鼻乳頭狀瘤

概況內(nèi)翻性乳頭狀瘤是相對少見的鼻腔上皮良性腫瘤，因其具有局部侵襲性、容易復發(fā)，且可惡變，引起人們較多的關注。內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者手術時應徹底切除所有受累粘膜，同時對手術標本行病理檢查以明確是否存在不典型增生或惡變。該疾病可在術后數(shù)年復發(fā)或發(fā)生異時癌變。且在有癥狀之前可能已經(jīng)進展，因此，建議長期隨訪以檢測復發(fā)。發(fā)病率和病因學內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率在正常人群中的流行病學研究中尚未見報道。在一項排除了三級轉診病例的當?shù)鼐用窕疾÷实难芯恐?，?nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為4.3人/1,000,000人/年。另外一項研究中指出，內(nèi)翻性乳頭狀瘤在手術切除的鼻腫瘤中約占0.5% -4%，其發(fā)病率約為0.6 -1.5人/100,000人/年。發(fā)病年齡介于15-96歲，多見于40-60歲，據(jù)報道男女比例為2-5:1。內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病無明顯種族差異，癥狀持續(xù)時間5個月到20年不等，平均約為3.9年。內(nèi)翻性乳頭狀瘤在雙側鼻息肉樣新生物患者中的發(fā)病率為0.00%-0.92%。在“息肉”復發(fā)次數(shù)不多的鼻息肉患者中內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率很低，其發(fā)病率與第一次行鼻息肉切除術的患者類似，并和患者年齡、性別和復發(fā)次數(shù)無關。內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔和鼻竇的多個部位，很難確定其原發(fā)部位，多源于篩竇、鼻腔外側壁和上頜竇，其中篩區(qū)發(fā)生率為48%，上頜竇發(fā)生率為28%，蝶竇發(fā)生率為7.5%，額竇、下鼻甲和鼻中隔的發(fā)生率均為2.5%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常單側發(fā)病，很少累及雙側鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)，據(jù)報道僅有1-9%的患者雙側發(fā)病?，F(xiàn)認為人類乳頭狀瘤病毒與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病有關，而且在乳頭狀瘤和鄰近的正常粘膜的細胞中已發(fā)現(xiàn)人類乳頭狀瘤病毒的DNA。手術去除鄰近的看似正常的粘膜可能會降低該疾病的復發(fā)。一旦內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)，再次復發(fā)率就會增至58%。臨床表現(xiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血，其若侵犯鼻淚管可出現(xiàn)溢淚。有時可形成粘液囊腫，增大到一定程度可產(chǎn)生突眼。對單側鼻息肉的任何病人都應懷疑是否是內(nèi)翻性乳頭狀瘤，組織學檢查是內(nèi)翻性乳頭狀瘤診斷的金標準。診斷和影像學內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常表現(xiàn)為單側的息肉樣新生物，呈白色，而不是半透明或者水腫樣，質地往往較硬。但這并不意味著看起來像特發(fā)性或者炎癥性的息肉就是內(nèi)翻性乳頭狀瘤。有1%的鼻息肉患者術后病理和術前的預測結果存在很大差異，所以將“息肉“送病理檢查很重要。對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤，我們應該盡可能送較多的組織進行病理檢查，以便于診斷或排除惡變。CT是術前最主要的影像學檢查方式。CT可以辨別有無骨質破壞，從而提示手術醫(yī)生惡性腫瘤的可能。經(jīng)?？梢钥吹洁徑鼉?nèi)翻性乳頭狀瘤的區(qū)域有骨質增生或硬化，或者腫瘤內(nèi)有鈣化斑點。MRI的作用在于它可以明確CT鼻竇內(nèi)的陰影是粘液還是乳頭狀瘤。對于額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤來說，CT對決定最佳的手術入路很有幫助。額竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤很罕見，但是一旦發(fā)生，就是對手術醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)。此時，通常需要開放鼻腔中線的結構，使帶角度的內(nèi)鏡和手術器械可以從對側進入竇腔內(nèi)，除去患側鼻竇外側面的病變粘膜。這在術前計劃手術時值得注意。分期Krouse（362）1型：腫瘤組織全部局限于鼻腔內(nèi)。腫瘤可位于鼻腔的某一側壁或區(qū)域，或者體積較大但局限于鼻腔內(nèi)，但未侵犯至鼻竇或鼻腔外，無癌變。2型：腫瘤累及竇口鼻道復合體、篩竇和/或上頜竇內(nèi)側部分，伴或不伴有鼻腔累及，無癌變。3型：腫瘤累及上頜竇的外側壁、上壁、下壁、前壁、后壁，蝶竇，和/或額竇。有/無累及上頜竇、篩竇、鼻腔內(nèi)側壁部分。 無癌變。4型：侵犯到鼻外、鼻竇外鄰近區(qū)域如：眼眶、顱內(nèi)部分，或翼上頜間隙的所有腫瘤，惡變的所有腫瘤。治療大多數(shù)外科醫(yī)生認為內(nèi)翻性乳頭狀瘤之所以會復發(fā)是因為瘤體沒有被完全切除，或者是因為周圍粘膜已有病變，因手術時看似正常，沒有被清除。局限性切除的病人更常復發(fā)。為了切除同時癌變的病灶，降低復發(fā)率和再次手術的需要，同時降低異時癌變發(fā)生的可能性，建議將累及的粘膜和粘骨膜完全切除。手術方式的選擇首先應考慮能完全切除病理為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的粘膜。其次為降低手術的并發(fā)癥。局部切除和息肉切除術這類保守手術的復發(fā)率高達78%。以往經(jīng)鼻側切開或面中翻切除內(nèi)側上頜骨的外進路是標準的手術入路。Vrabec報道應用改良的Weber-Ferguson鼻側切開術后，平均隨訪8.9年，復發(fā)率只有2%。