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韓棟主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 有這么一群人，遭遇車禍或工傷。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的精心治療，他們的手臂上外傷早已愈合，骨頭也早已接上，甚至于有些人的手臂上都看不到有受傷的痕跡，但是這條手臂卻不聽使喚了，既沒(méi)有感覺(jué)，也不會(huì)活動(dòng)。他們是中邪了嗎？還是被下了降頭？甚至于有些人認(rèn)為他們是在裝病，騙保。那真的有這樣的病存在嗎？在華山醫(yī)院手外科，你就能經(jīng)?？匆娺@樣的病人，對(duì)，病人。他們的確有病，需要治療。這一類的疾病叫做臂叢神經(jīng)損傷。什么是臂叢神經(jīng)？臂叢神經(jīng)對(duì)于大部分人而言，絕對(duì)是一個(gè)新鮮的名詞。這臂叢神經(jīng)既不像眼睛、鼻子那樣可以看到，也不像胃呀、膽囊呀這些器官被老百姓所熟知。那這臂叢神經(jīng)究竟是個(gè)怎么樣的神奇存在呢？臂叢神經(jīng)的名稱里首先有一個(gè)“臂”字兒，顧名思義，就是告訴大家這與手臂有關(guān)。臂叢神經(jīng)的名稱里還有個(gè)“叢”字兒，字典上對(duì)于“叢”這個(gè)字的解釋是聚在一起的人或物。因此，這臂叢神經(jīng)，也就是一組聚在一起的，管理我們手臂的神經(jīng)。那“神經(jīng)”又是干什么的呢？神經(jīng)系統(tǒng)遍布全身的每一個(gè)角落。我們可以將其分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓（我們醫(yī)院最最有名的神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科就是看這個(gè)部分毛病的），周圍神經(jīng)系統(tǒng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出，導(dǎo)向人體各部分的神經(jīng)，包括腦神經(jīng)與脊神經(jīng)。這樣說(shuō)的話估計(jì)大家還是明白不了。那么我來(lái)打個(gè)比方。如果將中樞神經(jīng)系統(tǒng)比作電源，手臂上的各個(gè)肌肉或是皮膚比做各種不同的用電設(shè)備的話，那周圍神經(jīng)系統(tǒng)就是連接這兩者之間的電線。而臂叢神經(jīng)的主要功能就是連接大腦與手臂。當(dāng)臂叢神經(jīng)損傷后，大腦與手臂失去了聯(lián)系，就好比斷了電的電器，那自然也就不會(huì)動(dòng)，也沒(méi)有感覺(jué)了。臂叢神經(jīng)的分分合合在臂叢神經(jīng)損傷的病人當(dāng)中，如果受傷的部位不一樣，表現(xiàn)出來(lái)的情況也有很大的區(qū)別。有的是整個(gè)手臂都不能用，而有的只是幾個(gè)關(guān)節(jié)不能動(dòng)，這又是怎么回事兒呢？這牽涉到一個(gè)臂叢神經(jīng)損傷平面的問(wèn)題。剛才我講了，臂叢神經(jīng)是一組聚在一起，共同管理手臂的神經(jīng)。但是，在臂叢神經(jīng)這一個(gè)組織里，神經(jīng)還有各自的小組。神奇的是，這些小組還不是一成不變的，在脖子到手臂的不同平面，這些小組還在不停的進(jìn)行著分裂與重組。這些復(fù)雜的變化，在之前的數(shù)百年內(nèi)弄懵了全世界的醫(yī)生。直到上個(gè)世紀(jì)，醫(yī)學(xué)大家們才漸漸了解清了臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，繪出了臂叢神經(jīng)“根、干、股、束、支”的結(jié)構(gòu)圖。而直到近50年，我們才搞明白了臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能之間的關(guān)系。我們的臂叢神經(jīng)從脊椎出來(lái)的時(shí)候分成了五組，分別是我們的C5、C6、C7、C8以及T1神經(jīng)根。就是我們臂叢神經(jīng)的“根”部。但是這些根發(fā)出沒(méi)多少，就開始拉幫結(jié)派了，C5與C6神經(jīng)根走到了一起，而C8與T1神經(jīng)根跑到一起去了。C7神經(jīng)根很清高，不愿與其他的神經(jīng)根混在一起。這時(shí)，我們將C5與C6合起來(lái)的神經(jīng)稱為上干，而C8與T1合起來(lái)的神經(jīng)稱為下干。C7和誰(shuí)都不挨著，單獨(dú)又多了個(gè)名稱，便是中干。這就是“干”部。俗話說(shuō)“分久必合，合久必分”，但臂叢是合了不久就分。這些“干”部合在一起沒(méi)到1cm就又分開了。這個(gè)時(shí)候，臂叢剛好走到了鎖骨的后面，趁著有鎖骨的遮擋，每個(gè)干竟然都一分為二，偷偷摸摸的從三個(gè)干變成了六個(gè)股（上干前股、上干后股、中干前股、中干后股、下干前股、下干后股）。到這里，我們臂叢神經(jīng)已經(jīng)從五組（根）經(jīng)過(guò)合并成三組（干）后，又分成了六組（股）。而在這里，上干竟然還出現(xiàn)了一小股不合群分子，這一小股掌管肩關(guān)節(jié)外展的神經(jīng)自封為“肩胛上神經(jīng)”，從大部隊(duì)開溜，跑到肩膀背面去了。且不論這開溜的肩胛上神經(jīng)，我們還是回到大部隊(duì)里來(lái)。穿過(guò)了鎖骨，臂叢走到了鎖骨下的區(qū)域，眼看著三個(gè)干分裂成六個(gè)股的行為就要被發(fā)現(xiàn)了，這些神經(jīng)趕緊又組合了起來(lái)，又變成了三個(gè)大組。但是慌亂中，這些神經(jīng)組合時(shí)沒(méi)組成鎖骨上的模樣。組錯(cuò)了怎么辦？重新起個(gè)名字不就行了嘛。這回，上干與中干的前股走到了一起，對(duì)外改名為外側(cè)束。而下干的前股一時(shí)沒(méi)找到伙伴，干脆獨(dú)立，以內(nèi)側(cè)束自居。上、中、下干的后股商量著既然大家都是后股來(lái)著，得了，合并吧，就叫后束。于是，我們的“束”部誕生了。俗話說(shuō)，強(qiáng)扭的瓜不甜。這慌亂間拼湊起來(lái)的大組肯定長(zhǎng)久不了。這不，這三個(gè)束又繼續(xù)開始分裂了。內(nèi)側(cè)束里有一大部分，掌管的是手部最精細(xì)的動(dòng)作以及手靠小指這一側(cè)的感覺(jué)，又鬧獨(dú)立了，扯了一面大旗，上書“尺神經(jīng)”三個(gè)大字。而外側(cè)束也有樣學(xué)樣，一部分管肘關(guān)節(jié)彎曲的家伙也分裂了，給自己封號(hào)“肌皮神經(jīng)”。內(nèi)、外側(cè)束剩下的部分一看沒(méi)有要，便本著三個(gè)臭皮匠頂一個(gè)諸葛亮的精神，合在了一起，既掌管手大拇指一側(cè)的感覺(jué)，也管手腕的彎曲與手指的抓握。因?yàn)槎际强渴直壑醒氲牟糠?，得，就叫“正中神?jīng)”吧。于是，臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的一個(gè)大寫的“M”形成了。后束一看，你們都分了，我也分吧。于是管手臂伸的、手腕伸的、手指伸的神經(jīng)由于都要從手臂的前面繞過(guò)骨頭到背面，組合在了一起，就叫做“橈（繞）神經(jīng)”。走了一大部分，后束剩下的那一部分神經(jīng)這下沒(méi)地兒去了，這些神經(jīng)管的也是肩膀外展的功能，當(dāng)時(shí)還看不起開溜的肩胛上神經(jīng)，現(xiàn)在沒(méi)有組織收留，只得默默的在腋部（也就是咯吱窩那里）也鉆到背面，找肩胛上神經(jīng)分地盤去了。雖說(shuō)沒(méi)人要吧，那總也得有個(gè)名字吧。為了永遠(yuǎn)記住他們離開的路線，便以腋神經(jīng)命名。至此，臂叢神經(jīng)從鎖骨后面的六組（股），經(jīng)過(guò)了鎖骨下區(qū)的三組（束），最終又回到了五組（五大神經(jīng)），最算是找到了最終的歸屬。