膽管結石

女，52歲，反復右上腹隱痛半年，加重2天入院。當地醫(yī)院CT檢查為膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石可能。入我院后，查血轉氨酶及膽紅素正常。入院CT報告膽囊管結石，膽囊密度欠均（圖1），磁共振見膽囊管迂曲，膽囊管結石位于膽總管后方（圖2、圖3）。行腹腔鏡膽囊切除手術，手術順利，回復可，出院。膽囊切除術后9天患者出現右上腹持續(xù)性鈍痛伴腰背部不適再次入院。復查CT示膽囊管結石，已移位到膽總管左側（圖4），血化驗膽紅素、轉氨酶正常?？紤]膽囊管殘余結石。予以腹腔鏡下再次手術，分離黏連后，找到殘余膽囊管并追蹤，膽囊管位于膽總管后方，分離膽總管，將膽囊管從膽總管左側拽出，其在胰腺后方注入膽總管（圖5）。用分離鉗不能觸碰到結石決定切開膽總管尋找結石。切開膽總管，膽道鏡檢查在膽總管末端看到結石，終于找到，約65mm（圖6），予以取出。術后恢復好，順利出院。3個月后復查CT無異常（圖7）。對膽囊管變異明顯的病人：1.術前一定要認真仔細閱CT和磁共振片，做到心中有數。2.術中要一直追蹤膽囊管至與膽總管的匯入口處，雖然分離面大，有時需分離出膽總管（該患者的膽囊管從膽總管后方異延續(xù)到左側在胰腺段匯入膽總管）。3.術中對切除的標本要進行查看，明確結石是否取出。

ERCP是一種常用的膽道和胰腺疾病檢查和治療技術。它通過使用內窺鏡，經口、食道、胃進入十二指腸，然后切開十二指腸的乳頭部位，進入膽道、胰管部位，注入造影劑后進行X光攝影，以發(fā)現和診斷各種膽道和胰腺疾病。在檢查過程中，醫(yī)生可以通過內窺鏡的視窗觀察膽道和胰腺的情況，同時可以取出膽道結石或對一些膽道腫瘤進行介入治療。對于一些比較嚴重的惡性膽道腫瘤，ERCP技術可以通過放置支架來恢復膽道的通暢，從而緩解癥狀，改善患者的生活質量。?然而，ERCP是一種有創(chuàng)檢查，可能會引發(fā)一些術后并發(fā)癥。其中最常見的并發(fā)癥是出血，這通常是由于手術過程中損傷了膽道或胰腺組織所致。其他并發(fā)癥包括穿孔、重癥胰腺炎和感染等，這些并發(fā)癥比較嚴重，甚至可能危及患者的生命。因此，在進行ERCP檢查前，醫(yī)生會詳細評估患者的病情和風險因素，確?；颊叻蠙z查適應癥并采取必要的預防措施以降低并發(fā)癥的風險。下面逐一介紹：急性胰腺炎：可能是由于造影劑的局部作用或過高的注射壓力引起胰管過度充盈，或多次插管引起壺腹部水腫，甚至導致多次進入胰管注射，以及膽管不擴張有關。處理方法是及時應用抗生素，補充體液，加強營養(yǎng)，以預防感染和維持水電解質平衡。急性膽管炎：多發(fā)生在膽管梗阻性疾病的患者，術后需密切觀察體溫、腹痛、黃疸和血壓的變化，及時應用抗生素。出血：一般出血多表現為術中切口的滲血，少數為遲發(fā)性的出血，術中出血經過局部注射血凝酶或者噴灑腎上腺素，或者在內鏡下用電凝、金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48-72個小時之內。穿孔：臨床表現為早期出現上腹痛，持續(xù)加重，X光下會出現膈下游離氣體，需密切觀察患者生命體征的變化，腹部情況和有無腹膜刺激征。反流性膽管炎：是ERCP的遠期并發(fā)癥，十二指腸的內容物反流入膽管，導致了病人寒戰(zhàn)高熱反反復復發(fā)生，治療上沒有辦法根治?？偟膩碚f，ERCP是一種比較安全的檢查和治療技術，但需要在醫(yī)生的指導下謹慎考慮是否進行該項檢查。如果您有任何關于ERCP的疑問或需要更詳細的信息，請咨詢專業(yè)醫(yī)生。

