皮膚科

絲狀疣好發(fā)部位一般為頸部，面部，腋下，前胸及后背等。絲狀疣初發(fā)一般為透明樣針尖狀，隨著時間時間變化絲狀疣顏色加深、變大、變多。經(jīng)常有患者拿絲線勒住絲狀疣底部，這樣容易造成感染，不建議自行處理。絲狀疣處理一般為二氧化碳激光或電離子激光燒灼。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后七天不沾水，有痂皮自然脫落，避免強(qiáng)紫外線直曬等，發(fā)現(xiàn)絲狀疣建議盡早處理。

抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達(dá)20多個。抗組胺藥治療哪些疾病有效？如何根據(jù)臨床疾病特點(diǎn)選擇合適的抗組胺藥，以達(dá)到最佳療效，同時又使不良反應(yīng)降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應(yīng)該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的問題。有鑒于此，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內(nèi)部分專家對抗組胺藥的臨床應(yīng)用達(dá)成初步共識。 抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組 一、概念和分類 1.概念： 抗組胺藥專指通過與組胺受體結(jié)合而拮抗組胺病理作用的藥物，即組胺受體拮抗劑。其他可以拮抗組胺作用的藥物如腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等不在此列?？菇M胺藥并非與組胺受體簡單結(jié)合，而是將被組胺激活的受體下調(diào)至未激活的狀態(tài)，故又稱為組胺受體反向激動劑。目前已證明有4種組胺受體，其中H1受體激活引起瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結(jié)膜充血等癥狀。本文所說的抗組胺藥指組胺H1受體拮抗劑。 雖名為抗組胺藥，H1受體拮抗劑并非僅拮抗組胺，還有某些抗炎作用。如氯雷他定可以減少肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等炎癥分子，通過NF-κB通路抑制細(xì)胞黏附分子、IL-5等炎癥相關(guān)分子的表達(dá)［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒細(xì)胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，盧帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奧洛他定可以拮抗神經(jīng)源性瘙癢、降低抗原提呈細(xì)胞的功能等?？菇M胺藥抗炎作用的臨床意義尚需進(jìn)一步研究。 2.分類： 分為第一代及第二代兩類。兩代藥物在用法、用量、不良反應(yīng)、使用注意事項(xiàng)等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類藥物半衰期短，需要每日服用2~3次。不良反應(yīng)和使用注意事項(xiàng)見安全性部分。 第三代或新型抗組胺藥目前尚未得到公認(rèn)。二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。 二、適應(yīng)證 適應(yīng)證：適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)（anaphylaxis，既往稱為過敏性休克）及藥物變態(tài)反應(yīng)等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有C3a、C5a等過敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應(yīng)（如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹）、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細(xì)胞增多癥以及蟲咬反應(yīng)也有明顯療效。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無效。嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。 三、使用方法 1.用藥原則： 抗組胺藥通過結(jié)合組胺H1受體來拮抗組胺引發(fā)的反應(yīng)，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現(xiàn)前給藥并規(guī)律用藥。臨床上常見一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復(fù)，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達(dá)到一定血藥濃度后才能見效，因此，也應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。研究發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者體內(nèi)組胺受體表達(dá)水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數(shù)皮膚病需要長期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長給藥間隔時間，直至停用。 2.常見病的治療： （1）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童［2-3］。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能，不推薦長期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1~2周或更長。雖然有臨床研究認(rèn)為，某些藥物優(yōu)于其他藥物，但目前總體而言，二代抗組胺藥療效差別不大。綜合73項(xiàng)隨機(jī)對照研究（9 759例）的結(jié)果顯示，氯雷他定10 mg/d、西替利嗪10 mg/d、地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當(dāng)［4］。