而最近內(nèi)鏡切除已經(jīng)越來越受到關注，因其可以避免鼻外入路的并發(fā)癥，甚至在一些困難部位如上頜竇的前壁和底壁，內(nèi)鏡已經(jīng)可以完全切除腫瘤。手術的主要目的是去除所有病變的粘膜和粘骨膜。手術方法 額鏡下鼻息肉切除術 柯-陸氏手術 內(nèi)側上頜骨切除術 鼻側切開術 額竇外入路手術 鼻內(nèi)鏡下息肉切除術 鼻內(nèi)鏡下上頜竇口開放術/篩竇切除術 蝶竇切除術 鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側壁全切術 額竇中線開放術以使器械能到達額竇結果摘自：歐洲鼻腔、鼻竇、顱底腫瘤內(nèi)鏡診療意見書http://rhinitis.hawkelibrary.com/album13/157_G本文系黃振校醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎上，還需考慮患者的個體化差異及醫(yī)生的個人習慣。各位醫(yī)生對個體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個人習慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導本人門診擬收住院手術患者，涉及的治療方案和習慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請遵循您的主診醫(yī)生的意見，勿細究差異。轉發(fā)請注明來源，謝謝！——2018.3.15V1.0 2018.3V2.0 2019.2補充術中照片及標本照片1.為什么我會得鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤SNIP，會不會傳染家人？a.一般認為與乳頭狀瘤病毒HPV感染有關。很多疾病與此病毒感染有關，如皮膚疣，口咽癌，宮頸癌等。b.HPV病毒在空氣中廣泛存在，部分人群對HPV有易感性。c.內(nèi)翻性乳頭狀瘤在親屬間無明顯的互相傳染風險。2.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有何癥狀？早期通常無癥狀，若腫瘤增大可導致鼻塞，嗅覺下降，若合并鼻竇炎可有流粘膿涕。3.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻息肉有和區(qū)別?a.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈淡黃色分葉狀，部分患者腫瘤和鼻息肉外觀上有一定的相似性，易誤認為是鼻息肉。在病理切片上兩者有明顯差異，最終定性靠病理診斷。b.鼻息肉多見于雙側病變。單側病變既可能是鼻息肉也可能是鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤或其他良性腫瘤。因此單側鼻腔腫物應警惕，若不確定時，手術當中應送快速冰凍病理求證，冰凍病理有較高的診斷正確率。c.在CT上鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和單側的鼻息肉有一定的相似性，不易鑒別。較大的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在CT上可造成周圍骨質壓迫吸收，腫瘤附著處骨質增生，同時在MRI上表現(xiàn)為特征性的腦回樣結構，可以提供一些與鼻息肉進行鑒別的信息，并明確腫瘤的根蒂附著部位。此外MRI還可以區(qū)分腫瘤和鼻竇內(nèi)的分泌物炎癥，判斷腫瘤的實際大小。所以當懷疑鼻腔新生物是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，大多數(shù)的病例最好同時行CT和MRI檢查。4.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤如何治療？a.藥物和保守治療無效，必需選擇手術治療，目前多通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術。徹底切除腫瘤，去除根蒂部臨近的黏膜，磨除粗糙的骨質。充分開放各鼻竇。b.手術治療只是成功的一部分，術后定期復查隨訪都是成敗的關鍵因素。5.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會復發(fā)嗎？鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤會癌變嗎？a.易復發(fā)，病變切除徹底可降低復發(fā)率。術后建議終身定期隨訪。b.反復的復發(fā)會增加癌變幾率。c.合并鼻竇炎，長期炎癥刺激，可導致惡變?yōu)轺[狀細胞癌。d.定期復查隨訪可監(jiān)控有無復發(fā)，即使有復發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)時腫瘤范圍局限，再次手術成功的幾率更高。e.多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤初次手術時為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。6.手術怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術療效的主要指標。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術后復發(fā)、粘連、繼發(fā)性的鼻竇粘液囊腫等，導致二次手術。很多來我院行二次手術或多次手術的患者，復查CT可看到前次手術是不規(guī)范的。7.鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤的手術有何特殊之處？a．參考第4和第5條。b.根據(jù)腫瘤根蒂部的位置不同手術方式有可能有所差異。單純鼻腔、鼻道或篩竇的腫瘤，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下常規(guī)手術即可完全切除。如果腫瘤跟內(nèi)部位于上頜竇內(nèi)不太容易處理到的地方，可能需要加做經(jīng)淚前隱窩入路或經(jīng)唇齒齦溝的柯陸氏入路手術，這兩種手術方式術后都有可能出現(xiàn)數(shù)天的面部腫脹，數(shù)周到數(shù)月的同側上唇麻木和上列牙齒麻木。