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董月青副主任醫(yī)師 我們患者什么時(shí)候進(jìn)行這種康復(fù)最好呢，其實(shí)呢，嗯，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是什么呢，越早越好，呃，為什么呢，因?yàn)檫缽膩?lái)我們促進(jìn)中心的很多例子可以發(fā)現(xiàn)很多患者呢，如果康復(fù)的晚了之后，即使經(jīng)過(guò)我們治療清醒之后患者存在了一個(gè)嚴(yán)重的這種肢體的障礙啊，例如我們從新疆轉(zhuǎn)來(lái)的一個(gè)外傷的患者才三四個(gè)月，嗯，即使后來(lái)我們都醒了之后呢，它也會(huì)出現(xiàn)了一個(gè)非常嚴(yán)重的這種肢體的障礙，他就區(qū)區(qū)就是一直放在那兒，就再也打不開(kāi)了啊，還有一個(gè)就是呃，一個(gè)內(nèi)蒙古的一個(gè)患者也是外傷的他這個(gè)手一直就這樣一直這樣，因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行康復(fù)，所以說(shuō)他醒了啊，醒了也不錯(cuò)，但是呢，導(dǎo)致這個(gè)整個(gè)這個(gè)瘦的功能就喪失了，而如果我們的康復(fù)從一開(kāi)始也就是從我們監(jiān)護(hù)室的時(shí)候就開(kāi)始的話情況并不是這樣的，我們從一開(kāi)始的時(shí)候患者的幾率比較高的話，我們就對(duì)癥的進(jìn)行治療啊，我們就用一些矯正的器械，我們矯正版啊什么的來(lái)矯正我們的這個(gè)足的下垂啊。 我們的一些個(gè)上肢下肢這種矯正器械呢，來(lái)矯正這個(gè)患者的這個(gè)肢體的那種活動(dòng)啊，最終呢會(huì)使這個(gè)患者呢，能夠達(dá)到一個(gè)肢體的肌張力不高，對(duì)于肌張力特別高，最后出現(xiàn)畸形的患者呢，我們中心呢，也會(huì)做一些個(gè)這個(gè)肢體肌肉的一個(gè)松解或肉毒素的這樣治療使患2021年05月03日
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董月青副主任醫(yī)師 兒童缺血缺氧性腦損傷的康復(fù)歷程董月青主任的昏迷促醒多協(xié)作中心2年前，濤濤因?yàn)橐馔?，心跳呼吸驟停，隨經(jīng)即時(shí)搶救，但是任然不能恢復(fù)意識(shí)。原本聰明伶俐、活潑可愛(ài)的兒子，現(xiàn)在卻成植物人了，喉管被切開(kāi)，插著鼻飼管、導(dǎo)尿管，只是睜著眼睛身體卻一動(dòng)不動(dòng)，對(duì)于媽媽的呼喚也不知一點(diǎn)回應(yīng)。孩子的爸爸說(shuō)“孩子痛苦的是身體，而我們痛苦的是精神，整個(gè)家庭都快繃不住了”。很多人都叫他們放棄孩子，但是說(shuō)放棄，卻很難，孩子太年輕了。前途一片黑暗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)有辦法了，家里都不知道去哪里治療。濤濤的姐姐從網(wǎng)上查到我們昏迷促醒中心，當(dāng)時(shí)我還在天津武警醫(yī)院（現(xiàn)在在北京），我們?cè)u(píng)估后發(fā)現(xiàn)病人的確實(shí)植物狀態(tài)，但是孩子還小，我們促醒中心沒(méi)有放棄，進(jìn)行了充分的評(píng)價(jià)，決定給孩子實(shí)施一個(gè)“高頸段脊髓電刺激”昏迷促醒術(shù)。 圖1：手術(shù)很微創(chuàng)濤濤后續(xù)康復(fù)的路程是艱辛的，其中碰到很多問(wèn)題，如封閉氣管起開(kāi)等問(wèn)題，康復(fù)的問(wèn)題，這里提醒大家的是，我都有您們的聯(lián)系方式，碰到問(wèn)題都可以聯(lián)系我。圖2：先說(shuō)康復(fù)的過(guò)程，漫長(zhǎng)而艱辛，要從躺在床上，到慢慢坐起來(lái)，到最終站起來(lái)奔跑。這里要告訴家屬的是，腦康復(fù)特別是意識(shí)的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，特別是缺血缺氧性腦損傷，一定要注意昏迷促醒的過(guò)程并不是一蹴而就的，而是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在網(wǎng)上看到“有些病例幾天就醒了”。只能說(shuō)明病人并不是長(zhǎng)期意識(shí)障礙，昏迷促醒沒(méi)有捷徑，尋找捷徑的想法就很危險(xiǎn)。家屬一定要在昏迷促醒過(guò)程中充分耐心的進(jìn)行刺激和康復(fù)。在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中。家屬要學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的識(shí)別患者的意識(shí)狀態(tài)，例如通過(guò)視覺(jué)追蹤或疼痛刺激定位發(fā)現(xiàn)患者處于最小意識(shí)狀態(tài)。在這里舉一個(gè)例子，一個(gè)福建的患者。在當(dāng)?shù)刈龅募顾桦姶碳な中g(shù)，然后一直沒(méi)有醒。我對(duì)這個(gè)患者重新進(jìn)行了刺激調(diào)試，三個(gè)月后家屬認(rèn)為沒(méi)有進(jìn)步。后來(lái)我親自去福州檢查病人發(fā)現(xiàn)，其實(shí)患者已經(jīng)能夠到達(dá)了最小意識(shí)狀態(tài)，病人是有希望恢復(fù)意識(shí)的。這里說(shuō)明什么呢？家屬在康復(fù)的過(guò)程中一定要準(zhǔn)確的識(shí)別病人的意識(shí)狀態(tài)變化，另外手術(shù)的病人要定期和我聯(lián)系，刺激是需要調(diào)節(jié)參數(shù)的，而不是手術(shù)后一成不變的，手術(shù)的成功關(guān)鍵是調(diào)控。另外，在整個(gè)康復(fù)的過(guò)程中，家屬也需要從焦慮抑郁這種情緒中慢慢解脫，當(dāng)患者出現(xiàn)一些實(shí)質(zhì)性的變化是例如封閉氣管切開(kāi)，拔出了胃管，能夠逐漸坐立或行走，甚至部分說(shuō)話時(shí)。家屬會(huì)對(duì)后續(xù)的治療康復(fù)充滿信心。但是需要提醒的是這些患者腦損傷非常嚴(yán)重，因此出現(xiàn)變化的時(shí)間較長(zhǎng)，家屬一定要有充分的耐心，就像本篇文章濤濤一樣家屬的父親，母親和姐姐。為了看病，舉家從山東來(lái)天津，這兩年一直在天津?qū)凉M(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療，才取得了現(xiàn)代的成果，濤濤是幸運(yùn)的，因?yàn)橛胁浑x不棄的父母和姐姐。