滴蟲陰道炎

臨床表現(xiàn) 潛伏期為4-28日。25% -50%患者感染初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢,間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。分泌物呈膿性是因分泌物中含有白細(xì)胞,若合并其他感染則呈黃綠色;呈泡沫狀有臭味是因滴蟲無氧醇解碳水化合物,產(chǎn)生腐臭氣體。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染,可有尿頻、尿痛,有時可見血尿。陰道毛滴蟲能吞噬精子,并能阻礙乳酸生成，影響精子在陰道內(nèi)存活,可致不孕。檢查見陰道黏膜充血,嚴(yán)重者有散在出血點,甚至宮頸有出血斑點,形成“草莓樣”宮頸,后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。帶蟲者陰道黏膜無異常改變。

在婦產(chǎn)科日常診療中，細(xì)菌性陰道炎是非常常見，與陰道分泌物增多最相關(guān)的三種疾病是細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、滴蟲病(trichomoniasis)和外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC)。宮頸炎也可引起分泌物異常。出現(xiàn)大量白細(xì)胞而無滴蟲或念珠菌表明存在宮頸炎。 一、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV) BV是由多種微生物引起的無陰道黏膜炎性表現(xiàn)的臨床綜合征。合并BV婦女婦科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥和BV復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，其感染其他性傳播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等風(fēng)險增大。 治療方案： 1.推薦治療方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，陰道上藥，1次/d，5d；或2%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，7d。 2.替代治療方案 替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯潔霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯潔霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。 3.對于推薦方案治療后多次復(fù)發(fā)患者 可選用甲硝唑凝膠抑制性治療，即甲硝唑凝膠，每周2次，持續(xù)4～6個月，可減少復(fù)發(fā)，但療效可隨抑制性治療中斷而終止。 4.在口服硝基咪唑治療后，在緩解期應(yīng)用陰道內(nèi)硼酸和甲硝唑凝膠抑制性治療可用于治療復(fù)發(fā)性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可減少BV復(fù)發(fā)和促進(jìn)陰道正常菌群形成。 5.妊娠期治療方案 可推薦妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案，甲硝唑可透過胎盤，但沒有發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝唑增加胎兒畸形或機(jī)體細(xì)胞突變風(fēng)險。甲硝唑雖妊娠分級為B級，但有生殖毒性而且國內(nèi)說明書孕婦禁用，確實需要使用，告知孕婦相關(guān)風(fēng)險。替硝唑為妊娠C 類藥物，不適用于孕婦?？肆置顾卦袐D使用是安全的，克林霉素300mg 口服，2次/d，7d?？诜肆置顾刂斡?5%。 6.哺乳期用藥 甲硝唑可通過乳汁分泌，口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12-24h，小于此劑量可以哺乳。 二、滴蟲?。═V） 滴蟲病由陰道毛滴蟲感染引起。陰道滴蟲(TV)是最常見的非病毒性性傳播感染。在STD患者中發(fā)病率更高。70%～85%患者無癥狀，感染可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。最好的預(yù)防方法是使用避孕套。不推薦陰道沖洗。TV與HIV感染風(fēng)險增加有關(guān)，也與早產(chǎn)、其他不良妊娠結(jié)局、HIV患者患盆腔炎(PID)有關(guān)。HIV患者應(yīng)常規(guī)篩查TV。 治療方案： 1.推薦治療方案 甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。 2.替代治療方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h內(nèi)避免飲酒。 3.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性TV 如果甲硝唑2g治療失敗，除外再感染后，可選用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果數(shù)周的一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，建議進(jìn)行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗，考慮替硝唑2～3g，1次/d，14d，結(jié)合陰道內(nèi)應(yīng)用替硝唑。 5.妊娠期治療方案 孕婦任何妊娠階段的治療都可選用2 g 甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定，應(yīng)避免應(yīng)用。甲硝唑雖妊娠分級為B級，但有生殖毒性而且國內(nèi)說明書孕婦禁用，確實需要使用，獲得知情同意后使用。 6.哺乳期用藥 甲硝唑可通過乳汁分泌，但只需要對口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳12 ～ 24 h，小于此劑量可以哺乳。口服2 g 替硝唑時應(yīng)推遲哺乳12 ～24 h。 三、外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC) VVC系念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細(xì)胞所致的炎性過程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復(fù)雜型，單純型VVC為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕、中度VVC。 治療方案： 1.推薦治療方案：2%布康唑膏(5g)，陰道上藥，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，陰道上藥，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，陰道上藥，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，單次陰道上藥。0.4%特康唑5g，陰道上藥，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，陰道上藥，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，陰道上藥，每晚一次，共3d。6.5%噻康唑膏5g，陰道上藥，單次劑量。全身用藥：氟康唑，150 mg，單次頓服。 2. 復(fù)雜型VVC RVVC指一年內(nèi)VVC發(fā)作4次或4次以上。RVVC治療方案包括強化治療和鞏固治療。強化治療應(yīng)持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性。強化治療選擇長療程如7～14d局部治療或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次(第1日、第4日和第7日)。鞏固治療可選用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，療程通常為6個月。 3. 重度VVC 推薦局部用藥7～14d或口服氟康唑150mg給藥兩次治療，兩次給藥間隔72h。 4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培養(yǎng)陽性VVC患者癥狀輕微或無癥狀，治療也很困難，應(yīng)用非氟康唑類抗真菌藥物口服或局部長療程(7～14d)治療作為一線治療。如果復(fù)發(fā)，選擇陰道硼酸膠囊600mg，每療程常為兩周，這種治療的真菌根除率約70%。如仍復(fù)發(fā)，請專家會診。 5.妊娠期治療方案 妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常見，只有局部唑類藥物一周療法推薦用于孕婦。 6.哺乳期治療方案 局部用藥不影響哺乳。