為了更徹底的切除病變避免術后復發(fā)多次手術，創(chuàng)傷更大一些也是有必要的。c.如果腫瘤與眼眶壁關系較密切，手術需處理眶壁骨質。術后有可能出現(xiàn)眼部的癥狀，如酸脹疼痛等。有腫瘤惡變的患者甚至需要廣泛切除鼻腔外側壁，以及鼻淚管，術后可能會出現(xiàn)溢淚，鼻腔干燥等不適。d．為了盡可能到徹底切除腫瘤，手術會將一定區(qū)域骨面上的軟組織徹底切除，這些區(qū)域裸露的骨面上皮化相較于其他的鼻內(nèi)鏡手術需要更長的時間。因此，術后需要更長時間的恢復以及更多的門診復查次數(shù)。8.手術需要多長時間？a.手術時間1小時-2小時，根據(jù)病變部位不同而不同。b.手術前有等候時間，麻醉準備和術后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術室總時間為3-4小時左右。9.老年患者手術是否有風險，多大歲數(shù)不能做手術？a.隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術前檢查可耐受手術，評估手術收益明顯大于風險即可手術。b.手術風險分為麻醉風險和手術操作并發(fā)癥風險。麻醉風險與年齡和基礎病相關，年齡越大，基礎病越多，風險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術。手術操作并發(fā)癥風險與年齡無直接關系，二次手術或多次手術的患者相對手術難度更大，更易出手術操作并發(fā)癥。10.什么時候手術好，是否必須馬上做？限期手術，盡快為佳。11.需要住院嗎，住幾天？需要，入院至出院總共需4-5天，入院后行手術前檢查，手術后1-2天病情平穩(wěn)即出院。12.月經(jīng)期能否手術？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。13.全麻還是局麻？我院所有住院病人的鼻內(nèi)鏡手術都是全麻手術。局麻手術一般不住院，安排門診手術。14.手術前需要做哪些檢查？a.全麻手術的術前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT，鼻竇磁共振MRI。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎疾病需行相關的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關科室會診，確定能耐受手術，無手術禁忌。15.手術前如何準備？a.手術前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術時也不吃不喝，手術順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術的藥物替代。16.手術需要家屬簽字嗎？全麻手術需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術為患者縮短了手術時間，減輕了術后痛苦。但這些都是建立在手術器械和可吸收填塞材料等技術進步的基礎之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。18.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無免費WIFI。19.親友幾點可以探視？中午11點-12點和下午3點-7點為送餐和探視時間。非探視時間無陪住證的親友不能進入病房。20.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護士長判斷并發(fā)放陪住證。b.無陪住證的家屬不能陪床。c.下午手術的患者手術當天通常家屬可以陪護1晚。 術后注意事項1.手術當天如何陪護？a.手術當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術后4小時可少量飲水，術后6小時可進食。行淚前隱窩入路或唇下入路（柯陸氏入路）手術的患者可能會有牙齒和上唇的麻木感，不影響咀嚼和進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應在床邊坐數(shù)分鐘適應后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應告知醫(yī)生和護士。2.術后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？a.術后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術后第4天開始患者可自行沖洗鼻腔，1周左右門診復查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月。身體其他部位手術多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術后黏膜功能完全恢復還需要1-2個月的時間，故術后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術后外用藥使用流程？a.術后第4天開始：鼻腔沖洗，每日2-3次。b.第一次復查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，每日2次。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥的姿勢類似，注意噴嘴略向外歪斜，對準內(nèi)眥（內(nèi)眼角）方向。6.術后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。7.鼻噴激素使用多長時間？2-3個月。8.術后多久復查，需要復查幾次？a.術后2個月內(nèi)10天-2周左右復查一次，需復查3-5次。以后每3個月-半年復查一次，至少堅持2年。建議終身隨訪。b.由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后有復發(fā)傾向，即使切除非常干凈，數(shù)年后仍可能復發(fā)。故建議定期復查，終身隨訪。9.術后什么時候看病理結果？a.一般病理結果5-7天發(fā)布，若第一次復查時結果未出，則在第二次復查時看結果。b.多數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性病變，若術后病理證實有惡變，可能需二次擴大手術或補充放療。

