鼻真菌病

最近來自廣東佛山順德的劉先生找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，77歲的劉先生最近一周鼻涕中帶血，鼻腔有明顯的臭味，不知道是什么情況，在當(dāng)?shù)卦\所找醫(yī)生開了點(diǎn)藥物，但是吃了沒多大效果。所以這次特意過來詳細(xì)檢查一下。我初步檢查后考慮可能有真菌性鼻竇炎，給做了鼻內(nèi)鏡檢查，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔中確實(shí)有真菌團(tuán)塊，這種情況必須手術(shù)治療了，吃藥是沒多大效果的。辦理入院后，給安排了鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后內(nèi)鏡下開放鼻竇，清除真菌團(tuán)塊。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約50分鐘，非常的順利術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后在門診復(fù)查了兩次，術(shù)前恢復(fù)良好，鼻子完全恢復(fù)。對(duì)于鼻子有臭味的患者，及時(shí)的排查真菌性鼻竇炎是非常有必要的。關(guān)于真菌性鼻竇炎如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

霉菌性鼻竇炎一般是長(zhǎng)期使用抗生素、真菌感染等原因所導(dǎo)致的。1、長(zhǎng)期使用抗生素：長(zhǎng)期大劑量使用抗生素會(huì)過度抑制和殺滅細(xì)菌，導(dǎo)致人體正常菌群環(huán)境失衡，引起繼發(fā)霉菌感染和真菌性鼻竇炎。2、真菌感染：常見致病菌為曲霉菌，多為非侵襲性真菌性鼻竇炎。真菌球多局限于鼻竇內(nèi)，鼻竇內(nèi)無黏膜和骨的侵犯。3、抵抗力下降的情況下，例如長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量不好，糖尿病等。其臨床表現(xiàn)早期可有鼻出血或劇烈頭痛、單側(cè)鼻塞、流膿性鼻涕或劇烈頭痛。有時(shí)，可能沒有癥狀。只是在做鼻竇CT檢查時(shí)，若菌球較大，可能會(huì)出現(xiàn)面部腫脹疼痛。常見的治療方法包括開放鼻竇手術(shù)等。以上治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。建議飲食上避免辛辣食物，生活作息要規(guī)律。

一般霉菌性鼻竇炎不能自愈。霉菌性鼻竇炎一般是由上頜竇繼發(fā)的霉菌性上頜竇炎引起，患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛、上頜牙齒不舒服、疼痛等癥狀。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)間歇性的血性鼻涕分泌物，或者患者本身有異味，鼻腔有腥臭味。CT檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇除了陰影增厚外，還有典型的鈣化表現(xiàn)。霉菌性上頜竇炎一般不會(huì)自然愈合，可以選擇藥物治療或者手術(shù)治療，病情較輕的患者可以口服抗霉菌類藥物，如果病情繼續(xù)惡化，需要手術(shù)治療，主要是清除局部霉菌。建議患者在治療后一定要做好鼻腔護(hù)理，平時(shí)可以用生理鹽水沖洗鼻腔，清除鼻腔內(nèi)的病菌。

