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董月青副主任醫(yī)師 我們患者什么時候進(jìn)行這種康復(fù)最好呢，其實呢，嗯，現(xiàn)在的觀點是什么呢，越早越好，呃，為什么呢，因為呃從來我們促進(jìn)中心的很多例子可以發(fā)現(xiàn)很多患者呢，如果康復(fù)的晚了之后，即使經(jīng)過我們治療清醒之后患者存在了一個嚴(yán)重的這種肢體的障礙啊，例如我們從新疆轉(zhuǎn)來的一個外傷的患者才三四個月，嗯，即使后來我們都醒了之后呢，它也會出現(xiàn)了一個非常嚴(yán)重的這種肢體的障礙，他就區(qū)區(qū)就是一直放在那兒，就再也打不開了啊，還有一個就是呃，一個內(nèi)蒙古的一個患者也是外傷的他這個手一直就這樣一直這樣，因為沒有進(jìn)行康復(fù)，所以說他醒了啊，醒了也不錯，但是呢，導(dǎo)致這個整個這個瘦的功能就喪失了，而如果我們的康復(fù)從一開始也就是從我們監(jiān)護(hù)室的時候就開始的話情況并不是這樣的，我們從一開始的時候患者的幾率比較高的話，我們就對癥的進(jìn)行治療啊，我們就用一些矯正的器械，我們矯正版啊什么的來矯正我們的這個足的下垂啊。 我們的一些個上肢下肢這種矯正器械呢，來矯正這個患者的這個肢體的那種活動啊，最終呢會使這個患者呢，能夠達(dá)到一個肢體的肌張力不高，對于肌張力特別高，最后出現(xiàn)畸形的患者呢，我們中心呢，也會做一些個這個肢體肌肉的一個松解或肉毒素的這樣治療使患2021年05月03日
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董月青副主任醫(yī)師 兒童缺血缺氧性腦損傷的康復(fù)歷程董月青主任的昏迷促醒多協(xié)作中心2年前，濤濤因為意外，心跳呼吸驟停，隨經(jīng)即時搶救，但是任然不能恢復(fù)意識。原本聰明伶俐、活潑可愛的兒子，現(xiàn)在卻成植物人了，喉管被切開，插著鼻飼管、導(dǎo)尿管，只是睜著眼睛身體卻一動不動，對于媽媽的呼喚也不知一點回應(yīng)。孩子的爸爸說“孩子痛苦的是身體，而我們痛苦的是精神，整個家庭都快繃不住了”。很多人都叫他們放棄孩子，但是說放棄，卻很難，孩子太年輕了。前途一片黑暗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有辦法了，家里都不知道去哪里治療。濤濤的姐姐從網(wǎng)上查到我們昏迷促醒中心，當(dāng)時我還在天津武警醫(yī)院（現(xiàn)在在北京），我們評估后發(fā)現(xiàn)病人的確實植物狀態(tài)，但是孩子還小，我們促醒中心沒有放棄，進(jìn)行了充分的評價，決定給孩子實施一個“高頸段脊髓電刺激”昏迷促醒術(shù)。 圖1：手術(shù)很微創(chuàng)濤濤后續(xù)康復(fù)的路程是艱辛的，其中碰到很多問題，如封閉氣管起開等問題，康復(fù)的問題，這里提醒大家的是，我都有您們的聯(lián)系方式，碰到問題都可以聯(lián)系我。圖2：先說康復(fù)的過程，漫長而艱辛，要從躺在床上，到慢慢坐起來，到最終站起來奔跑。這里要告訴家屬的是，腦康復(fù)特別是意識的恢復(fù)是一個漫長的過程，特別是缺血缺氧性腦損傷，一定要注意昏迷促醒的過程并不是一蹴而就的，而是一個長期的過程，在網(wǎng)上看到“有些病例幾天就醒了”。只能說明病人并不是長期意識障礙，昏迷促醒沒有捷徑，尋找捷徑的想法就很危險。家屬一定要在昏迷促醒過程中充分耐心的進(jìn)行刺激和康復(fù)。在整個康復(fù)過程中。家屬要學(xué)會簡單的識別患者的意識狀態(tài)，例如通過視覺追蹤或疼痛刺激定位發(fā)現(xiàn)患者處于最小意識狀態(tài)。在這里舉一個例子，一個福建的患者。在當(dāng)?shù)刈龅募顾桦姶碳な中g(shù)，然后一直沒有醒。我對這個患者重新進(jìn)行了刺激調(diào)試，三個月后家屬認(rèn)為沒有進(jìn)步。后來我親自去福州檢查病人發(fā)現(xiàn)，其實患者已經(jīng)能夠到達(dá)了最小意識狀態(tài)，病人是有希望恢復(fù)意識的。這里說明什么呢？家屬在康復(fù)的過程中一定要準(zhǔn)確的識別病人的意識狀態(tài)變化，另外手術(shù)的病人要定期和我聯(lián)系，刺激是需要調(diào)節(jié)參數(shù)的，而不是手術(shù)后一成不變的，手術(shù)的成功關(guān)鍵是調(diào)控。另外，在整個康復(fù)的過程中，家屬也需要從焦慮抑郁這種情緒中慢慢解脫，當(dāng)患者出現(xiàn)一些實質(zhì)性的變化是例如封閉氣管切開，拔出了胃管，能夠逐漸坐立或行走，甚至部分說話時。家屬會對后續(xù)的治療康復(fù)充滿信心。但是需要提醒的是這些患者腦損傷非常嚴(yán)重，因此出現(xiàn)變化的時間較長，家屬一定要有充分的耐心，就像本篇文章濤濤一樣家屬的父親，母親和姐姐。為了看病，舉家從山東來天津，這兩年一直在天津?qū)凉M(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療，才取得了現(xiàn)代的成果，濤濤是幸運的，因為有不離不棄的父母和姐姐。我們在這里也可以看到家屬的心路歷程從最初的焦慮，認(rèn)為這么長時間了，病情還沒有一點進(jìn)展到病人出現(xiàn)點滴變化時的喜悅。到目前患者能夠獨立的行走，但是家里可能憂慮的是孩子高級認(rèn)知出現(xiàn)障礙，例如姐姐說的自私情況，還有就是孩子的智力還需要慢慢的學(xué)習(xí)。