臂叢神經(jīng)損傷如何定位？費(fèi)盡了洪荒之力，我們總算是搞清楚了臂叢神經(jīng)的愛恨情愁，分分合合。這下，我們就可以根據(jù)臨床病人的臨床表現(xiàn)來(lái)定位臂叢神經(jīng)損傷的位置了。如果手臂完全不能動(dòng)，也沒(méi)有感覺(jué)，那就證明整個(gè)臂叢神經(jīng)都?jí)牧?，那就可以定位在“根”或“干”的位置，也就是鎖骨上區(qū)。如果肩膀能動(dòng)，而其他功能都有受損，那這抬肩膀的功能很可能來(lái)源于肩胛上神經(jīng)，我們的定位就要下移到鎖骨下區(qū)，也就是“束”部了。如果說(shuō)只是肩膀不能抬、肘關(guān)節(jié)不能彎曲，也就是肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)功能受損，我們可以根據(jù)神經(jīng)的分與合之間的位置，找出這兩個(gè)神經(jīng)匯合的地方，最終定位于上干，稱為上干型臂叢神經(jīng)損傷。而如果是尺神經(jīng)與正中神經(jīng)的功能都有損傷，那就可以定位到內(nèi)側(cè)束了，如果再加上伸手指不行這一橈神經(jīng)功能受損的癥狀，我們就可以再向上定位，診斷為下干型臂叢神經(jīng)損傷了。當(dāng)然，我們醫(yī)生在判斷臂叢神經(jīng)損傷具體定位的時(shí)候不僅僅要參考腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)這五大神經(jīng)的功能情況，還要結(jié)合臂叢一些小分支的功能來(lái)判斷，有時(shí)還需要根據(jù)骨折及軟組織損傷情況來(lái)進(jìn)行綜合分析。在輔助檢查方面，我們也需要肌電圖、磁共振或B超來(lái)幫助我們判斷神經(jīng)損傷的程度。唯有在手術(shù)前對(duì)損傷情況有了充分的判斷，才能選擇更為合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療。至于臂叢神經(jīng)損傷后如何治療，且聽下回分解。TIPS：上肢各大神經(jīng)的功能簡(jiǎn)述尺神經(jīng)：手靠小指?jìng)?cè)的感覺(jué)，手指的分開并攏正中神經(jīng) ：手靠大拇指?jìng)?cè)的感覺(jué)，手指的抓握，拇指與其他手指對(duì)捏橈神經(jīng)：肘關(guān)節(jié)、手腕以及手指伸直肌皮神經(jīng)：肘關(guān)節(jié)彎曲腋神經(jīng)：肩關(guān)節(jié)向外展、向上舉在這里給大家劇透一下，臂叢神經(jīng)損傷無(wú)論傷得多重，在我們?nèi)A山醫(yī)院手外科，都是可以通過(guò)手術(shù)來(lái)恢復(fù)一部分功能的。如果原來(lái)的神經(jīng)還可以修復(fù)，那我們可以通過(guò)神經(jīng)移植的方法來(lái)治療。就算是原來(lái)的神經(jīng)沒(méi)有辦法修了，我們還有神經(jīng)移位、功能重建等手段來(lái)重建所喪失的手功能。好拉，就劇透到這里了，想了解更詳細(xì)的治療手段，記得來(lái)看我們的第二篇：如何讓不會(huì)動(dòng)的手臂再動(dòng)起來(lái)。2020年07月28日
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月11日周三。開卷有益！歡迎您來(lái)到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第200期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年12月11日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科住院部為肩關(guān)節(jié)損傷的患者指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)損傷的患者怎么診斷是否存在臂叢神經(jīng)損傷？”這是個(gè)很好的問(wèn)題！肩關(guān)節(jié)專家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。第一，肩關(guān)節(jié)損傷病史重要么？我們重視問(wèn)病史。病史對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值。第二，臂叢神經(jīng)損傷后僅僅是C5678和T1神經(jīng)根支配區(qū)域出問(wèn)題么？臂叢神經(jīng)主要是由C5678和T1神經(jīng)根匯合而成。但是，臂叢神經(jīng)存在變異。7%的病人C56上面有個(gè)C4神經(jīng)根加入，所以全臂叢神經(jīng)損傷的部分病人，肩關(guān)節(jié)三角肌區(qū)域有一部分患者的感覺(jué)是有的。此類患者要避免漏診。3%的病人下面有個(gè)T2神經(jīng)根的加入，所以有的患者可能在肘部的感覺(jué)是有一部分。從而會(huì)造成在診斷中發(fā)現(xiàn)有一些病人全臂叢神經(jīng)損傷了或下干損傷了，但是他肘部的感覺(jué)是有的。此類患者也要注意不要漏診。第三，診斷臂叢神經(jīng)損傷的流程是什么？1、看有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷。首先要看5大神經(jīng)，是否有兩組神經(jīng)損傷。兩個(gè)神經(jīng)損傷能夠排除非切割傷。2、看臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上還是鎖骨下。檢查兩塊肌肉：胸大肌和背闊肌。如果兩塊肌肉是正常的，那么損傷在鎖骨下。如果兩塊肌肉是異常的，那么損傷在鎖骨上。3、看是節(jié)前損傷還是節(jié)后損傷。關(guān)鍵看兩個(gè)體征的檢查（聳肩和Horner征）。Horner征陽(yáng)性的存在下干節(jié)前損傷。聳肩動(dòng)作的消失意味著上干節(jié)前損傷。4、看節(jié)后損傷程度（是部分損傷還是完全損傷）。這就需要臨床與肌電圖配合來(lái)判斷。注意：肌電圖只是一個(gè)參考。從臨床檢查現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)磁共振檢查及B超。第四，臂叢神經(jīng)主要分為哪三種類型？1、第1種臂叢神經(jīng)損傷（是最常見的臂叢損傷類型）：頸5，6根性撕脫傷（或稱上根干性撕脫傷） 占臂叢損傷患者的60%。特點(diǎn)：a病史特征：往往有肩部對(duì)撞性暴力。b肩上舉，屈肘功能喪失c頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)消失。d臨床檢查:斜方肌萎縮，聳肩功能受限。2、第2種臂叢神經(jīng)損傷（很難治療）：頸8胸1根性撕脫傷（或稱下干根性撕脫傷）僅僅占臂叢損傷患者的5%，比例比較低。特點(diǎn)：a病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力。b拇指對(duì)掌，對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能。c手及前臂尺側(cè)感覺(jué)消失。d臨床檢查：Horner氏征陽(yáng)性。3、第3種臂叢神經(jīng)損傷（整個(gè)上肢癱瘓）：全臂叢根性撕脫傷即頸5到胸1全部撕脫傷 占35%。病史特征：上肢遭受對(duì)撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分病例有昏迷史。上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)存在外余均消失。臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征。第五，對(duì)早期的（2周以內(nèi)）的臂叢神經(jīng)損傷做什么檢查診斷比較準(zhǔn)確？