膽管結(jié)石

患者男56歲，數(shù)年前因?yàn)槲赴┬腥盖谐中g(shù)，此次因?yàn)楦雇慈朐?，CT提示膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石可以通過(guò)外科手術(shù)或者ERCP手術(shù)解決，但是該例患者因?yàn)槲赴┦中g(shù)導(dǎo)致消化道改道，傳統(tǒng)的十二指腸鏡下ERCP手術(shù)已無(wú)可能，由于輸入袢較長(zhǎng)要想到達(dá)乳頭必須通過(guò)小腸鏡輔助，在我中心通過(guò)小腸鏡輔助的ERCP手術(shù)順利去除結(jié)石，使患者免受開(kāi)刀之苦。

前面提到，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，如果沒(méi)有癥狀，暫時(shí)沒(méi)有癌變風(fēng)險(xiǎn)且身體好，可以密切隨訪。那膽總管結(jié)石為何不行呢？如圖所示：膽汁經(jīng)肝臟分泌，通過(guò)膽管排至胃腸道，幫助消化脂肪類營(yíng)養(yǎng)。膽囊單純儲(chǔ)存膽汁，膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結(jié)石形成，則會(huì)堵塞膽管，引起嚴(yán)重后果。我常給患者打的比方就是：膽管就像長(zhǎng)江，膽囊就像江邊的一個(gè)大湖泊。湖泊即使消失，長(zhǎng)江水仍然東流到海。而長(zhǎng)江一旦堵塞，則會(huì)洪水泛濫，造成災(zāi)難。常見(jiàn)危害如下：第一，繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，嚴(yán)重者感染性休克，有一定死亡率，需要搶救；第二，膽源性胰腺炎，因?yàn)槟懝芤裙軈R合以后共同開(kāi)口于十二指腸，膽總管下端結(jié)石同時(shí)堵塞胰管，造成胰腺炎，嚴(yán)重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黃疸，膽管堵塞的比較嚴(yán)重，導(dǎo)致膽汁無(wú)法流入腸道，急性期可導(dǎo)致黃疸型肝炎，膽紅素腦病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有換肝才能治愈；第四，少數(shù)患者長(zhǎng)期沒(méi)有癥狀，其實(shí)并不是什么好兆頭，說(shuō)明身體對(duì)危險(xiǎn)失去了警戒，嚴(yán)重的肝內(nèi)外膽管結(jié)石往往屬于這一類。因?yàn)榻Y(jié)石往往會(huì)越來(lái)越多，向肝內(nèi)蔓延，等到嚴(yán)重的時(shí)候就診，往往需要多次手術(shù)，還不一定能取盡結(jié)石，可能需要切除部分肝臟，也容易復(fù)發(fā)。全國(guó)的最高記錄是：同一個(gè)膽結(jié)石患者，總共做過(guò)16次膽道手術(shù)。懂行的人都知道，膽道手術(shù)做過(guò)2-3次以后，再手術(shù)及其困難。因此，該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術(shù)，該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士。因此，我想說(shuō)的是，有病要早治，簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，效果還好，不容易復(fù)發(fā)，且都可以行微創(chuàng)手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，有些人是結(jié)石體質(zhì)，容易復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后需要用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。最最最重要的是，即使沒(méi)有不適，也需要每年體檢，復(fù)查肝功能、肝膽彩超等，以發(fā)現(xiàn)早期的膽管結(jié)石。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式以及隨訪頻率請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開(kāi)腹手術(shù)切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術(shù)切口如無(wú)必要無(wú)需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開(kāi)始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無(wú)不適可嘗試夾閉T管，如無(wú)不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴(yán)重，則間斷夾閉且逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月（如有特殊情況醫(yī)生會(huì)交代帶管時(shí)間）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關(guān)檢查，若無(wú)異?？砂纬鯰管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。