我們?cè)谶@里也可以看到家屬的心路歷程從最初的焦慮，認(rèn)為這么長(zhǎng)時(shí)間了，病情還沒(méi)有一點(diǎn)進(jìn)展到病人出現(xiàn)點(diǎn)滴變化時(shí)的喜悅。到目前患者能夠獨(dú)立的行走，但是家里可能憂慮的是孩子高級(jí)認(rèn)知出現(xiàn)障礙，例如姐姐說(shuō)的自私情況，還有就是孩子的智力還需要慢慢的學(xué)習(xí)。從濤濤整個(gè)的康復(fù)歷程來(lái)看家屬要抱定不離不棄的決心。就像今天剛剛出院的一位2歲寶寶媽媽那樣說(shuō)的那樣，“走著走著花就開(kāi)了，寶寶一定會(huì)越來(lái)越好”。我們昏迷促醒中心經(jīng)常會(huì)收治嬰幼兒患者，其中腦炎和缺血缺氧性腦損傷最為常見(jiàn)。兒童的特點(diǎn)和成人不太一樣，我們不能輕易的定義患者是否進(jìn)入一個(gè)什么“植物狀態(tài)”或“最小意識(shí)狀態(tài)”了呀！我們?cè)谙陆Y(jié)論的時(shí)候一定要非常的謹(jǐn)慎。嬰幼兒大腦恢復(fù)是我們難以想象的，所以我們一般無(wú)論碰到多么嚴(yán)重腦損傷的患者，一般不要貿(mào)然下結(jié)論，控制一些現(xiàn)有癥狀，如抽搐，高熱，感染等因素后，恢復(fù)大腦的一個(gè)穩(wěn)態(tài)，然后再?zèng)Q定下一步治療！因此我們需要堅(jiān)持，做到堅(jiān)持---評(píng)估---再堅(jiān)持---再評(píng)估，如果好轉(zhuǎn)我們就繼續(xù)努力。謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給面對(duì)病魔而不離不棄的廣大家屬和從事昏迷促醒事業(yè)的醫(yī)護(hù)人員！我們不離不棄，我們身?yè)?dān)重責(zé)，始終以“促醒一名患者，挽救一個(gè)家庭”為理念。想一想千里來(lái)就醫(yī)的患者家屬，拖家?guī)Э?，想一想還沒(méi)有清醒的患者，世界再苦，我們都沒(méi)有放棄的理由。在與命運(yùn)的較量中，勝利屬于一直堅(jiān)持的我們。2020年07月05日2880
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 嗯，所以說(shuō)在下一步的治療當(dāng)中，這個(gè)康復(fù)是一個(gè)特別重要的一個(gè)步驟，那您能不能跟我談跟我們談一談現(xiàn)在這個(gè)康復(fù)的呃手段都有哪些方式都有哪些，還有大家比較疑問(wèn)的是可以做一些醫(yī)療器械的呃，可以。 就是做其他機(jī)械的這個(gè)康復(fù)，嗯啊，植物人的康復(fù)應(yīng)該還能做的還是比較多的，從我們傳統(tǒng)的教科書(shū)上講到的，首先他做平穩(wěn)以后應(yīng)該出來(lái)做一些常規(guī)的康復(fù)，比如說(shuō)針灸理療床旁的按摩關(guān)節(jié)的一些被動(dòng)的活動(dòng)，這樣來(lái)保持一個(gè)積極的狀態(tài)，另外做高壓氧的治療，這樣能夠提高這個(gè)神經(jīng)細(xì)胞的這個(gè)恢復(fù)還有一些藥物的治療，這都是出來(lái)一些常規(guī)的，當(dāng)他的這種病情經(jīng)過(guò)一些簡(jiǎn)單的床旁的徒手的康復(fù)恢復(fù)好了以后，以后還可以到康復(fù)科康復(fù)科以后還可以做一些器具的，比如說(shuō)蹬自行車(chē)，比如說(shuō)站立床，比如說(shuō)坐輪椅，還有很多的器械就是根據(jù)他做后期恢復(fù)的情況，然后可以給他逐漸加一些康復(fù)的這些訓(xùn)練的工具作為康復(fù)是一個(gè)很大博大精深的一個(gè)康復(fù)的一個(gè)學(xué)科里邊還有很多的內(nèi)容可以讓他們?nèi)?shí)現(xiàn)，但是有些病人比較重，那可能就是只能根據(jù)病人的病情進(jìn)行選擇了，實(shí)際上他能選擇的內(nèi)容還不止這些，也就是說(shuō)呃有這。 這個(gè)專(zhuān)門(mén)的康復(fù)師可能會(huì)建議他做哪些運(yùn)動(dòng)適合他的哪些運(yùn)動(dòng)對(duì)他需要能做的內(nèi)容2020年05月18日1431
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宋健主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 首先我們來(lái)看看昏迷患者蘇醒的三部曲：昏迷--植物狀態(tài)--最小意識(shí)狀態(tài)我們先了解什么是最小意識(shí)狀態(tài)：一、最小意識(shí)狀態(tài)：對(duì)自身和周?chē)h(huán)境有限但清晰的知曉，在可重復(fù)性或持續(xù)性為基礎(chǔ)，至少有下列行為中的一種：1.執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令2.用手勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是/否反應(yīng)（不論正確與否）3.可理解的言語(yǔ)4.有目的的行為（包括環(huán)境刺激相關(guān)的動(dòng)作或有效行為，而非反射活動(dòng)所引起）二、植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者可以覺(jué)醒，但對(duì)自身和周?chē)h(huán)境不能知曉。三、昏迷：特征是無(wú)覺(jué)醒和意識(shí)，是一種無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；颊唛]眼，不能夠被喚醒，對(duì)自身和周?chē)h(huán)境不能知曉。對(duì)刺激不能產(chǎn)生自發(fā)的覺(jué)醒和睜眼。康復(fù)治療：高壓氧治療、神經(jīng)刺激療法、感官刺激＋強(qiáng)制交流、恢復(fù)肢體活力、音樂(lè)治療、作業(yè)療法、營(yíng)養(yǎng)支持等康復(fù)治療目標(biāo)：促進(jìn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，盡可能爭(zhēng)取意識(shí)恢復(fù)；促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；防治各種并發(fā)癥，阻止病情惡化。我科特色：神經(jīng)電刺激治療：1.腦深部刺激法：丘腦電刺激腦干中腦電刺激小腦電刺激2：頸部脊髓硬膜外電刺激法周?chē)窠?jīng)刺激法患者的康復(fù)是一個(gè)綜合、多元的系統(tǒng)工程，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬都需要做好充分的準(zhǔn)備。2019年06月17日3369
