地中海貧血

地中海貧血基本上都有家族史，父母親即使沒有貧血，血常規(guī)也會顯示小細胞低色素。當(dāng)然也有特殊情況，就是父母親都沒有地中海貧血病史，但是孩子基因發(fā)生突變。 如果要確診，主要是依靠血紅蛋白電泳和基因檢測，很多患者，甚至醫(yī)生，以為確診這個病，只要查基因就好，不用查血紅蛋白電泳，既省錢，又少抽血。 但是，從專業(yè)醫(yī)生角度而言，還是建議一起查，因為目前絕大部分醫(yī)院只能查α、β地中海貧血基因類型，其實還有很多其他類型的貧血，或者其他血紅蛋白疾病，這些可以通過血紅蛋白電泳結(jié)果發(fā)現(xiàn)端倪，因此是建議一起查。

作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達60％），發(fā)燒（高達50％），頭痛（高達42％），疲勞（高達28％），關(guān)節(jié)痛（高達24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報導(dǎo)3例重度過敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)摹Ｉ袩o有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時間來個性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個月內(nèi)無效。但是，T細胞反應(yīng)可提供一定程度的保護或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細胞白血?。ò姹?.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認為是安全且適當(dāng)?shù)摹ａ槍π鹿?，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗結(jié)果。 兒童急性淋巴細胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認為是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ形垂_有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗結(jié)果 慢性淋巴細胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報告的副作用和患者的合并癥，逐例評估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)模瑧?yīng)在可能的情況下進行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風(fēng)險，也沒有對有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)摹Ｉ袩o有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時機的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時間和疫苗的可用性來個性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會給患者帶來額外的風(fēng)險，但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個月內(nèi)或GVHD發(fā)生時，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險，因此大多數(shù)異基因干細胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計劃進行的程序，特別是對于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻：美國血液病協(xié)會。

地中海貧血（地貧）是由于珠蛋白基因突變或者缺失導(dǎo)致的珠蛋白鏈合成減少或完全缺失所引起的遺傳性慢性溶血性疾病。廣泛流行于地中海盆地、中東、非洲熱帶和亞熱帶地區(qū)、亞洲次大陸和東南亞。我國廣西、廣東、海南、湖南、江西、云南等南方地區(qū)是地貧高發(fā)區(qū)。依據(jù)臨床表現(xiàn)，地貧分為重型地貧和非輸血依賴型地貧（NTDT）。NTDT是指一組不需要輸血或者僅在感染、手術(shù)、妊娠、生長發(fā)育遲緩等特殊情況下需要輸血的地貧類型，包括不需要輸血的地貧（α-地貧攜帶者、輕型β-地貧、HbC/β-地貧）、偶爾需要輸血的地貧（缺失型HbH病、輕度異常血紅蛋白E/β-地貧）、需要間歇性輸血的地貧（非缺失型HbH病、中間型β-地貧、中度異常血紅蛋白E/β-地貧）。近十年來，對NTDT的分子和病理生理學(xué)機制的認識不斷提高，但由于NTDT基因變異種類繁多，臨床癥狀異質(zhì)性較大，且隨著病程的推移可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床管理難度大，我國至今沒有診治指南。學(xué)組參考地貧國際聯(lián)合會（Thalassemia International Federation, TIF）指南和近年文獻并結(jié)合我國臨床實踐體會，就NTDT診斷及治療進行討論并形成此共識。一、NTDT診斷（一）臨床表現(xiàn)患者出生時無癥狀，多在2~3歲后發(fā)病，隨著年齡增長逐漸加重，主要表現(xiàn)為輕至中度的慢性貧血，HGB大多在70~100 g/L，合并感染、妊娠或服氧化劑類藥物時可因溶血導(dǎo)致貧血加重。大部分患者無典型的地貧外貌、生長發(fā)育正?