真菌性鼻竇炎又稱為霉菌性鼻竇炎，是鼻科臨床上一種特殊類型的鼻竇炎。根據(jù)是否有侵襲性又分為侵襲性真菌性鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎。 侵襲性真菌性鼻竇炎多半發(fā)生在免疫缺陷的患者，按病程緩急和臨床特征又分為急性侵襲性和慢性侵襲性，此類型病理特征是真菌感染從鼻腔鼻竇內(nèi)侵犯周圍竇壁黏膜和骨質(zhì)，累及眼眶、顱底等周圍結(jié)構(gòu)，治療以手術(shù)清除病變，積極抗真菌治療為原則，由于這種類型的患者多半免疫力很差，短時(shí)間又無法提升，所以預(yù)后較差。 而非侵襲性真菌性鼻竇炎根據(jù)類型有分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎兩種。真菌球型多半發(fā)生在中老年女性，單側(cè)鼻竇發(fā)病，尤其是上頜竇最為多見，臨床表現(xiàn)為單側(cè)頭疼、牙疼、面頰疼痛、流涕、涕中帶血、鼻堵、嗅覺減退、鼻腔異味，也有患者沒有任何臨床癥狀，是在進(jìn)行頭顱CT、核磁檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的，但一旦急性發(fā)作會(huì)出現(xiàn)劇烈頭疼，患者會(huì)到急診就診，口服止痛片緩解癥狀，所以發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)治療。治療上以手術(shù)治療為主，手術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行，術(shù)中打開鼻竇，清除竇腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊（見下圖），手術(shù)效果較好，復(fù)發(fā)比例很低。 而變應(yīng)性真菌性鼻竇炎則好發(fā)于中青年，可單側(cè)雙側(cè)均可發(fā)病，患者多為過敏體質(zhì)，可合并哮喘，真菌的過敏原檢查常呈陽性，治療以手術(shù)治療加上術(shù)后長(zhǎng)期的激素等藥物治療為原則，此病極易復(fù)發(fā)，手術(shù)后一定要叮囑患者長(zhǎng)期、定期隨診用藥。 無論是真菌球還是變應(yīng)性真菌性鼻竇炎都不推薦全身使用抗真菌藥物。 標(biāo)本瓶?jī)?nèi)是術(shù)中取出的真菌團(tuán)塊，像豆腐渣一樣，這是典型的真菌球型鼻竇炎的表現(xiàn)，手術(shù)效果很好。

雖然真菌性蝶竇炎的發(fā)病率較真菌性上頜竇炎要低，但其臨床癥狀（頭痛、涕倒流、回吸涕血）和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥更為嚴(yán)重（視力下降，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，海綿竇綜合征，顱內(nèi)真菌感染），因此準(zhǔn)確的通過影像學(xué)去診斷和鑒別診斷，有助于盡早的確診和手術(shù)干預(yù)。換句話說，對(duì)于單獨(dú)的上頜竇炎和單獨(dú)的蝶竇炎，后者應(yīng)更重視。真菌性蝶竇炎在CT上表現(xiàn)為蝶竇內(nèi)軟組織密度影伴高密度影，該表現(xiàn)在軟組織窗比較典型，骨窗圖像中可不明顯，有可能無法直接確診，但可觀察到蝶竇各壁有骨炎反應(yīng)性骨質(zhì)增厚的間接征象。對(duì)于不典型的病例可以通過MRI來鑒別診斷。真菌性鼻竇炎的特點(diǎn)是周邊水腫黏膜為長(zhǎng)T2信號(hào)，竇腔內(nèi)病變主體為短T2信號(hào)，表明含水量較少（或順磁性差），合并炎癥時(shí)為等T2長(zhǎng)T2混雜信號(hào)。T1上真菌病變?yōu)榈刃盘?hào)。T1+C增強(qiáng)像為中央低信號(hào)，周圍黏膜有強(qiáng)化。合并細(xì)菌感染炎癥較重的病例由于竇腔內(nèi)壓力較高，竇口可增寬向鼻腔側(cè)膨出，內(nèi)鏡下可見竇口前方黏膜水腫息肉樣變及膿性分泌物。

癬常見為真菌感染，一般和濕熱環(huán)境有關(guān)，主要有銅錢樣皮損，可見皮屑，有瘙癢。 真菌一般常見為手癬，足癬，灰指甲，和女性的婦科病“白色念珠菌”，鼻腔也有真菌，曲菌類常見！ 真菌性鼻竇炎表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)頭痛，回涕帶血，鼻腔異味，流膿涕等。 治療：首選手術(shù)治療，和慢性鼻竇炎一般藥物保守治療不同，需要外科手術(shù)清除病灶，通暢鼻竇引流！