小麗私處總是很癢、異味，內(nèi)褲總是潮濕，白帶不正常，當(dāng)時也沒太當(dāng)回事， 只是每天晚上睡前用溫水洗洗。可是慢慢的，每天晚上下面就癢，洗過就舒服些，不洗就沒辦法睡覺， 可是后來越來越不行了，洗不洗都癢！內(nèi)褲上總是有惡心發(fā)黃發(fā)臭的白帶，看著都覺得好惡心。同房時就疼 ，而且還出現(xiàn)異味，結(jié)果總是不歡而散。 實在不行了， 就去醫(yī)院做了檢查，拿到化驗單，是滴蟲性陰道炎。原來是小小滴蟲引起了大問題！ 下面我就來給大家講一講什么是滴蟲性陰道炎 滴蟲陰道炎是由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎癥，也是常見的性傳播疾病，滴蟲性陰道炎常于月經(jīng)前后發(fā)作。陰道毛滴蟲還能吞噬精子，影響精子在陰道內(nèi)存活，滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、腎盂，可以引發(fā)多種癥狀。 傳播方式 經(jīng)性交直接傳播是其主要傳播方式，滴蟲可寄生于男性的包皮皺褶、尿道或前列腺中，男性由于感染滴蟲后常無癥狀，易成為感染源。也可經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等間接傳播。 臨床表現(xiàn) 潛伏期為4-28日，25%～ 50% 患者感染初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或出現(xiàn)灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、泡沫狀、有異味 。分泌物灰黃色、黃白色呈膿性是因其中含有大量白細(xì)胞，若合并其他感染則呈黃綠色；呈泡沫狀，有異味是滴蟲無氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體所致。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛的癥狀，有時可有血尿檢查見陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸 ；部分無癥狀感染者陰道黏膜無異常改變。 診斷 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)容易診斷，取分泌物前 24~48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥。 治療 滴蟲陰道炎患者可同時存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴蟲感染，治愈此病需全身用藥，并避免陰道沖洗。主要治療藥物為硝基咪唑類藥物。 1. 全身用藥，初次治療可選擇甲硝唑 2g，單次口服 ；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑 400mg，每日2次，連服7日?？诜幬锏闹斡蔬_(dá) 90%~95%服用。甲硝唑者，服藥后 12~24 小時內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后3日內(nèi)避免哺乳。 2. 性伴侶的治療:滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應(yīng)同時進(jìn)行治療，并告知患者及性伴侶治愈前應(yīng)避免無保護(hù)性行為。 3. 治療失敗的處理:由于滴蟲陰道炎患者再感染率很高，最初感染3個月內(nèi)需要追蹤、復(fù)查。若治療失敗，對甲硝唑2g單次口服者，可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑400mg 每日2次，連服 7日；或替硝2g，單次口服。對再次治療后失敗者，可給予甲硝唑2g，每日1次，連服 5日；或替硝唑2g，每日1次，連服5日。為避免重復(fù)感染，對密切接觸的用品如內(nèi)褲、毛巾等建議高溫消毒。