B超和磁共振檢查。B超上可以看到鎖骨上區(qū)的：頸橫動(dòng)脈、臂叢的結(jié)構(gòu)、第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈，等等。B超上可以看到鎖骨下區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸小肌、臂叢的外側(cè)束、臂叢的內(nèi)側(cè)束、肌皮神經(jīng)，等等。B超上可以看到腋窩區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，等。有時(shí)候臂叢神經(jīng)伴隨著腋動(dòng)脈損傷，那么B超就可以早期診斷損傷部位在什么地方。早期的損傷，2周以內(nèi)的損傷，磁共振有助于判斷神經(jīng)損傷不情況。比如：磁共振平掃時(shí)橫截位椎間孔內(nèi)可見到神經(jīng)前后根的情況。磁共振三維重建對(duì)判斷神經(jīng)損傷有重要價(jià)值。對(duì)鎖骨上、鎖骨下神經(jīng)的損傷判斷都有重要價(jià)值。早期B超和磁共振明確診斷后，早期就可以手術(shù)介入，而不需要等觀察三個(gè)月。第六，肌電圖對(duì)臂叢神經(jīng)損傷診斷重要么？重要。肌肉神經(jīng)興奮時(shí)都發(fā)生生物電活動(dòng)，將細(xì)胞外的生物電引導(dǎo)出來(lái)，加以放大和記錄，稱為肌電圖。肌電圖是一種電生理檢測(cè)技術(shù)（EMG）。應(yīng)用電生理技術(shù)可以幫助我們更好地定性和定位診斷臂叢神經(jīng)損傷。定性診斷：1：不完全損傷：相應(yīng)的神經(jīng)根及其分支支配肌肉群EMG檢測(cè)有自發(fā)電位活動(dòng)，有少量運(yùn)動(dòng)單位電位存在，刺激有符合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），但傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降。2：完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢測(cè)大量自發(fā)電活動(dòng)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位，電刺激無(wú)CMAP。3：根性撕脫傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有失神經(jīng)改變，且無(wú)主動(dòng)募集反應(yīng)，刺激無(wú)CMAP、無(wú)體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）。除了定性診斷外，電生理還可以幫助我們對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定位的診斷，對(duì)于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方式及手術(shù)部位的選擇起到了很大的輔助作用。所以，對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療，準(zhǔn)確的電生理檢查是非常重要的。術(shù)中肌電圖對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的治療更是有著重大的作用，它不僅僅是術(shù)前診斷的延續(xù)，更為重要的是它在手術(shù)中可以起到一個(gè)指導(dǎo)作用，幫助我們判斷神經(jīng)是否存在功能或功能的好壞，從而決定手術(shù)方式。這將直接影響到手術(shù)的效果?！敖鑶?wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月11日3494
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月10日周二。開卷有益！歡迎您來(lái)到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第199期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年12月10日周二，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為肩關(guān)節(jié)損傷肩關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！什么是臂叢神經(jīng)？臂叢神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)是什么？臂叢神經(jīng)是怎么組成的？臂叢神經(jīng)發(fā)出哪些神經(jīng)分支？” 這是個(gè)很好的問(wèn)題！ 作為一名肩關(guān)節(jié)專家，您經(jīng)常會(huì)遇到臂叢損傷導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)抬不起來(lái)的患者。 隨著高速交通業(yè)的迅猛發(fā)展，交通意外事故的增多，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。損傷后患者傷側(cè)肢體功能受損，殘疾率較高，預(yù)后較差。 在肩關(guān)節(jié)損傷各種疾病與損傷的診斷時(shí)，我們一定要注意鑒別患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。 臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。 了解臂叢神經(jīng)損傷的解剖是掌握臂叢神經(jīng)診斷和治療的基礎(chǔ)。 上圖：臂叢神經(jīng)的組成和分支第一，臂叢神經(jīng)是怎么組成的呢？ 臂叢神經(jīng)分支主要分布在上肢，由頸C5-8與T1神經(jīng)根組成，是上肢神經(jīng)的總源。 根據(jù)臂叢神經(jīng)行走的路徑從上到下依次分為臂叢神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)干、臂叢神經(jīng)股、臂叢神經(jīng)束和臂叢神經(jīng)上臂分支，在前斜角肌外緣處，C5，6合成臂叢神經(jīng)上干，C7形成臂叢神經(jīng)中干，C8T1合成臂叢神經(jīng)下干，臂叢神經(jīng)上、中、下干各長(zhǎng)1cm左右，3條神經(jīng)干在鎖骨中段的后側(cè)向鎖骨后下方行走，臂叢上、中、下干各形成前后股。根據(jù)與腋動(dòng)脈的關(guān)系，在腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，臂叢下干的前股獨(dú)立形成內(nèi)側(cè)束，在腋動(dòng)脈外側(cè)，臂叢上干和中干的前股合成外側(cè)束，在腋動(dòng)脈后側(cè)，臂叢上、中、下干的后股形成后側(cè)束。在相當(dāng)于喙突水平面，臂叢內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)以及正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，臂叢外側(cè)束分出肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)外側(cè)頭，后側(cè)束則分為腋神經(jīng)及橈神經(jīng)。第二，臂叢神經(jīng)根的分支有哪些？ 肩胛背神經(jīng)：經(jīng)起于C5神經(jīng)根，對(duì)肩胛提肌以及大、小菱形肌起到支配作用。 胸長(zhǎng)神經(jīng)：由C5，6，7由從神經(jīng)根發(fā)出，行走于臂叢后方，在穿過(guò)或跨過(guò)中斜角 肌，直至胸壁側(cè)，其主要支配前鋸肌。 