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近常有植物人患者的家屬向我們?cè)儐?wèn)家庭護(hù)理的方法，交流中感覺(jué)很多人又許多誤區(qū)。因此把一些平時(shí)我們?cè)谂R床經(jīng)常使用，較為有效的方法介紹給大家。意識(shí)恢復(fù)鍛煉1、直立訓(xùn)練當(dāng)您躺下時(shí)最容易處于哪種狀態(tài)：清醒，還是睡眠？很多家屬認(rèn)為病情重，不能承受站立的訓(xùn)練。其實(shí)不然，只要病情穩(wěn)定，在其他人或使用站立床的幫助下病人是完全可以站立的。如病人無(wú)法站立，也可用輪椅或病床上坐立的方式。經(jīng)常性的站立或保持直立位，對(duì)病人的意識(shí)恢復(fù)有幫助。訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)病人的情況決定。訓(xùn)練時(shí)需做好防護(hù)，防止不必要的傷害。也不能過(guò)度訓(xùn)練，要從30°到直立90°慢慢訓(xùn)練站立，否則病人會(huì)出現(xiàn)頭暈、腦供血不足、心率快的危險(xiǎn)。2、環(huán)境刺激經(jīng)常在不同環(huán)境下的適應(yīng)，也會(huì)增加病人的抵抗能力，對(duì)防止感染有幫助。病情穩(wěn)定的患者，建議每日將病人輪椅推至室外不同環(huán)境背景下，在進(jìn)行坐立訓(xùn)練的同時(shí)讓病人感知外界靜止或移動(dòng)物體、空氣、溫度、背景聲音的變化，這些來(lái)自外界的信息會(huì)刺激大腦的工作，讓其保持一定的激活狀態(tài)。將有利于病人的恢復(fù)。3、親情交流意識(shí)障礙患者仍能識(shí)別熟悉的面孔所以，親情呼喚也是喚醒慢性意識(shí)障礙患者的關(guān)鍵治療方案之一。建議經(jīng)常性的給病人聽(tīng)家人的聲音，不必刻意去進(jìn)行一對(duì)一的交流，親屬間聊天的時(shí)候?qū)浺粼O(shè)備放在邊上，隨意錄制，然后給病人反復(fù)播放，內(nèi)容可以經(jīng)常更新，以保持病人的興趣。這樣做的好處是家屬不必搜腸刮肚去和病人說(shuō)什么，也不用專(zhuān)門(mén)抽出時(shí)間來(lái)交流。只是在隨意間留下聲音和患者分享。在這樣的情況下錄制的聲音更加自然、內(nèi)容更加廣泛、生動(dòng)，參與的人也更多。非常接近我們正常環(huán)境下的情景。對(duì)病人的恢復(fù)有很多幫助。4、進(jìn)食訓(xùn)練應(yīng)該早期開(kāi)始讓病人吞咽訓(xùn)練，很多家屬認(rèn)為病人插有胃管，僅胃管進(jìn)食方便、快捷而且不容易引起嗆咳及誤吸等，其實(shí)不然。人的吞咽動(dòng)作涉及到了人體的多個(gè)系統(tǒng)，病人首先感知到口腔的食物存在，反饋到大腦，做出判斷后，發(fā)出指令，指揮相應(yīng)的肌肉活動(dòng)完成動(dòng)作，這是個(gè)非常有意義的意識(shí)過(guò)程和訓(xùn)練。植物人大腦長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，抓住任何一個(gè)細(xì)小的殘留功能讓病人鍛煉，對(duì)病人的意識(shí)恢復(fù)非常有幫助，而且還能帶動(dòng)其他功能的恢復(fù)。病人大腦長(zhǎng)期缺乏有效的活動(dòng)，將導(dǎo)致大腦的廢用性退化、腦萎縮，增加恢復(fù)的難度。在訓(xùn)練時(shí)過(guò)程非常痛苦，家屬必須有極大的耐心，病人開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)配合不好，甚至嗆咳，家屬看到很痛苦，而且過(guò)程長(zhǎng)也常讓人失去耐心，但是要記住一點(diǎn)，家屬多做一些，病人就能更好一些。家屬偷懶了，病人就多受罪。為鼓勵(lì)病人進(jìn)食的積極性，應(yīng)該選擇口味好，病人喜歡的食物，這樣病人攝食的主動(dòng)性好得多。另外在病人饑餓、有攝食欲望和主動(dòng)性時(shí)訓(xùn)練，不能配合時(shí)再把剩下的食物經(jīng)胃管注入。不要等病人已經(jīng)飽了再訓(xùn)練。5、視覺(jué)刺激經(jīng)常讓病人坐起或半坐位看電視，病人可能并沒(méi)有看，但是不要管他，嬰兒也不知道，但是我們也常會(huì)和他們說(shuō)話。不要認(rèn)為病人沒(méi)有看，他們可能就在看，只是你不知道或者他沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)而已。最近的研究發(fā)現(xiàn)，很多的植物人其實(shí)是有意識(shí)的，只是他們這種意識(shí)沒(méi)有表達(dá)出來(lái)，或者未被我們發(fā)現(xiàn)?？茖W(xué)家用功能磁共振的方法已經(jīng)讓病人能夠正確的回答問(wèn)題，達(dá)到有限的交流。病人沒(méi)有意識(shí)，可能只是我們現(xiàn)在的科學(xué)水平或方法沒(méi)有辦法探測(cè)到，而不是病人沒(méi)有。節(jié)目應(yīng)該選擇畫(huà)面顏色豐富、變化較大的內(nèi)容，比如槍?xiě)?zhàn)片、動(dòng)作片、晚會(huì)等等，不要選擇情感和劇情類(lèi)，視覺(jué)沖擊力不夠好。6、測(cè)試意識(shí)狀態(tài)經(jīng)常性的問(wèn)病人一些問(wèn)題，讓他來(lái)回答，比如餓嗎？痛嗎？，如果你痛就眨一下眼睛，或者眼睛看下一邊，或者動(dòng)一下手。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，大概40%植物人是有表達(dá)出來(lái)的意識(shí)的，只是這種意識(shí)非常微弱，而且不穩(wěn)定，如果不反復(fù)測(cè)試，經(jīng)常被我們忽略。一旦發(fā)現(xiàn)病人有了反應(yīng)和意識(shí)，那這個(gè)治療的方法就會(huì)發(fā)生很大的變化。因?yàn)橛泻芏噱憻挼姆椒ㄊ强梢约铀僖庾R(shí)的恢復(fù)，但對(duì)沒(méi)有意識(shí)的人卻完全無(wú)效。2019年05月15日12063