52歲的王先生最近總覺得一側鼻腔不通氣，到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)其罪魁禍首竟是鼻腔里長了腫物，經(jīng)過病理檢查，排除了鼻息肉，也不是令人恐怖的鼻癌，而是“內(nèi)翻性乳頭狀瘤”。那么，王先生的問題來了：1.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染導致的嗎？答案是：不完全是。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的起因目前并未完全明了。該病中33-42%的病例與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關，與之相關的病毒亞型主要是6，11，16和18。2.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和惡性腫瘤相關嗎？答案是：西方文獻中，診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者有7-8%的患者可同時診斷出惡性腫瘤，有不到3%的患者或早或晚診斷出惡性腫瘤。3.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤通過手術能治愈嗎？答案是：治愈率和腫瘤的生長部位有關。根基部在鼻腔的腫瘤的治愈率要高于根基部在鼻竇的；對于長在鼻竇中的腫瘤，靠近鼻腔的鼻竇腫瘤的治愈率要高于遠離鼻腔的。4.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術治療毀容嗎？答案是：依賴科技的進步，目前大部分的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以采用鼻內(nèi)鏡手術，這意味著通過鼻孔這個自然孔道就可以提供手術入路，避免了面部和唇部的切口所造成的面部瘢痕問題。5.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)后怎么辦？答案是：有手術機會的建議再次手術。一是為了治療，二是為了及時發(fā)現(xiàn)惡變，從而能夠及時地提供更佳的治療方案。

什么是鼻內(nèi)鏡手術 鼻內(nèi)鏡手術在鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術器械從鼻孔深入鼻腔，進行手術操作,鼻內(nèi)鏡技術是利用光學內(nèi)窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術式有視野清楚，能徹底清除病變，手術創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡？鼻內(nèi)窺鏡實際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進行手術的基本原理是：使用強力冷光源提供照明，將鼻內(nèi)窺鏡頭置入鼻腔，運用數(shù)字攝像技術使鼻內(nèi)窺鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)光導纖維傳導至監(jiān)視系統(tǒng)上（經(jīng)數(shù)字信號轉換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內(nèi)病變，有利于醫(yī)生進行細微操作。二、鼻內(nèi)窺鏡手術的簡要發(fā)展歷程它是在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術的基礎上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術（即FESS）的概念，強調(diào)其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經(jīng)過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應用推廣，取得了顯著的進展，建立了我國鼻內(nèi)窺鏡外科學的系統(tǒng)理論。三、鼻內(nèi)窺鏡手術的優(yōu)勢通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內(nèi)部的細微結構，有利于精細操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時明顯減少病情復發(fā)率。目前鼻內(nèi)窺鏡手術已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內(nèi)窺鏡的應用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學習。經(jīng)過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內(nèi)窺鏡手術是最佳選擇，通過擴大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內(nèi)窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內(nèi)窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時行鼻竇炎等手術，可為病人節(jié)省不少費用。5、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內(nèi)窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復發(fā)，減輕常規(guī)手術的痛苦。6、鼻出血：對于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內(nèi)窺鏡下尋找并燒灼出血點效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內(nèi)窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內(nèi)窺鏡下修補。10、鼻咽血管纖維瘤：對于腫瘤局限者可考慮用此術，也可作為輔助手術治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現(xiàn)呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。