膈神經(jīng)：由C2，3，4神經(jīng)根前支和C5神經(jīng)根部分分支共同參與組成，常常有C5 神經(jīng)根前支的神經(jīng)纖維加入。 頸長(zhǎng)肌肌支、斜角肌肌支：由C5-8神經(jīng)根發(fā)出，主要支配頸長(zhǎng)肌以及斜角肌。第三，臂叢干的分支有哪些？ 肩胛上神經(jīng)：發(fā)出于上干外側(cè)面，然后經(jīng)過(guò)肩胛上切跡直接進(jìn)入岡上窩，支配岡上肌，繼續(xù)行走，經(jīng)過(guò)肩胛岡岡盂切跡進(jìn)入岡下窩，支配岡下肌。 鎖骨下肌支：從上干發(fā)出，經(jīng)過(guò)鎖骨后方，支配鎖骨下肌。第四，臂叢束的分支有哪些？ 胸前外側(cè)神經(jīng)：由C5-7神經(jīng)纖維組成，在鎖骨中點(diǎn)和胸肩峰動(dòng)脈一起進(jìn)入胸大肌，與來(lái)自內(nèi)側(cè)束的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)一起繼續(xù)下降，最后形成解剖上的結(jié)合，形成袢狀。支配胸大肌、胸小肌。 肌皮神經(jīng)：由C5，6神經(jīng)根纖維組成。由上干前支進(jìn)入外側(cè)束，是臂叢外側(cè)束的終末支。支配肱二頭肌、肱肌、喙肱肌。內(nèi)側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭與正中神經(jīng)外側(cè)頭組合成正中神經(jīng)。 內(nèi)側(cè)束的分支：包括前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。 后束的分支：①肩胛下神經(jīng)控制大圓肌、肩胛下?。虎谛乇成窠?jīng)支配背闊?。虎垡干窠?jīng)繞過(guò)肱骨解剖頸，支配三角肌、小圓??；④橈神經(jīng)。第五，臂叢神經(jīng)終末支包括什么？ 肌皮神經(jīng)：經(jīng)外側(cè)束發(fā)出，由C8，T1神經(jīng)根組成，肱二頭肌支支配二頭肌，喙肱肌支控制喙肱肌，肱肌支控制肱肌。 腋神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5，C6組成，肌支控制三角肌，皮支控制三角肌表面的皮膚。 橈神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5-T1神經(jīng)根組成，主要來(lái)自上中干，下干神經(jīng)較少，控制上肢所有的伸肌。 正中神經(jīng)：由外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束組成。外側(cè)束由C5-7組成，主要控制橈側(cè)腕屈肌、 旋前圓肌以及感覺(jué)纖維分布到手。內(nèi)側(cè)束由C8、T1神經(jīng)根組成，主要支配掌長(zhǎng)肌、大魚際肌、屈指肌、部分蚓狀肌及少量感覺(jué)支配手。 尺神經(jīng)：發(fā)自內(nèi)側(cè)束，由C5，T1神經(jīng)根纖維組成，控制手尺側(cè)1.5指感覺(jué)及手內(nèi) 在肌。 “借問(wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月10日7244
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重嗎？ 在談創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷前，我們需要先了解臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。臂叢由頸5～8神經(jīng)（即頸5、6、7、8神經(jīng)）前支和胸1神經(jīng)前支組成。臂叢神經(jīng)從頸椎管內(nèi)的脊髓發(fā)出，通過(guò)頸部鎖骨上到腋窩處，這些神經(jīng)經(jīng)過(guò)反復(fù)地分支、匯合后，最終在腋窩處發(fā)出五條大的神經(jīng)，分別為：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)，這五條神經(jīng)聯(lián)合鎖骨上臂叢發(fā)出的肩胛上神經(jīng)共同支配人體整個(gè)上臂的活動(dòng)。 當(dāng)發(fā)生交通事故，如常見的摩托車禍，或者被重物砸傷、機(jī)器絞傷，造成臂叢神經(jīng)從脊髓到腋窩這一行程中任何部位的損傷，導(dǎo)致上肢功能障礙，則稱作臂叢神經(jīng)損傷。值得注意的是，有時(shí)發(fā)生事故后，傷者并沒(méi)有出現(xiàn)患肢皮膚裂傷，也沒(méi)有發(fā)生骨折，但傷者的患肢就是不能動(dòng)，這時(shí)需要考慮是臂叢出現(xiàn)損傷。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 怎么判斷創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度？ 當(dāng)神經(jīng)受到牽拉暴力時(shí)，如果神經(jīng)沒(méi)有斷，只是暫時(shí)喪失功能，這種情況的損傷程度比較輕；當(dāng)牽拉暴力足夠大時(shí)，患肢外表雖然看不出異常，但可能已經(jīng)斷了幾根神經(jīng)，更有甚者，臂叢的五根神經(jīng)都從脊髓里面拔出來(lái)，就像刮大風(fēng)將樹連根拔出一樣，這種情況稱為全臂叢神經(jīng)撕脫傷，此時(shí)損傷往往就比較嚴(yán)重。 如何診斷臂叢神經(jīng)損傷？ 對(duì)于損傷較輕的患者，需要治療嗎？怎么治療？對(duì)于損傷輕的患者，一般在損傷3個(gè)月內(nèi)需要口服藥物，做電刺激以及康復(fù)訓(xùn)練，暫時(shí)喪失的功能可能會(huì)慢慢恢復(fù)。 神經(jīng)撕脫傷或斷裂有什么癥狀？ 臂叢神經(jīng)撕脫傷是比較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，尤其是全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，這類患者就診時(shí)往往整個(gè)上肢的功能已經(jīng)喪失，上肢完全麻痹。除此之外，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，可以查到患者一只眼睛大，一只眼睛小，而且患側(cè)的瞳孔變小，半邊臉不出汗，這種癥狀成為霍納氏綜合征（Hornersyndrome），它是下臂叢（C8,T1）神經(jīng)發(fā)生撕脫的標(biāo)志。 當(dāng)臂叢上2～3條神經(jīng)出現(xiàn)損傷（C5-C7），肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生功能障礙。如果5條神經(jīng)全部損傷，每一條神經(jīng)到底是發(fā)生撕脫傷、斷裂還是暫時(shí)性功能障礙，則需要通過(guò)輔助檢查來(lái)判斷。 在過(guò)去，醫(yī)生只能單純依靠肌電圖進(jìn)行判斷，而隨著影像學(xué)發(fā)展，現(xiàn)在95％的患者神經(jīng)損傷后，通過(guò)CT或MRI就可很快判斷神經(jīng)到底是斷裂了還是連根拔起，或者只是被拉傷了一下，比過(guò)去進(jìn)步很多。 神經(jīng)撕脫傷能夠自行恢復(fù)嗎？怎么治療？ 由于臂叢神經(jīng)撕脫傷是比較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，尤其是全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，這時(shí)神經(jīng)根被拔出，不可能再恢復(fù)，唯一的治療方法就是及早手術(shù)。 全臂叢神經(jīng)損傷，如何治療？ 臂叢神經(jīng)撕脫傷患者想要使癱瘓的手拿東西，該怎么治療？ 當(dāng)臂叢的五條神經(jīng)中上2～3條神經(jīng)發(fā)生撕脫傷時(shí)，可造成肩不能抬，胳膊肘不能動(dòng)。