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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 11月17號(hào)能梗到8月，今天4號(hào)做的幾？你在哪做的，去當(dāng)?shù)刈龅氖中g(shù)前是什么狀態(tài)，是能睜眼能追東西嗎？呃，對(duì)，不行，不能追，現(xiàn)在是手術(shù)，現(xiàn)在追不了東西，不了東西手術(shù)腳話能能摸嗎？不能摸，那為什么要做成睡一呢？不能這樣不太構(gòu)適應(yīng)癥呀，一般我們這樣的就是微意識(shí)狀態(tài)，是手術(shù)適應(yīng)癥，嗯，基本上有兩個(gè)特征，就是一個(gè)眼睛能追東西，那邊手術(shù)有能一點(diǎn)定位的動(dòng)作，因?yàn)樵谏淼牟∪俗鲞@個(gè)手術(shù)不一定有意義，想問一下說是有沒有什么其他的能不能夠能做的，這種手術(shù)之后呢，如果說現(xiàn)在還想再看看，有沒有其他機(jī)會(huì)呢？還是我建議呢，還是做一下評(píng)估，再做給做做個(gè)腦電圖看一看，就是說腦電圖對(duì)腦電圖的瓶頸，腦功能里邊兒非常重要的一個(gè)方法，CT這些都是間接的，所以我們一般手術(shù)前都是肯定要做腦電圖看到腦功能的，其實(shí)腦電你在手術(shù)之前就應(yīng)該做一個(gè)，那陣其實(shí)就能基本上看得來來齊，好吧，做以后我們還是要再再拿過來，拿到門診來咱看。2024年12月08日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????意識(shí)障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識(shí)障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會(huì)昏迷一段時(shí)間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境?；杳钥赡馨l(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后?；杳誀顟B(tài)通常不會(huì)超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識(shí)，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點(diǎn)，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識(shí)的一個(gè)臨時(shí)階段。???1、我國DOC現(xiàn)狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會(huì)選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費(fèi)至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評(píng)估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評(píng)估DOC患者的意識(shí)水平尤為重要。2、DOC的評(píng)估：目前臨床常用的意識(shí)評(píng)估方法，包括行為學(xué)量表評(píng)估、神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估以及血清標(biāo)志物評(píng)估。行為學(xué)量表便于操作，價(jià)格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價(jià)格高昂。2.1行為學(xué)量表評(píng)估：針對(duì)意識(shí)障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識(shí)評(píng)估的最佳選擇。但其對(duì)于鑒別MCS患者并不敏感，且對(duì)于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無法精準(zhǔn)評(píng)估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識(shí)水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對(duì)其預(yù)后做出預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對(duì)VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時(shí)的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識(shí)水平的微小變化。行為學(xué)量表在對(duì)意識(shí)障礙患者意識(shí)水平評(píng)估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，因無法對(duì)特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性［10］。