從濤濤整個的康復(fù)歷程來看家屬要抱定不離不棄的決心。就像今天剛剛出院的一位2歲寶寶媽媽那樣說的那樣，“走著走著花就開了，寶寶一定會越來越好”。我們昏迷促醒中心經(jīng)常會收治嬰幼兒患者，其中腦炎和缺血缺氧性腦損傷最為常見。兒童的特點和成人不太一樣，我們不能輕易的定義患者是否進(jìn)入一個什么“植物狀態(tài)”或“最小意識狀態(tài)”了呀！我們在下結(jié)論的時候一定要非常的謹(jǐn)慎。嬰幼兒大腦恢復(fù)是我們難以想象的，所以我們一般無論碰到多么嚴(yán)重腦損傷的患者，一般不要貿(mào)然下結(jié)論，控制一些現(xiàn)有癥狀，如抽搐，高熱，感染等因素后，恢復(fù)大腦的一個穩(wěn)態(tài)，然后再決定下一步治療！因此我們需要堅持，做到堅持---評估---再堅持---再評估，如果好轉(zhuǎn)我們就繼續(xù)努力。謹(jǐn)以此文獻(xiàn)給面對病魔而不離不棄的廣大家屬和從事昏迷促醒事業(yè)的醫(yī)護(hù)人員！我們不離不棄，我們身擔(dān)重責(zé)，始終以“促醒一名患者，挽救一個家庭”為理念。想一想千里來就醫(yī)的患者家屬，拖家?guī)Э?，想一想還沒有清醒的患者，世界再苦，我們都沒有放棄的理由。在與命運的較量中，勝利屬于一直堅持的我們。2020年07月05日2882
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 嗯，所以說在下一步的治療當(dāng)中，這個康復(fù)是一個特別重要的一個步驟，那您能不能跟我談跟我們談一談現(xiàn)在這個康復(fù)的呃手段都有哪些方式都有哪些，還有大家比較疑問的是可以做一些醫(yī)療器械的呃，可以。 就是做其他機械的這個康復(fù)，嗯啊，植物人的康復(fù)應(yīng)該還能做的還是比較多的，從我們傳統(tǒng)的教科書上講到的，首先他做平穩(wěn)以后應(yīng)該出來做一些常規(guī)的康復(fù)，比如說針灸理療床旁的按摩關(guān)節(jié)的一些被動的活動，這樣來保持一個積極的狀態(tài)，另外做高壓氧的治療，這樣能夠提高這個神經(jīng)細(xì)胞的這個恢復(fù)還有一些藥物的治療，這都是出來一些常規(guī)的，當(dāng)他的這種病情經(jīng)過一些簡單的床旁的徒手的康復(fù)恢復(fù)好了以后，以后還可以到康復(fù)科康復(fù)科以后還可以做一些器具的，比如說蹬自行車，比如說站立床，比如說坐輪椅，還有很多的器械就是根據(jù)他做后期恢復(fù)的情況，然后可以給他逐漸加一些康復(fù)的這些訓(xùn)練的工具作為康復(fù)是一個很大博大精深的一個康復(fù)的一個學(xué)科里邊還有很多的內(nèi)容可以讓他們?nèi)崿F(xiàn)，但是有些病人比較重，那可能就是只能根據(jù)病人的病情進(jìn)行選擇了，實際上他能選擇的內(nèi)容還不止這些，也就是說呃有這。 這個專門的康復(fù)師可能會建議他做哪些運動適合他的哪些運動對他需要能做的內(nèi)容2020年05月18日1431
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宋健主任醫(yī)師 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 首先我們來看看昏迷患者蘇醒的三部曲：昏迷--植物狀態(tài)--最小意識狀態(tài)我們先了解什么是最小意識狀態(tài)：一、最小意識狀態(tài)：對自身和周圍環(huán)境有限但清晰的知曉，在可重復(fù)性或持續(xù)性為基礎(chǔ)，至少有下列行為中的一種：1.執(zhí)行簡單的指令2.用手勢或言語表達(dá)是/否反應(yīng)（不論正確與否）3.可理解的言語4.有目的的行為（包括環(huán)境刺激相關(guān)的動作或有效行為，而非反射活動所引起）二、植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者可以覺醒，但對自身和周圍環(huán)境不能知曉。三、昏迷：特征是無覺醒和意識，是一種無反應(yīng)狀態(tài)?；颊唛]眼，不能夠被喚醒，對自身和周圍環(huán)境不能知曉。對刺激不能產(chǎn)生自發(fā)的覺醒和睜眼?？祻?fù)治療：高壓氧治療、神經(jīng)刺激療法、感官刺激＋強制交流、恢復(fù)肢體活力、音樂治療、作業(yè)療法、營養(yǎng)支持等康復(fù)治療目標(biāo)：促進(jìn)意識好轉(zhuǎn)，盡可能爭取意識恢復(fù)；促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；防治各種并發(fā)癥，阻止病情惡化。我科特色：神經(jīng)電刺激治療：1.腦深部刺激法：丘腦電刺激腦干中腦電刺激小腦電刺激2：頸部脊髓硬膜外電刺激法周圍神經(jīng)刺激法患者的康復(fù)是一個綜合、多元的系統(tǒng)工程，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬都需要做好充分的準(zhǔn)備。2019年06月17日3371