；蛏赃t緩，可有肝脾腫大；部分患者存在繼發(fā)性鐵過載、高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓、肺動脈高壓等并發(fā)癥；少部分患者可出現(xiàn)下肢潰瘍、嚴(yán)重髓外造血致組織器官壓迫等罕見并發(fā)癥。大部分患者可長期存活。（二）實驗室檢查1．血液學(xué)改變：呈小細胞低色素性貧血[紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）輕度或明顯降低]，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蛟龈?，白細胞計數(shù)多正常，血小板計數(shù)常增高，脾功能亢進時白細胞、血小板計數(shù)減少。2．骨髓象：呈增生性貧血骨髓象，紅系增生顯著，以中、晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞改變與外周血相同。3．血紅蛋白分析：HbH病患者可檢測到HbH區(qū)帶，HbH占5%~40%，HbA2及HbF多正常，也可出現(xiàn)少量Hb Bart’s（出生時Hb Bart’s可達15%以上）；對HbH病患者進行肽鏈分析可提示ζ鏈陽性。β-地貧患者HbA減少而HbF、HbA2增多，HbF占3.5%~50%，HbA2多大于4%；異常血紅蛋白E/β-地貧患者除HbF、HbA2增多外，可出現(xiàn)HbE。4．基因診斷：有條件的醫(yī)院應(yīng)進行基因診斷，可采用限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)性（RFLP）連鎖分析、PCR-限制酶切法、PCR-ASO點雜交、反向點雜交（RDB）和DNA測序等方法檢測地貧基因缺陷的類型和位點。5．家系調(diào)查：患者父母的外周血常規(guī)可呈小細胞低色素性貧血，血紅蛋白電泳呈HbA2、HbF含量升高或肽鏈分析示ζ鏈陽性；基因診斷證實父母雙方或一方為地貧基因雜合子。（三）除外重型地貧臨床上根據(jù)是否需要依賴定期輸血才能維持生命來界定重型地貧和NTDT。重型地貧患者出生后3~6個月開始發(fā)病，不輸血時HGB<60 g/L，需定期輸血和應(yīng)用鐵螯合劑治療來維持生命；而NTDT患者發(fā)病年齡較晚，可不依賴定期輸血長期生存，但少數(shù)NTDT患者進入青少年期以后，HGB逐漸下降，出現(xiàn)肝脾腫大、心臟增大和地貧面容等表現(xiàn)，并需依賴定期輸血，這時這些NTDT患者應(yīng)重新診斷為重型地貧，進行定期輸血和鐵螯合劑治療。二、NTDT治療（一）輸血目前TIF推薦的NTDT患者輸血指征[1]：①HGB低于70 g/L；②脾臟進行性增大（HGB下降的水平與脾增大的速度平行）；③生長發(fā)育遲緩：身材矮小、繼發(fā)性性腺及骨齡發(fā)育異常；④運動耐量減低；⑤嚴(yán)重的骨骼改變和畸形；⑥妊娠；⑦感染；⑧其他并發(fā)癥，如心衰、肺動脈高壓、血栓栓塞性疾病、下肢潰瘍、病理性骨折等。對于NTDT患者是否需要輸血、何時需要規(guī)律輸血，臨床判斷是比較困難的。雖說輸血有助于改善患者貧血、溶血、無效紅細胞生成及血栓、肺動脈高壓等癥狀，但早期輸血可導(dǎo)致鐵過載加重。文獻報道同時接受輸血和祛鐵治療的患者比未治療或者單純輸血治療患者的并發(fā)癥更少，生活質(zhì)量更高[2]。為減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)，推薦輸注ABO和Rh（D）血型相同的濾白紅細胞或者洗滌紅細胞。常規(guī)進行肝炎病毒（HBV、HCV）和HIV的篩查。（二）祛鐵治療由于NTDT患者腸道鐵吸收增加及輸血等因素，可導(dǎo)致繼發(fā)性鐵過載。不同患者鐵過載的臨床癥狀和并發(fā)癥不一，密切監(jiān)測和準(zhǔn)確評估鐵過載狀況，對指導(dǎo)祛鐵治療和評估預(yù)后有重要意義。目前評估鐵過載狀況的方法有：血清鐵蛋白（SF）測定、肝活檢測定肝鐵濃度（LIC）及磁共振成像（MRI）測定LIC和心鐵濃度（T2*）。推薦：①每3個月測量SF進行評估；②≥6歲患者可開始通過MRI評估LIC[3]（TIF建議為≥10歲，缺失型HbH患者可推遲至≥15歲），以后每1~2年評估1次；③對于重度鐵過載的成年患者應(yīng)進行MRI檢測心臟T2*評估心臟鐵沉積狀況。NTDT患者祛鐵治療標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)LIC≥5 mg Fe/g干重或SF≥800 μg/L應(yīng)給予進行祛鐵治療；若LIC<3 mg Fe/g干重或SF<300 μg/L，應(yīng)停止祛鐵治療[2]。目前，臨床上可供選擇的鐵螯合劑有：去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。1．去鐵胺：半衰期短，為20~30 min，需長時間緩慢靜脈或皮下注射給藥。推薦劑量為20~60 mg·kg-1·d-1，維持8~12 h，應(yīng)根據(jù)患者年齡、鐵過載程度調(diào)整用量；兒童劑量為20~40 mg·kg-1·d-1，成人劑量可增至40~60 mg·kg-1·d-1，加服維生素C（200~300 mg/d）能加強祛鐵治療的效果。長期使用去鐵胺的主要不良反應(yīng)為局部皮膚反應(yīng)、感染和過敏等，劑量過大可引起聽力及視力障礙、生長發(fā)育遲緩、骨骼變形等，應(yīng)嚴(yán)密觀察。2．去鐵酮：為口服鐵螯合劑，對清除心臟鐵有較好效果。半衰期為2~3 h，主要通過腎臟排泄，推薦用量為50~75 mg·kg-1·d-1，分3次口服，目前去鐵酮在NTDT患者中的治療資料有限。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細胞減少或粒細胞缺乏、肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高、關(guān)節(jié)痛、骨關(guān)節(jié)畸形、鋅缺乏等。