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 冬天到了，圣誕、元旦、春節(jié)、元宵、情人節(jié)…無(wú)論東方還是西方，人們想方設(shè)法讓冬天熱鬧起來(lái)，以化解寒冷和凋零。對(duì)于供養(yǎng)植物人的家庭來(lái)說(shuō)，全家人平安度過(guò)嚴(yán)冬是最大的心愿。下面我們從肺部護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持兩個(gè)方面談一談冬季植物人護(hù)理的兩大要點(diǎn)。肺部護(hù)理是重中之重空氣濕化與換氣 眾所周知，植物人中很大一部分是無(wú)法脫離氣管切開(kāi)的。開(kāi)放氣道意味著增加了呼吸道感染的機(jī)會(huì)。而到了冬季，特別我國(guó)北方使用暖氣的地區(qū)。室內(nèi)空氣往往非常干燥。濕化不足的空氣接觸氣道上皮，會(huì)使其天然屏障功能大大減弱。此時(shí)加之室內(nèi)空氣不流通，室內(nèi)污染往往超乎想象的嚴(yán)重，這給病原體侵入肺部創(chuàng)造了條件。即使是已經(jīng)完成氣管切開(kāi)封堵的患者也面臨著更高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，最重要的措施是空氣濕化和通風(fēng)換氣。在霧霾天氣較頻發(fā)的地區(qū)，建議使用有加濕功能的空氣凈化器。 翻身和坐立翻身是有效的排痰措施。而作為預(yù)防肺部感染的“必殺技”，堅(jiān)持練習(xí)坐立位的效果常出人意料。坐立的要求是在他人輔助下使患者達(dá)到上半身完全直立，每日分次共維持?jǐn)?shù)小時(shí)。這種體位鍛煉對(duì)于肺康復(fù)，以及維持正常的血液循環(huán)和臟器功能都具有重要意義。 營(yíng)養(yǎng)支持是根本保障保證充足營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持是維持植物人生存的關(guān)鍵，可以說(shuō)，大多數(shù)植物人最終是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良而離去的。與一般臥床病人不同，植物人往往伴隨肌張力增高，骨骼肌的強(qiáng)直性收縮會(huì)消耗大量能量，如果同時(shí)伴發(fā)癲癇或交感神經(jīng)異常興奮綜合征等，能量消耗將成倍增加。植物人在剛發(fā)病的數(shù)月內(nèi)常常迅速消瘦，與營(yíng)養(yǎng)支持的入不敷出很有關(guān)系。在冬季，室溫總體低于其他三季，特別是到了南方地區(qū)，室內(nèi)溫度有時(shí)甚至低于室外光照充足的地方，這時(shí)患者基礎(chǔ)代謝率增加，需要提供更多的能量維持體溫。對(duì)于能量的選擇，任何時(shí)候都要記住蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營(yíng)養(yǎng)要素比例均衡?？梢哉Ｈ巳粘Ｈ偷娘嬍辰Y(jié)構(gòu)為基本參照，作為額外補(bǔ)充，可選擇專(zhuān)業(yè)的胃腸道全營(yíng)養(yǎng)制劑。一般情況下，沒(méi)必要單純補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)藥物為主的營(yíng)養(yǎng)品（如蛋白粉）或五花八門(mén)的滋補(bǔ)保健品。 補(bǔ)充水分由于冬天出汗量減少，人們往往忽視補(bǔ)水的重要性。水是人體結(jié)構(gòu)的基本組成成分，是維持臟器功能的根本保障。大病小病“多喝水”并不是完全沒(méi)有道理的。實(shí)際上，在冬季干燥的空氣中，通過(guò)呼吸造成的隱性失水是相當(dāng)可觀的。一個(gè)簡(jiǎn)單的判斷是否缺水的方法是觀察尿液顏色，健康尿液應(yīng)為淡黃或基本無(wú)色，如果尿液嚴(yán)重發(fā)黃說(shuō)明已經(jīng)明顯缺水。如果出現(xiàn)皮膚干燥，彈性變差，那是嚴(yán)重脫水的表現(xiàn)，須立即補(bǔ)水糾正。 愿每一個(gè)家庭都能安安穩(wěn)穩(wěn)地 迎接新的一年。2019年01月15日2437
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣、作息時(shí)間、交通工具以及工作方式的變化，腦溢血和顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率在逐漸升高，由此會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性的意識(shí)障礙。傳統(tǒng)認(rèn)為意識(shí)障礙就是昏迷，其實(shí)慢性意識(shí)障礙不僅僅包括昏迷，還包含植物人和微小意識(shí)狀態(tài)，它們之間如何去辨別？除了傳統(tǒng)康復(fù)和藥物促醒治療外，還有哪些外科手段呢？ 首先要知曉區(qū)別意識(shí)障礙的兩大內(nèi)容：覺(jué)醒和意識(shí)1.覺(jué)醒覺(jué)醒通過(guò)睜眼及腦干反應(yīng)來(lái)表現(xiàn)。就神經(jīng)解剖而言，它是通過(guò)上腦干的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)的；從神經(jīng)生物學(xué)角度而言，清醒狀態(tài)與皮層丘腦系統(tǒng)內(nèi)的高能量需求和電活動(dòng)有關(guān)。因而，大腦皮層的激活是通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-皮層或丘腦外途徑從上腦干傳遞的感覺(jué)信息而發(fā)生的。 2.意識(shí)意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外部和內(nèi)部刺激做出綜合反應(yīng)的能力，是通過(guò)額頂葉與丘腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接來(lái)起作用的。清醒狀態(tài)下，覺(jué)醒程度與意識(shí)程度呈線性關(guān)系；在病理狀態(tài)下，這兩種意識(shí)成分出現(xiàn)分離。 何為昏迷（coma）？昏迷是一種無(wú)意識(shí)狀態(tài)，其特征是缺乏喚醒和意識(shí)。定義的臨床特征是完全失去自發(fā)或刺喚醒?；杳詻](méi)有開(kāi)眼，腦電圖測(cè)試顯示沒(méi)有睡眠-覺(jué)醒周期。結(jié)構(gòu)損傷通常包括彌漫性皮質(zhì)或白質(zhì)損傷，或腦干損傷。在這一階段存活下來(lái)的人將在2到4周內(nèi)開(kāi)始覺(jué)醒并過(guò)渡到VS/無(wú)反應(yīng)清醒狀態(tài)（UWS）或MCS。 何為植物人（VS）？Vs被認(rèn)為是一種有覺(jué)醒但無(wú)意識(shí)的狀態(tài)。病人的眼睛自發(fā)地睜開(kāi)，腦電圖測(cè)試顯示存在睡眠-覺(jué)醒周期。這些患者可能會(huì)做一些固定的手勢(shì)動(dòng)作，比如打呵欠、咀嚼、哭泣、微笑或呻吟，但這些都與上下文無(wú)關(guān)。這些病人腦干功能得以保留，但皮質(zhì)功能出現(xiàn)障礙。 何為微小意識(shí)（MCS）？MCS的特點(diǎn)是嚴(yán)重的意識(shí)損害，保留覺(jué)醒和部分意識(shí)內(nèi)容。與VS不同，有與反射行為相區(qū)別的可以辨別、有目的的行為。保留了皮質(zhì)丘腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接，患者可能對(duì)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境刺激表現(xiàn)出視覺(jué)追求、情感反應(yīng)和手勢(shì)，但無(wú)法在功能上傳達(dá)他們的想法或感覺(jué)。 