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近常有植物人患者的家屬向我們詢問家庭護(hù)理的方法，交流中感覺很多人又許多誤區(qū)。因此把一些平時我們在臨床經(jīng)常使用，較為有效的方法介紹給大家。意識恢復(fù)鍛煉1、直立訓(xùn)練當(dāng)您躺下時最容易處于哪種狀態(tài)：清醒，還是睡眠？很多家屬認(rèn)為病情重，不能承受站立的訓(xùn)練。其實不然，只要病情穩(wěn)定，在其他人或使用站立床的幫助下病人是完全可以站立的。如病人無法站立，也可用輪椅或病床上坐立的方式。經(jīng)常性的站立或保持直立位，對病人的意識恢復(fù)有幫助。訓(xùn)練時間根據(jù)病人的情況決定。訓(xùn)練時需做好防護(hù)，防止不必要的傷害。也不能過度訓(xùn)練，要從30°到直立90°慢慢訓(xùn)練站立，否則病人會出現(xiàn)頭暈、腦供血不足、心率快的危險。2、環(huán)境刺激經(jīng)常在不同環(huán)境下的適應(yīng)，也會增加病人的抵抗能力，對防止感染有幫助。病情穩(wěn)定的患者，建議每日將病人輪椅推至室外不同環(huán)境背景下，在進(jìn)行坐立訓(xùn)練的同時讓病人感知外界靜止或移動物體、空氣、溫度、背景聲音的變化，這些來自外界的信息會刺激大腦的工作，讓其保持一定的激活狀態(tài)。將有利于病人的恢復(fù)。3、親情交流意識障礙患者仍能識別熟悉的面孔所以，親情呼喚也是喚醒慢性意識障礙患者的關(guān)鍵治療方案之一。建議經(jīng)常性的給病人聽家人的聲音，不必刻意去進(jìn)行一對一的交流，親屬間聊天的時候?qū)浺粼O(shè)備放在邊上，隨意錄制，然后給病人反復(fù)播放，內(nèi)容可以經(jīng)常更新，以保持病人的興趣。這樣做的好處是家屬不必搜腸刮肚去和病人說什么，也不用專門抽出時間來交流。只是在隨意間留下聲音和患者分享。在這樣的情況下錄制的聲音更加自然、內(nèi)容更加廣泛、生動，參與的人也更多。非常接近我們正常環(huán)境下的情景。對病人的恢復(fù)有很多幫助。4、進(jìn)食訓(xùn)練應(yīng)該早期開始讓病人吞咽訓(xùn)練，很多家屬認(rèn)為病人插有胃管，僅胃管進(jìn)食方便、快捷而且不容易引起嗆咳及誤吸等，其實不然。人的吞咽動作涉及到了人體的多個系統(tǒng)，病人首先感知到口腔的食物存在，反饋到大腦，做出判斷后，發(fā)出指令，指揮相應(yīng)的肌肉活動完成動作，這是個非常有意義的意識過程和訓(xùn)練。植物人大腦長期處于休眠狀態(tài)，抓住任何一個細(xì)小的殘留功能讓病人鍛煉，對病人的意識恢復(fù)非常有幫助，而且還能帶動其他功能的恢復(fù)。病人大腦長期缺乏有效的活動，將導(dǎo)致大腦的廢用性退化、腦萎縮，增加恢復(fù)的難度。在訓(xùn)練時過程非常痛苦，家屬必須有極大的耐心，病人開始訓(xùn)練時配合不好，甚至嗆咳，家屬看到很痛苦，而且過程長也常讓人失去耐心，但是要記住一點，家屬多做一些，病人就能更好一些。家屬偷懶了，病人就多受罪。為鼓勵病人進(jìn)食的積極性，應(yīng)該選擇口味好，病人喜歡的食物，這樣病人攝食的主動性好得多。另外在病人饑餓、有攝食欲望和主動性時訓(xùn)練，不能配合時再把剩下的食物經(jīng)胃管注入。不要等病人已經(jīng)飽了再訓(xùn)練。5、視覺刺激經(jīng)常讓病人坐起或半坐位看電視，病人可能并沒有看，但是不要管他，嬰兒也不知道，但是我們也常會和他們說話。不要認(rèn)為病人沒有看，他們可能就在看，只是你不知道或者他沒有表現(xiàn)出來而已。最近的研究發(fā)現(xiàn)，很多的植物人其實是有意識的，只是他們這種意識沒有表達(dá)出來，或者未被我們發(fā)現(xiàn)?？茖W(xué)家用功能磁共振的方法已經(jīng)讓病人能夠正確的回答問題，達(dá)到有限的交流。病人沒有意識，可能只是我們現(xiàn)在的科學(xué)水平或方法沒有辦法探測到，而不是病人沒有。節(jié)目應(yīng)該選擇畫面顏色豐富、變化較大的內(nèi)容，比如槍戰(zhàn)片、動作片、晚會等等，不要選擇情感和劇情類，視覺沖擊力不夠好。6、測試意識狀態(tài)經(jīng)常性的問病人一些問題，讓他來回答，比如餓嗎？痛嗎？，如果你痛就眨一下眼睛，或者眼睛看下一邊，或者動一下手。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，大概40%植物人是有表達(dá)出來的意識的，只是這種意識非常微弱，而且不穩(wěn)定，如果不反復(fù)測試，經(jīng)常被我們忽略。一旦發(fā)現(xiàn)病人有了反應(yīng)和意識，那這個治療的方法就會發(fā)生很大的變化。因為有很多鍛煉的方法是可以加速意識的恢復(fù)，但對沒有意識的人卻完全無效。2019年05月15日12064
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 冬天到了，圣誕、元旦、春節(jié)、元宵、情人節(jié)…無論東方還是西方，人們想方設(shè)法讓冬天熱鬧起來，以化解寒冷和凋零。對于供養(yǎng)植物人的家庭來說，全家人平安度過嚴(yán)冬是最大的心愿。下面我們從肺部護(hù)理和營養(yǎng)支持兩個方面談一談冬季植物人護(hù)理的兩大要點。肺部護(hù)理是重中之重空氣濕化與換氣 眾所周知，植物人中很大一部分是無法脫離氣管切開的。開放氣道意味著增加了呼吸道感染的機會。而到了冬季，特別我國北方使用暖氣的地區(qū)。室內(nèi)空氣往往非常干燥。濕化不足的空氣接觸氣道上皮，會使其天然屏障功能大大減弱。此時加之室內(nèi)空氣不流通，室內(nèi)污染往往超乎想象的嚴(yán)重，這給病原體侵入肺部創(chuàng)造了條件。即使是已經(jīng)完成氣管切開封堵的患者也面臨著更高的肺部感染風(fēng)險。