腹腔鏡膽總管手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，可減少病人創(chuàng)傷、痛苦和不遺留大的手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但碰到有些膽總管很細(xì)且合并膽總管結(jié)石的情況是否適合做這種微創(chuàng)手術(shù)。舉1例男，46歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴腰背部脹痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容。查體右上腹壓痛。CT示膽囊增大入院。化驗(yàn)：總膽紅素41.70umol/L（正常＜23），y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1170.40U/L（正常10-60）。磁共振（MRCP）檢查膽囊腫大伴結(jié)石，膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，但膽總管直徑很細(xì)，最寬處直徑為3.86cm。由于膽總管直徑很細(xì)，管床組3天后給病人又做了磁共振檢查，結(jié)果膽囊、膽管沒(méi)有變化，膽總管仍然很細(xì)，直徑為3.86cm（圖1）。這種情況能否做腹腔鏡手術(shù)。有“專家”認(rèn)為這種情況不可能做腹腔鏡手術(shù)，即使是開(kāi)腹手術(shù)膽道鏡（直徑5mm）也不可能進(jìn)入膽管，更何況是腹腔鏡手術(shù)。這也是我們所關(guān)注的。確實(shí)，這么細(xì)的膽總管讓人覺(jué)得棘手。但我們過(guò)去有類似腹腔鏡細(xì)膽管手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們臨床上觀察到，如果膽總管遠(yuǎn)端完全梗阻，近端膽管會(huì)很快擴(kuò)張，說(shuō)明膽管壁是有彈性的，這樣、膽道鏡應(yīng)該能進(jìn)入。因此，我們給病人選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽總管直徑確實(shí)很細(xì)，我們?cè)谀懩夜軈R入膽總管的膨大處切開(kāi)膽總管（圖2），插入膽道鏡，見(jiàn)膽總管下端一串褐色結(jié)石（圖3），將其粉碎，用水沖出，膽管壁清爽（圖4），放16號(hào)T管，手術(shù)順利，順利出院。要提醒的是，對(duì)此類膽總管很細(xì)的情況，手術(shù)者要具備較高的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，否則要慎重腹腔鏡手術(shù)。

膽囊管結(jié)石可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早去除結(jié)石。雖然這些病人在發(fā)病后往往組織水腫，加上慢性炎癥引起的纖維化，手術(shù)存在難度。但在手術(shù)能力達(dá)到的情況下，我建議盡早做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。舉1例。女，62歲，多次反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛去某大醫(yī)院輸液抗炎治療，經(jīng)超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。輸液后醫(yī)生告訴病人和家屬：病人炎癥重，不能手術(shù)，等炎癥消退后再手術(shù)。病人隨后到我們醫(yī)院，經(jīng)磁共振檢查，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊水腫明顯，膽總管內(nèi)見(jiàn)多枚結(jié)石，周圍水腫明顯（圖1）。由于考慮到膽管結(jié)石易致膽管炎、胰腺炎等情況。決定盡早為其實(shí)施手術(shù)。為減少創(chuàng)傷、早期康復(fù)我們選擇的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中見(jiàn)膽囊膽管及周圍組織水腫明顯伴纖維化瘢痕形成（圖2），經(jīng)仔細(xì)分離，辨清結(jié)構(gòu)，膽總管壁厚，管腔直徑約6mm（圖3），切開(kāi)有白色膿液溢出，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，切除炎癥的膽囊，手術(shù)順利，術(shù)后順利出院。病人膽管內(nèi)有膿性液體可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，因此，盡早手術(shù)很有必要。

1.膽總管結(jié)石一般來(lái)源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長(zhǎng)出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗(yàn)，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準(zhǔn)確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術(shù)治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個(gè)月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對(duì)于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對(duì)于單個(gè)很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來(lái)得看人，看他的運(yùn)氣跟人品了哈哈。

1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個(gè)樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級(jí)膽管匯合，最終流入膽總管。在進(jìn)食之前，膽總管末端的括約肌會(huì)收縮，使膽汁暫時(shí)儲(chǔ)存在膽囊中；而在進(jìn)食時(shí)，括約肌會(huì)打開(kāi)，膽汁進(jìn)入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會(huì)引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會(huì)導(dǎo)致急性炎癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴(yán)重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時(shí)內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥，患者可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間存在，還可能增加患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒(méi)有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過(guò)膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。但費(fèi)用相對(duì)較高，而且ERCP并不能保證100%成功。