呋喃唑酮，又名痢特靈，是一種硝基呋喃類抗菌藥，對革蘭陽性和陰性菌都有一定的抗菌作用，主要用于細(xì)菌性痢疾、傷寒、副傷寒、梨形鞭毛蟲病和陰道滴蟲病。由于其不良反應(yīng)大，1975年和1977年，美國和日本分別宣布放棄使用該藥。由于呋喃唑酮近年來的使用減少，因此近期的文獻(xiàn)較少，以往呋喃唑酮相關(guān)不良反應(yīng)的的文獻(xiàn)報告質(zhì)量普遍不高，因此總結(jié)其不良反應(yīng)非常困難。由于幽門螺桿菌耐藥的增多等原因，這些年使用呋喃唑酮治療幽門螺桿菌的人數(shù)增加。中國第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告的陳述11中提出，青霉素過敏者推薦鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物的組合為：①四環(huán)素＋甲硝唑；②四環(huán)素＋呋喃唑酮；③四環(huán)素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。6種方案中呋喃唑酮占了三分之一，由于甲硝唑耐藥率高，醫(yī)生在實際工作中選用含呋喃唑酮方案的概率可能會更高。因此，呋喃唑酮的不良反應(yīng)盡管少見，還是應(yīng)該引起重視。1.神經(jīng)系統(tǒng)及精神不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括頭痛、頭昏、視物模糊、眼痛、耳鳴、聽力下降。周圍神經(jīng)系統(tǒng)可以出現(xiàn)感覺異常、感覺減退和肢體疼痛；遠(yuǎn)端較近端為重，會出現(xiàn)不同程度的“手套襪套型”感覺減退，末梢有針刺痛感，皮膚對疼痛敏感，走路和抓物時麻木疼痛明顯，雙下肢疼痛，肌肉萎縮等。精神障礙主要表現(xiàn)為興奮、失眠、多夢、精力充沛、活動增多、話多、驚恐、 舉止乖張、出現(xiàn)幻聽和幻視等。關(guān)麗等人的分析顯示，呋喃唑酮引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙病例中， 男性多于女性，多發(fā)生于小于30歲年齡段。半數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生在服藥11-30天內(nèi)。呋喃唑酮超劑量、長療程服藥是發(fā)生不良反應(yīng)的獨立危險因素。2.雙硫侖樣反應(yīng) 反應(yīng)表現(xiàn)以血管收縮、植物神經(jīng)紊亂、胃腸道癥狀為主。其反應(yīng)機(jī)理可能是酒類中含酪胺成份，呋喃唑酮及其代謝產(chǎn)物抑制單胺氧化酶，使酪胺在體內(nèi)代謝減少引起。重者可出現(xiàn)驚厥和循環(huán)障礙。因此，在服藥期間或停藥5天內(nèi)忌酒，少食高酪胺的食物如奶酪、扁豆、腌魚等。3.溶血性貧血 該病的發(fā)生與6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD) 缺乏有關(guān)。G-6-PD酶缺乏癥俗稱蠶豆病，在我國并不少見，特別是長江以南地區(qū)。呋喃唑酮為單胺氧化酶抑制劑，有抑制乙酰脫氫酶的作用，對G-6-PD可能也有同樣抑制作用，使還原性輔酶II生成減少，致谷胱甘肽生成也減少而致溶血。臨床表現(xiàn)為: 尿呈醬油色、濃茶色或紅葡萄酒色,面色蒼白,精神疲倦或萎靡,有的則伴有黃疸。4.藥疹 呋喃唑酮所致變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹。皮疹類型有蕁麻疹、麻疹樣紅斑 、固定型紅斑及皮肌炎樣藥疹等。呋喃唑酮藥疹經(jīng)常伴有某些臟器損害，如急性肝損害、心肌損害。5.其它一些罕少見不良損害如血小板減少性紫癜、急性肝壞死也有報道。呋喃唑酮用于治療幽門螺桿菌療效肯定，獲得了大家的認(rèn)可，而且出現(xiàn)不良反應(yīng)的很少。筆者發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有醫(yī)生對于青霉素過敏的病人，直接使用該藥作為一線治療方案。該藥引起的不良反應(yīng)非常少，但相對比較嚴(yán)重，還是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；并對使用該藥的患者，密切隨訪，觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做到早防早治。參考文獻(xiàn)：1.關(guān)麗,陳 軍,武新安等.呋喃唑酮致神經(jīng)系統(tǒng)毒性及精神障礙的系統(tǒng)評價.中國新藥與臨床雜志，2015,34(6):436-440.2.王慶偉,劉雪英,李平等.呋喃唑酮的不良反應(yīng)及防治.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2000,20(3):183-184.3.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告.胃腸病學(xué)，2017,22（6）:346-360.

陰道滴蟲病是指女性陰道的滴蟲感染，此為十分常見的性傳播疾病。男性同樣易感，稱為滴蟲性尿道炎，發(fā)病率為12%~15%.陰道滴蟲僅寄生于 泌尿－生殖道，蟲體呈梨形，有4條鞭毛和波動膜。 【臨床表現(xiàn)】 1. 女性陰道滴蟲病 特征為黃白色或黃綠色、泡沫狀白帶，白帶明顯增多，有惡臭，嚴(yán)重時帶血性。外陰劇癢或刺癢，有燒灼感或蟻走感，伴下腹 酸痛、尿頻、尿痛及月經(jīng)不調(diào)。婦科檢查可見宮頸 和陰道黏膜紅腫，有斑點狀出血和草莓狀突起。 2,男性滴蟲性尿道炎 多表現(xiàn)為不同程度的 尿道刺癢與不適感，排尿時加重。尿道口分泌物小見，或僅見炎性基底上粘有一薄層透明的黏液，可引起尿道炎、膀胱炎，偶見龜頭炎。 【診斷】可據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，分泌物涂片查出陰道滴蟲可以確診。須與念球菌性尿道炎、淋病等區(qū)別。 【治療】女性可用0.5%乳酸液沖洗陰道，然后 每晚塞復(fù)方乙酰胂胺、卡巴胂或甲硝唑栓，連用10d.男性可用甲硝唑或曲古霉素，以內(nèi)服為主。