植物人

最近出意識障礙門診，很多“植物人”家屬不知道該拿一些什么資料，導致醫(yī)生對患者病情不能充分了解，在這里我也根據(jù)自己的經(jīng)驗總結(jié)一下“植物人”家屬來門診就診需要攜帶哪些資料。1、首先是患者的病歷資料，這些醫(yī)療文書便于門診醫(yī)生快速了解患者發(fā)病過程及診治情況；2、其次是患者的影像學資料，最好包括發(fā)病時和最近的，包括頭顱CT，頭顱MRI，肺部CT等，便于醫(yī)生了解患者發(fā)病及目前的影像學情況；3、最近的化驗結(jié)果，包括血常規(guī)、生化、凝血、炎癥指標等化驗結(jié)果，如果有的話可以把患者目前下肢靜脈超聲結(jié)果、腦電圖檢查結(jié)果等帶過來；4、目前的用藥情況，包括靜脈和口服用藥，劑量等；5、最后最好能在手機里錄幾段患者的視頻，可以是家屬喊他/她看患者有什么反應，或者掐掐患者皮膚看有什么反應類似的視頻等。以上幾點是“植物人”家屬來醫(yī)院門診就診最好攜帶全的資料，可以讓門診醫(yī)生充分了解患者的病情并做出合適的診斷及治療，最后提醒一點，一定要實名制就診，否則不僅門診醫(yī)生不會給您看，也會對您的信譽造成極大的影響！

喚醒植物人，常規(guī)的治療方式有哪些？針對植物人促醒，常規(guī)的治療方式主要有：高壓氧、聲光電等物理及感官刺激、藥物治療、中醫(yī)治療。高壓氧治療可以提高腦組織的氧張力，促進腦干-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的興奮性，促進開放側(cè)支循環(huán)，有利于神經(jīng)修復，改善認知，是植物人治療中廣泛應用的一種方法。我們通常建議在植物人早期1-3個月開始實施，具體治療次數(shù)建議10-20次為宜，并不建議做太多次的治療。物理及感官刺激有助于促進皮層與皮層下的聯(lián)系，意識障礙患者的皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到一定的恢復。藥物治療常用的輔助藥物主要包括神經(jīng)營養(yǎng)藥與擴血管藥物兩大類。中醫(yī)康復治療中，針灸具有醒腦開竅、改善大腦血液循環(huán)、促進腦神經(jīng)細胞的恢復再生、解除大腦皮層意識的作用。經(jīng)絡穴位的強刺激，如刺激感覺區(qū)、運動區(qū)等相關(guān)的穴位，可能激活腦干網(wǎng)絡激活系統(tǒng)的功能，促進意識的恢復。夏小雨解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)外科醫(yī)學部派駐第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學博士MD，清華大學醫(yī)學院生物醫(yī)學工程系在職博士后專業(yè)特長:昏迷(植物人)促醒全療程綜合治療、功能性疾病的神經(jīng)調(diào)控治療及部分小兒神經(jīng)疾病的外科治療，包括:昏迷病人的神經(jīng)調(diào)控促醒，帕金森病、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、痙攣性斜頸、抽動癥的深部腦刺激神經(jīng)調(diào)控治療，脊髓損傷、嚴重疼痛、糖尿病足的脊髓電刺激治療，小兒難治性癲寐的迷走神經(jīng)電刺激治療:強直痙攣狀態(tài)(卒中后痙攣、小兒腦癱)的綜合手術(shù)治療，面肌痙攣、二又神經(jīng)痛的顯微血管減壓手術(shù)治療學術(shù)任職:北京醫(yī)學會疼痛學分會青年委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學會腦科學與人工智能專業(yè)委員會委員。SCI期刊FrontiersinNeurology審稿編輯出診時間與地點每周四下午，北京市東城區(qū)南門倉5號解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心門診樓6層專家9診室本文是夏小雨版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱

植物人狀態(tài)的患者看似毫無反應,但作為家屬和陪護人員,我們?nèi)砸３窒Ｍ?細心觀察病人的狀況,判斷他們是否還有恢復的可能。今天,我就來分享三個簡單的方法,幫助大家判斷植物人患者是否還能恢復。第一招,使用鏡子。我們可以在病人正前方的位置,緩緩移動一面鏡子,或者播放著視頻的手機等畫面豐富的物品。在移動過程中,仔細觀察病人的眼球是否會跟隨鏡子或畫面移動。如果眼球可以跟蹤移動的物體,說明預示著患者恢復機會較大。第二招,疼痛刺激。我們可以對患者進行輕微的疼痛刺激,如捏一下手指等。觀察是否引起病人朝著疼痛部位移動的現(xiàn)象，如果存在這種定位反應,說明病人可能仍保留部分感覺,這也增加了康復的希望。第三招,注意情緒反應。病人的親友來探望時,我們留意病人是否出現(xiàn)情緒反應，植物人狀態(tài)下,患者仍可能保留簡單的情感處理能力。如果能觀察到這種情感反應,則也是個好兆頭。需要注意的是,植物人患者恢復的跡象往往非常微弱和緩慢。作為陪護人員,我們要耐心觀察,記錄任何可能的小變化。抱著希望與耐心,我們才能期待奇跡的發(fā)生,支持患者度過難關(guān),重拾生機。夏小雨解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)外科醫(yī)學部派駐第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學博士MD，清華大學醫(yī)學院生物醫(yī)學工程系在職博士后專業(yè)特長:昏迷(植物人)促醒全療程綜合治療、功能性疾病的神經(jīng)調(diào)控治療及部分小兒神經(jīng)疾病的外科治療，包括:昏迷病人的神經(jīng)調(diào)控促醒，帕金森病、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、痙攣性斜頸、抽動癥的深部腦刺激神經(jīng)調(diào)控治療，脊髓損傷、嚴重疼痛、糖尿病足的脊髓電刺激治療，小兒難治性癲寐的迷走神經(jīng)電刺激治療:強直痙攣狀態(tài)(卒中后痙攣、小兒腦癱)的綜合手術(shù)治療，面肌痙攣、二又神經(jīng)痛的顯微血管減壓手術(shù)治療學術(shù)任職:北京醫(yī)學會疼痛學分會青年委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學會腦科學與人工智能專業(yè)委員會委員。SCI期刊FrontiersinNeurology審稿編輯出診時間與地點每周四下午，北京市東城區(qū)南門倉5號解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心門診樓6層專家9診室本文是夏小雨版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱

昏迷的患者會慢慢的經(jīng)過數(shù)天到數(shù)周不等的時間后進入植物狀態(tài)，也就是我們說的“植物人”病人雖然貌似清醒，但是對自己和周圍環(huán)境完全不能認知。能夠睜眼閉眼，但是不能和我們進行交流。在這一狀態(tài)下，一部分患者會永遠停留在這一狀態(tài)中，我們稱為“永久植物狀態(tài)（Permentvegetativestate）”，這種狀態(tài)很難被促醒。另外一部分病人會逐漸好轉(zhuǎn)，稱為“最小意識狀態(tài)”或“微意識狀態(tài)”?！白钚∫庾R狀態(tài)”這一部分人很可憐，原來一直被認為是植物人，直到2002年，美國的神經(jīng)內(nèi)外科及康復協(xié)會才把這群苦命的人解救出來。最小意識狀態(tài)(MCS)是一種嚴重意識障礙，但是又有別于植物人，病人有一點的意識，但是很微弱，我曾經(jīng)把這種意識狀態(tài)比喻為“風中的殘燭”。圖1：不同意識狀態(tài)的進展圖示，從昏迷到植物狀態(tài)再到最小意識狀態(tài)，最終清醒。意識障礙是由于受到嚴重的腦外傷、煤氣中毒、腦梗塞、腦出血，低血糖、心跳呼吸驟停復蘇后缺血缺氧性腦病所致，能夠恢復意識其共同的特點是救治及時，抓住了治療最佳黃金期。當然也有的由于病情較重，或者患者存在一些自身的基礎(chǔ)病變，如高血壓或糖尿病等，需要較長時間的調(diào)整和慢性治療過程。