對于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療1~2周效果不佳的難治性病例，換用其他結(jié)構(gòu)二代藥物可能有效［5］。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量（最高可以加至4倍），不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物［2］。但也有不同意見者?？紤]我國國情，換其他結(jié)構(gòu)藥物或直接聯(lián)合使用2~4種抗組胺藥可能更合適。是否聯(lián)合相同結(jié)構(gòu)的藥物（相當(dāng)于加量）療效更好值得研究。酮替芬有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的作用及強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，可以在瘙癢劇烈者聯(lián)合使用。合并焦慮的患者，可以睡前加用多塞平25 mg。對于上述治療依然無效的患者，應(yīng)該依據(jù)指南采用三線治療［2］。 多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物（如抗感染藥物），抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少1~2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3～6個月，有時需要多個療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時間，直至停藥?？烧T導(dǎo)性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。阿伐斯汀說明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時，患者易于接受。 （2）皮炎濕疹類皮膚?。耗承裾钊缣貞?yīng)性皮炎可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢［6］。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏［7］。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時在睡前短期（1~2周）加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥［8-9］?？菇M胺藥治療皮炎濕疹尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國外有些指南不推薦常規(guī)使用抗組胺藥治療特應(yīng)性皮炎，但也有相反意見?？菇M胺藥對皮炎濕疹的療效需要進(jìn)一步研究。 （3）其他皮膚?。嚎菇M胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效［10］。對5 806例瘙癢性皮膚病患者的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在服用10 mg氯雷他定1 h后瘙癢癥狀得到顯著緩解［11］。咪唑斯汀對光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴(yán)重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導(dǎo)的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。 四、安全性及注意事項(xiàng) 一代抗組胺藥的主要不良反應(yīng)是嗜睡，需保持高度警覺的人群如司機(jī)慎用。老年人易摔倒，也應(yīng)慎用。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等會加重其中樞抑制作用。其會干擾快動眼睡眠，影響患者的學(xué)習(xí)和認(rèn)知行為能力，因此不宜長期使用。此類抗組胺藥組胺受體特異性不強(qiáng)，有抗膽堿作用，會升高眼壓，導(dǎo)致視物模糊，因此青光眼患者慎用（尤其是苯海拉明、賽庚啶及異丙嗪）?？鼓憠A作用還會導(dǎo)致口干、便秘、勃起功能障礙及排尿困難。雖然后者發(fā)生率低，但老年人及前列腺肥大者容易發(fā)生。此外，具有乙二胺結(jié)構(gòu)的抗組胺藥，如賽庚啶，容易引起接觸性過敏，應(yīng)盡量避免外用。長期服用某些藥物可以導(dǎo)致食欲增加而增加體重。一代抗組胺藥還會引起過度興奮（主要見于兒童）、內(nèi)臟損害甚至心臟毒性。是否一代抗組胺藥加量也會提高其療效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼壓升高、尿潴留甚至內(nèi)臟損害的風(fēng)險，因此，不建議一代抗組胺藥超量服用。 二代抗組胺藥組胺受體特異性強(qiáng)，較少有一代藥物的不良反應(yīng)。但特非那丁及阿司咪唑有心臟毒性，可以引起心動過緩，Q-T間期延長，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，現(xiàn)臨床已不用。二代抗組胺藥并非絕對無嗜睡，某些藥物如西替利嗪在個別患者仍會有不同程度的嗜睡。也有引發(fā)排尿困難、升高眼壓和口干、肝酶升高伴發(fā)膽紅素升高的報道。 組胺和H1受體對于正常的覺醒功能和認(rèn)知功能特別重要，對于需要工作、學(xué)習(xí)的人群，應(yīng)盡量選擇具有無鎮(zhèn)靜作用的藥物。二代抗組胺藥長期使用安全，如817例1~2歲嬰幼兒服用西替利嗪（0.25 mg/kg，每天2次）18個月，安全性良好，不良事件與安慰劑相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對兒童的認(rèn)知學(xué)習(xí)、行為能力及生長發(fā)育均無影響［12］。二代抗組胺藥的鎮(zhèn)靜作用略有差別，西替利嗪較氯雷他定和非索非那定稍高［13］。氯雷他定不影響駕駛功能，對腦電波無顯著影響。加量使用二代抗組胺藥可以提高療效。目前已證實(shí)，用到4倍劑量治療慢性蕁麻疹安全有效的藥物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及盧帕他定［2］。