意識(shí)障礙患者的“無反應(yīng)”并不代表其意識(shí)喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對(duì)DOC患者意識(shí)水平評(píng)估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對(duì)腦功能進(jìn)行評(píng)估，被廣泛用于評(píng)估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動(dòng)減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對(duì)37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識(shí)水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動(dòng)，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間分辨率高，且不需要受試者主動(dòng)參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識(shí)恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識(shí)清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評(píng)估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估??神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評(píng)估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識(shí)水平評(píng)估方面有重要價(jià)值。現(xiàn)階段用于DOC患者意識(shí)水平評(píng)估的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識(shí)水平的評(píng)估，通過fMＲI檢測皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評(píng)估DOC患者意識(shí)水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對(duì)各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項(xiàng)對(duì)51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評(píng)分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號(hào)減低程度與患者意識(shí)水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識(shí)的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運(yùn)動(dòng)在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評(píng)估DOC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評(píng)價(jià)靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對(duì)80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對(duì)病人的要求高且價(jià)格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識(shí)水平的評(píng)估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對(duì)DTI評(píng)估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識(shí)水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對(duì)意識(shí)水平恢復(fù)的影響也未得到證實(shí)，因此PET對(duì)DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評(píng)估????血清標(biāo)記物測定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評(píng)估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時(shí)NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對(duì)NSE是否能對(duì)患者意識(shí)水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評(píng)估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評(píng)估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對(duì)不同病