所以，最重要的措施是空氣濕化和通風(fēng)換氣。在霧霾天氣較頻發(fā)的地區(qū)，建議使用有加濕功能的空氣凈化器。 翻身和坐立翻身是有效的排痰措施。而作為預(yù)防肺部感染的“必殺技”，堅持練習(xí)坐立位的效果常出人意料。坐立的要求是在他人輔助下使患者達(dá)到上半身完全直立，每日分次共維持?jǐn)?shù)小時。這種體位鍛煉對于肺康復(fù)，以及維持正常的血液循環(huán)和臟器功能都具有重要意義。 營養(yǎng)支持是根本保障保證充足營養(yǎng) 營養(yǎng)支持是維持植物人生存的關(guān)鍵，可以說，大多數(shù)植物人最終是因為營養(yǎng)不良而離去的。與一般臥床病人不同，植物人往往伴隨肌張力增高，骨骼肌的強直性收縮會消耗大量能量，如果同時伴發(fā)癲癇或交感神經(jīng)異常興奮綜合征等，能量消耗將成倍增加。植物人在剛發(fā)病的數(shù)月內(nèi)常常迅速消瘦，與營養(yǎng)支持的入不敷出很有關(guān)系。在冬季，室溫總體低于其他三季，特別是到了南方地區(qū)，室內(nèi)溫度有時甚至低于室外光照充足的地方，這時患者基礎(chǔ)代謝率增加，需要提供更多的能量維持體溫。對于能量的選擇，任何時候都要記住蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)要素比例均衡?？梢哉Ｈ巳粘Ｈ偷娘嬍辰Y(jié)構(gòu)為基本參照，作為額外補充，可選擇專業(yè)的胃腸道全營養(yǎng)制劑。一般情況下，沒必要單純補充某一營養(yǎng)藥物為主的營養(yǎng)品（如蛋白粉）或五花八門的滋補保健品。 補充水分由于冬天出汗量減少，人們往往忽視補水的重要性。水是人體結(jié)構(gòu)的基本組成成分，是維持臟器功能的根本保障。大病小病“多喝水”并不是完全沒有道理的。實際上，在冬季干燥的空氣中，通過呼吸造成的隱性失水是相當(dāng)可觀的。一個簡單的判斷是否缺水的方法是觀察尿液顏色，健康尿液應(yīng)為淡黃或基本無色，如果尿液嚴(yán)重發(fā)黃說明已經(jīng)明顯缺水。如果出現(xiàn)皮膚干燥，彈性變差，那是嚴(yán)重脫水的表現(xiàn)，須立即補水糾正。 愿每一個家庭都能安安穩(wěn)穩(wěn)地 迎接新的一年。2019年01月15日2437
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣、作息時間、交通工具以及工作方式的變化，腦溢血和顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率在逐漸升高，由此會導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性的意識障礙。傳統(tǒng)認(rèn)為意識障礙就是昏迷，其實慢性意識障礙不僅僅包括昏迷，還包含植物人和微小意識狀態(tài)，它們之間如何去辨別？除了傳統(tǒng)康復(fù)和藥物促醒治療外，還有哪些外科手段呢？ 首先要知曉區(qū)別意識障礙的兩大內(nèi)容：覺醒和意識1.覺醒覺醒通過睜眼及腦干反應(yīng)來表現(xiàn)。就神經(jīng)解剖而言，它是通過上腦干的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)來調(diào)節(jié)的；從神經(jīng)生物學(xué)角度而言，清醒狀態(tài)與皮層丘腦系統(tǒng)內(nèi)的高能量需求和電活動有關(guān)。因而，大腦皮層的激活是通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-皮層或丘腦外途徑從上腦干傳遞的感覺信息而發(fā)生的。 2.意識意識是指個體對外部和內(nèi)部刺激做出綜合反應(yīng)的能力，是通過額頂葉與丘腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接來起作用的。清醒狀態(tài)下，覺醒程度與意識程度呈線性關(guān)系；在病理狀態(tài)下，這兩種意識成分出現(xiàn)分離。 何為昏迷（coma）？昏迷是一種無意識狀態(tài)，其特征是缺乏喚醒和意識。定義的臨床特征是完全失去自發(fā)或刺喚醒?；杳詻]有開眼，腦電圖測試顯示沒有睡眠-覺醒周期。結(jié)構(gòu)損傷通常包括彌漫性皮質(zhì)或白質(zhì)損傷，或腦干損傷。在這一階段存活下來的人將在2到4周內(nèi)開始覺醒并過渡到VS/無反應(yīng)清醒狀態(tài)（UWS）或MCS。 何為植物人（VS）？Vs被認(rèn)為是一種有覺醒但無意識的狀態(tài)。病人的眼睛自發(fā)地睜開，腦電圖測試顯示存在睡眠-覺醒周期。這些患者可能會做一些固定的手勢動作，比如打呵欠、咀嚼、哭泣、微笑或呻吟，但這些都與上下文無關(guān)。這些病人腦干功能得以保留，但皮質(zhì)功能出現(xiàn)障礙。 何為微小意識（MCS）？MCS的特點是嚴(yán)重的意識損害，保留覺醒和部分意識內(nèi)容。與VS不同，有與反射行為相區(qū)別的可以辨別、有目的的行為。保留了皮質(zhì)丘腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接，患者可能對適當(dāng)?shù)沫h(huán)境刺激表現(xiàn)出視覺追求、情感反應(yīng)和手勢，但無法在功能上傳達(dá)他們的想法或感覺。 臨床檢查和定量評估如何進(jìn)行？