這類患者中80％做神經(jīng)移位手術(shù)后，都可以把胳膊抬起來(lái)、肘關(guān)節(jié)蜷起來(lái)，生活自理一般沒(méi)有問(wèn)題。 而現(xiàn)在全世界的難點(diǎn)在于臂叢的五條神經(jīng)全部發(fā)生撕脫傷，即全臂叢神經(jīng)撕脫傷。此時(shí)患者的整個(gè)上肢完全癱瘓，如果想讓這樣的患者能生活自理，癱瘓的手主動(dòng)拿東西，至少需要恢復(fù)五大功能：第一，將肩抬起來(lái)；第二，胳膊肘能蜷起來(lái)；第三，胳膊能伸開；第四，手能抓東西；第五，手能張開。 而在這五大功能中，最難解決的就是手能抓東西以及手張開的功能。尤其是手抓東西，是全世界的難題，目前的解決方案是通過(guò)健側(cè)頸7神經(jīng)移位來(lái)修復(fù)。然而，健側(cè)頸7神經(jīng)雖然功能強(qiáng)大，但是在患側(cè)臂叢神經(jīng)的對(duì)面，離損傷測(cè)比較遠(yuǎn)。之前進(jìn)行健側(cè)頸7神經(jīng)移位時(shí)，都是圍著脖子繞一圈才能到損傷處。而現(xiàn)在我們對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，從脖子里面“抄近路走”，即直接穿過(guò)脖子到達(dá)患處。將健側(cè)頸7神經(jīng)引導(dǎo)到患側(cè)后，將其與患側(cè)控制手功能的臂叢神經(jīng)直接連接起來(lái)，就能讓患者手達(dá)到實(shí)用效果。 目前，這種“抄近路”的改進(jìn)方案使得手指屈曲的肌力大大提高，其中肌力達(dá)到四級(jí)的患者高達(dá)64％，改善了患者手抓東西的功能。 至于手張開的功能，我們現(xiàn)在也設(shè)計(jì)了一套新的方案。由于目前能夠進(jìn)行移位的神經(jīng)都比較細(xì)，如火柴棒或者牙簽一樣粗細(xì)，而需要修復(fù)的神經(jīng)如橈神經(jīng)等都非常粗，這樣進(jìn)行移位時(shí)兩者粗細(xì)不匹配，最終效果就會(huì)受到影響。而我們現(xiàn)在做了一個(gè)選擇性支配，即在損傷的一大束神經(jīng)中找到專門控制手伸直、張開的一小束神經(jīng)，定向“救濟(jì)”這束神經(jīng)。而臂叢神經(jīng)的下干后肢，就是這樣一束神經(jīng)，如火柴棒粗細(xì)，控制手的伸直功能，我們將膈神經(jīng)和它直接連接起來(lái)，40％的患者已經(jīng)能夠?qū)⑹謴堥_了。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 對(duì)于神經(jīng)移位，患者關(guān)心的那些事神經(jīng)移位手術(shù)，是一次做完還是需要分很多次？ 全臂叢神經(jīng)損傷需要進(jìn)行三個(gè)神經(jīng)移位，恢復(fù)五大功能。除了進(jìn)行健側(cè)頸7神經(jīng)移位，恢復(fù)手抓東西以及屈肘功能外，還需要做副神經(jīng)和膈神經(jīng)移位，恢復(fù)其他功能。過(guò)去治療全臂叢神經(jīng)損傷需要做3～4次手術(shù)，現(xiàn)在一次手術(shù)就能完成三個(gè)神經(jīng)移位，手術(shù)的次數(shù)、費(fèi)用都明顯減少。 治療全臂叢神經(jīng)損傷，整個(gè)手術(shù)時(shí)間多長(zhǎng)？ 一次手術(shù)進(jìn)行三個(gè)神經(jīng)移位，做完大約需要8個(gè)小時(shí)，有時(shí)候病情比較復(fù)雜甚至需要10個(gè)小時(shí)。 治療臂叢神經(jīng)損傷，什么時(shí)候手術(shù)最佳？ 對(duì)于臂叢神經(jīng)撕脫傷，什么時(shí)候治療最好？ 過(guò)去靠時(shí)間來(lái)診斷臂叢神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，損傷輕的患者3個(gè)月內(nèi)就恢復(fù)了，如果損傷3個(gè)月后還沒(méi)有恢復(fù)，可能損傷就比較嚴(yán)重。因此，過(guò)去患者可能需要等幾個(gè)月才去治療。然而，現(xiàn)在有許多檢查手段，如MRI、CTM造影等，一檢查就能判斷神經(jīng)是否發(fā)生斷裂、撕脫，斷了幾條。這時(shí)再等下去就沒(méi)有必要。因?yàn)楫?dāng)神經(jīng)發(fā)生斷裂、撕脫時(shí)，再怎么等都是無(wú)法恢復(fù)的，此時(shí)如果身體能夠耐受手術(shù)，越早修復(fù)越好。只有當(dāng)神經(jīng)沒(méi)有斷裂時(shí)，才需要等三個(gè)月讓其自行恢復(fù)。 錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，還能手術(shù)嗎？一般做神經(jīng)移位手術(shù)的患者，臂叢神經(jīng)損傷最好不超過(guò)1年，而且越早手術(shù)效果越好。當(dāng)損傷超過(guò)1年再做神經(jīng)移位手術(shù)，此時(shí)肌肉已經(jīng)萎縮，手術(shù)往往無(wú)效。因?yàn)槲覀冏罱K需要恢復(fù)的是肌肉的功能，如果肌肉已經(jīng)萎縮了，就如家里的燈泡燒了，即便有電，燈泡也是不亮的。此時(shí)患者需要做更復(fù)雜的手術(shù)重建肌肉的功能，如肌肉移植等。但即便如此，也只能恢復(fù)部分功能，而且手術(shù)次數(shù)會(huì)增多。 神經(jīng)移位術(shù)后，如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？ 手術(shù)后需要怎樣康復(fù)？進(jìn)行神經(jīng)移位手術(shù)后，一般需要佩戴支具4～6周。然后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行上肢的被動(dòng)功能訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)的外旋、外展，肘關(guān)節(jié)的屈伸，手的指掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。主要目的就是讓這些關(guān)節(jié)不發(fā)生僵硬，因?yàn)槿绻P(guān)節(jié)僵硬了，即便肌肉恢復(fù)了也無(wú)法表現(xiàn)出功能。同時(shí)，做完神經(jīng)移位手術(shù)后，如果要讓神經(jīng)長(zhǎng)得快，也需要合適的方法進(jìn)行訓(xùn)練。例如，用膈神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)移位后，需要經(jīng)常練習(xí)吸氣；用健側(cè)頸7神經(jīng)進(jìn)行移位后，健側(cè)上肢需要多做握拳及內(nèi)收活動(dòng)。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 神經(jīng)移位術(shù)后，手臂能恢復(fù)到和正常人一樣嗎？ 術(shù)后手臂能夠恢復(fù)到什么程度？能夠如正常手臂一樣活動(dòng)嗎？術(shù)后手臂恢復(fù)程度需要依具體情況而定。當(dāng)臂叢神經(jīng)中有2條發(fā)生損傷，如頸5、6神經(jīng)或者頸5、6、7神經(jīng)損傷，此時(shí)只有肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，修復(fù)后雖然不能完全和正常手臂一樣，但其大部分功能都能恢復(fù)，患者從事一般的勞動(dòng)就沒(méi)有問(wèn)題。 至于全臂叢神經(jīng)損傷，從2006年我們開始了新的手術(shù)方法后，這類病人做完手術(shù)后整個(gè)恢復(fù)期為3年，其中抬肩和屈肘的動(dòng)作大約在術(shù)后8～10個(gè)月就開始恢復(fù)，手能動(dòng)則是在術(shù)后1年才開始。