淺表靜脈并勿觸及動(dòng)脈。穿刺時(shí)右手持動(dòng)脈穿刺針以30°～60°角斜行刺向橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。3、可在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動(dòng)脈血噴出時(shí)停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈－肱動(dòng)脈－腋動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，其余過(guò)程同經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時(shí)行左、右冠狀動(dòng)脈造影而不必更換導(dǎo)管。五、 并發(fā)癥1、 心律失常：包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯。2、 急性心肌梗死。由于血栓栓塞或嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣所致。3、 栓塞?？砂l(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動(dòng)脈，由于斑塊脫落或氣栓所致。4、 死亡。發(fā)生率≤1％。5、 造影劑反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)于皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)。表現(xiàn)為：腎功能不全、低血壓、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停。6、 穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。7、 其他：迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。六、注意事項(xiàng)1、 穿刺股動(dòng)脈時(shí)盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動(dòng)脈血呈噴射狀時(shí)才能送入短導(dǎo)絲；導(dǎo)絲推送遇到阻力時(shí)應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動(dòng)脈過(guò)于迂曲時(shí)更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時(shí)用力推送導(dǎo)致動(dòng)脈夾層或斑塊脫落造成動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。2、整個(gè)造影系統(tǒng)應(yīng)始終保持密閉狀態(tài)，時(shí)刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電和血壓。3、左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)勿直接將導(dǎo)管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時(shí)斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴(yán)重后果。左主干病變時(shí)要特別小心操作，要在盡短時(shí)間和最少體位下（1～2個(gè)）完成操作。4、右冠狀動(dòng)脈造影要特別防止導(dǎo)管尖端插入過(guò)深，超選或口部痙攣引起血壓下降或室顫。5、橈動(dòng)脈造影時(shí)推送導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔，以防止沿途動(dòng)脈段發(fā)生痙攣。如果發(fā)生痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管不能推送或轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)停止操作，自鞘管或造影導(dǎo)管內(nèi)給予100～200μg硝酸甘油或異搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痙攣解除后再行操作。6、冠脈造影操作與對(duì)結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)力求完美。完整的檢查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,這樣可以確定左心室功能以及室壁運(yùn)動(dòng)異常。檢查左冠狀動(dòng)脈的體位通常有5個(gè),以保證能最佳顯示某一段冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈檢查體位至少有2個(gè)。應(yīng)避免各段冠狀動(dòng)脈相互重疊,需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。對(duì)血管造影結(jié)果的評(píng)價(jià)包括描述冠脈病變的形態(tài)與嚴(yán)重程度,以及是否存在側(cè)支血管。 7、多數(shù)血管造影醫(yī)生在介入治療前會(huì)高估狹窄的程度,治療后卻又低估殘余狹窄,定量冠狀動(dòng)脈造影對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄非常有幫助。臨床實(shí)踐中,50%-75%狹窄的診斷和治療,還必須評(píng)價(jià)心肌缺血生理學(xué)意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變,最好不使用百分比來(lái)表示狹窄的程度,最好使用最小腔徑(MLD)絕對(duì)值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狹窄,而無(wú)論其狹窄直徑的百分比如何。 總之,冠狀動(dòng)脈造影已成為一項(xiàng)常規(guī)性檢查。它們對(duì)確立診斷估計(jì)冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)后,提供了大量信息。然而,是否進(jìn)行此項(xiàng)檢查,必須在認(rèn)真復(fù)習(xí)病史和心臟缺血證據(jù)后,根據(jù)臨床和生理學(xué)的結(jié)果而作了決定。