13、經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術：隨著交通和體育運動的不斷發(fā)展，外傷引起視神經(jīng)管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經(jīng)蝶垂體瘤切除術：符合其適應癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術和常規(guī)的經(jīng)口—鼻—蝶手術。15、經(jīng)鼻眶減壓術、眶爆裂骨折的治療、經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術等。本文系許小權醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常見的良性腫瘤之一，其病理特征為上皮組織高度增生,上皮團塊向上皮下間質內(nèi)呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態(tài)。外觀一般為乳頭狀或蕈狀如圖1所示，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。癥狀：可表現(xiàn)為鼻堵，膿涕，可有涕中帶血。多為單側發(fā)病。起病特點：首次發(fā)病的個體往往腫瘤起源于局部，并以此為生發(fā)中心，該生發(fā)部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發(fā)鼻竇的部位順序一般為：篩竇〉上頜竇〉蝶竇〉額竇。該生發(fā)中心往往有腫瘤的滋養(yǎng)血管存在，在術中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血。同時由于腫瘤組織侵襲對鄰近骨質的影響，該腫瘤的起源部位的相鄰骨質往往表現(xiàn)為毛糙、模糊或增厚的現(xiàn)象（如圖2）。這為我們術前通過影像學資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據(jù)。而復發(fā)病例則因為多中心起源甚至廣泛累及，故該影像特點不典型。另外：該疾病在增強MRI上可表現(xiàn)為明顯的“腦回征”。治療：該腫瘤一經(jīng)確診應盡早手術治療。最理想的術式是鼻內(nèi)鏡下切除腫瘤。當然，在地方醫(yī)院不具備鼻內(nèi)鏡手術條件的話，只要能夠徹底切除，選擇鼻側切開的開放式手術方式也是可以的。第一次手術的機會應該特別珍惜，因為這可能是徹底切除腫瘤幾率最高的一次。如果能夠在術中明確發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質），那麼將實現(xiàn)“畢其功于一役”。一般來講，越是復發(fā)病例，手術的難度就越大。因為此時腫瘤的發(fā)生部位已經(jīng)不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術形成的瘢痕也會影響術中對腫瘤的辨認和切除。預后： 該病有一定的惡變傾向，因此，醫(yī)生應珍惜每一次手術機會。盡量讓腫瘤在惡變前在自己手中“終結”。其他：內(nèi)鏡外科技術是治療內(nèi)翻乳頭狀瘤的最佳選擇，因為創(chuàng)傷小，恢復快。目前的技術層面上，難度最大的是原發(fā)額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內(nèi)鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術。風險最大的是原發(fā)蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側壁骨質破壞的病例。因為術中可能損傷頸內(nèi)動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內(nèi)鏡外科技術大顯身手的舞臺。圖1A圖1B圖1A:右側額竇來源的內(nèi)翻性乳頭狀瘤術中所見；1B： 鼻內(nèi)鏡術后2個月鼻內(nèi)鏡所見。黏膜光滑，術腔上皮化。圖2 左側鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質增生（如圓圈所畫部位）。 王成碩

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.5%~4.7%，多累及單側鼻腔鼻竇，具有易復發(fā)、易侵襲和易惡變的特點。以往多采用鼻側切開術治療，手術創(chuàng)傷大，患者難以接受。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術技術的發(fā)展和提高，以及高分辨率CT對腫瘤的定位、侵犯范圍及骨質破壞的準確判斷，鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤取得了良好的治療效果。與傳統(tǒng)手術相比，鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術有以下優(yōu)點：①手術視野清晰、暴露好，可以完整地切除腫瘤，損傷小;②面部無切口，鼻外形不會改變，不影響美觀;③術后隨訪直觀、便捷。這是治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的一種很好的方法。手術時判斷腫瘤的范圍至關重要，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最常見的原發(fā)部位是鼻腔外側壁，以鼻腔外側壁中鼻道區(qū)為中心呈膨脹性生長，上頜竇、鼻腔及篩竇均比較常見，但需要注意，在鼻內(nèi)鏡下不易處理的上頜竇病變，需要采用內(nèi)鏡鼻腔外側壁切除術式或結合唇齦入路，徹底清除病變組織。圖1：術后復發(fā)鼻腔內(nèi)翻乳頭狀瘤，腫瘤侵犯鼻腔外側壁以及上頜竇內(nèi)。圖2，術中影像

如果有條件，請把CT片傳上來。乳頭狀瘤復發(fā)的主要原因是手術未能徹底切除，而且由于腫瘤生長在一些比較隱蔽的地方，比如在上頜竇和額竇，這樣的位置，手術難度很大，并且需要一些特殊器械，通常的手術方法可能會遺漏。目前已經(jīng)有很好的手術方法，不用特別擔心。本文系周兵醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。