大多不良反應(yīng)為暫時性的，停藥后癥狀消失。在使用去鐵酮時應(yīng)注意定期監(jiān)測血常規(guī)與肝功能。3．地拉羅司：為新型口服鐵螯合劑，血漿半衰期為8~16 h。每日1次口服，TIF推薦起始劑量為10 mg·kg-1·d-1；治療6個月后LIC>7 mg Fe/g干重或SF維持1 500~2 000 μg/L并較基線水平下降<15%，地拉羅司劑量應(yīng)調(diào)整為20 mg·kg-1·d-1；對于輸血較頻繁的NTDT患者，地拉羅司的用法參照重型β-地貧[2]。地拉羅司的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，皮疹，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清肌酐及肝轉(zhuǎn)氨酶增高。絕大多數(shù)不良反應(yīng)能耐受，地拉羅司減量或停藥后癥狀可消失。治療過程中應(yīng)監(jiān)測患者SF及肝腎功能。4．兩種鐵螯合劑的聯(lián)合應(yīng)用：對于重度鐵過載且祛鐵劑單藥療效不佳的重型β-地貧可聯(lián)用兩種祛鐵劑治療，但對于NTDT患者目前缺乏明確的聯(lián)合用藥經(jīng)驗，有待進一步研究。（三）脾切除術(shù)脾切除術(shù)對NTDT患者的治療作用明確，但不良反應(yīng)多，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。脾切除指征：①脾腫大和脾功能亢進；②患者輸血需求量增加；③生長發(fā)育遲緩。在大多數(shù)患者中，脾切除術(shù)可以改善逐漸加重的貧血狀況，在短期內(nèi)使HGB升高10~20 g/L，療效較重型地貧顯著[4]。但脾切除可以出現(xiàn)靜脈血栓、肺動脈高壓、心衰、鐵過載相關(guān)內(nèi)分泌疾病、下肢潰瘍等并發(fā)癥。5歲以內(nèi)患兒機體免疫功能發(fā)育未完善，切脾可影響患兒的免疫功能，因此，宜在5歲后行脾切除術(shù)[2]。切脾后應(yīng)注意預(yù)防感染，措施有：在切脾前接種肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、C群腦膜炎球菌疫苗，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，如青霉素、阿莫西林、紅霉素等[5]。脾切除可引起血小板明顯增高，易導(dǎo)致血栓栓塞、肝臟含鐵血紅素沉積加重并肝臟明顯增大等，應(yīng)加強祛鐵治療。當(dāng)PLT≥500×109/L時應(yīng)給予阿司匹林、雙嘧達莫等抗凝藥物，必要時給予羥基脲降血小板治療。（四）藥物治療對于中間型β-地貧、HbE/β-地貧患者臨床上可通過藥物刺激或重新激活γ-珠蛋白基因表達，增加HbF合成，改善α與非α-珠蛋白鏈?zhǔn)Ш猓瑴p輕貧血。臨床應(yīng)用最多的是羥基脲，起始劑量為10 mg·kg-1·d-1，每8周按3~5 mg·kg-1·d-1的劑量調(diào)整，常用劑量為20~30 mg·kg-1·d-1，治療過程中可輔助補充葉酸、維生素B12等造血原料。羥基脲治療有效的患者在用藥3~6個月后HGB可提升10 g/L以上；療效欠佳的患者應(yīng)停用羥基脲[2]。羥基脲使用過程中應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，前3個月內(nèi)每2周復(fù)查1次，隨后每月復(fù)查1次，注意有無胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、粒細胞缺乏等不良反應(yīng)。孕婦、肝腎功能不全者不宜使用羥基脲。（五）并發(fā)癥的治療NTDT患者最常見并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松癥、髓外造血灶、性腺功能減退和膽石癥，其次是血栓形成、肺動脈高壓、肝功能異常、下肢潰瘍、甲狀腺功能低下、心臟疾病和糖尿病等。1．髓外造血灶：髓外造血灶多見于肝臟、胸腺、淋巴結(jié)和椎管旁，還見于腎臟、腎上腺、胸膜和腹膜后組織等。椎管髓外造血灶可引起脊髓壓迫癥狀。輸血可減少髓外造血灶的形成，羥基脲、理療、放射療法和椎板切除術(shù)可以緩解脊髓壓迫癥狀。由于髓外造血灶是彌漫性的，手術(shù)摘除后很可能再發(fā)，手術(shù)治療不一定是理想的治療方案。治療方案應(yīng)該是個體化的，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀特點、嚴(yán)重程度決定整體治療方案。2．血栓形成：NTDT患者易并發(fā)血栓形成的高危因素[2]：①中間型β-地貧；②切脾；③妊娠；④PLT≥500×109/L；⑤外周血有核紅細胞≥300×106/L；⑥從未輸血或偶爾輸血；⑦繼發(fā)性鐵過載；⑧有肺動脈高壓病史或存在血栓形成的其他高危因素；⑨有血栓家族史。對于高危人群應(yīng)按照防治血栓的國際指南進行積極預(yù)防，已發(fā)生血栓的患者也應(yīng)按照相關(guān)指南積極治療防止二次栓塞形成。對于脾切除術(shù)后PLT≥500×109/L的患者應(yīng)給予阿司匹林、雙嘧達莫等預(yù)防血栓形成。3．肺動脈高壓：NTDT患者肺動脈高壓的發(fā)病機制至今未十分明確，可能與慢性貧血、低氧、鐵過載、血管收縮、血液高凝狀態(tài)、局部血栓形成、血栓素和內(nèi)皮素增加有關(guān)[5]。目前肺動脈高壓的治療仍存在爭議，早期輸血和祛鐵治療可以糾正血液高凝狀態(tài)而減少肺動脈高壓的發(fā)生，羥基脲可以減少脾切除術(shù)后的血小板增多癥而減少肺動脈高壓的發(fā)生。目前有效治療方法有利尿劑、抗凝劑、輸氧、地高辛治療心律失?；蛐氖覕U張等。4．內(nèi)分泌和骨骼疾?。