臨床檢查和定量評(píng)估如何進(jìn)行？具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)測(cè)試7個(gè)領(lǐng)域，包括睡眠-覺(jué)醒周期、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)技能、聽(tīng)覺(jué)功能、視覺(jué)功能、溝通和情感完整性。單獨(dú)的睡眠-覺(jué)醒周期，通過(guò)觀察間歇性的睜開(kāi)眼來(lái)檢測(cè)有助于區(qū)分“昏迷”和“植物人”；而是否存在部分意識(shí)有助于區(qū)分“植物人”和“微小意識(shí)”。 如何治療？目標(biāo)：在預(yù)防繼發(fā)性醫(yī)療并發(fā)癥的同時(shí)促進(jìn)患者蘇醒。 1.藥物治療1. 金剛烷胺：能促進(jìn)非穿透性腦外傷患者的功能恢復(fù)，停藥后仍然有助患者恢復(fù)。 2. 溴隱亭：不幸的是，本研究樣本量低，缺乏實(shí)驗(yàn)控制，這限制了研究結(jié)果的意義。 3. 莫達(dá)非尼：它被認(rèn)為能刺激腎上腺素能、組胺能、谷氨酰胺能活性，并導(dǎo)致大腦中γ-氨基丁酸（GABA）活性降低。目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明它在DOC中的應(yīng)用意義，因此有必要進(jìn)行更多的研究。 4. 哌醋甲酯（利太林；利腦林）：最近的一項(xiàng)PET研究表明，哌醋甲酯可能有助于腦損傷后大腦葡萄糖代謝和神經(jīng)回路的正?；?5. 唑吡坦：一種鎮(zhèn)靜催眠藥和GABA激動(dòng)劑。存在短暫、矛盾的覺(jué)醒效應(yīng)，但療效甚微 6. 左旋多巴：是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。對(duì)有帕金森癥癥狀和神經(jīng)放射學(xué)證據(jù)顯示多巴胺能通路受損的vs和MCS患者效果更好。 2.神經(jīng)康復(fù)治療神經(jīng)康復(fù)治療包括 高壓氧、針灸、穴位按摩以及音樂(lè)等綜合治療。 3.外科治療經(jīng)顱直流電刺激術(shù)通過(guò)頭皮電極對(duì)大腦進(jìn)行持續(xù)低功率電刺激，來(lái)激活大腦皮層興奮性和神經(jīng)元活動(dòng)，聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)能提高皮層的可塑性促進(jìn)患者康復(fù)，尤其對(duì)于“微小意識(shí)”有一定療效。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)通過(guò)給予顱腦磁刺激來(lái)促進(jìn)神經(jīng)突觸傳遞，因而有助于“昏迷”患者的神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)。 腦深部電刺激術(shù)（腦起搏器）通過(guò)對(duì)丘腦核團(tuán)植入電極進(jìn)行間斷性刺激，來(lái)促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑和恢復(fù)。 脊髓電刺激術(shù)通過(guò)在上頸段（C2-4）硬脊膜背側(cè)正中植入電極來(lái)刺激激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)、促進(jìn)大腦血液循環(huán)、增加大腦皮層興奮性。 梅加明，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時(shí)間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽(yáng)區(qū)廬江路17號(hào)門(mén)診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號(hào)門(mén)診三樓）2019年01月01日9395
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董月青副主任醫(yī)師 昏迷的患者會(huì)慢慢的經(jīng)過(guò)數(shù)天到數(shù)周不等的時(shí)間后進(jìn)入植物狀態(tài)，也就是我們說(shuō)的“植物人”病人雖然貌似清醒，但是對(duì)自己和周?chē)h(huán)境完全不能認(rèn)知。能夠睜眼閉眼，但是不能和我們進(jìn)行交流。在這一狀態(tài)下，一部分患者會(huì)永遠(yuǎn)停留在這一狀態(tài)中，我們稱(chēng)為“永久植物狀態(tài)（Perment vegetative state）”，這種狀態(tài)很難被促醒。另外一部分病人會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，稱(chēng)為“最小意識(shí)狀態(tài)”或“微意識(shí)狀態(tài)”。“最小意識(shí)狀態(tài)”這一部分人很可憐，原來(lái)一直被認(rèn)為是植物人，直到2002年，美國(guó)的神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)協(xié)會(huì)才把這群苦命的人解救出來(lái)。最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)是一種嚴(yán)重意識(shí)障礙，但是又有別于植物人，病人有一點(diǎn)的意識(shí)，但是很微弱，我曾經(jīng)把這種意識(shí)狀態(tài)比喻為“風(fēng)中的殘燭”。圖1：不同意識(shí)狀態(tài)的進(jìn)展圖示，從昏迷到植物狀態(tài)再到最小意識(shí)狀態(tài)，最終清醒。意識(shí)障礙是由于受到嚴(yán)重的腦外傷、煤氣中毒、腦梗塞、腦出血，低血糖、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病所致，能夠恢復(fù)意識(shí)其共同的特點(diǎn)是救治及時(shí)，抓住了治療最佳黃金期。當(dāng)然也有的由于病情較重，或者患者存在一些自身的基礎(chǔ)病變，如高血壓或糖尿病等，需要較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)整和慢性治療過(guò)程。在出現(xiàn)昏迷后，各個(gè)階段都需要正確的處理，抓住主要矛盾，正確的解決問(wèn)題。第一步、急性救治期。在此階段，患者表現(xiàn)為心跳、血壓等生命體征的不平穩(wěn)，顱內(nèi)高壓，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重癥監(jiān)護(hù)室治療來(lái)維持生命體征的平穩(wěn)。