具體來說，應(yīng)測試7個領(lǐng)域，包括睡眠-覺醒周期、意識、運動技能、聽覺功能、視覺功能、溝通和情感完整性。單獨的睡眠-覺醒周期，通過觀察間歇性的睜開眼來檢測有助于區(qū)分“昏迷”和“植物人”；而是否存在部分意識有助于區(qū)分“植物人”和“微小意識”。 如何治療？目標(biāo)：在預(yù)防繼發(fā)性醫(yī)療并發(fā)癥的同時促進(jìn)患者蘇醒。 1.藥物治療1. 金剛烷胺：能促進(jìn)非穿透性腦外傷患者的功能恢復(fù)，停藥后仍然有助患者恢復(fù)。 2. 溴隱亭：不幸的是，本研究樣本量低，缺乏實驗控制，這限制了研究結(jié)果的意義。 3. 莫達(dá)非尼：它被認(rèn)為能刺激腎上腺素能、組胺能、谷氨酰胺能活性，并導(dǎo)致大腦中γ-氨基丁酸（GABA）活性降低。目前還沒有明確的證據(jù)表明它在DOC中的應(yīng)用意義，因此有必要進(jìn)行更多的研究。 4. 哌醋甲酯（利太林；利腦林）：最近的一項PET研究表明，哌醋甲酯可能有助于腦損傷后大腦葡萄糖代謝和神經(jīng)回路的正?；?。 5. 唑吡坦：一種鎮(zhèn)靜催眠藥和GABA激動劑。存在短暫、矛盾的覺醒效應(yīng)，但療效甚微 6. 左旋多巴：是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。對有帕金森癥癥狀和神經(jīng)放射學(xué)證據(jù)顯示多巴胺能通路受損的vs和MCS患者效果更好。 2.神經(jīng)康復(fù)治療神經(jīng)康復(fù)治療包括 高壓氧、針灸、穴位按摩以及音樂等綜合治療。 3.外科治療經(jīng)顱直流電刺激術(shù)通過頭皮電極對大腦進(jìn)行持續(xù)低功率電刺激，來激活大腦皮層興奮性和神經(jīng)元活動，聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)能提高皮層的可塑性促進(jìn)患者康復(fù)，尤其對于“微小意識”有一定療效。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)通過給予顱腦磁刺激來促進(jìn)神經(jīng)突觸傳遞，因而有助于“昏迷”患者的神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)。 腦深部電刺激術(shù)（腦起搏器）通過對丘腦核團(tuán)植入電極進(jìn)行間斷性刺激，來促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑和恢復(fù)。 脊髓電刺激術(shù)通過在上頸段（C2-4）硬脊膜背側(cè)正中植入電極來刺激激活網(wǎng)狀上行系統(tǒng)、促進(jìn)大腦血液循環(huán)、增加大腦皮層興奮性。 梅加明，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2019年01月01日9397
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董月青副主任醫(yī)師 昏迷的患者會慢慢的經(jīng)過數(shù)天到數(shù)周不等的時間后進(jìn)入植物狀態(tài)，也就是我們說的“植物人”病人雖然貌似清醒，但是對自己和周圍環(huán)境完全不能認(rèn)知。能夠睜眼閉眼，但是不能和我們進(jìn)行交流。在這一狀態(tài)下，一部分患者會永遠(yuǎn)停留在這一狀態(tài)中，我們稱為“永久植物狀態(tài)（Perment vegetative state）”，這種狀態(tài)很難被促醒。另外一部分病人會逐漸好轉(zhuǎn)，稱為“最小意識狀態(tài)”或“微意識狀態(tài)”。“最小意識狀態(tài)”這一部分人很可憐，原來一直被認(rèn)為是植物人，直到2002年，美國的神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)協(xié)會才把這群苦命的人解救出來。最小意識狀態(tài)(MCS)是一種嚴(yán)重意識障礙，但是又有別于植物人，病人有一點的意識，但是很微弱，我曾經(jīng)把這種意識狀態(tài)比喻為“風(fēng)中的殘燭”。圖1：不同意識狀態(tài)的進(jìn)展圖示，從昏迷到植物狀態(tài)再到最小意識狀態(tài)，最終清醒。意識障礙是由于受到嚴(yán)重的腦外傷、煤氣中毒、腦梗塞、腦出血，低血糖、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病所致，能夠恢復(fù)意識其共同的特點是救治及時，抓住了治療最佳黃金期。當(dāng)然也有的由于病情較重，或者患者存在一些自身的基礎(chǔ)病變，如高血壓或糖尿病等，需要較長時間的調(diào)整和慢性治療過程。在出現(xiàn)昏迷后，各個階段都需要正確的處理，抓住主要矛盾，正確的解決問題。第一步、急性救治期。在此階段，患者表現(xiàn)為心跳、血壓等生命體征的不平穩(wěn)，顱內(nèi)高壓，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重癥監(jiān)護(hù)室治療來維持生命體征的平穩(wěn)。管理大量的昏迷患者，必須本著極端負(fù)責(zé)任的態(tài)度來管理患者，全面的思考每一位患者并發(fā)癥的原因，各個擊破，才能順利的進(jìn)入下一步的治療。圖2：急性期，需要在監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征的變化，主要目的是挽救病人的生命。