郝匀苎⒗^發(fā)性鐵過載可引起脾臟、腎臟及垂體等臟器損害，導(dǎo)致內(nèi)分泌及骨骼疾病。常見內(nèi)分泌和骨骼并發(fā)癥有青春期延遲、性腺功能減退、糖尿病、甲狀腺功能減退、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松等。早期診斷和治療內(nèi)分泌及骨骼并發(fā)癥對預(yù)防后期的并發(fā)癥，確保正常發(fā)育及成功生育有非常重要的作用。TIF建議≥10歲的NTAT患者應(yīng)進行生長發(fā)育、性腺機能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、腎上腺功能、糖尿病等相關(guān)指標(biāo)評估[2]。NTDT患者的骨密度普遍減低，輕微損傷即可導(dǎo)致骨折，如骨折經(jīng)常發(fā)生，則提示需要輸血治療。NTDT患者因25-羥基維生素D缺乏可引起骨和關(guān)節(jié)疼痛，為了提高骨鈣的水平，可以預(yù)防性補充維生素D和鈣，注意嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿鈣排泄情況。5．下肢潰瘍：下肢潰瘍可能與紅細胞的流變學(xué)異常、靜脈血液瘀滯、HbF增高有關(guān)。下肢潰瘍通常疼痛劇烈，較難愈合，容易復(fù)發(fā)，即使輸血也只能暫時緩解癥狀。治療的措施包括：加壓包扎、皮瓣移植術(shù)、輸血、羥基脲、粒細胞集落刺激因子、血小板生長因子、氧療等。白天抬高腿部超過心臟水平1~2 h，夜間加高床尾促進血液回流，有助于緩解癥狀。6．膽道結(jié)石：NTDT患者由于無效紅細胞生成和慢性溶血作用，較重型地貧患者更容易發(fā)生膽道結(jié)石。脾切除術(shù)時應(yīng)常規(guī)檢查膽囊情況，如果有膽石癥可以在進行脾切除術(shù)的同時行膽囊切除術(shù)。預(yù)防的措施包括積極祛鐵治療，定期B超檢查肝膽情況、甲胎蛋白水平檢測等。7．妊娠期間并發(fā)癥：NTDT患者的生育功能大多正常，但發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、血栓栓塞風(fēng)險較高。由于妊娠會加重患者貧血，為了避免由于缺氧引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、胎兒宮內(nèi)死亡及早產(chǎn)，建議妊娠期間應(yīng)維持HGB>100 g/L，必要時可予輸血治療[6]。對于既往有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或存在血栓形成高危因素的NTDT患者，在妊娠期間應(yīng)考慮使用低分子肝素鈉行預(yù)防性治療；已行脾切除術(shù)的患者應(yīng)給予阿司匹林抗凝治療[2]。NTDT患者孕前應(yīng)行心臟彩超、心電圖、鐵代謝、內(nèi)分泌及病毒學(xué)等檢查；妊娠過程中應(yīng)監(jiān)測心臟、肝臟及甲狀腺功能。脾臟腫大會妨礙受孕子宮增大，并可能會伴有脾功能亢進，因此妊娠期間或者分娩后可考慮切脾治療。8．心臟并發(fā)癥：NTDT患者長期貧血導(dǎo)致心臟負荷增加，心臟鐵過載造成心肌細胞和心臟組織的缺血壞死或纖維化，可出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。大部分患者會出現(xiàn)呼吸困難、容易疲勞、心悸、胸痛、運動耐量減低等臨床癥狀，甚至陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等心衰表現(xiàn)。早期輸血和祛鐵治療有助于預(yù)防心臟并發(fā)癥，定期心電圖、超聲心動圖、多普勒、MRI檢查心臟功能及心臟鐵過載情況對預(yù)防心臟并發(fā)癥有重要作用。因長期貧血致心臟并發(fā)癥患者應(yīng)給予積極輸血改善貧血；對于出現(xiàn)心臟鐵過載患者，應(yīng)予強化祛鐵治療；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能提高無癥狀或者癥狀患者心臟舒縮功能；其他的治療藥物還包括利尿劑、地高辛、抗心律失常藥物等。三、結(jié)語本專家共識綜合我國臨床實踐體會并參照TIF指南而形成，但對于NTDT我國目前仍缺乏前瞻性研究以評估其輸血、祛鐵及其他治療的經(jīng)驗，仍需不斷研究，不斷提高我國的NTDT診治水平。轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志2018,39(9):705-708 DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2018.09.001

小兒貧血是兒科的四大病之一，臨床上很常見。近期，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科主任吳珺的血液門診相繼接診了兩位來自山東的小患兒，年齡分別為九個月和1歲。曾因“營養(yǎng)性缺鐵性貧血”而進行補鐵治療，但癥狀卻一直未有改善，孩子的食欲還日漸變差了，這可急壞了家長。在親友的推薦下，家長帶孩子來到了兒科血液專家門診就醫(yī)。 主任經(jīng)過仔細詢問病史、查體，分析患兒的血常規(guī)化驗單后，發(fā)現(xiàn)患兒屬于典型的小細胞低色素性貧血，因為患兒發(fā)病年齡小，除了考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血，還需要考慮表現(xiàn)為這種類型貧血的其他疾病，例如遺傳性貧血——地中海貧血。雖然患兒祖籍均在北方，但是由于人群的遷徙，不能完全排除地中海貧血的可能性。在對患兒進行地中海貧血基因檢測后，結(jié)果顯示一例為α-地中海貧血（靜止型），另一例為β-地中海貧血（輕型），檢查結(jié)果也解釋了為何兩例患兒應(yīng)用鐵劑治療效果不佳的原因。 