目前，針對膽囊結石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內的所有方案均不行），這個也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對膽總管的結石，由于治療方案相對較多，且每個方案都有其優(yōu)點和不足，因此學界在這方面也存在一定的爭議。一般來說，針對膽總管結石，有兩大類取石方案：一個是經腹膽總管切開取石，另外一個是經內鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點，又該如何選擇呢？首選說經腹膽總管切開取石術。就是用開腹或者腹腔鏡的方法進入腹腔，把膽總管剖開，把里面的結石取出來（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個方法的優(yōu)點是取石比較直接，操作相對容易，可經T管竇道反復多次取殘余結石，對大、多、取出困難的復雜結石比較適合。缺點是手術創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個月。再來說ERCP取石。就是經內鏡，從胃進入十二指腸，然后把取石器械經過膽總管出口把結石取出來。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開口，一旦成功，恢復也很快，缺點是有出血、穿孔、胰腺炎等風險，而且最重要的是，一般ERCP進行取石操作時，都會把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開，這樣會或多或少影響乳頭肌的功能。這個乳頭肌對人體來說還是非常重要的，沒有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒有了閥門，腸液會逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無法返流進入膽管的。這就會導致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結石的風險增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們該如何選擇呢？可能針對不同的患者，不同的醫(yī)生可能會做出不同的選擇，很多是沒有絕對的對錯的，畢竟在這一方面本身學術上就存在著爭議。但是筆者認為，可以簡單地做如下選擇：第一：對于年輕患者，盡量選擇膽總管切開取石（現在腹腔鏡微創(chuàng)技術很成熟，一般的膽總管取石手術均可在腹腔鏡下完成，且有經膽囊管進入膽總管取石的技術，很多患者并不需要放置T管），因為他未來生存時間很長，應該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質量。第二：對于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴重的患者，他預計的生存時間不會那么長，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長期的，且更應關注全麻下大型手術帶來的系統(tǒng)性風險（心、腦、肺、腎等），因此應盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術及治療的風險。第三：有些患者結石特別多、單個結石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過胃腸改道的手術，內鏡無法到達膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開取石了。總之，ERCP更適合那些結石比較小、膽管擴張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術風險高的患者。而膽總管切開取石更適合結石大、多、復雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據實際情況來權衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。

在兒童的很多疾病的發(fā)展和治療過程中，都會出現膽囊結石。例如：球星紅細胞增多癥、骨髓移植的化療。這些疾病的發(fā)展和治療都可以導致膽囊結石的出現。同時，在膽總管內也會出現結石，甚至導致膽總管的暫時性增寬或梗阻。但并非是膽囊的病變。因此，我們認為積極治療基礎?。ㄇ蛐羌t細胞增多癥、骨髓移植的化療）后膽囊及膽總管是可以恢復正常功能的，而非必須切除膽囊、膽總管。在急性發(fā)作階段依舊可以做保膽取石和ERCP膽總管內取石，保留膽囊和膽總管。

膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內膽管結石掉入膽總管的結石。關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的標準判定如果患者符合以下所有標準，可認為是原發(fā)性膽總管結石：(1)既往行膽囊切除術，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術治療后至少2年無膽道結石相關癥狀；(3)膽總管內為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據表明殘留過長的膽囊管或既往手術造成的膽管狹窄。關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現原發(fā)性膽總管結石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現原發(fā)性膽總管結石，如行膽總管探查則可達10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結石二者間的關聯分析國內外不少學者認為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結石發(fā)病風險，但支持此觀點的臨床數據卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現患者行膽囊切除手術后發(fā)生原發(fā)性膽總管結石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術后2％。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組在《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結石及膽總管殘余結石，并未提及原發(fā)性膽總管結石。目前研究結論多基于有限的小樣本的回顧性研究結果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結石發(fā)病的影響。4、關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病機理。目前研究大多認為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經-體液調節(jié)機制被破壞，出現Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現擴張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結石形成。也有不同觀點認為：雖然膽囊切除術后會出現Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現的膽總管擴張，并非真正的擴張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認為膽囊切除術后病人在3個月左右復查膽總管直徑較術前有所增大，術后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現代償性擴張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病調查及二者之間的關系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病調查及二者之間的關系研究-中國知網(cnki.net)。