管理大量的昏迷患者，必須本著極端負(fù)責(zé)任的態(tài)度來(lái)管理患者，全面的思考每一位患者并發(fā)癥的原因，各個(gè)擊破，才能順利的進(jìn)入下一步的治療。圖2：急性期，需要在監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征的變化，主要目的是挽救病人的生命。第二步、亞急性恢復(fù)期。一般在急性期后2-4周，病人生命體征已經(jīng)平穩(wěn)，部分患者已經(jīng)能夠睜眼，但是不能交流，這時(shí)患者存在急性期搶救生命時(shí)開(kāi)顱留下的顱骨缺損，或者創(chuàng)傷性腦積水。部分家屬認(rèn)為患者沒(méi)有清醒，顱骨修補(bǔ)和腦積水的分流沒(méi)有必要，其實(shí)這一觀點(diǎn)非常錯(cuò)誤，這些都會(huì)破壞顱內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如腦脊液循環(huán)的穩(wěn)定性和大腦的順應(yīng)性，影響患者的覺(jué)醒和清醒后的大腦功能，特別是兩者同時(shí)存在的情況下，我們提倡患者早期即行顱骨修補(bǔ)和腦積水的分流手術(shù)治療，以減輕這種繼發(fā)性的神經(jīng)損傷。圖3：本圖患者雙側(cè)顱骨缺損，大腦來(lái)回?cái)[動(dòng)，影響腦脊液的正常循環(huán)和大腦的順應(yīng)性，可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣下或?qū)?cè)的硬膜下積液。這時(shí)積液分流不是首選，可能顱骨修補(bǔ)后，積液就會(huì)自行吸收。圖4：腦積水可能會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)持續(xù)的惡化，或好轉(zhuǎn)后再次惡化，因此及時(shí)的腦室-腹腔分流是首選的治療措施。第三步、慢性康復(fù)期期。經(jīng)過(guò)急性期和亞急性期的治療，約80-90%的患者已經(jīng)能夠清醒，剩下的約10%的患者由于腦損傷的特別嚴(yán)重而進(jìn)入植物狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)。恢復(fù)這部分患者意識(shí)是非常困難的，但是隨著近20年對(duì)大腦功能的研究進(jìn)一步的深入，特別是神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的出現(xiàn)，如“高頸段脊髓電刺激（SCS）”、“中央丘腦腦深部電刺激（DBS）和“迷走神經(jīng)刺激（VNS）”都為我們促醒這些患者提供了可能。功能神經(jīng)外科的手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，需要我們?cè)谥委熐昂髮?duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的臨床和電生理評(píng)估。我們昏迷促醒中心會(huì)對(duì)患者進(jìn)行重新的床旁CRS-R評(píng)分和電生理及功能神經(jīng)影像評(píng)估。在這些評(píng)估的同時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行一些康復(fù)治療如訓(xùn)練肢體，針灸、按摩、腳踏車(chē)、站立床等訓(xùn)練等。1、電生理的評(píng)估，包括聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、上肢體感誘發(fā)電位、疼痛相關(guān)誘發(fā)電位和P300。圖5：聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位。圖6：功能神經(jīng)影像包括功能磁共振和PET-CT。因?yàn)檫@些植物人和微意識(shí)狀態(tài)患者的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能?chē)?yán)重受損，所以不能通過(guò)語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意識(shí)，而電生理和功能影像能夠發(fā)現(xiàn)患者那些 “隱藏的”意識(shí)，同時(shí)結(jié)合我們的臨床檢查結(jié)果，使我們就掌握了更多的病人是否存在意識(shí)，以及存在多少意識(shí)的證據(jù)。準(zhǔn)確的評(píng)估是有效治療的前期必要準(zhǔn)備。了解更多昏迷促醒的知識(shí)登錄：www.hunmicuxing.com,我們的專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站。未經(jīng)作者允許不得轉(zhuǎn)載,違者必究!2018年09月05日14250
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趙明亮主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 從醫(yī)學(xué)角度看，植物人其實(shí)是屬于“長(zhǎng)期昏迷”病人。另外值得指出的是，盡管這些長(zhǎng)期昏迷的病人有可能蘇醒成功，但仍有超過(guò)80％的病人存在嚴(yán)重的腦功能障礙，如癱瘓、語(yǔ)言障礙、記憶功能障礙、情感障礙等。一、喚醒植物人，需要五個(gè)感覺(jué)通道喚醒植物人可通過(guò)大腦接受外界信息的5個(gè)感覺(jué)通路，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和物理通路來(lái)進(jìn)行。視覺(jué)：通過(guò)在非常接近患者的環(huán)境中，放置明亮的圖片、招貼畫(huà)和熟悉的照片等，進(jìn)行視覺(jué)和記憶力催醒治療。視覺(jué)的多樣化是重要的，要讓患者坐在病房?jī)?nèi)的不同位置，這將加寬視覺(jué)刺激。可以考慮用電視節(jié)目來(lái)進(jìn)行視覺(jué)刺激，但要考慮患者病前的喜好來(lái)選擇電視節(jié)目。聽(tīng)覺(jué)：通過(guò)音樂(lè)和電視的聽(tīng)覺(jué)，催醒治療的時(shí)間和內(nèi)容不應(yīng)該保持固定，因?yàn)榇竽X有關(guān)閉規(guī)則聲音的能力。與患者交談他感興趣的話題，可以完成聽(tīng)覺(jué)催醒和刺激記憶力。驚嚇?lè)瓷涫锹?tīng)覺(jué)功能的最低水平，伴隨著視覺(jué)刺激，反應(yīng)的類(lèi)型依賴(lài)于刺激的強(qiáng)度?？赡芤鹫Ｇ逍讶梭@嚇的噪聲，并不會(huì)刺激一個(gè)昏迷患者。味覺(jué)：患者面部的表情變化，是一個(gè)用于判斷患者味覺(jué)刺激是否有效的指示。像其他感覺(jué)形式一樣，味覺(jué)刺激的強(qiáng)度是重要的。