地中海貧血為常染色體隱性遺傳病，發(fā)病具有明顯的地域性，云南、海南、廣東、廣西、四川、貴州、福建等南方地區(qū)發(fā)病率較高。在治療原則上，營養(yǎng)性缺鐵性貧血和地中海貧血也有很大的不同。 前者的治療方式就是通過口服富含鐵的食物，中度及重度貧血需同時加以鐵劑口服；而后者補鐵治療不僅無效，補鐵后還會加重機體的鐵負荷，過多攝入的鐵反而會以“含鐵血黃素”的形式在寶寶的各個器官沉積并難以排出，從而影響器官功能。無癥狀或輕度的地中海貧血，無需治療，定期帶孩子做好常規(guī)體檢，嬰兒期至少每3個月檢查血常規(guī)一次，1歲以上兒童半年左右查血常規(guī)一次；患有地中海貧血的嬰幼兒平時均衡飲食，如果檢查發(fā)現(xiàn)同時合并有缺鐵，可酌情補充鐵劑治療，并且要在監(jiān)測鐵代謝的情況下補充鐵劑。重型β地中海貧血的主要治療方法是規(guī)范性終身輸血和祛鐵治療，輸血治療的目的在于使患者的血紅蛋白濃度接近于正常水平。造血干細胞移植是目前臨床根治此病的唯一途徑，基因治療也展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。 在此提醒廣大家長們，營養(yǎng)性缺鐵性貧血好發(fā)于6個月-2歲的嬰幼兒。在首診時，如果有條件，應(yīng)盡量帶孩子到正規(guī)的醫(yī)院完善鐵代謝檢測，為補鐵治療提供依據(jù)，也避免誤診；該病一般應(yīng)用鐵劑治療4周后血紅蛋白應(yīng)上升20g/L以上，對于應(yīng)用鐵劑治療不佳的孩子，需要及時去醫(yī)院重新評估病因。對于發(fā)病年齡小的貧血患兒，要注意遺傳性溶血性貧血可能，雖然南方地區(qū)是地中海貧血的好發(fā)地區(qū)，但隨著人群的遷移，該病在北方也有出現(xiàn)的可能性。 孩子患上血液病后家長莫驚慌，可以及時到兒童血液門診就診，進行相關(guān)檢查和治療。 兒科血液門診：每周一、周五上午

孕婦在整個孕期的常規(guī)檢查中，會階段性地進行血常規(guī)檢測，其中醫(yī)生會著重關(guān)注的指標(biāo)之一就是血紅蛋白含量，一旦發(fā)現(xiàn)孕婦平均血紅蛋白含量（MCH）

寫在前面：在廣西、廣東、海南、江西、湖南和四川，地貧是常見的遺傳病，2018年數(shù)據(jù)顯示廣東地貧基因攜帶率約16.8%。地貧可防難治，了解更多地貧詳細知識，可查看我之前的文章《如何防止重型地中海貧血兒的出生》。今天結(jié)合病友們關(guān)心的問題，給大家整理一下當(dāng)妊娠遇上地中海貧血，你需要知道的二三事。一、我有地貧，那我的小孩也會有嗎，地貧是否遺傳？答：地中海貧血屬于不完全顯性遺傳。不完全顯性遺傳指的是，只要父或母將一個致病基因傳給小孩，小孩就會出現(xiàn)地貧，而如果將兩個致病基因傳給小孩，則癥狀更明顯。小孩出現(xiàn)地貧的幾率，需要醫(yī)生根據(jù)父母雙方檢查結(jié)果來推測。具體檢查方法如下：夫妻雙方先做血常規(guī)及血紅蛋白電泳篩查，任何一項有異常者需根據(jù)醫(yī)生建議做地貧基因檢查。如果一方確診為地貧，即便另一方篩查結(jié)果無異常，也需做同型地貧基因檢查。如雙方為同型地貧基因攜帶者，需做遺傳咨詢，由醫(yī)師判斷是否需要做產(chǎn)前診斷。如屬于需要做產(chǎn)前診斷的情況，可選擇自然受孕或第三代試管嬰兒，妊娠后均需做產(chǎn)前診斷。確診情況一、夫妻雙方均為α地貧/均為β地貧/均為β復(fù)合α地貧，怎么辦？答：夫妻雙方均為α地貧，由遺傳咨詢醫(yī)生根據(jù)雙方α地貧的具體類型決定是否需要產(chǎn)前診斷；均為β地貧/均為β復(fù)合α地貧需要做產(chǎn)前診斷，以確定是重型地貧還是攜帶者/正常。確診情況二、夫妻一方為α地貧，一方正常/為β地貧，怎么辦？答：可以繼續(xù)妊娠，定期檢查，產(chǎn)后隨訪。確診情況三、夫妻一方為β地貧，一方正常，怎么辦？答：可以繼續(xù)妊娠，定期檢查，產(chǎn)后隨訪。二、如何預(yù)防小孩發(fā)生地貧？答：結(jié)婚前，建議夫妻雙方到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行婚前檢查；懷孕后定期檢查，如屬于需做產(chǎn)前診斷的類型，孕早期可行絨毛活檢術(shù)進行基因檢測，孕中期可行羊膜腔穿刺術(shù)進行基因檢測，孕22周后可抽取臍帶血進行基因和血液學(xué)檢測。旨在提前做好準(zhǔn)備，避免重型地貧患兒的出生。三、孕婦患有地貧，孕期需要注意些什么？答：要注意不應(yīng)私自服藥，要保持均衡膳食、充分休息、適量運動、定期產(chǎn)檢。地貧孕婦切忌亂吃藥物和保健品，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院遵醫(yī)囑服藥。地貧孕婦如果吃太多補血食物如菠菜和肝臟等，都可能導(dǎo)致病情加重。孕婦要注意休息、適當(dāng)運動，運動量以開始感到疲倦為宜，如果出現(xiàn)心衰或其他不適的話，要避免做劇烈運動。最后，需要注意定期產(chǎn)檢，積極觀察胎兒情況。四、地貧患者需要補鐵嗎？ 答：地中海貧血不同于我們所熟悉的缺鐵性貧血，要遵醫(yī)囑，不能隨意補鐵，以免發(fā)生鐵沉積或其他損傷。地貧也稱珠蛋白生成障礙性貧血，是由于血紅蛋白的珠蛋白肽鏈基因突變或缺失，導(dǎo)致珠蛋白肽鏈合成減少或完全缺失，而引起慢性溶血性貧血。也就是說，地貧患者的血紅蛋白無法正常合成或合成量少，主因不是鐵缺少，而是珠蛋白肽鏈缺少。輕型和靜止型的地貧一般不需治療，重癥患者需采用輸血和祛鐵治療，必要時行脾切除術(shù)或造血干細胞移植。