很多患者患有膽結石或胰腺方面的問題時經常會聽到醫(yī)生建議做?ERCPERCP?是什么手術？相對于傳統(tǒng)手術，它有什么優(yōu)勢？適用于?哪些疾病呢？?1，?什么是ERCP手術？操作過程是怎樣的？ERCP?是經內鏡逆行胰膽管造影，是一種先進的微創(chuàng)技術，主要用于膽胰疾病的診斷和治療，ERCP的操作方法是通過人體的自然腔道，將十二指腸鏡插到十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，從十二指腸鏡的活檢孔道內插入切開刀、導絲到膽管或胰管，進行造影，這樣可以成功地顯示膽胰管結構，繼而進行膽總管結石、胰管結石、不明原因的狹窄、膽胰管良惡性腫瘤等的診斷和治療。隨著技術的發(fā)展，我們現在甚至也可以處理部分膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性疾病，避免了膽囊切除給患者帶來的痛苦。?2，?ERCP的操作難度體現在哪些方面？如果把內鏡技術比作皇冠，ERCP技術就是這頂皇冠上的明珠，ERCP對醫(yī)生的要求比較高，醫(yī)生培養(yǎng)周期很長。首先，ERCP使用的是側視鏡，一種很特殊的內鏡，就好比眼睛長在腦袋后面，但又要開長途車一樣。其次，我們找到膽胰管的開口之后，進入很難，并不是方向對了，就一定能達到終點，一千個讀者心中有一千個哈姆雷特，一千個患者，也有一千種膽胰管開口，這里需要豐富的臨床經驗。第三，ERCP也存在一定的并發(fā)癥風險，怎么預防、識別和處理并發(fā)癥也是需要長期臨床經驗積累的。?3，?相對于傳統(tǒng)手術?ERCP有哪些優(yōu)勢？ERCP可以經自然腔道處理膽胰疾病，甚至膽囊疾病，沒有破壞正常的生理解剖結構，甚至都不需要像腹腔鏡一樣打孔，因此，創(chuàng)傷性最小，特別是對兒童、孕婦、年老體弱不能耐受外科手術的患者來說，都是特別好的。其次，對于膽管結石，胰管結石患者，因為內環(huán)境紊亂、結石體質，即使取干凈了，也容易再長結石，我們不能做了一次外科手術、再做，這樣就疤痕累累了，到處都有粘連，但我們可以多次重復做ERCP，傷害最小。?4，?ERCP適用于哪些疾??？ERCP適應證包括：膽道疾病（膽管結石、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管良惡性狹窄），胰腺疾?。懺葱砸认傺?、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤、胰腺分裂癥）、肝臟疾病（肝癌伴癌栓、肝移植術后）、各種肝膽手術后引起的膽瘺、胰瘺。?5，?ERCP術前，患者要做哪些檢查？術前完善血常規(guī)、肝腎功能電解質、淀粉酶脂肪酶、凝血功能、輸血全套等術前檢查，對于高齡患者要查肌鈣蛋白、腦鈉肽等，其次，心電圖、心臟超聲、胸片或肺部CT，術前禁食6到8小時以上。?6，?ERCP可能出現哪些并發(fā)癥？如何預防ERCP術后胰腺炎？ERCP最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血和穿孔，高齡患者會有心腦血管并發(fā)癥的風險。首先，術前我們會常規(guī)進行消化內科四級手術討論，評估手術安全性、方案以及注意事項，疑難病例我們會進行全院多學科MDT討論。術后，我們會持續(xù)監(jiān)測患者生命體征24～48hh，術后2h和第二天早上都會復查血常規(guī)和淀粉酶，對于腹痛明顯的患者，我們會及時復查CT。對于年輕女性，術后胰腺炎發(fā)生風險較大，我們術前會常規(guī)雙氯芬酸鈉塞肛預防，術中也會盡量避免多次進入胰管，如果進入胰管3次以上，我們會置入胰管支架預防胰腺炎。?7，ERCP術后，患者有哪些注意事項？ERCP術后會常規(guī)禁食禁水，術后2h及24h復查血常規(guī)，淀粉酶，如果淀粉酶降至正常值3倍以內，同時患者沒有腹痛，才會開放流質飲食。部分老年患者麻醉藥代謝較慢，我們一般會讓患者臥床休息。ERCP術后，還需要重點關注患者腹痛、發(fā)熱和鼻膽管引流的情況，如果腹痛明顯或者鼻膽管引流較少，需要及時報告醫(yī)生。