專(zhuān)家建議用醋、檸檬汁、芥末、醬油、紅辣椒和鹽這樣的物質(zhì)，作為一種強(qiáng)有力的刺激。如果患者有氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)后插管在位時(shí)，則應(yīng)該多加小心。嗅覺(jué)：嗅覺(jué)可以應(yīng)用薄荷油、桉油、大蒜、強(qiáng)烈的香水等進(jìn)行刺激。如果患者出現(xiàn)表情改變或企圖避讓時(shí)，表明已經(jīng)獲得了刺激。觸覺(jué)：觸覺(jué)催醒可以通過(guò)許多種方法完成。清洗頭發(fā)和洗澡等可用來(lái)改善和增進(jìn)觸覺(jué)刺激。有媒體報(bào)道，一位妻子反復(fù)觸摸植物人丈夫的敏感部位，最終喚醒了丈夫。二、植物人的家庭護(hù)理:1、患者要多與外界環(huán)境接觸.a)室內(nèi)要保持空氣清新，患者要經(jīng)常曬曬太陽(yáng).b)要經(jīng)常將患者推到戶外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，多看看外面.外界的刺激，對(duì)于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經(jīng)常坐起，最好將雙腳放于地上.經(jīng)常活動(dòng)腰背部，保持軀干關(guān)節(jié)的功能位，不要總讓患者躺在床上.三、怎樣與植物人交流？a)對(duì)患者進(jìn)行感官刺激:植物人的心理學(xué)研究者認(rèn)為某些患者的大腦中有信息加工機(jī)制存在，所以實(shí)施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認(rèn)知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過(guò)程也是激發(fā)患者的信息加工機(jī)制不停運(yùn)作的過(guò)程，起到了積極促醒患者的作用.b)注意說(shuō)話語(yǔ)速:與植物人患者交流的時(shí)候，說(shuō)話語(yǔ)速要慢，語(yǔ)調(diào)要溫和，對(duì)相同的話語(yǔ)要多進(jìn)行重復(fù).c)給患者唱歌:可以經(jīng)常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時(shí)候要充滿情感，并注意觀察患者的神態(tài)，是否在注意聽(tīng)，這種方式要遠(yuǎn)比聽(tīng)耳機(jī)要好的多。 由于腦外傷所致的彌漫性軸索損傷患者恢復(fù)的可能性還是挺大的，采用上述的治療和護(hù)理非常必要。2011年08月13日9346
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曲鳳媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 兒童保健科 窒息——呼吸、心跳停止的搶救與康復(fù)——路漫漫……柳暗花明九春秋病例摘要：患兒 ××，男，4歲，1?！肮饒A核”讓活撥可愛(ài)的小生命停止了呼吸、心跳。經(jīng)兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員的積極搶救，十幾分鐘后患兒呼吸心跳恢復(fù)了，但他永遠(yuǎn)失去了往日的可愛(ài)與活撥。成了一名不認(rèn)識(shí)父母、不認(rèn)識(shí)親人，不會(huì)吃、不會(huì)喝去皮層強(qiáng)直的腦損傷的癱瘓兒。對(duì)于家庭來(lái)說(shuō)，如同晴天霹靂，父母對(duì)這突如其來(lái)的事實(shí)難以接受。全家?guī)资p眼睛都盯在孩子身上，爺爺、奶奶更是心急如焚，孩子何時(shí)能醒來(lái)，何時(shí)能笑，何時(shí)能說(shuō)話，何時(shí)能站起來(lái)走…….？不但是家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題，更是醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的問(wèn)題。那是在2002年冬初的一個(gè)星期天，一位家長(zhǎng)抱著孩子拼命地跑進(jìn)急診室，快救救我的孩子！這時(shí)的孩子已是顏面青紫，停止了呼吸心跳。醫(yī)護(hù)人員立即取異物、進(jìn)行心肺復(fù)蘇，約5分鐘過(guò)去了，孩子的面色漸漸紅潤(rùn)了，呼吸心跳恢復(fù)了，睜開(kāi)了雙眼，東看看，西看看，此時(shí)的他已經(jīng)與人沒(méi)有眼神交流了，周?chē)沫h(huán)境、家人對(duì)他是那麼的陌生。入PICU患兒頻繁抽搐，經(jīng)降顱壓止抽、糾正“代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等對(duì)癥治療，上呼吸機(jī)治療。癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)蘇的第4天腦電圖示：雙側(cè)枕區(qū)以5HZ的波為主，無(wú)波幅差，全腦可見(jiàn)很多中幅3—4HZ波，無(wú)癇樣放電。（見(jiàn)圖1）心肌酶譜：肌酸磷酸激酶814u/L,肌酸磷酸激酶同工酶22.3u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62.4u/L，乳酸脫氫酶286u/L，羥丁酸酶275u/?；純洪_(kāi)始出現(xiàn)的是全身肌張力低下，成弛緩性癱，第3天做頭部CT是未見(jiàn)異常。治療4天后轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療?；純簛?lái)到康復(fù)中心的第5天開(kāi)始全身肌張力由“軟”逐漸變“硬”，四肢痙攣，上肢屈曲，下肢背伸，頭后背，頸強(qiáng)直，成角弓反張狀態(tài)，也就是去皮層強(qiáng)直的典型體征。雙眼瞳孔逐漸散大D=5---7mm，對(duì)光反射遲鈍。時(shí)而大聲哭叫，腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失。踝陣攣4級(jí)。不認(rèn)識(shí)親人，叫名子無(wú)反應(yīng)，痛溫覺(jué)敏感度減低，可以哺乳，成“植物人“狀態(tài)。格拉斯哥昏迷分級(jí)為7分（刺激時(shí)過(guò)伸2分；不能語(yǔ)言1分；自動(dòng)睜眼4分）?；純旱闹饕獑?wèn)題是：1、意識(shí)障礙；2、運(yùn)動(dòng)障礙——中樞性癱瘓；3、語(yǔ)言障礙；4、肌張力異常，痙攣強(qiáng)直。治療首先解決意識(shí)障礙，全部異常表現(xiàn)均為腦缺氧所致。經(jīng)給予藥物腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯，每天一次，高壓氧每天二次，促進(jìn)腦復(fù)蘇。蘇醒后改為每天一次。PT，中醫(yī)的按摩、理療等治療。