第二步、亞急性恢復(fù)期。一般在急性期后2-4周，病人生命體征已經(jīng)平穩(wěn)，部分患者已經(jīng)能夠睜眼，但是不能交流，這時患者存在急性期搶救生命時開顱留下的顱骨缺損，或者創(chuàng)傷性腦積水。部分家屬認(rèn)為患者沒有清醒，顱骨修補和腦積水的分流沒有必要，其實這一觀點非常錯誤，這些都會破壞顱內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如腦脊液循環(huán)的穩(wěn)定性和大腦的順應(yīng)性，影響患者的覺醒和清醒后的大腦功能，特別是兩者同時存在的情況下，我們提倡患者早期即行顱骨修補和腦積水的分流手術(shù)治療，以減輕這種繼發(fā)性的神經(jīng)損傷。圖3：本圖患者雙側(cè)顱骨缺損，大腦來回擺動，影響腦脊液的正常循環(huán)和大腦的順應(yīng)性，可能會導(dǎo)致皮瓣下或?qū)?cè)的硬膜下積液。這時積液分流不是首選，可能顱骨修補后，積液就會自行吸收。圖4：腦積水可能會導(dǎo)致患者意識持續(xù)的惡化，或好轉(zhuǎn)后再次惡化，因此及時的腦室-腹腔分流是首選的治療措施。第三步、慢性康復(fù)期期。經(jīng)過急性期和亞急性期的治療，約80-90%的患者已經(jīng)能夠清醒，剩下的約10%的患者由于腦損傷的特別嚴(yán)重而進(jìn)入植物狀態(tài)或最小意識狀態(tài)?；謴?fù)這部分患者意識是非常困難的，但是隨著近20年對大腦功能的研究進(jìn)一步的深入，特別是神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的出現(xiàn)，如“高頸段脊髓電刺激（SCS）”、“中央丘腦腦深部電刺激（DBS）和“迷走神經(jīng)刺激（VNS）”都為我們促醒這些患者提供了可能。功能神經(jīng)外科的手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，需要我們在治療前后對病人進(jìn)行詳細(xì)的臨床和電生理評估。我們昏迷促醒中心會對患者進(jìn)行重新的床旁CRS-R評分和電生理及功能神經(jīng)影像評估。在這些評估的同時需要對患者進(jìn)行一些康復(fù)治療如訓(xùn)練肢體，針灸、按摩、腳踏車、站立床等訓(xùn)練等。1、電生理的評估，包括聽覺腦干誘發(fā)電位、上肢體感誘發(fā)電位、疼痛相關(guān)誘發(fā)電位和P300。圖5：聽覺腦干誘發(fā)電位。圖6：功能神經(jīng)影像包括功能磁共振和PET-CT。因為這些植物人和微意識狀態(tài)患者的語言、運動等功能嚴(yán)重受損，所以不能通過語言和運動表達(dá)自己的意識，而電生理和功能影像能夠發(fā)現(xiàn)患者那些 “隱藏的”意識，同時結(jié)合我們的臨床檢查結(jié)果，使我們就掌握了更多的病人是否存在意識，以及存在多少意識的證據(jù)。準(zhǔn)確的評估是有效治療的前期必要準(zhǔn)備。了解更多昏迷促醒的知識登錄：www.hunmicuxing.com,我們的專業(yè)網(wǎng)站。未經(jīng)作者允許不得轉(zhuǎn)載,違者必究!2018年09月05日14252
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趙明亮主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 從醫(yī)學(xué)角度看，植物人其實是屬于“長期昏迷”病人。另外值得指出的是，盡管這些長期昏迷的病人有可能蘇醒成功，但仍有超過80％的病人存在嚴(yán)重的腦功能障礙，如癱瘓、語言障礙、記憶功能障礙、情感障礙等。一、喚醒植物人，需要五個感覺通道喚醒植物人可通過大腦接受外界信息的5個感覺通路，包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺和物理通路來進(jìn)行。視覺：通過在非常接近患者的環(huán)境中，放置明亮的圖片、招貼畫和熟悉的照片等，進(jìn)行視覺和記憶力催醒治療。視覺的多樣化是重要的，要讓患者坐在病房內(nèi)的不同位置，這將加寬視覺刺激?？梢钥紤]用電視節(jié)目來進(jìn)行視覺刺激，但要考慮患者病前的喜好來選擇電視節(jié)目。聽覺：通過音樂和電視的聽覺，催醒治療的時間和內(nèi)容不應(yīng)該保持固定，因為大腦有關(guān)閉規(guī)則聲音的能力。與患者交談他感興趣的話題，可以完成聽覺催醒和刺激記憶力。驚嚇反射是聽覺功能的最低水平，伴隨著視覺刺激，反應(yīng)的類型依賴于刺激的強度。可能引起正常清醒人驚嚇的噪聲，并不會刺激一個昏迷患者。味覺：患者面部的表情變化，是一個用于判斷患者味覺刺激是否有效的指示。像其他感覺形式一樣，味覺刺激的強度是重要的。專家建議用醋、檸檬汁、芥末、醬油、紅辣椒和鹽這樣的物質(zhì)，作為一種強有力的刺激。如果患者有氣管內(nèi)插管或氣管切開后插管在位時，則應(yīng)該多加小心。嗅覺：嗅覺可以應(yīng)用薄荷油、桉油、大蒜、強烈的香水等進(jìn)行刺激。如果患者出現(xiàn)表情改變或企圖避讓時，表明已經(jīng)獲得了刺激。觸覺：觸覺催醒可以通過許多種方法完成。清洗頭發(fā)和洗澡等可用來改善和增進(jìn)觸覺刺激。有媒體報道，一位妻子反復(fù)觸摸植物人丈夫的敏感部位，最終喚醒了丈夫。