真菌性鼻--鼻竇炎（fungal rhinosinusitis, FRS)是鼻科常見的一種特異性感染性疾病。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)RS在機(jī)體長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等情況下易發(fā)生，也可見于一些慢性消耗性疾病如糖尿病、大面積燒傷致機(jī)體免疫力下降時(shí)出現(xiàn)。近年發(fā)現(xiàn)，健康個(gè)體亦可患FRS，可能是真菌在機(jī)體抵御能力下降時(shí)某一局部致病，也與抗生素的廣泛應(yīng)用和環(huán)境因素有關(guān)。臨床類型：非侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎1、真菌球：鼻腔內(nèi)大體特征為干酪樣或壞死性潴留物，呈褐色或灰黑色團(tuán)塊狀。鼻內(nèi)病變會(huì)不斷增大可壓迫竇壁，致骨質(zhì)壓迫變薄。2、變應(yīng)性真菌性鼻--鼻竇炎：鼻竇內(nèi)病變?yōu)檎吵砣绻u樣物，黃綠色或棕色。發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人，常伴有鼻息肉病、哮喘。鼻竇粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。侵襲性真菌性鼻竇炎：真菌感染不僅位于鼻腔和鼻竇內(nèi)，同時(shí)還侵犯竇腔粘膜和骨壁，并向鼻竇外發(fā)展，如眼眶、前顱底或者翼鄂窩等部位。鼻腔內(nèi)病變多為干賂樣、壞死性或肉芽樣物，并有大量的粘稠分泌物或血性分泌物。1、急性或爆發(fā)性侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎：該型病變改變迅速，并向周圍結(jié)構(gòu)和組織發(fā)展，引起血管侵襲和組織壞死。早期可波及鼻腔外側(cè)壁、上頜竇前壁、上壁、后壁，累及眶部、面部和硬腭等；晚期可侵犯篩竇、蝶竇、顱底。還可經(jīng)血液循環(huán)侵犯肺、肝、脾等臟器。2、慢性侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎：該型進(jìn)展緩慢，早期真菌侵犯多限制于鼻腔或竇腔粘膜和骨壁，后期侵犯周圍組織和結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)真菌球：類似于慢性鼻--鼻竇炎，如單側(cè)鼻塞、膿涕、涕中帶血或有惡臭等。發(fā)展較大者，會(huì)有面部隆起和疼痛，少量有眼眶受累癥狀，一般無全身癥狀。變應(yīng)性真菌性鼻--鼻竇炎：臨床表現(xiàn)與慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉相似，進(jìn)展緩慢，多累及一側(cè)多竇。臨床表現(xiàn)為眶側(cè)或面部隆起，無痛，固定，質(zhì)硬或不規(guī)則狀，進(jìn)而引起眼球突出， 影響視力減退甚至失明。急性侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、大量膿性結(jié)痂、面部腫脹疼痛、眼球突出、視力下降甚至失明，或鄂部缺損、劇烈頭痛、顱內(nèi)高壓、癲癇、偏癱、 海綿竇血栓性靜脈炎等，如不及時(shí)救治，數(shù)天內(nèi)可致死亡。慢性侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎：早期臨床表現(xiàn)與非侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎相似，局限于鼻腔，鼻塞、膿涕、涕中帶血或惡臭、頭痛等；晚期可由其侵犯范圍，而引起相應(yīng)癥狀。治療治療原則：首選手術(shù)治療，侵襲性的真菌性鼻--鼻竇炎需配合抗真菌藥物治療。1、手術(shù)治療：非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎可行竇內(nèi)病變清理術(shù)，建立竇腔內(nèi)寬敞的通氣和引流，保留鼻竇黏膜和骨壁；侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎則應(yīng)行鼻竇清創(chuàng)術(shù)，需廣泛切除受累的鼻竇黏膜和骨壁。多經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。2、藥物治療：真菌球術(shù)后不需配合抗真菌藥物治療；變應(yīng)性的真菌性鼻-鼻竇炎要口服糖皮質(zhì)激素治療；侵襲性的真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后必須用抗真菌藥物，較常用的有伊曲康挫和兩性霉素B等。3、其他治療：免疫治療和間歇吸氧等。預(yù)后手術(shù)治療真菌球效果明確。變應(yīng)性真菌性鼻--鼻竇炎術(shù)后配合合理的糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)后更佳。早期慢性真菌性鼻--鼻竇炎多是一次手術(shù)后治愈，后期復(fù)發(fā)性慢性真菌性鼻--鼻竇炎的治療效果不佳，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。急性侵襲性真菌性鼻--鼻竇炎死亡率極高。