經(jīng)常有媽媽帶寶寶過來看我門診，問：醫(yī)生，我家孩子一直有貧血，補鐵治療了也效果不好，依舊有貧血，想找出貧血原因。 這些孩子，普遍表現(xiàn)為輕度貧血，血紅蛋白（Hb）大于90g/L，貧血貌不明顯。 詢問家長，孩子飲食習(xí)慣基本合理，也曾間斷補鐵劑治療，但貧血不能糾正。 化驗血常規(guī)，提示血紅蛋白低于正常范圍，同時有平均紅細胞體積、平均RBC-HGB含量、平均RBC-HGB濃度3項都偏低，或者3項里其中2項偏低。 這種血常規(guī)里紅細胞改變，就稱為小細胞低色素性性貧血，在臨床工作中，最常見疾病就是缺鐵性貧血和地中海貧血。當(dāng)然還有其他少見原因引起貧血也是這表現(xiàn)。所以家里的娃血常規(guī)提示小細胞低色素性貧血時，血液?？漆t(yī)師的就診很有必要。 孩子只有輕度貧血，貧血貌也可能不明顯，因為孩子面部毛細血管豐富，面色看起來可能還是紅潤，照樣活蹦亂跳，不影響學(xué)習(xí)玩耍。 當(dāng)你家娃有這樣血常規(guī)改變，最好去兒童?？漆t(yī)院的血液?？漆t(yī)師就診，醫(yī)師會給孩子完善鐵代謝，葉酸、維生素b，血紅蛋白電泳，網(wǎng)織紅細胞等檢查。排除缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞性貧血等原因引起的小細胞低色素性貧血，如果高度懷疑地中海貧血可能，就需要做地中海貧血基因檢查了。 地中海貧血是遺傳性貧血，地中海貧血的遺傳與性別無關(guān)，男胎女胎發(fā)病機率均等。地中海貧血分為輕中重型，中重型的地中海貧血表現(xiàn)貧血嚴(yán)重，會早發(fā)現(xiàn)早診斷。 但輕型的地中海貧血往往被忽視，很多時候醫(yī)師或家長都誤以為是缺鐵性貧血，給予補鐵治療。 如果父母一方有輕度貧血（攜帶地中海貧血基因），那遺傳給孩子的幾率是1/2。 如果父母雙方同為輕型地貧（即地貧基因攜帶者），那孩子遺傳幾率就是： 1/4為正常胎兒，1/2為輕型地貧（同父母一樣），而1/4為重型地貧患者。。 確診輕型的地中海貧血，血紅蛋白大于90g/L，一般不需要治療，因為沒有藥物可以改變孩子的異?；颉? 基因確診輕型的地中海貧血，知道孩子攜帶地中海貧血基因，是一輩子都存在的，不會改變不會消失。 關(guān)鍵和重點提醒是：孩子以后長大成人，找對象時，千萬不能找一個也有地中海貧血基因攜帶的人。排除對方有沒有可能是輕型地中海貧血，最簡單粗暴的方法，就是血常規(guī)里的平均紅細胞體積、平均RBC-HGB含量、平均RBC-HGB濃度不能偏低！??！否則找個也攜帶輕型地中海貧血的對象，那下代生出中重型地中海貧血孩子的幾率有1/4。 各位爸媽，通過這地中海貧血的科普文章學(xué)習(xí)，相信有所收獲。有不懂的可以咨詢我??！

地中海貧血主要分為α地中海貧血(α鏈?zhǔn)芾?和β地中海貧血(β鏈?zhǔn)芾?。也可按照一個或兩個基因缺損來分為輕型或重型地中海貧血，α地中海貧血多見于黑人(黑人中25％至少有一個基因缺陷)，β地中海貧血多見于地中海地區(qū)或東南亞。 我國長江以南各省均有報道，以廣東、廣西、海南、四川、重慶等省區(qū)發(fā)病率較高，在北方較為少見。若夫妻為同型地中海型貧血的帶因者，每次懷孕，其子女有1/4的機會為正常，1/2的機會為帶因者，另1/4的機會為重型地中海型貧血患者，因此，在遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷方面，這是非常重要的疾病。 　　海洋性貧血三種類型： 　　(1)重型：出生數(shù)日即出現(xiàn)貧血、肝脾腫大進行性加重，黃疸，并有發(fā)育不良，其特殊表現(xiàn)有：頭大、眼距增寬、馬鞍鼻、前額突出、兩頰突出，其典型的表現(xiàn)是臀狀頭，長骨可骨折。骨骼改變是骨髓造血功能亢進、骨髓勝變寬、皮質(zhì)變薄所致。少數(shù)患者在肋骨及脊椎之間發(fā)生胸腔腫塊，亦可見膽石癥、下肢潰瘍。常見并發(fā)癥有急性心包炎、繼發(fā)性脾功能亢進、繼發(fā)性血色病。 　　(2)中間型：輕度至中度貧血，患者大多可存活至成年。 　　(3)輕型：輕度貧血或無癥狀，一般在調(diào)查家族史時發(fā)現(xiàn)。 病因和發(fā)病機制 　　本病是由于珠蛋白基因的缺失或點突變所致。組成珠蛋白的肽鏈有4種，即α、β、γ、δ鏈，分別由其相應(yīng)的基因編碼，這些基因的缺失或點突變可造成各種肽鏈的合成障礙，致使血紅蛋白的組分改變。通常將地中海貧血分為α、β、δβ和δ等4種類型，其中以β和α地中海貧血較為常見。 　　1.β地中海貧血 人類β珠蛋白基因簇位于11p15.5。β地中海貧血（簡稱β地貧）的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失。基因缺失和有些點突變可致β鏈的生成完全受抑制，稱為β0地貧；有些點突變使β鏈的生成部分受抑制，則稱為β＋地貧。 　　β地貧基因突變較多，迄今已發(fā)現(xiàn)的突變點達100多種，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)28種。其中常見的突變有6種：① β41-42（-TCTT )，約占45%；② IVS-Ⅱ654 ( C → T )，約占24%；③β17 ( A → T )；約占14%；④TATA盒- 28 ( A →T )，約占9%；⑤ β71-72（+A ), 約占2%；⑥ β26( G → A )，即HbE26，約占2％。 　　重型β地貧是β0或β＋地貧的純合子或β0與β+地貧雙重雜合子，因β鏈生成完全或幾乎完全受到抑制，以致含有β鏈的HbA 合成減少或消失，而多余的α鏈則與γ鏈結(jié)合而成為HbF( a2 γ2），使HbF明顯增加。由于HbF的氧親合力高，致患者組織缺氧。過剩的α鏈沉積于幼紅細胞和紅細胞中，形成α鏈包涵體附著于紅細胞膜上而使其變僵硬，在骨髓內(nèi)大多被破壞而導(dǎo)致“無效造血”。部分含有包涵體的紅細胞雖能成熟并被釋放至外周血，但當(dāng)它們通過微循環(huán)時就容易被破壞；這種包涵體還影響紅細胞膜的通透性，從而導(dǎo)致紅細胞的壽命縮短。由于以上原因，患兒在臨床上呈慢性溶血性貧血。