植物人

石老先生來(lái)自河北廊坊，今年69歲。退休之后，沒(méi)事兒打打牌、下下棋、遛遛彎兒、逛逛公園，過(guò)著悠然閑適的晚年生活。兩個(gè)月前，他本來(lái)還是個(gè)挺富態(tài)的老人家，體重有160斤，看上去墩厚壯實(shí)。但是如今再看，他已變得骨瘦如柴，體重不足90斤。原來(lái)他已經(jīng)因?yàn)橹夭』杳圆恍?，臥床快兩個(gè)月了。今年8月份，石老先生突發(fā)急性意識(shí)障礙，家人喊他，他一點(diǎn)兒反應(yīng)都沒(méi)有。家人見(jiàn)狀立即將他送到北京一家著名的大型三級(jí)甲等神經(jīng)外科專科醫(yī)院就診，經(jīng)顱腦CT檢查診斷為腦出血，情況非常危急。醫(yī)院急診給予行微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、抑酸、激素、脫水、止血等對(duì)癥支持治療。雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)送醫(yī)救治，老先生的命算是保住了，但是后續(xù)的一系列治療并沒(méi)有取得明顯的效果，石老先生一直處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)生也沒(méi)有更好的辦法繼續(xù)醫(yī)治。石老先生的家屬便聯(lián)系了北京的另外一家醫(yī)院，轉(zhuǎn)院之后經(jīng)過(guò)促醒、改善微循環(huán)、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)高壓氧治療等手段，仍不見(jiàn)起色，老先生還是昏迷狀態(tài)。石老先生的兒子不停地通過(guò)各種渠道查找在昏迷促醒方面比較有專長(zhǎng)的醫(yī)院和醫(yī)生。后來(lái)他兒子了解到北京航空總醫(yī)院神經(jīng)外十科的穆蒼山主任、解東成副主任醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊(duì)擅長(zhǎng)昏迷促醒方面的綜合診療，于是便設(shè)法與團(tuán)隊(duì)工作人員取得聯(lián)系，預(yù)約之后慕名趕往北京航空總醫(yī)院就診。解東成醫(yī)生接診后，對(duì)老先生的病情進(jìn)行了全面的診斷評(píng)估，認(rèn)為老先生昏迷狀態(tài)較重，一般的保守促醒手段已無(wú)法奏效，需要采取進(jìn)一步的治療措施?？剖抑魅文律n山對(duì)該典型病例也十分關(guān)注。穆蒼山主任會(huì)同解東成醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診討論研究，結(jié)合老先生具體病情，制定了針對(duì)性、個(gè)性化的短時(shí)程脊髓電刺激手術(shù)治療方案和周密的圍手術(shù)期管理計(jì)劃。隨后在穆蒼山主任指導(dǎo)下，解東成副主任醫(yī)師主刀、團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作，在神經(jīng)影像設(shè)備的引導(dǎo)下順利為石老先生實(shí)施微創(chuàng)的短時(shí)程脊髓電刺激手術(shù)。手術(shù)約半個(gè)小時(shí)完成，過(guò)程非常順利，術(shù)后按計(jì)劃給予嚴(yán)密的圍手術(shù)期管理照護(hù)。醫(yī)生神經(jīng)外十科的綜合促醒治療取得良好效果。術(shù)后石老先生順利蘇醒，經(jīng)過(guò)術(shù)后約兩周的后續(xù)護(hù)理治療，老先生精神狀態(tài)良好，能遵囑做一些簡(jiǎn)單動(dòng)作。雖然老先生因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)，還不能發(fā)聲，但他已有張嘴說(shuō)話的傾向，說(shuō)明語(yǔ)言功能在逐漸恢復(fù)。解東成醫(yī)生介紹，目前老先生的意識(shí)狀態(tài)已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)較高水平，治療取得了良好效果，而且脊髓電刺激術(shù)在未來(lái)兩個(gè)月到三個(gè)月內(nèi)，還將繼續(xù)發(fā)揮作用，能促進(jìn)神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，出院后再結(jié)合一些科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)計(jì)老先生能有一個(gè)更好的預(yù)后?！