因?qū)е碌腄OC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍無確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動(dòng)、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時(shí)間以及檢測結(jié)果的重復(fù)性，往往會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以補(bǔ)足神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估方法的部分缺點(diǎn)，二者結(jié)合則可對(duì)DOC患者的意識(shí)水平進(jìn)行更精確的評(píng)估。總之，未來的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開展多中心、大樣本的研究，使評(píng)估結(jié)果更精準(zhǔn)。2024年10月01日279
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張吉論醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 植物狀態(tài)為一類特殊的意識(shí)障礙，其提出至今已有40年的時(shí)間。與昏迷不同，處于該狀態(tài)的患者表現(xiàn)為認(rèn)知損害，但覺醒是保留的。表現(xiàn)為能夠睜眼，保留睡眠–覺醒周期。2009年有學(xué)者才提出以"無反應(yīng)覺醒綜合征(UWS)"來替代植物狀態(tài)這一概念，目前歐洲意識(shí)障礙工作組已經(jīng)通過了該提案。隨著對(duì)于VS研究的深入，提出了最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）的概念，VS和MCS兩者無論從臨床表現(xiàn)、病理生理和預(yù)后方面都存在明顯的差異。MCS出現(xiàn)于昏迷或VS的意識(shí)復(fù)蘇過程，可能是意識(shí)狀態(tài)的終點(diǎn)亦或是日后進(jìn)一步復(fù)蘇的過度。對(duì)于臨床上表現(xiàn)不一的MCS，有學(xué)者提出還需要進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)于那些表現(xiàn)出能夠遵循指令、表現(xiàn)出可理解的言語、使用手勢或言語表達(dá)是或否的患者，劃分為MCS＋；對(duì)于那些僅顯示低級(jí)的非反射性行為的患者，劃分為MCS–，表現(xiàn)為：眼球追蹤、對(duì)傷害刺激的局部定位、偶發(fā)的行為，如：對(duì)于情感刺激出現(xiàn)適當(dāng)?shù)目?笑。三、行為學(xué)量表對(duì)VS和MCS的評(píng)估在判斷意識(shí)存在與否時(shí)，行為學(xué)的評(píng)估是臨床上最常用的，其具有低成本和使用簡易的優(yōu)點(diǎn)。行為學(xué)的評(píng)估需在患者處于覺醒周期進(jìn)行，需要指出的是，在進(jìn)行評(píng)定前務(wù)必排除干擾因素：盡量保證生命體征正常，生化檢查正常，水電解質(zhì)代謝正常，顱內(nèi)壓正常。排除鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗驚厥、抗癲癇、抗精神藥物等對(duì)意識(shí)的影響。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意感覺缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、失語、失用、伴發(fā)抑郁等均可對(duì)意識(shí)障礙的評(píng)定造成影響。2010年，美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的意識(shí)障礙工作組完成了對(duì)意識(shí)障礙患者行為量表基于循證的回顧。13份符合回顧標(biāo)準(zhǔn)的量表在其VS、MCS、EMCS的區(qū)分能力、診斷的準(zhǔn)確性及預(yù)后判斷的效度等方面進(jìn)行評(píng)估。其中6份量表結(jié)果較為可靠，分別為改進(jìn)的昏迷恢復(fù)量表(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)、感覺模式評(píng)估和康復(fù)技術(shù)量表(sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechniques,SMART)、西方神經(jīng)感覺刺激參數(shù)量表(westernneurosensorystimulationprofile,WNSSP)、感官刺激評(píng)測量表(sensorystimulationassessmentmeasure,SSAM)、Wessex腦損傷量表(wessexheadinjurymatrix,WHIM)、意識(shí)障礙量表(disordersofconsciousnessscale,DOCS)。6份量表中又以CRS-R可接受性最高，其由聽覺、視覺、言語和運(yùn)動(dòng)功能以及交流和喚醒度6個(gè)子量表構(gòu)成。