貧血和缺氧刺激紅細胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改變。貧血使腸道對鐵的吸收增加，加上在治療過程中的反復(fù)輸血，使鐵在組織中大量貯存，導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥。 　　輕型地貧是β0或β+地貧的雜合子狀態(tài)，β鏈的合成僅輕度減少，故其病理生理改變極輕微。中間型β地貧是一些β+地貧的雙重雜合子和某些地貧的變異型的純合子，或兩種不同變異型珠蛋白生成障礙性貧血的雙重雜合子狀態(tài)，其病理生理改變介于重型和輕型之間。 　　2.α地中海貧血 人類α珠蛋白基因簇位于16Pter -p13.3。每條染色體各有2個α珠蛋基因，一對染色體共有4個α珠蛋白基因。大多數(shù)α地中海貧血（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。若僅是一條染色體上的一個α基因缺失或缺陷，則α鏈的合成部分受抑制，稱為α+地貧；若每一條染色體上的2個α基因均缺失或缺陷，稱為α0地貧。 　　重型α地貧 是α0地貧的純合子狀態(tài)，其4個α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全無α鏈生成，因而含有α鏈的HhA、HbA2和HbF的合成均減少。患者在胎兒期即發(fā)生大量γ鏈合成γ4（Hb Bart's）。Hb Bart's對氧的親合力極高，造成組織缺氧而引起胎兒水腫綜合征。中間型和α地貧是α0和 α+地貧的雜合子狀態(tài)，是由3個α珠蛋白基因缺失或缺陷所造成，患者僅能合成少量α鏈，其多余的β鏈即合成HbH（β4）。HbH 對氧親合力較高，又是一種不穩(wěn)定血紅蛋白，容易在紅細胞內(nèi)變性沉淀而形成包涵體，造成紅細胞膜僵硬而使紅細胞壽命縮短。 　　輕型α地貧 是α+地貧純合子或α0地貧雜合子狀態(tài)，它僅有2個α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相當(dāng)數(shù)量的α鏈合成，病理生理改變輕微。靜止型α地貧是α+地貧雜合子狀態(tài)，它僅有一個α基因缺失或缺陷，α鏈的合成略為減少，病理生理改變非常輕微。 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 　?。ㄒ唬│碌刂泻Ｘ氀? 　　根據(jù)病情輕重的不同，分為以下3 型。 　　1.重型 又稱Cooley 貧血。患兒出生時無癥狀，至3～12個月開始發(fā)病，呈慢性進行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發(fā)育不良，常有輕度黃疽，癥狀隨年齡增長而日益明顯。由于骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大、髓腔增寬，先發(fā)生于掌骨，以后為長骨和肋骨； 1 歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬，形成地中海貧血特殊面容?；純撼２l(fā)氣管炎或肺炎。當(dāng)并發(fā)含鐵血黃素沉著癥時，因過多的鐵沉著于心肌和其它臟器如肝、胰腺、腦垂體等而引起該臟器損害的相應(yīng)癥狀，其中最嚴(yán)重的是心力衰竭，它是貧血和鐵沉著造成心肌損害的結(jié)果，是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一。本病如不治療，多于5歲前死亡。 　　實驗室檢查：外周血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不等，中央淺染區(qū)擴大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細胞和有核紅細胞、點彩紅細胞、嗜多染性紅細胞、豪-周氏小體等；網(wǎng)織紅細胞正?；蛟龈?。骨髓象呈紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，成熟紅細胞改變與外周血相同。紅細胞滲透脆性明顯減低。HbF含量明顯增高，大多＞0.40，這是診斷重型β地貧的重要依據(jù)。顱骨 X 線片可見顱骨內(nèi)外板變薄，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。 　　2.輕型 患者無癥狀或輕度貧血，脾不大或輕度大。病程經(jīng)過良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族調(diào)查時被發(fā)現(xiàn)。 　　實驗室檢查：成熟紅細胞有輕度形態(tài)改變，紅細胞滲透脆勝正常或減低，血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增高（0.035～0.060)，這是本型的特點。HbF含量正常。 　　3.中間型 多于幼童期出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度大，黃疽可有可無，骨骼改變較輕。 　　實驗室檢查：外周血象和骨髓象的改變?nèi)缰匦?，紅細胞滲透脆性減低，HbF 含量約為0.40～0.80, HbA2含量正?；蛟龈?。 　?。ǘ│恋刂泻Ｘ氀? 　　1．靜止型 患者無癥狀。紅細胞形態(tài)正常，出生時臍帶血中Hb Bart's含量為0.01～0.02，但3個月后即消失。 　　2．輕型 患者無癥狀。紅細胞形態(tài)有輕度改變，如大小不等、中央淺染、異形等；紅紐胞滲透脆性降低；變性珠蛋白小體陽性； HbA2和HbF含量正?；蛏缘??；純耗氀狧b Bart's含量為0.034～0.140，于生后6個月時完全消失。 　　3．中間型 又稱血紅蛋白H病。此型臨床表現(xiàn)差異較大，出現(xiàn)貧血的時間和貧血輕重不一。