在出現(xiàn)昏迷后，各個階段都需要正確的處理，抓住主要矛盾，正確的解決問題。第一步、急性救治期。在此階段，患者表現(xiàn)為心跳、血壓等生命體征的不平穩(wěn)，顱內(nèi)高壓，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重癥監(jiān)護室治療來維持生命體征的平穩(wěn)。管理大量的昏迷患者，必須本著極端負責任的態(tài)度來管理患者，全面的思考每一位患者并發(fā)癥的原因，各個擊破，才能順利的進入下一步的治療。圖2：急性期，需要在監(jiān)護室監(jiān)測生命體征的變化，主要目的是挽救病人的生命。第二步、亞急性恢復期。一般在急性期后2-4周，病人生命體征已經(jīng)平穩(wěn)，部分患者已經(jīng)能夠睜眼，但是不能交流，這時患者存在急性期搶救生命時開顱留下的顱骨缺損，或者創(chuàng)傷性腦積水。部分家屬認為患者沒有清醒，顱骨修補和腦積水的分流沒有必要，其實這一觀點非常錯誤，這些都會破壞顱內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如腦脊液循環(huán)的穩(wěn)定性和大腦的順應性，影響患者的覺醒和清醒后的大腦功能，特別是兩者同時存在的情況下，我們提倡患者早期即行顱骨修補和腦積水的分流手術(shù)治療，以減輕這種繼發(fā)性的神經(jīng)損傷。圖3：本圖患者雙側(cè)顱骨缺損，大腦來回擺動，影響腦脊液的正常循環(huán)和大腦的順應性，可能會導致皮瓣下或?qū)?cè)的硬膜下積液。這時積液分流不是首選，可能顱骨修補后，積液就會自行吸收。圖4：腦積水可能會導致患者意識持續(xù)的惡化，或好轉(zhuǎn)后再次惡化，因此及時的腦室-腹腔分流是首選的治療措施。第三步、慢性康復期期。經(jīng)過急性期和亞急性期的治療，約80-90%的患者已經(jīng)能夠清醒，剩下的約10%的患者由于腦損傷的特別嚴重而進入植物狀態(tài)或最小意識狀態(tài)?；謴瓦@部分患者意識是非常困難的，但是隨著近20年對大腦功能的研究進一步的深入，特別是神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的出現(xiàn)，如“高頸段脊髓電刺激（SCS）”、“中央丘腦腦深部電刺激（DBS）和“迷走神經(jīng)刺激（VNS）”都為我們促醒這些患者提供了可能。功能神經(jīng)外科的手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，需要我們在治療前后對病人進行詳細的臨床和電生理評估。我們昏迷促醒中心會對患者進行重新的床旁CRS-R評分和電生理及功能神經(jīng)影像評估。在這些評估的同時需要對患者進行一些康復治療如訓練肢體，針灸、按摩、腳踏車、站立床等訓練等。1、電生理的評估，包括聽覺腦干誘發(fā)電位、上肢體感誘發(fā)電位、疼痛相關(guān)誘發(fā)電位和P300。圖5：聽覺腦干誘發(fā)電位。圖6：功能神經(jīng)影像包括功能磁共振和PET-CT。因為這些植物人和微意識狀態(tài)患者的語言、運動等功能嚴重受損，所以不能通過語言和運動表達自己的意識，而電生理和功能影像能夠發(fā)現(xiàn)患者那些“隱藏的”意識，同時結(jié)合我們的臨床檢查結(jié)果，使我們就掌握了更多的病人是否存在意識，以及存在多少意識的證據(jù)。準確的評估是有效治療的前期必要準備。

植物狀態(tài)為一類特殊的意識障礙，其提出至今已有40年的時間。與昏迷不同，處于該狀態(tài)的患者表現(xiàn)為認知損害，但覺醒是保留的。表現(xiàn)為能夠睜眼，保留睡眠–覺醒周期。2009年有學者才提出以"無反應覺醒綜合征(UWS)"來替代植物狀態(tài)這一概念，目前歐洲意識障礙工作組已經(jīng)通過了該提案。隨著對于VS研究的深入，提出了最小意識狀態(tài)（MCS）的概念，VS和MCS兩者無論從臨床表現(xiàn)、病理生理和預后方面都存在明顯的差異。MCS出現(xiàn)于昏迷或VS的意識復蘇過程，可能是意識狀態(tài)的終點亦或是日后進一步復蘇的過度。