國內(nèi)學(xué)者對(duì)意識(shí)障礙評(píng)估量表有效性的比較結(jié)果為：CRS-R用來評(píng)估意識(shí)障礙，可信度最高。CRS-R可評(píng)估微小意識(shí)保留的患者，對(duì)于評(píng)估植物狀態(tài)、MCS行之有效。我國的持續(xù)植物狀態(tài)療效臨床評(píng)分量表(2011年修訂版)，即可用于意識(shí)評(píng)估又可用于治療評(píng)估。其由肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、聽覺功能、進(jìn)食和情感構(gòu)成，每個(gè)子量表分為5個(gè)等級(jí)，最高分4分，總共6個(gè)子量表。目前對(duì)于其信度和效度的檢驗(yàn)正進(jìn)行多中心研究。在CRS-R中，視覺子量表被認(rèn)為敏感性最高。眼球追蹤，需要使用較顯著地刺激去評(píng)估，而鏡子是測試視覺追隨的最好工具。對(duì)于視覺固定，近年來發(fā)現(xiàn)至少在缺氧性腦病患者中，視覺固定不是意識(shí)的標(biāo)志。此外，支配眼外肌的神經(jīng)(如：動(dòng)眼、外展、滑車神經(jīng))發(fā)生損害，造成上瞼下垂、斜視和復(fù)視，可使眼球追蹤和視覺定位的評(píng)估復(fù)雜化。在某些情況下，患者可能因?yàn)閺?fù)視而在視覺評(píng)估時(shí)不自主的閉上一只眼睛。有時(shí)眼瞼痙攣也有可能導(dǎo)致患者無法通過睜閉眼來進(jìn)行交流。上面的事實(shí)說明，中樞和外周源性的感覺障礙(源于大腦的損害或顱神經(jīng)的麻痹導(dǎo)致的失明或失聰)可能導(dǎo)致對(duì)于意識(shí)障礙患者評(píng)估的誤診。有證據(jù)顯示有5%的患者在顱腦外傷導(dǎo)致的意識(shí)障礙伴有失明。視覺追蹤。還有的問題是在對(duì)于不能交流的患者進(jìn)行傷害體驗(yàn)評(píng)估時(shí)，臨床特征(如痛苦表情)常常被認(rèn)為是一個(gè)行為學(xué)的標(biāo)志，而根據(jù)PVS多學(xué)科工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些臨床體征不能作為意識(shí)存在的標(biāo)志，這也是值得進(jìn)一步研究的方面。另外，對(duì)于氣管切開的患者如何評(píng)定，雖然目前的量表做出了一些考慮和處理，但氣管切開患者的語言項(xiàng)難以評(píng)定，或被評(píng)為最低分，并不能反映患者的真實(shí)病情。結(jié)從MCS提出后，這十余年對(duì)于VS和MCS的研究取得了可喜的成果。但同時(shí)也要看到還有大量的工作需要完成。2023年05月09日117
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天咱們講一下做完顱骨胸骨和分流還能不能做核磁，我們在門診里邊也經(jīng)常說，做核磁檢查對(duì)于我們判斷病情呢，是非常重要的，不過很多病人呢，說我做過了，呃，顱骨修補(bǔ)，我做過了分流手術(shù)了，這時(shí)候可能有的醫(yī)生就不建議我做核磁檢查了啊，其實(shí)做CT檢查，做核都是對(duì)腦腦子的一個(gè)檢查，但是核磁能夠提供更多公布的信息，我們?nèi)绻试S的，還是建議您做磁共振檢查，對(duì)于顱骨修骨現(xiàn)在使用的鈦板材料來說呢，它對(duì)局部呢，可能會(huì)有一些高影響，或者有些信號(hào)的干擾，不過呢，它并不影響我們對(duì)整體大腦的情況的布局進(jìn)行觀察，所以說它帶來的那點(diǎn)干擾呢，相對(duì)來說和CT的這提供的這個(gè)更多，這種精細(xì)度來看，核磁還是有用的，所以說顱骨修補(bǔ)并不是做磁共振的精氣針，如果可以，它的信號(hào)比正常人會(huì)略差一些，不過呢，對(duì)我們的診斷也很重要的，是應(yīng)該經(jīng)常做的，還有一種情況呢，就是做過分流，分流呢一般。 像我們都會(huì)在頭上有一個(gè)分流的泵，那個(gè)泵是金屬金屬的，那它在掃描核磁的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生金屬的尾影，也會(huì)影響我們對(duì)腦子的觀察，那么跟剛才的情況一樣，可能對(duì)我們的圖像會(huì)有一點(diǎn)影響，不過呢，他提供的其他的信息也是對(duì)我們診斷很重要的。分流手術(shù)之后呢，做核磁母一件需要大家2022年10月02日453
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 教你一個(gè)簡單識(shí)別潛在意識(shí)的小方法經(jīng)常一些病人家屬啊，會(huì)拿著病人的一些視頻來找我說評(píng)估一下這個(gè)病人到底有沒有一些意識(shí)，那么作為一個(gè)長期從事意識(shí)障礙的這么一個(gè)康復(fù)治療的醫(yī)生來說呢，我們跟其他的一些神經(jīng)科的醫(yī)生觀察的角度呢，不太一樣，那么我就教大家一個(gè)小的一個(gè)方法來評(píng)估這個(gè)病人到底有沒有一些潛在的一些意識(shí)。那么就是說，你看這個(gè)病人的這個(gè)四肢是不是被綁著，什么叫被綁著？就是因?yàn)槲覀冇幸恍?，存在一些潛在意識(shí)的一些一些病人呢，他因?yàn)闀?huì)，呃，不由自主的可能會(huì)會(huì)出現(xiàn)一些，比如說就管的呀，啊，可能會(huì)躁動(dòng)啊，可能會(huì)出現(xiàn)一些問題啊，那么這時(shí)候護(hù)士呢，會(huì)給他的手腕或者腳腕呢，給他綁上這種叫約束帶，那么當(dāng)你看到這個(gè)病人的手腕和腳腕有這個(gè)約束。 在的時(shí)候，那么有很大的可能，這個(gè)病人是有一些潛在意識(shí)，而絕不是植物人。2022年07月03日358