緦＜医榻B】姓名：穆蒼山職稱：主任醫(yī)師副教授職位：神經(jīng)外十科主任專家門(mén)診：星期一、三(上午)專家簡(jiǎn)介：畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，從事神經(jīng)外科工作30余年，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)各種原因引起的顱骨缺損的治療和昏迷促醒治療，開(kāi)展顱骨修補(bǔ)整形手術(shù)，鈦網(wǎng)取出同時(shí)植入PEEK術(shù)，是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的專業(yè)開(kāi)展PEEK顱骨修復(fù)整形的資深專家，目前已完成數(shù)百例PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù);同時(shí)擅長(zhǎng)各類顱腦損傷的外科治療及昏迷促醒治療，脊髓脊柱相關(guān)疾病的微創(chuàng)外科治療等。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，《中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)雜志》編委會(huì)編委，中國(guó)生物材料學(xué)會(huì)生物材料先進(jìn)制造分會(huì)第二屆委員會(huì)委員。先后受到中央電視臺(tái)、人民網(wǎng)、新華網(wǎng)、北京電視臺(tái)、河南電視臺(tái)、河北電視臺(tái)等眾多權(quán)威媒體的采訪報(bào)道。姓名：解東成職稱：副主任醫(yī)師專家門(mén)診：星期二、三、五（上午）從事神經(jīng)外科近二十年，系統(tǒng)掌握腦昏迷促醒及腦積水、顱骨缺損等相關(guān)疾病的臨床診治。擅長(zhǎng)腦昏迷促醒及神經(jīng)修復(fù)的個(gè)體化治療；頑固性疼痛的綜合治療；小兒腦積水和蛛網(wǎng)膜囊腫等先天性疾病的微創(chuàng)治療；顱骨缺失的個(gè)體化整形修復(fù)；各類腦積水分流、內(nèi)鏡手術(shù)及其并發(fā)癥防治；各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床診治。發(fā)表多篇中文核心期刊及CSI。多次在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議上做關(guān)于昏迷促醒、腦積水和顱內(nèi)感染的專題報(bào)告。擅長(zhǎng)領(lǐng)域：1.擅長(zhǎng)疾?。褐参锶恕⒛X昏迷及顱腦損傷后遺癥；慢性頑固性疼痛，小兒腦積水和蛛網(wǎng)膜囊腫等先天性疾?。伙B骨缺失；各類腦積水及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2.擅長(zhǎng)技術(shù)：基于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)進(jìn)行腦昏迷促醒、神經(jīng)修復(fù)及頑固性疼痛的綜合治療；神經(jīng)內(nèi)鏡治療小兒腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫等先天性疾??；采用整形技術(shù)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)；腦積水的神經(jīng)內(nèi)鏡及分流手術(shù)治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床綜合治療。