等到五大功能都恢復(fù)后，即術(shù)后3年后，患者還需要第二次手術(shù)進(jìn)行功能重建。此后，患者基本能夠生活自理，做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但如正常手臂一樣活動(dòng)是不可能的。值得注意的是，我們對(duì)500例全臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，大約35％的患者最終能夠恢復(fù)做簡(jiǎn)單的活動(dòng)，至于重體力勞動(dòng)，這些患者是很難再?gòu)氖碌摹? 神經(jīng)移位術(shù)后，出現(xiàn)疼痛該怎么辦？ 有患者反映，術(shù)后手臂或手指出現(xiàn)疼痛，是手術(shù)沒(méi)有做好嗎？全臂叢神經(jīng)撕脫傷手術(shù)后，隨著時(shí)間的推移，有些患者開始出現(xiàn)或輕或重的疼痛感，對(duì)于一些比較嚴(yán)重的疼痛，有時(shí)讓患者有生不如死的感覺(jué)。最重要的是，這種疼痛會(huì)伴隨患者一生。 這種疼痛很難控制，目前最好的方法就是讓患者疼痛時(shí)轉(zhuǎn)移注意力。這種疼痛雖然很劇烈，但不是一直存在的，而是斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)，每次比較短暫，大約幾十秒鐘。當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，馬上轉(zhuǎn)移注意力可以比較好的控制疼痛。至于藥物，由于疼痛會(huì)伴隨一生，也就是說(shuō)如果進(jìn)行藥物治療，也需要終生服藥。 當(dāng)疼痛非常厲害，患者無(wú)法忍受時(shí)，可以采取手術(shù)治療，如脊髓后根入髓區(qū)毀損術(shù)（DREZ）。這種手術(shù)的效果不錯(cuò)，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后有的患者可能會(huì)出現(xiàn)走路搖晃，如同喝醉酒一樣。因此，建議患者盡量通過(guò)分散注意力或口服止疼藥來(lái)治療，不到萬(wàn)不得已不建議做這個(gè)手術(shù)。2019年09月15日6585
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謝松林主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 手外科醫(yī)院 小孩平產(chǎn)的時(shí)候遇到一些難產(chǎn)情況，可能會(huì)因?yàn)闋坷驅(qū)е庐a(chǎn)癱，也就是新生兒臂叢神經(jīng)損傷。 小孩出生一兩周以后觀察手指和手臂沒(méi)有屈伸活動(dòng)，就應(yīng)該高度警惕有沒(méi)有產(chǎn)癱。這個(gè)時(shí)候最好找?？漆t(yī)師仔細(xì)檢查一下。產(chǎn)癱分為上臂叢神經(jīng)損傷和全臂叢神經(jīng)損傷兩大類。產(chǎn)癱大部分可以通過(guò)保守治療自行恢復(fù)，需要手術(shù)治療的不到20%。 那到底哪些產(chǎn)癱需要早期手術(shù)治療呢？3個(gè)月左右小孩上肢肘關(guān)節(jié)沒(méi)有屈曲動(dòng)作或者手指沒(méi)有活動(dòng)，這種情況需要積極手術(shù)治療。小兒產(chǎn)癱的手術(shù)治療時(shí)機(jī)原則上3到6個(gè)月為宜，原則上越早手術(shù)恢復(fù)的概率越高。整體來(lái)說(shuō)需要手術(shù)的小兒產(chǎn)癱在半年之內(nèi)選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師積極手術(shù)可以恢復(fù)大部分功能，有的甚至可以完全恢復(fù)。 所以發(fā)生產(chǎn)癱并不可怕，但是一定要早期診斷，早期處理！ 超過(guò)14個(gè)月以后再做神經(jīng)探查修復(fù)或者移位手術(shù)，療效就很差啦。 本文系謝松林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年04月29日3807
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2016年01月27日21603
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徐雷主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 臂叢神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷，隨著交通業(yè)的發(fā)展，車輛的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道路的擴(kuò)建，加之對(duì)交通規(guī)則遵守的缺失，近年來(lái)，臂叢神經(jīng)損傷呈明顯上升趨勢(shì)。大多數(shù)患者是摩托車車禍，部分患者還有酒駕史。因此，我們一定要引起足夠的重視。一旦造成臂叢神經(jīng)損傷，后果還是比較嚴(yán)重的，會(huì)對(duì)患肢造成功能障礙，特別是全臂叢神經(jīng)撕脫傷，其療效目前國(guó)際上來(lái)講也是很有限的，與患者的要求相去甚遠(yuǎn)。所以最好的治療就是預(yù)防！首先我們建議一定要遵守交通規(guī)則，即便是騎摩托車也要戴頭盔，不要飲酒。所有臂叢患者都有不遵守規(guī)則的表現(xiàn)。其次，一旦發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，首要任務(wù)就是救命，這類患者往往伴有昏迷、骨折等其它臟器損傷，所以救命是第一位的；其次是骨折的處理，必要的話需行手術(shù)內(nèi)固定治療；對(duì)于臂叢損傷患者雖然十分著急但也不必太過(guò)焦慮，臂叢損傷可以分為根性損傷、束支部損傷；不全損傷、完全損傷（撕脫傷）、神經(jīng)休克等。神經(jīng)休克不需要治療、輕度損傷可以保守治療，根性撕脫傷必須盡早手術(shù)。因此對(duì)于患者最早就診時(shí)間在傷后三周，只有在此時(shí)做肌電圖檢測(cè)才能判斷是否存在臂叢損傷還是單純神經(jīng)休克；如果在此時(shí)肌電圖檢測(cè)提示是根性撕脫傷的話應(yīng)該立即手術(shù)治療，如果全身?xiàng)l件允許的話；如果是根性部分或者束支部部分損傷，我們可以觀察保守治療三個(gè)月，如果沒(méi)有功能恢復(fù)再考慮手術(shù)治療。我每次對(duì)臂叢損傷首診患者都會(huì)介紹什么是臂叢損傷，因?yàn)橹挥谢颊吡私饬耸裁词潜蹍矒p傷才會(huì)很好配合治療，提高依從性，從而提高療效。所謂臂叢神經(jīng)損傷就是上臂神經(jīng)損傷，為什么叫做臂叢呢？因?yàn)橹渖媳鄣纳窠?jīng)像叢林一樣多，一棵樹不能叫做叢林，只有好多棵樹才能稱之為叢林，那么人類上肢有多少根神經(jīng)支配呢？一共有五根神經(jīng)，簡(jiǎn)單地來(lái)講就是：第一根指揮肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)；第二根神經(jīng)主管肘關(guān)節(jié)屈曲功能；第三根管伸肘、伸腕伸指；第四根控制手腕手指的屈曲活動(dòng)；第五根主管手部的精細(xì)動(dòng)作（類似女同志打毛衣等）。因此當(dāng)整個(gè)上肢動(dòng)作都不能做了意味著全臂叢損傷－即五根神經(jīng)全部損傷，如果是撕脫傷那就是最嚴(yán)重的臂叢損傷了。如果是肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能障礙意味著第一、二、三根神經(jīng)損傷，臨床上又稱為臂叢上中干損傷。如果是手部功能障礙表明是第四、五兩根神經(jīng)受累，我們又稱為臂叢下干損傷。