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楊藝主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 各位親愛的患者家屬朋友們，今天我們來講的是什么時(shí)候需要做腦室腹腔分流呢？下面呢有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)請(qǐng)大家能夠記住。第一個(gè)腦室腹腔分流跟腦室是否擴(kuò)張并沒有直接的相關(guān)性，也就是說腦室有沒有變大不是決定分流要不要做的關(guān)鍵因素。第二個(gè)決定要不要分流是要測定顱內(nèi)的壓力，顱內(nèi)壓力測定的方法比較簡單的就是采用腰穿，腰穿測出來的壓力，只要患者沒有采，沒有在躁動(dòng)、較勁或者不適的情況下，一般的話是比較準(zhǔn)的。 如果一次不準(zhǔn)的話，可以反復(fù)多次腰穿來測量壓力，并且記錄出壓和沒壓中間放液多少，這能夠比較準(zhǔn)確的幫助醫(yī)生來判斷顱內(nèi)的壓力是不是高，是不是需要做分流。第三個(gè)呢，就是我們做放液實(shí)驗(yàn)，放液實(shí)驗(yàn)的方法也比較簡單，通過腰穿釋放一定的腦脊液來記錄出壓和墨壓，主要是觀測進(jìn)行腰穿放液之后，患者的意識(shí)水平、對(duì)外界的反應(yīng)、眼球的靈敏程度、睜眼睛的時(shí)間這幾項(xiàng)因素有沒有發(fā)生變化，如果產(chǎn)生了變化并且往好的方向發(fā)展的話，那就說明腰穿方液對(duì)患者的意識(shí)水平改善是有幫助的，我們就可以考慮進(jìn)行分流手術(shù)。以上的三點(diǎn)你都記住了嗎？2022年01月05日720
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 2020年歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)關(guān)于意識(shí)障礙的指南中呢，有幾點(diǎn)的推薦意見，第一點(diǎn)推薦意見就是我們在診斷患者中的一個(gè)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 這里面呢，他首先提到一個(gè)視覺追蹤，我們說眼睛是心靈的窗戶，有時(shí)候很多功能受損了，但是我們的眼睛的功能是存在的，特別是如果是病人出現(xiàn)視覺追蹤，就是看到這個(gè)筆，他會(huì)。 頭或者是眼睛隨著他籃球轉(zhuǎn)動(dòng)的話，我們就叫做視覺追蹤，這個(gè)視覺追蹤呢，在指南中呢，建議應(yīng)用鏡子。 來作為患者的一個(gè)新奇刺激。 因?yàn)檫@些患者的意識(shí)很差，只有更新鮮的刺激才能引起他的注意，例如人臉，如果我們照的話，看到他自己的臉，他就會(huì)開始來個(gè)活動(dòng)，作為鏡子是推薦的第一個(gè)東西，如果鏡子不合適的話，他推薦什么呢？用這個(gè)熟人的照片，親屬的照片在他面前晃動(dòng)。 另外指南中還推薦了一個(gè)什么呢，就是說。 怎么觀看患者？一是一個(gè)被動(dòng)閉眼的情況。 有時(shí)候我們會(huì)患者瞳孔的時(shí)候呢，我們是用強(qiáng)光的白熾燈進(jìn)行刺激的，就是非常亮的亮燈。 刺激這樣的，這樣的燈的話，對(duì)我們正常人的眼睛是有傷害的，但是我們對(duì)于昏迷患者的話，他可能也睜開見，他并沒有閉眼的力量。 有的是因?yàn)槭蛊拥膿p傷，沒有視力，有的是那個(gè)反射2021年11月14日542
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夏小雨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 “植物人”雖然是一類病人的統(tǒng)稱，但是具體到每一個(gè)病人的情況又是千差萬別的。其醫(yī)學(xué)科學(xué)上更準(zhǔn)確的描述——“腦損傷后慢性意識(shí)障礙”——并不是一種疾病，而是對(duì)一種狀態(tài)的描述。有腦外傷導(dǎo)致的“植物人”，有腦出血導(dǎo)致的，有麻醉或藥物意外導(dǎo)致的，有心跳驟停缺血缺氧的，有電擊傷的，有中毒的......不同的患者的意識(shí)水平、殘存腦功能的保留程度也是不一樣的：大體可分為“微意識(shí)狀態(tài)”和“植物狀態(tài)”兩大類（更仔細(xì)的分類描述可參見此前發(fā)布的《腦損傷后意識(shí)障礙的臨床類別》一文）。而不同的情況決定了不同的預(yù)后（也就是恢復(fù)情況）——經(jīng)過仔細(xì)篩查評(píng)估確定為“微意識(shí)狀態(tài)”的病人治療效果和預(yù)后明顯較好，不僅可獲得長期生存，更有可能部分或完全恢復(fù)意識(shí)。而嚴(yán)格停留在“植物狀態(tài)”的患者恢復(fù)較差。因此，對(duì)“植物人”進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估是十分重要的，評(píng)估可以指導(dǎo)治療，做到有的放矢。