對于臨床上表現(xiàn)不一的MCS，有學者提出還需要進一步細化，對于那些表現(xiàn)出能夠遵循指令、表現(xiàn)出可理解的言語、使用手勢或言語表達是或否的患者，劃分為MCS＋；對于那些僅顯示低級的非反射性行為的患者，劃分為MCS–，表現(xiàn)為：眼球追蹤、對傷害刺激的局部定位、偶發(fā)的行為，如：對于情感刺激出現(xiàn)適當?shù)目?笑。三、行為學量表對VS和MCS的評估在判斷意識存在與否時，行為學的評估是臨床上最常用的，其具有低成本和使用簡易的優(yōu)點。行為學的評估需在患者處于覺醒周期進行，需要指出的是，在進行評定前務必排除干擾因素：盡量保證生命體征正常，生化檢查正常，水電解質(zhì)代謝正常，顱內(nèi)壓正常。排除鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗驚厥、抗癲癇、抗精神藥物等對意識的影響。同時，應當注意感覺缺失、運動障礙、失語、失用、伴發(fā)抑郁等均可對意識障礙的評定造成影響。2010年，美國康復醫(yī)學會的意識障礙工作組完成了對意識障礙患者行為量表基于循證的回顧。13份符合回顧標準的量表在其VS、MCS、EMCS的區(qū)分能力、診斷的準確性及預后判斷的效度等方面進行評估。其中6份量表結(jié)果較為可靠，分別為改進的昏迷恢復量表(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)、感覺模式評估和康復技術(shù)量表(sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechniques,SMART)、西方神經(jīng)感覺刺激參數(shù)量表(westernneurosensorystimulationprofile,WNSSP)、感官刺激評測量表(sensorystimulationassessmentmeasure,SSAM)、Wessex腦損傷量表(wessexheadinjurymatrix,WHIM)、意識障礙量表(disordersofconsciousnessscale,DOCS)。6份量表中又以CRS-R可接受性最高，其由聽覺、視覺、言語和運動功能以及交流和喚醒度6個子量表構(gòu)成。國內(nèi)學者對意識障礙評估量表有效性的比較結(jié)果為：CRS-R用來評估意識障礙，可信度最高。CRS-R可評估微小意識保留的患者，對于評估植物狀態(tài)、MCS行之有效。我國的持續(xù)植物狀態(tài)療效臨床評分量表(2011年修訂版)，即可用于意識評估又可用于治療評估。其由肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食和情感構(gòu)成，每個子量表分為5個等級，最高分4分，總共6個子量表。目前對于其信度和效度的檢驗正進行多中心研究。在CRS-R中，視覺子量表被認為敏感性最高。眼球追蹤，需要使用較顯著地刺激去評估，而鏡子是測試視覺追隨的最好工具。對于視覺固定，近年來發(fā)現(xiàn)至少在缺氧性腦病患者中，視覺固定不是意識的標志。此外，支配眼外肌的神經(jīng)(如：動眼、外展、滑車神經(jīng))發(fā)生損害，造成上瞼下垂、斜視和復視，可使眼球追蹤和視覺定位的評估復雜化。在某些情況下，患者可能因為復視而在視覺評估時不自主的閉上一只眼睛。有時眼瞼痙攣也有可能導致患者無法通過睜閉眼來進行交流。上面的事實說明，中樞和外周源性的感覺障礙(源于大腦的損害或顱神經(jīng)的麻痹導致的失明或失聰)可能導致對于意識障礙患者評估的誤診。有證據(jù)顯示有5%的患者在顱腦外傷導致的意識障礙伴有失明。視覺追蹤。還有的問題是在對于不能交流的患者進行傷害體驗評估時，臨床特征(如痛苦表情)常常被認為是一個行為學的標志，而根據(jù)PVS多學科工作組的診斷標準，這些臨床體征不能作為意識存在的標志，這也是值得進一步研究的方面。另外，對于氣管切開的患者如何評定，雖然目前的量表做出了一些考慮和處理，但氣管切開患者的語言項難以評定，或被評為最低分，并不能反映患者的真實病情。結(jié)從MCS提出后，這十余年對于VS和MCS的研究取得了可喜的成果。但同時也要看到還有大量的工作需要完成。