研究表明，加量使用某些二代抗組胺藥是安全的，如50例健康成人服用氯雷他定40 mg/d，90 d，心電圖QT間期無明顯改變，未觀察到頭暈、暈厥和室性心律失常等不良事件［14］。盡管如此，臨床工作中還是要注意每種藥品的說明書，合理用藥。 五、特殊人群用藥 1.妊娠期及哺乳期婦女： 首選二代抗組胺藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局將氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏歸于B類，目前沒有屬于A類的抗組胺藥。在權(quán)衡風(fēng)險后應(yīng)首選氯雷他定及西替利嗪［2］。非索非那定、氮卓斯汀、奧洛他定和地氯雷他定則為C類，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期婦女可以酌情用藥［2］。 2.老年人： 一代抗組胺藥由于有明顯中樞抑制作用，老年人容易發(fā)生摔倒，加之其抗膽堿作用會加重老年人容易出現(xiàn)的青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)該首選二代抗組胺藥。除非有嚴(yán)重的肝腎功能受損，一般不必調(diào)整藥物劑量。使用一代藥物時要注意中樞抑制、抗膽堿作用等不良反應(yīng)。 3.兒童： 首選二代抗組胺藥中兒童合適的劑型，如口服液、滴劑、干混懸劑等。需注意年齡限制。多數(shù)二代抗組胺藥藥品說明書提示只能用于≥2歲兒童。西替利嗪滴劑及地氯雷他定干混懸劑可以用于1~2歲幼兒。有研究顯示，1~2歲幼兒應(yīng)用氯雷他定糖漿，＞6個月幼兒使用西替利嗪及氯雷他定是安全的［15-16］。

1、白癜風(fēng)會遺傳嗎？白癜風(fēng)的病因與發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明了。有研究認(rèn)為白癜風(fēng)有一定的遺傳背景，但遺傳僅是白癜風(fēng)發(fā)病的眾多因素之一，此外，環(huán)境因素（生活方式、工作、學(xué)習(xí)環(huán)境、飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)及空氣、水源等）也有重要作用，因此只有在遺傳因素和環(huán)境因素都具備的條件下才可能發(fā)病。有報道統(tǒng)計白癜風(fēng)患者伴發(fā)家庭成員發(fā)病的概率很小。2、白癜風(fēng)能治愈嗎？在國內(nèi)外現(xiàn)有的治療水平下，白癜風(fēng)患者中約有50％-70％經(jīng)治療后皮疹可以消退，一些病人會有不同程度和頻率的復(fù)發(fā)，只有極少數(shù)患者(約占1％)病情不容易控制。因此可以說大部分白癜風(fēng)是可以治愈的，但是由于其為慢性病，療程比較長，需要患者和醫(yī)生一起努力，耐心堅持治療。不要輕信“包治除根”的說法，各種廣告中很多“根治”永不復(fù)發(fā)的特效藥目前都還沒有經(jīng)受事實(shí)的考驗(yàn)。建議到正規(guī)醫(yī)院在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)治療。3、白癜風(fēng)病人需要忌維生素C嗎？維生素C參與黑素細(xì)胞內(nèi)黑素合成的氧化還原過程，內(nèi)服可以有美白的效果，但是白癜風(fēng)患者的病因并不是因?yàn)楹谒睾铣烧系K，而是黑素細(xì)胞破壞。現(xiàn)在研究傾向于認(rèn)為氧化應(yīng)激是導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞的重要原因，因此“白癜風(fēng)忌維生素C”的觀點(diǎn)是錯誤的。4、白癜風(fēng)患者要避免日光暴曬和皮膚外傷。由于日曬可以引起皮膚顏色變深，很多人認(rèn)為白癜風(fēng)患者應(yīng)該多曬太陽，甚至一些醫(yī)生也建議患者涂藥以后盡量日曬。然而，近年來的研究顯示：日光中的UV，不僅有可以使色素合成增加的成分，也有很多對白癜風(fēng)患者可能有害的成分，復(fù)合的UV可以引起復(fù)雜的光生物學(xué)作用，引起患者皮膚免疫改變和病情發(fā)展。臨床病例中有不少患者在太陽暴曬后病情快速進(jìn)展，也有冬季在北方治療穩(wěn)定的患者去了三亞，日光浴僅僅一天，白斑就迅速擴(kuò)散的現(xiàn)象。還有一些患者外涂了補(bǔ)骨脂或者復(fù)方卡力孜然酊以后曬太陽，導(dǎo)致皮膚紅斑、水皰。因此白癜風(fēng)患者應(yīng)該避免日光暴曬。處于進(jìn)展期的白癜風(fēng)患者，正常皮膚在發(fā)生炎癥或者損傷的時候會變白，使白斑發(fā)展，這也叫同形反應(yīng)。因此，白癜風(fēng)患者應(yīng)該避免任何形式的皮膚損傷，如日曬傷、銳器傷、注射傷、抓傷、燙傷、凍傷等。 5、白癜風(fēng)的治療 概括起來包括全身用藥、外用藥和物理治療等。(1)全身用藥：常用的有：1.免疫調(diào)節(jié)劑：如轉(zhuǎn)移因子、胎盤多肽、卡介苗素及多種疫苗、香菇多糖、胸腺肽、左旋咪唑、聚肌胞等；2.皮質(zhì)類固醇激素：主要用于重癥白癜風(fēng)和進(jìn)展期白癜風(fēng)。(2)外用藥物：在白癜風(fēng)中占有相當(dāng)重要的地位，常用的外用制劑有：①鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）等。②皮質(zhì)類固醇激素。③其他，如鈣泊三醇(商品名達(dá)力士)、氮芥、補(bǔ)骨脂素以及多種中藥外用制劑等。(3)物理或其他療法：①光療：有窄譜紫外線療法、準(zhǔn)分子激光療法。②光化學(xué)療法：又稱補(bǔ)骨脂素長波紫外線療法(PUVA)，通過內(nèi)服或外涂補(bǔ)骨脂素，達(dá)到治療白癜風(fēng)的目的。由于光化學(xué)療法副作用較大，現(xiàn)在多采用療效好，副作用小的準(zhǔn)分子激光或NB-UVB治療。(4)中醫(yī)中藥：中醫(yī)辯證認(rèn)為本病的發(fā)生機(jī)制是由于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)受風(fēng)邪搏于皮膚，致氣血不和，血不能營養(yǎng)肌膚而發(fā)病。可以運(yùn)用疏肝理氣、活血祛風(fēng)的方藥進(jìn)行治療。(5)移植治療：主要包括自體移植和異體移植兩大類。也可以分為皮片移植和細(xì)胞移植。