昏迷患者氣管切開(kāi)何時(shí)可以封管？如何拔管？董月青主任的昏迷促醒-康復(fù)中心在我們昏迷促醒中心，大部分患者因長(zhǎng)期昏迷而行氣管切開(kāi)，保留有金屬或塑料的氣切套管。氣管切開(kāi)是當(dāng)時(shí)昏迷患者不能自行排痰，為更好的清除氣道分泌物的需要，但長(zhǎng)時(shí)間的氣管切開(kāi)，需要長(zhǎng)時(shí)間的氣道霧化和濕化，必要時(shí)的吸痰，如果家屬想回家護(hù)理，氣管切開(kāi)是最大的障礙。那么什么時(shí)候就可以封閉氣切了？封閉氣切需要那些前期的評(píng)估？最后如何封閉氣管切開(kāi)呢？?第一、封閉氣切的時(shí)機(jī)。1.?患者意識(shí)好轉(zhuǎn)；2.?咽喉部阻塞病因解除；3.?呼吸平穩(wěn)，痰液減少；4.?可以自行咳嗽排痰吐出和/或吞咽；5.?氣切試行堵塞，觀察患者無(wú)胸悶、憋氣。第二、氣切封閉前的評(píng)估1、上呼吸道通暢情況的評(píng)估：氣道分成上氣道、聲門(mén)和下氣道。上氣道包括鼻腔、咽腔，即咽部的聲門(mén)以上的部位，影響上氣道通暢性因素包括：l?肥胖、短頸和小下頜畸形；l?阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的病人；l?帶有鼻胃管和空腸管的病人；l?不張口的時(shí)候氣道通暢性也是受限的。聲門(mén)是比較容易出現(xiàn)狹窄的部位，可能由于聲帶麻痹所造成的，腦干出血或埂塞的患者因?yàn)槠茐牧四X干中的核團(tuán)會(huì)造成聲帶麻痹或吞咽困難。第三個(gè)部位就是聲門(mén)下的下氣道狹窄，主要出現(xiàn)的問(wèn)題就是氣道塌陷或者肉芽的形成。在氣切管下方和氣管壁之間也容易形成肉芽，導(dǎo)致氣道的阻塞。在正常的情況下，氣管切開(kāi)患者下氣道的狹窄最為常見(jiàn)。????評(píng)估氣道通暢性的方法有：1、給患者戴上說(shuō)話瓣膜，或者用手指堵一下氣切口，觀察患者的呼吸是否通暢，也可以使用聽(tīng)診器去聽(tīng)患者的呼吸有無(wú)受阻的聲音。2、使用電子喉鏡檢查聲門(mén)以及聲門(mén)以上的部位有沒(méi)有狹窄；3、使用氣管鏡查看聲門(mén)以下即氣管有沒(méi)有塌陷及肉芽。4、除此以外還可以進(jìn)行氣道的CT。2、吞咽功能的評(píng)估：吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程。吞咽障礙：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。昏迷患者吞咽障礙非常常見(jiàn)，如果咳嗽出來(lái)的痰液不能吞咽，會(huì)造成誤吸或梗阻。?吞咽電刺激3、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：GCS評(píng)分（研究表明GCS≥8分，成功率高，但也有研究＜8分成功的。），總之就是有意識(shí)的較無(wú)意識(shí)的更容易封閉氣管切開(kāi)。4、咳嗽能力的評(píng)估：在氣管拔管之前，于氣管內(nèi)導(dǎo)管末端1-2ｃｍ處置1張白色卡片，要求患者進(jìn)行3-4次咳嗽，然后觀察白色卡片上是否有潮濕。如果卡上出現(xiàn)任何潮濕，即為陽(yáng)性，說(shuō)明患者的咳嗽力度尚可。有研究證實(shí)，對(duì)于3-4次咳嗽仍不能夠?qū)⒖ㄆ獫竦幕颊?，其拔管失敗的可能性是能夠?qū)⒖ㄆ驖窕颊叩?倍。半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分操作方法：囑患者盡可能地多次咳嗽，將咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)采用0-5分０分=沒(méi)有咳嗽；1分=沒(méi)有咳嗽，但可以聽(tīng)見(jiàn)口腔里的氣流聲；２分=弱（勉強(qiáng)）可聽(tīng)到的咳嗽；３分=清楚可聽(tīng)到的咳嗽；４分=較強(qiáng)的咳嗽；５分=連續(xù)強(qiáng)咳。將0-2分的患者歸為咳嗽力度弱，將3-5分歸為咳嗽力度強(qiáng)。5、痰液的評(píng)估：氣道內(nèi)痰液量與拔管成功與否密切關(guān)聯(lián)，有多項(xiàng)觀察性研究提出：每８小時(shí)吸痰≤２次是拔管成功的重要預(yù)測(cè)因子。第三、如何拔出氣切套管？封管前需要先縮小氣切套管尺寸，觀察患者呼吸氧合情況，逐步進(jìn)行局部封管及過(guò)渡到拔管。拔除氣切套管后，患者家屬在病人用力或咳嗽時(shí)，需要適當(dāng)?shù)陌磯簹夤苈┛谔帯???