所以臨床常見就這三種損傷，患者可以根據(jù)我所說(shuō)的做出初步判斷，至于精準(zhǔn)診斷還是需要來(lái)醫(yī)院做肌電圖、MRI和超聲檢測(cè)的。對(duì)于上中干損傷其預(yù)后還是可以達(dá)到80%左走，對(duì)于下干損傷療效只有50％～60%了，而全臂叢根性撕脫傷療效就更差一點(diǎn)了，因此一旦診斷明確，我們還是建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)主要有神經(jīng)松解、神經(jīng)移植修復(fù)和神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)，對(duì)于臂叢損傷最為主要的是神經(jīng)移位術(shù)，常見的有：副神經(jīng)移位術(shù)、健側(cè)頸7移位術(shù)、肋間神經(jīng)移位術(shù)、Oberlin術(shù)、肱肌肌支移位術(shù)、和旋后肌肌支移位術(shù)。根據(jù)不同的傷情采用不同的移位修復(fù)術(shù)，這個(gè)我會(huì)另外撰文詳細(xì)一一描述。臂叢損傷的預(yù)后療效不僅取決于受傷程度、也取決于手術(shù)的好壞、更取決于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。三者缺一不可：傷得越重療效越差；手術(shù)不到位效果會(huì)打折扣；鍛煉不好康復(fù)欠缺那療效必然受到影響。因此預(yù)防發(fā)生或者減輕發(fā)生時(shí)對(duì)肢體的創(chuàng)傷能量可以降低損傷的程度；找到正確的醫(yī)院和醫(yī)生就診可以確保手術(shù)的成功；而我個(gè)人認(rèn)為術(shù)后的康復(fù)才是最為重要的，正如我們顧院士提出的術(shù)后三大法寶：主動(dòng)鍛煉＋神經(jīng)電刺激治療＋神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用。堅(jiān)持這三大法寶就會(huì)極大提高我們的療效，讓患者可以恢復(fù)肢體功能重返工作崗位和提高生活質(zhì)量。我也希望患者能正確認(rèn)識(shí)臂叢神經(jīng)損傷、正確治療臂叢損傷、正確鍛煉康復(fù)損傷的肢體。本文系徐雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月19日22472
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李放主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1.產(chǎn)癱都是醫(yī)療事故嗎？產(chǎn)癱源于機(jī)械性損傷，因新生兒頸肩部分離性外力導(dǎo)致。造成產(chǎn)癱的外力但并非只有產(chǎn)鉗等助產(chǎn)方式獨(dú)有，新生兒體重大也是產(chǎn)癱重要的危險(xiǎn)因素，經(jīng)產(chǎn)道分娩發(fā)生困難后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，也可能發(fā)生產(chǎn)癱。臂叢神經(jīng)損傷甚至可以發(fā)生宮內(nèi)或在胎頭娩出前。此外，孕婦體重指數(shù)大，有妊娠糖尿病，均容易使新生兒發(fā)生產(chǎn)癱。因此，不能把所有的產(chǎn)癱都當(dāng)成醫(yī)療事故。目前技術(shù)如超聲波，難以預(yù)測(cè)和判斷新生兒過(guò)大體重。2.產(chǎn)癱少見嗎？產(chǎn)癱發(fā)生率約0.5‰~3‰。某種程度上，它的發(fā)生率接近于腦癱，屬于兒童常見的致殘性疾病。一部分產(chǎn)癱（如NarakasⅠ型）可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)，而不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癱瘓癥狀，而另一部分產(chǎn)癱則會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的癥狀。3.產(chǎn)癱都會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？產(chǎn)癱的起因是頸5-胸1的神經(jīng)損傷，根據(jù)損傷部位和程度的不同，以及逐漸發(fā)生的骨骼肌肉發(fā)育和神經(jīng)再生問(wèn)題，會(huì)產(chǎn)生許多不同的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)癱寶寶可以出現(xiàn)輕重和范圍不同的肌肉萎縮，寶寶因此不能完成某些動(dòng)作（比如不竭力低頭和抬肩的情況下，用屈肘動(dòng)作把餅干放到嘴邊，即餅干試驗(yàn)）；產(chǎn)癱寶寶可以有患肢感覺(jué)障礙（比如針灸時(shí)不知道避讓和哭泣）；產(chǎn)癱寶寶可以出現(xiàn)上眼瞼下垂（Horner征之一），預(yù)示損傷嚴(yán)重；產(chǎn)癱寶寶可以出現(xiàn)肩胛、肘部和前臂等部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小、畸形和軟組織攣縮，也可以出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位（或半脫位）和橈骨小頭脫位，脫位處骨骼常常發(fā)育不良；患肢的發(fā)育和循環(huán)常常落后于健側(cè)，表現(xiàn)出肢短、手小、肢冷。4.產(chǎn)癱如何分型？產(chǎn)癱分型對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度和選擇治療方式有重要意義。目前最常使用的是Narakas分型，是A.O. Narakas醫(yī)生在上世紀(jì)80年代總結(jié)了1000例產(chǎn)癱病情后得出的方法。該方法如下：Ⅰ型：數(shù)周內(nèi)自發(fā)痊愈；Ⅱ型：肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不完全，肘關(guān)節(jié)功能尚可，有時(shí)候需要肌腱移位恢復(fù)伸腕伸指功能；Ⅲ型：上干損傷伴頸7撕脫，下干部分損傷，可恢復(fù)的Horner征； Ⅳ型：類似Ⅲ型，但Horner征持續(xù)，表明頸8-胸1撕脫，頸5-6可有部分恢復(fù)；V型：頸5-胸1撕脫，Horner征持續(xù)。另一種Tassin分級(jí)是根據(jù)病理表現(xiàn)而設(shè)計(jì)的，它強(qiáng)調(diào)了即使是最輕型的產(chǎn)癱，也有一小部分患兒會(huì)遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙。5.產(chǎn)癱寶寶會(huì)不會(huì)歪脖子？產(chǎn)癱寶寶經(jīng)常會(huì)把脖子轉(zhuǎn)向健全的一側(cè)，可能意味著他（她）的大腦不太重視癱瘓側(cè)，這會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)癱病情恢復(fù)難度加大。還有一種歪脖子的可能，就是發(fā)生產(chǎn)癱的同時(shí)，也發(fā)生了頸部軟組織損傷，例如胸鎖乳突肌血腫，從而形成俗稱的“斜頸”。血腫機(jī)化時(shí)，可在頸部觸摸到硬結(jié)。部分斜頸可以通過(guò)早期理療按摩等非手術(shù)治療改善，嚴(yán)重者需手術(shù)。6.產(chǎn)癱肩是怎么回事？產(chǎn)癱寶寶出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形、肩胛骨翼狀外旋突起，俗稱產(chǎn)癱肩。肩胛下肌短縮、肩內(nèi)旋和外旋肌力失衡、前鋸肌和菱形肌癱瘓是產(chǎn)癱肩的原因。產(chǎn)癱肩是比較常見的，因此也是康復(fù)治療的重點(diǎn)。7.產(chǎn)癱康復(fù)治療有意義嗎？當(dāng)然有。