50天后去皮層強(qiáng)直、植物人狀態(tài)逐漸恢復(fù)，患兒開(kāi)始蘇醒。開(kāi)始認(rèn)人，出現(xiàn)笑聲。才能聽(tīng)懂部分指令。偶能伸手抓物。發(fā)‘單字”音。2個(gè)月可叫“爸、媽”能注視別人說(shuō)話，坐一會(huì)。2.5月時(shí)記憶力逐漸恢復(fù)，能說(shuō)以前的兒歌，回憶以前的事，接話，但發(fā)音不清。坐較穩(wěn)?？梢苑稣尽?.5月時(shí)能用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言與人交流，吐字不請(qǐng)，左手完成精細(xì)動(dòng)作交好，可以對(duì)指捏，右手抓物欠靈活。4個(gè)月開(kāi)始手膝位不協(xié)調(diào)爬，5個(gè)月時(shí)能爬幾步。5.5個(gè)月時(shí)能獨(dú)站一會(huì)，10秒左右，6.5月可以牽手走。此時(shí)的大運(yùn)動(dòng)達(dá)11個(gè)月；精細(xì)運(yùn)動(dòng)達(dá)24個(gè)月；適應(yīng)能力達(dá)54個(gè)月；語(yǔ)言達(dá)48個(gè)月；社交行為達(dá)48個(gè)月。頭部磁共振示：右顳葉小灶腦軟化，雙側(cè)側(cè)腦室及半卵圓區(qū)脫髓鞘改變，輕度腦萎縮。治療9個(gè)月時(shí)患兒才開(kāi)始獨(dú)站行走，1個(gè)月后走路逐漸平穩(wěn)。表現(xiàn)為小腦不平衡共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。治療到1.5年時(shí)，頭部磁共振示：腦萎縮較以前嚴(yán)重。但患兒癥狀、體征智能水平大有進(jìn)步。繼續(xù)治療到目前3年時(shí)間，共用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物200余支。高壓氧300次。各種訓(xùn)練、按摩達(dá)10000余次?，F(xiàn)在患兒已7周歲，已上幼兒園學(xué)習(xí)，智能水平相差不到1年，語(yǔ)言很豐富，表達(dá)力比較強(qiáng)，大運(yùn)動(dòng)上、下樓梯、跑步可以達(dá)到他年齡段水平。但協(xié)調(diào)性差，精細(xì)動(dòng)作還需加強(qiáng)。目前在做“感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練”O(jiān)T、PT、ST治療。1年后完全可以上學(xué)學(xué)習(xí)，而且學(xué)習(xí)成績(jī)不會(huì)太差。臨床體會(huì)：患兒異物窒息，呼吸心跳驟停15分鐘，造成嚴(yán)重的腦損傷，能起死回生，患兒恢復(fù)的這樣好實(shí)屬罕見(jiàn)。據(jù)報(bào)道：心臟停跳8分鐘，腦細(xì)胞死亡不可逆。由此分析患兒的腦損傷是十分嚴(yán)重的根據(jù)癥狀、體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌張力改變，運(yùn)動(dòng)功能障礙等，損傷的部位主要是在大腦腦干、中腦部位損傷的較重。中腦包括：腹側(cè)面大腦---腳網(wǎng)壯結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)、紅核、額橋束、皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束、顳橋束；腳間窩---動(dòng)眼神經(jīng)由此出顱。還有大腦導(dǎo)水管。背側(cè)面也就是四疊體頂蓋有上丘核、皮質(zhì)下視中樞、皮質(zhì)下垂直凝視中樞，下丘有皮質(zhì)下聽(tīng)中樞、滑車(chē)神經(jīng)在下丘下方出顱。皮質(zhì)脊髓束屬于錐體系，支配骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。紅核，四疊體的脊髓束屬于錐體外系，維持肌緊張度、姿勢(shì)、協(xié)調(diào)和防御反射等有關(guān)。眼球固定，瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍，1眼球活動(dòng)和瞳孔調(diào)節(jié)功能受動(dòng)眼、滑車(chē)和外展等顱神經(jīng)的支配其神經(jīng)核都位于腦干之中，腦干損傷時(shí)間長(zhǎng)可出現(xiàn)眼球活動(dòng)及瞳孔的變化[1]。2與疼痛刺激有關(guān)，由于疼痛刺激脊髓丘腦側(cè)束傳到頂蓋脊髓束—對(duì)側(cè)上胸髓側(cè)角細(xì)胞—交感神經(jīng)頸上節(jié)——睫壯長(zhǎng)神經(jīng)——瞳孔散大肌——瞳孔散大。具有顱腦損傷的定位意義?；純撼霈F(xiàn)瞳孔散大，頭后背，頸項(xiàng)強(qiáng)直須與顱高壓——腦水腫相鑒別，當(dāng)時(shí)查患兒沒(méi)有噴射狀嘔吐，布氏征、克氏征均陰性，無(wú)球結(jié)膜水腫，請(qǐng)眼科會(huì)診，查眼底：視乳頭界限清楚，無(wú)水腫。排除了顱高壓所致的瞳孔散大。在治療上就不要繼續(xù)給“脫水劑”了。窒息后出現(xiàn)的腦損傷患兒“意識(shí)障礙”、“失去記憶”“失語(yǔ)”等與中樞神經(jīng)遞質(zhì)維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、神經(jīng)細(xì)胞信息的傳遞及腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)等方面都有重要的作用有關(guān)。如乙酰膽堿對(duì)覺(jué)醒、意識(shí)、學(xué)習(xí)、記憶、心血管運(yùn)動(dòng)、攝食、飲水和體溫調(diào)節(jié)等方面都起著重要作用?；純旱目祻?fù)說(shuō)明了搶救治療是非常及時(shí)的，康復(fù)治療是非常有效的。通過(guò)這個(gè)病例的治療體現(xiàn)了小兒腦損傷后“康復(fù)”的重要性。是康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給了患兒第二次生命。實(shí)踐證明腦損傷的康復(fù)需長(zhǎng)期的，以“年”計(jì)算，李樹(shù)春教授在他寫(xiě)的“小兒腦性癱瘓”一書(shū)中指出：神經(jīng)損傷的恢復(fù)至少需要1年半的時(shí)間。小兒的腦損傷為什麼能夠恢復(fù)，主要原因就是因?yàn)樾旱哪X發(fā)育還沒(méi)有完善，可塑性非常強(qiáng)。這正是——路漫漫，柳暗花明九春秋，碩果累累，人人歡樂(lè)在今朝?，F(xiàn)在，孩子早已上學(xué)了，學(xué)習(xí)成績(jī)還不錯(cuò)。關(guān)鍵詞：窒息 呼吸心跳驟停；腦損傷；康復(fù)；2011年04月17日5305
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