1、十二指腸憩室發(fā)生位置與膽總管結石的關系在臨床中我們不難發(fā)現，十二指腸憩室患者膽總管結石的發(fā)生率明顯偏高，十二指腸乳頭旁憩室的存在是發(fā)生膽總管結石的原因之一，其發(fā)病機制有以下幾種可能:①十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽管；在解剖關系上十二指腸乳頭旁憩室與膽總管下端關系密切，多數在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內或包繞膽總管下端，大的十二指腸乳頭旁憩室可直接壓迫膽總管，導致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導致膽石形成。②十二指腸乳頭旁憩室可能影響Oddi’s括約肌收縮功能。將十二指腸乳頭旁憩室病人的膽總管壓力與正常人進行對比,發(fā)現十二指腸乳頭旁憩室病人Oddi’s括約肌的張力、收縮活動以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人，十二指腸乳頭旁憩室病人膽道內壓力和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi’s括約肌發(fā)生功能障礙的結果。③十二指腸乳頭旁憩室內食物淤積而繼發(fā)細菌感染，增加了膽管內細菌感染率；同時可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。④十二指腸乳頭旁憩室可能導致十二指腸功能紊亂。十二指腸乳頭旁憩室無論是內壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經末梢釋放抑制胃腸運動的神經遞質，從而使胃腸蠕動減慢，腸內容物排空延緩，并能直接抑制Oddi’s括約肌及膽胰管收縮。十二指腸乳頭旁憩室的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。由于十二指腸局部肌層缺陷，即在膽管、胰管及血管穿過處有缺陷，一般在兒童及青年時期很少見，而多見50歲以上病人，由于長期腸腔內壓增高促成了憩室的出現，十二指腸憩室在老年人較多見，常發(fā)生在壺腹周圍2.5cm范圍內。在十二指腸鏡下乳頭與憩室關系大體上可分為2種:(1)憩室位于乳頭周圍：以位于乳頭口側隆起近端多見，其次位于乳頭旁。這類型憩室由于乳頭位于憩室外，憩室常常比較小，因此對乳頭結構影響小。(2)乳頭位于憩室內：以位于憩室底部(下壁)多見，其次位于憩室內側緣。這類型憩室常常較大，對乳頭結構有明顯影響。十二腸憩室在膽石形成中的作用多數人認為與憩室壓迫膽總管以及引起乳頭炎、乳頭結構改變、乳頭功能障礙以至膽汁排泄不暢，易于感染有關。2、十二指腸憩室與膽總管結石結構的關系1984年提出將十二指腸乳頭旁憩室所致的一系列臨床表現稱為乳頭旁憩室綜合征(Lemmel綜合征)。十二指腸乳頭旁憩室開口較小，致使憩室本身引流不暢而反復發(fā)生憩室炎癥，進而影響膽胰液的引流，引起膽胰管的病理改變。乳頭旁憩室主要經如下途徑影響膽胰系統(tǒng):①機械性壓迫。造成膽汁、胰液引流不暢;②炎癥。憩室內的滯留物和細菌繁殖可引起憩室炎及其周圍炎，影響Oddi’s括約肌結構和功能，進而導致乳頭狹窄胰腺開口處狹窄。據報道，乳頭旁憩室患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率達77.8%,而這些陽性患者94.6%并發(fā)膽總管結石，且均為色素性結石。3、十二指腸憩室合并膽總管結石的治療如憩室有癥狀但未發(fā)現其他疾病，可采用內科治療，如十二指腸憩室和膽道或者胰腺疾病同時存在，則為手術治療的指征；但十二指腸憩室手術較復雜，易發(fā)生并發(fā)癥，其復雜性在于術前正確的判斷和術式選擇，在充分做好術前準備的基礎上，術中應根據憩室部位、癥狀的嚴重程度和合并癥而定；(1)如主要由膽道結石引起的癥狀，則單純行膽道手術，憩室可不用治療；(2)如憩室大，有癥狀，同時膽管結石引起的癥狀也重，則在施行膽道手術的同時還可選擇：憩室切除術或者憩室內翻術或者轉流術；個別病例還可施行胰頭十二指腸切除術。轉流術的手術簡單，并發(fā)癥少，已被廣泛應用，并且有文獻報道，該手術治療療效好。(3)十二指腸乳頭旁憩室的切除難度較大，有損傷膽總管和胰管的可能，擇期性乳頭旁憩室切除術死亡率約10%,發(fā)生并發(fā)癥后手術死亡率可高達30%，因此臨床上常常采用憩室曠置手術。乳頭旁憩室合并有膽總管結石的病人，說明憩室對膽總管影響較大。因此有理由將憩室與膽總管分開，選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。本文作者：于耀、曹景玉，一項單中心回顧性研究十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響原文地址：一項單中心回顧性研究-十二指腸憩室對膽石癥發(fā)生率的影響-中國知網(cnki.net)