植物人的評(píng)估包括臨床評(píng)估和客觀檢查評(píng)估兩部分。臨床評(píng)估主要指以改良昏迷恢復(fù)量表評(píng)分（CRS-R）為核心的系列評(píng)估，由?？漆t(yī)生完成。目前仍是植物人評(píng)估的相對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”。客觀檢查評(píng)估主要包括以功能核磁為代表的神經(jīng)影像評(píng)估和以腦電圖、誘發(fā)電位、TMS-EEG為代表的神經(jīng)電生理評(píng)估兩大類。近年來神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展迅速，給臨床應(yīng)用帶來了極大的幫助，大大突破了原有臨床技術(shù)手段的局限，提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性，是臨床評(píng)估的極其重要的補(bǔ)充。不過，由于技術(shù)水平的限制，目前多項(xiàng)客觀檢查僅能在國內(nèi)少數(shù)植物人診療中心開展，尚未普及。夏小雨中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)部副主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)博士，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系博士后北京醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)青年委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦科學(xué)與人工智能專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)委員。關(guān)注我，了解更多昏迷促醒知識(shí)。2021年04月10日1765
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 我們說呢，昏迷促醒呢，我們常說呢，就說六分評(píng)估，三分調(diào)控一分治療，我們可見的就是術(shù)前的評(píng)估呢，是非常重要的，其中第一步呢，就是我們對(duì)病人的檢查。 啊，這并不是一個(gè)普通的檢查是一個(gè)評(píng)分，我們可以看到我們就說叫昏迷，促醒康復(fù)的修訂版這個(gè)評(píng)分我們可以看到，這是一個(gè)視覺簡單就可以分為很多項(xiàng)啊，這里需要我們的一個(gè)非常專業(yè)的大夫進(jìn)行檢查的，我們可以看到它的視覺是怎樣活動(dòng)，怎樣追蹤鏡子或者是手機(jī)的物體的啊。 還有呢，就是說我們可以看到啊，我們病人對(duì)疼痛的反應(yīng)啊，你可以看到我在做這個(gè)實(shí)驗(yàn)啊，還有呢，做一個(gè)pad，我們可以看到大腦里面到底有多少活的細(xì)胞，如果是細(xì)胞活的特別少的話，那就不行知道吧就醒不過來。 啊，這是我們評(píng)估的一個(gè)路徑啊，好的，謝謝大家。2020年03月05日840
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 昏迷促醒-康復(fù)中心 董月青主任我們在門診經(jīng)常碰到病人家屬拿著片子來問我們，這個(gè)病人是什么意識(shí)狀態(tài)？是植物人嗎？還是有一點(diǎn)意識(shí)？將來能否清醒過來？我的無奈是“不看到病人，我們很難對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的意識(shí)評(píng)估”，家屬的無奈是“我們總不能帶著一個(gè)昏迷的病人不遠(yuǎn)千里來看病吧”！一是病人身體可能不適應(yīng)長途的搬運(yùn)；二是病人轉(zhuǎn)運(yùn)需要救護(hù)車，費(fèi)用昂貴。下面我來簡要的介紹一下評(píng)判病人意識(shí)的方法，至少家屬就診時(shí)能提供給我們一些線索。我們在臨床中會(huì)應(yīng)用一種評(píng)分系統(tǒng)，即昏迷康復(fù)評(píng)分的修訂版（CRS-R），這個(gè)評(píng)分很復(fù)雜。我們從中提煉了幾條，幫助您較為準(zhǔn)確的判斷病人是否存在意識(shí)？如果病人能夠說話，眼球和肢體能夠跟隨我們指令活動(dòng)，說明病人存在意識(shí)，這一點(diǎn)毋容置疑。第一、病人對(duì)聲音的反應(yīng)，如果病人出現(xiàn)對(duì)聲音的轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)眼睛，說明病人意識(shí)不錯(cuò)。第二、眼睛是心靈的窗口，如果病人的眼球出現(xiàn)對(duì)影像，對(duì)鏡子或新鮮物體的凝視或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，說明病人存在一些意識(shí)。第三、病人的肢體活動(dòng)，如果出現(xiàn)病人對(duì)物體的莫索，或者對(duì)疼痛刺激后迅速的回縮，或者肢體運(yùn)動(dòng)到疼痛部位，想要去除加在自己身體上的疼痛刺激，說明病人意識(shí)不錯(cuò)。2019年06月12日6377
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