大多在嬰兒期以后逐漸出現(xiàn)貧血、疲乏無力、肝脾大、輕度黃疽；年齡較大患者可出現(xiàn)類似重型β地貧的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性藥物、抗瘧藥物等可誘發(fā)急性溶血而加重貧血，甚至發(fā)生溶血危象。 　　實驗室檢查：外周血象和骨髓象的改變類似重型β地貧；紅細胞滲透脆性減低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2及HbF含量正常。出生時血液中含有約0. 25Hb Bart's及少量HbH；隨年齡增長，HbH逐漸取代Hb Bart's，其含量約為0.024～0.44。包涵體生成試驗陽性。 　　4．重型 又稱 Hb Bart's 胎兒水腫綜合征。胎兒常于30～40周時流產(chǎn)、死胎或娩出后半小時內(nèi)死亡，胎兒呈重度貧血、黃疽、水腫、肝脾腫大、腹水、胸水。胎盤巨大且質(zhì)脆。 　　實驗室檢查：外周血成熟紅細胞形態(tài)改變?nèi)缰匦挺碌刎?，有核紅細胞和網(wǎng)織紅細胞明顯增高。血紅蛋白中幾乎全是 Hb Bart's 或同時有少量HbH，無 HbA、 HbA2和HbF。 診斷與鑒別診斷 　　根據(jù)臨床特點和實驗室檢查，結(jié)合陽性家族史，一般可作出診斷。有條件時、可作基因診斷。本病須與下列疾病鑒別。 　　1．缺鐵性貧血:輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞的形態(tài)改變與缺鐵性貧血有相似之處，故易被誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量減低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原葉琳升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。 　　2．傳染性肝炎或肝硬化:因HbH病貧血較輕，還伴有肝脾腫大、黃疽，少數(shù)病例還可有肝功能損害，故易被誤診為黃疽型肝炎或肝硬化。但通過病史詢問、家族調(diào)查以及紅細胞形態(tài)觀察、血紅蛋白電泳檢查即可鑒別。 治療 　　輕型地貧無需特殊治療。中間型和重型地貧應(yīng)采取下列一種或數(shù)種方法給予治療。 　　1.一般治療 注意休息和營養(yǎng)，積極預(yù)防感染。適當(dāng)補充葉酸和維生素E。 　　2.輸血和去鐵治療 此法在目前仍是重要治療方法之一。 　　紅細胞輸注 少量輸注法僅適用于中間型α和β地貧，不主張用于重型β地貧。對于重型β地貧應(yīng)從早期開始給予中、高量輸血，以使患兒生長發(fā)育接近正常和防止骨骼病變。其方法是：先反復(fù)輸注濃縮紅細胞，使患兒血紅蛋白含量達120～150g/L；然后每隔2～4周輸注濃縮紅細胞10～15ml/kg ，使血紅蛋白含量維持在90～105g/L以上。但本法容易導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，故應(yīng)同時給予鐵鰲合劑治療。 　　3．鐵鰲合劑 常用去鐵胺（ deferoxamine ) ，可以增加鐵從尿液和糞便排出，但不能阻止胃腸道對鐵的吸收。通常在規(guī)則輸注紅細胞 1 年或 10～20 單位后進行鐵負荷評估，如有鐵超負荷（例如 SF >1000μg/L）、則開始應(yīng)用鐵鰲合劑。去鐵胺每日25~50mg/kg，每晚1次連續(xù)皮下注射12小時，或加入等滲葡萄糖液中靜滴8～12小時；每周5～7天，長期應(yīng)用?；蚣尤爰t細胞懸液中緩慢輸注。 去鐵胺副作用不大，偶見過敏反應(yīng)，長期使角偶可致白內(nèi)障和長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。維生素 C 與鰲合劑聯(lián)合應(yīng)用可加強去鐵胺從尿中排鐵的作用，劑量為200rng/日。 阿膠是我國傳統(tǒng)的補血配方，乳酸亞鐵是很好的二價補鐵制劑，市場上很多補血產(chǎn)品將它們單獨作為配方來用。而鐵之緣片是將乳酸亞鐵、阿膠和蛋白鋅都作為功效成分，補鐵、生血加營養(yǎng)三效合一，能更好的預(yù)防和改善貧血，增強人體免疫力。

地中海貧血是遺傳性溶血性貧血疾病。不能根治，屬于先天性疾病。小兒輕度地中海貧血寶寶發(fā)育各項指標(biāo)都正常，沒有任何臨床癥狀情況下是不用進行治療，不會影響生長發(fā)育、日后的生活和生命的。要定期檢查血紅蛋白，如果血紅蛋白頻繁的下降，必要的時候可以給寶寶進行輸血治療。出現(xiàn)貧血嚴(yán)重、肝脾大、黃疸等需要及時去醫(yī)院進行治療。

小張拿著他的體檢報告咨詢我，說他貧血了，應(yīng)該補那些含鐵的食物。我看過報告，其中有幾個指標(biāo)引起我的注意，并請血液科劉主任解讀報告。血常規(guī)報告中:紅細胞計數(shù)3.62* 10^12/L ，血紅蛋白80g/L，平均紅細胞體積70.9fL，細胞平均血紅蛋白量22pg， 紅細胞壓積25.7%，紅細胞分步寬度21%；血生化報告:總膽紅素63.1Umol/l，直接膽紅9.4Umol/l，間接膽紅53.7Umol/l，鐵35.2Umol/L總鐵結(jié)合力50.9Umol/L,血清鐵飽和度0.69,血清鐵蛋白722.2ug/L，提示溶血性貧血，脾大，小張的貧血應(yīng)該有其他原因，又追問病史有地中海貧血史。 地中海性貧血，實質(zhì)一種溶血疾病,一組因珠蛋白肽鏈合成障礙而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血。所以溶血性貧血容易發(fā)生葉酸缺乏或維生素B12缺乏，但并不一定缺鐵，不確定缺鐵的情況下是不建議補鐵的，如果鐵過多就會沉積在器官，加重器官負擔(dān)，從而加重病情。 劉主任評估小張的情況，目前中度貧血，癥狀明顯，需要轉(zhuǎn)到血液科?？七M一步檢查。小張很高興做了個體檢還能享受這么快捷的就診服務(wù)。