二、植物人的家庭護(hù)理:1、患者要多與外界環(huán)境接觸.a)室內(nèi)要保持空氣清新，患者要經(jīng)常曬曬太陽.b)要經(jīng)常將患者推到戶外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，多看看外面.外界的刺激，對于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經(jīng)常坐起，最好將雙腳放于地上.經(jīng)常活動腰背部，保持軀干關(guān)節(jié)的功能位，不要總讓患者躺在床上.三、怎樣與植物人交流？a)對患者進(jìn)行感官刺激:植物人的心理學(xué)研究者認(rèn)為某些患者的大腦中有信息加工機制存在，所以實施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認(rèn)知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過程也是激發(fā)患者的信息加工機制不停運作的過程，起到了積極促醒患者的作用.b)注意說話語速:與植物人患者交流的時候，說話語速要慢，語調(diào)要溫和，對相同的話語要多進(jìn)行重復(fù).c)給患者唱歌:可以經(jīng)常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時候要充滿情感，并注意觀察患者的神態(tài)，是否在注意聽，這種方式要遠(yuǎn)比聽耳機要好的多。 由于腦外傷所致的彌漫性軸索損傷患者恢復(fù)的可能性還是挺大的，采用上述的治療和護(hù)理非常必要。2011年08月13日9346
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曲鳳媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 兒童保健科 窒息——呼吸、心跳停止的搶救與康復(fù)——路漫漫……柳暗花明九春秋病例摘要：患兒 ××，男，4歲，1粒“桂圓核”讓活撥可愛的小生命停止了呼吸、心跳。經(jīng)兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員的積極搶救，十幾分鐘后患兒呼吸心跳恢復(fù)了，但他永遠(yuǎn)失去了往日的可愛與活撥。成了一名不認(rèn)識父母、不認(rèn)識親人，不會吃、不會喝去皮層強直的腦損傷的癱瘓兒。對于家庭來說，如同晴天霹靂，父母對這突如其來的事實難以接受。全家?guī)资p眼睛都盯在孩子身上，爺爺、奶奶更是心急如焚，孩子何時能醒來，何時能笑，何時能說話，何時能站起來走…….？不但是家長關(guān)心的問題，更是醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的問題。那是在2002年冬初的一個星期天，一位家長抱著孩子拼命地跑進(jìn)急診室，快救救我的孩子！這時的孩子已是顏面青紫，停止了呼吸心跳。醫(yī)護(hù)人員立即取異物、進(jìn)行心肺復(fù)蘇，約5分鐘過去了，孩子的面色漸漸紅潤了，呼吸心跳恢復(fù)了，睜開了雙眼，東看看，西看看，此時的他已經(jīng)與人沒有眼神交流了，周圍的環(huán)境、家人對他是那麼的陌生。入PICU患兒頻繁抽搐，經(jīng)降顱壓止抽、糾正“代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等對癥治療，上呼吸機治療。癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)蘇的第4天腦電圖示：雙側(cè)枕區(qū)以5HZ的波為主，無波幅差，全腦可見很多中幅3—4HZ波，無癇樣放電。（見圖1）心肌酶譜：肌酸磷酸激酶814u/L,肌酸磷酸激酶同工酶22.3u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62.4u/L，乳酸脫氫酶286u/L，羥丁酸酶275u/。患兒開始出現(xiàn)的是全身肌張力低下，成弛緩性癱，第3天做頭部CT是未見異常。治療4天后轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療?；純簛淼娇祻?fù)中心的第5天開始全身肌張力由“軟”逐漸變“硬”，四肢痙攣，上肢屈曲，下肢背伸，頭后背，頸強直，成角弓反張狀態(tài)，也就是去皮層強直的典型體征。雙眼瞳孔逐漸散大D=5---7mm，對光反射遲鈍。時而大聲哭叫，腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失。踝陣攣4級。不認(rèn)識親人，叫名子無反應(yīng)，痛溫覺敏感度減低，可以哺乳，成“植物人“狀態(tài)。格拉斯哥昏迷分級為7分（刺激時過伸2分；不能語言1分；自動睜眼4分）。患兒的主要問題是：1、意識障礙；2、運動障礙——中樞性癱瘓；3、語言障礙；4、肌張力異常，痙攣強直。治療首先解決意識障礙，全部異常表現(xiàn)均為腦缺氧所致。經(jīng)給予藥物腦活素、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯，每天一次，高壓氧每天二次，促進(jìn)腦復(fù)蘇。蘇醒后改為每天一次。PT，中醫(yī)的按摩、理療等治療。50天后去皮層強直、植物人狀態(tài)逐漸恢復(fù)，患兒開始蘇醒。開始認(rèn)人，出現(xiàn)笑聲。才能聽懂部分指令。偶能伸手抓物。發(fā)‘單字”音。2個月可叫“爸、媽”能注視別人說話，坐一會。