一方面，很多產(chǎn)癱寶寶需要通過(guò)康復(fù)治療而非手術(shù)來(lái)改善上肢功能。例如，通過(guò)PNF（一種訓(xùn)練技術(shù)，通過(guò)刺激本體感覺(jué)來(lái)誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)發(fā)生）和反饋治療來(lái)誘導(dǎo)正確的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)牽伸和關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)來(lái)防治軟組織和關(guān)節(jié)攣縮，通過(guò)各種游戲和作業(yè)活動(dòng)來(lái)增加患肢的使用，通過(guò)針灸進(jìn)行感覺(jué)刺激，通過(guò)電刺激和低功率激光來(lái)延緩肌肉萎縮，等等。另一方面，接受手術(shù)的產(chǎn)癱寶寶，也應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，例如神經(jīng)移植移位或肌肉肌腱移位者，需要經(jīng)過(guò)訓(xùn)練來(lái)保證新到位的神經(jīng)肌肉行使責(zé)任。8.什么是同步收縮？當(dāng)一些產(chǎn)癱寶寶進(jìn)行肩前屈或外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，負(fù)責(zé)肩內(nèi)收內(nèi)旋的肌肉會(huì)不合時(shí)宜地過(guò)度興奮，阻礙動(dòng)作的完成。這種情況就叫肩內(nèi)收內(nèi)旋肌的同步收縮，又叫共同收縮或同步興奮。這種情況很可能是因?yàn)樯窠?jīng)再生過(guò)程中，發(fā)生了神經(jīng)趨化方向性錯(cuò)誤，本該支配肩外展肌肉的神經(jīng)纖維長(zhǎng)到了肩內(nèi)收內(nèi)旋肌肉上。還有另一種解釋，是肩內(nèi)收內(nèi)旋肌較早恢復(fù)，而肩外展外旋肌較后恢復(fù)。不管是哪一種解釋，產(chǎn)癱寶寶都常常因而有跨關(guān)節(jié)力偶的失衡，會(huì)出現(xiàn)肩外展外旋困難（不能用手碰后腦勺），甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形、肩胛下肌攣縮和盂肱（肩）關(guān)節(jié)后脫位。類似的力偶失衡也會(huì)出現(xiàn)在肘和前臂，可能因而發(fā)生屈肘畸形和前臂旋前畸形，造成橈骨小頭脫位。針對(duì)這種力偶失衡，以往的治療往往選擇手術(shù)松解切斷或肌肉移位。近10年新崛起的肉毒毒素局部定位注射，可以在數(shù)月內(nèi)暫時(shí)性阻斷局部的優(yōu)勢(shì)肌肉，重建力偶的平衡，幾乎沒(méi)有不良反應(yīng)，是值得嘗試的康復(fù)治療手段。肉毒毒素需及早使用，因?yàn)樗鼘?duì)攣縮的組織難以產(chǎn)生療效。9.怎么判斷產(chǎn)癱寶寶需要手術(shù)？醫(yī)生通過(guò)觀察產(chǎn)癱寶寶手內(nèi)肌功能、有無(wú)Horner征，以及出生后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)及是否有運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，來(lái)判斷是否需要手術(shù)。其中一種運(yùn)動(dòng)評(píng)分方法（AMS）有重要的參考價(jià)值。判斷是否需要手術(shù)有時(shí)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。10.產(chǎn)癱寶寶很可憐，還要強(qiáng)制他（她）運(yùn)動(dòng)嗎？無(wú)論是接受康復(fù)治療還是手術(shù)治療，我們都鼓勵(lì)寶寶盡可能多參加體育運(yùn)動(dòng)，如游泳。應(yīng)該鼓勵(lì)他（她）獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，并盡可能多使用受累的上肢。這些活動(dòng)對(duì)寶寶今后的發(fā)育、生活及性格培養(yǎng)都有積極的意義。2015年05月21日12804
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楊璇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 有關(guān)新生兒臂叢神經(jīng)損傷的問(wèn)題怎樣診斷新生兒臂叢神經(jīng)損傷？新生兒臂叢神經(jīng)損傷主要依據(jù)生產(chǎn)史，多見于母親難產(chǎn)時(shí)，巨大嬰兒體重一般超過(guò)4kg，頭先露、使用頭胎吸引器或使用產(chǎn)鉗，致嬰兒頭與肩部分離、過(guò)度牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。由于多數(shù)新生兒臂叢神經(jīng)損傷在生后1-6周內(nèi)可以恢復(fù)，因此可觀察6周，超過(guò)6周無(wú)恢復(fù)可至兒童骨科醫(yī)生或?qū)I(yè)神經(jīng)科醫(yī)生處就診。除了體格檢查還需要一些輔助檢查，例如MRI和相關(guān)神經(jīng)研究，兒童不同于成人，這些檢查需在麻醉下進(jìn)行檢查，如果考慮合并骨折則需傷攝片檢查。孩子診斷為臂叢神經(jīng)損傷怎么辦？一旦專業(yè)兒科醫(yī)生診斷新生兒為臂叢神經(jīng)損傷，可以觀察4周后找兒童骨科?？漆t(yī)生就診。產(chǎn)傷引起的臂叢神經(jīng)損傷多為不完全損傷有恢復(fù)的可能，每月到醫(yī)生處復(fù)查至孩子6月，專業(yè)醫(yī)生將給出相應(yīng)的治療措施。臂叢神經(jīng)損傷如何治療？新生兒臂叢神經(jīng)損傷根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，治療可分為非手術(shù)和手術(shù)治療。1.觀察多數(shù)臂叢神經(jīng)損傷孩子在生后3-12月可以自愈，可定期復(fù)診，密切觀察。2.物理和康復(fù)治療物理治療有助于防止關(guān)節(jié)和肌肉僵硬，患兒父母在治療師的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)在家中練習(xí)，使關(guān)節(jié)有一個(gè)最大范圍的活動(dòng)，練習(xí)時(shí)注意防止肩關(guān)節(jié)脫位。3.注射肉毒素（主要針對(duì)肩關(guān)節(jié)）主要作用為：輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)，配合肌肉力量，防止肩關(guān)節(jié)肌肉攣縮和脫位。4.手術(shù)（10-20%臂叢神經(jīng)損傷需手術(shù)治療）6月后功能無(wú)明顯恢復(fù)可考慮手術(shù)治療，包括神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)轉(zhuǎn)移/移植和肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)。神經(jīng)修復(fù)手術(shù)適于3-9月患兒，>1歲的手術(shù)效果不理想。神經(jīng)移植通常使用腓腸神經(jīng)。肌腱轉(zhuǎn)移用正常的肌腱來(lái)代替受損的肌肉以恢復(fù)功能，多用于改善前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能，手術(shù)年齡為1歲以上至成年。肩關(guān)節(jié)脫位需行肩關(guān)節(jié)切開復(fù)位，關(guān)節(jié)囊成形手術(shù)。2012年10月21日8695
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