2.5月時記憶力逐漸恢復(fù)，能說以前的兒歌，回憶以前的事，接話，但發(fā)音不清。坐較穩(wěn)?？梢苑稣尽?.5月時能用簡單的語言與人交流，吐字不請，左手完成精細(xì)動作交好，可以對指捏，右手抓物欠靈活。4個月開始手膝位不協(xié)調(diào)爬，5個月時能爬幾步。5.5個月時能獨站一會，10秒左右，6.5月可以牽手走。此時的大運動達(dá)11個月；精細(xì)運動達(dá)24個月；適應(yīng)能力達(dá)54個月；語言達(dá)48個月；社交行為達(dá)48個月。頭部磁共振示：右顳葉小灶腦軟化，雙側(cè)側(cè)腦室及半卵圓區(qū)脫髓鞘改變，輕度腦萎縮。治療9個月時患兒才開始獨站行走，1個月后走路逐漸平穩(wěn)。表現(xiàn)為小腦不平衡共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。治療到1.5年時，頭部磁共振示：腦萎縮較以前嚴(yán)重。但患兒癥狀、體征智能水平大有進(jìn)步。繼續(xù)治療到目前3年時間，共用營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物200余支。高壓氧300次。各種訓(xùn)練、按摩達(dá)10000余次?，F(xiàn)在患兒已7周歲，已上幼兒園學(xué)習(xí)，智能水平相差不到1年，語言很豐富，表達(dá)力比較強，大運動上、下樓梯、跑步可以達(dá)到他年齡段水平。但協(xié)調(diào)性差，精細(xì)動作還需加強。目前在做“感覺統(tǒng)合訓(xùn)練”O(jiān)T、PT、ST治療。1年后完全可以上學(xué)學(xué)習(xí)，而且學(xué)習(xí)成績不會太差。臨床體會：患兒異物窒息，呼吸心跳驟停15分鐘，造成嚴(yán)重的腦損傷，能起死回生，患兒恢復(fù)的這樣好實屬罕見。據(jù)報道：心臟停跳8分鐘，腦細(xì)胞死亡不可逆。由此分析患兒的腦損傷是十分嚴(yán)重的根據(jù)癥狀、體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌張力改變，運動功能障礙等，損傷的部位主要是在大腦腦干、中腦部位損傷的較重。中腦包括：腹側(cè)面大腦---腳網(wǎng)壯結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)、紅核、額橋束、皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束、顳橋束；腳間窩---動眼神經(jīng)由此出顱。還有大腦導(dǎo)水管。背側(cè)面也就是四疊體頂蓋有上丘核、皮質(zhì)下視中樞、皮質(zhì)下垂直凝視中樞，下丘有皮質(zhì)下聽中樞、滑車神經(jīng)在下丘下方出顱。皮質(zhì)脊髓束屬于錐體系，支配骨骼肌的隨意運動。紅核，四疊體的脊髓束屬于錐體外系，維持肌緊張度、姿勢、協(xié)調(diào)和防御反射等有關(guān)。眼球固定，瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍，1眼球活動和瞳孔調(diào)節(jié)功能受動眼、滑車和外展等顱神經(jīng)的支配其神經(jīng)核都位于腦干之中，腦干損傷時間長可出現(xiàn)眼球活動及瞳孔的變化[1]。2與疼痛刺激有關(guān)，由于疼痛刺激脊髓丘腦側(cè)束傳到頂蓋脊髓束—對側(cè)上胸髓側(cè)角細(xì)胞—交感神經(jīng)頸上節(jié)——睫壯長神經(jīng)——瞳孔散大肌——瞳孔散大。具有顱腦損傷的定位意義?；純撼霈F(xiàn)瞳孔散大，頭后背，頸項強直須與顱高壓——腦水腫相鑒別，當(dāng)時查患兒沒有噴射狀嘔吐，布氏征、克氏征均陰性，無球結(jié)膜水腫，請眼科會診，查眼底：視乳頭界限清楚，無水腫。排除了顱高壓所致的瞳孔散大。在治療上就不要繼續(xù)給“脫水劑”了。窒息后出現(xiàn)的腦損傷患兒“意識障礙”、“失去記憶”“失語”等與中樞神經(jīng)遞質(zhì)維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、神經(jīng)細(xì)胞信息的傳遞及腦高級神經(jīng)活動等方面都有重要的作用有關(guān)。如乙酰膽堿對覺醒、意識、學(xué)習(xí)、記憶、心血管運動、攝食、飲水和體溫調(diào)節(jié)等方面都起著重要作用。患兒的康復(fù)說明了搶救治療是非常及時的，康復(fù)治療是非常有效的。通過這個病例的治療體現(xiàn)了小兒腦損傷后“康復(fù)”的重要性。是康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給了患兒第二次生命。實踐證明腦損傷的康復(fù)需長期的，以“年”計算，李樹春教授在他寫的“小兒腦性癱瘓”一書中指出：神經(jīng)損傷的恢復(fù)至少需要1年半的時間。小兒的腦損傷為什麼能夠恢復(fù)，主要原因就是因為小兒的腦發(fā)育還沒有完善，可塑性非常強。這正是——路漫漫，柳暗花明九春秋，碩果累累，人人歡樂在今朝?，F(xiàn)在，孩子早已上學(xué)了，學(xué)習(xí)成績還不錯。關(guān)鍵詞：窒息 呼吸心跳驟停；腦損傷；康復(fù)；2011年04月17日5306
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王亮醫(yī)生的科普號
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