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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 靜脈瘺是怎么回事兒？靜脈瘺一般在勃起功能狀態(tài)差的患者比較多見，反查完之后心理沒什么問題，內(nèi)分泌也沒什么問題，如果陰莖血管的超聲發(fā)現(xiàn)靜脈瘺，當(dāng)動(dòng)脈供血不足的時(shí)候，靜脈回流增多，往往會(huì)診斷靜脈瘺，有一些真的存在這個(gè)問題，可以通過藥物治療，比如說細(xì)菌咖啡或者他拉菲增加陰莖的動(dòng)脈供血，這個(gè)問題可能就自然改善了。如果再用用藥效果不好，可以通過一些簡(jiǎn)單的手術(shù)，比如說陰莖背深靜脈結(jié)扎，在陰莖背側(cè)一個(gè)很粗大的靜脈，它的回流量是很大的，做一個(gè)小口，大概1~2公分左右，找到這個(gè)血管，拿個(gè)線把它結(jié)調(diào)好，那如果兩種方式都不行，第三種方式就是選擇陰莖假體植入手術(shù)，這種手術(shù)啊，陰莖的海綿體破壞，把這個(gè)材料放在體內(nèi)，通過我能為控制打水，排水，可以幫助陰莖達(dá)到一個(gè)勃起，還有疲軟的狀態(tài)。所以。 極大程度的模擬陰莖的自然勃起，也可以完成性生活，那也可以達(dá)到自然受孕的狀態(tài)。2024年11月05日
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張昆副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 腎內(nèi)科 什么是高分叉動(dòng)脈？正常上肢前臂動(dòng)脈分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，這兩根動(dòng)脈在肘部匯合成一條稱為肱動(dòng)脈，通常肘部肱動(dòng)脈也是我們常規(guī)測(cè)量評(píng)估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動(dòng)脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動(dòng)脈血液過早地分流，是否會(huì)影響自體AVF呢？我們來(lái)看兩個(gè)高分叉動(dòng)脈建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈例2：頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈我們從以上及既往經(jīng)驗(yàn)可以觀察到，高分叉動(dòng)脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無(wú)問題，建立內(nèi)瘺側(cè)動(dòng)脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對(duì)側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動(dòng)脈血流量也會(huì)同步明顯增加。高分叉動(dòng)脈建立自體AVF時(shí)，需注意：動(dòng)脈無(wú)明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動(dòng)脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動(dòng)脈測(cè)量?jī)?nèi)瘺血流量時(shí)，需要考慮兩條動(dòng)脈供血情況。2023年06月03日126
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、15歲【疾病類型】左臀部動(dòng)靜脈畸形【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】介入栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】好轉(zhuǎn)?！就扑]理由】該案例因左臀部紅腫、皮溫增高14年就診，癥狀典型。采用微創(chuàng)栓塞治療?；純撼錾蠹议L(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左臀部紅斑，腫大，皮溫增高，家里人一直以為是胎記，也沒有當(dāng)回事。后來(lái)紅腫面積隨著孩子長(zhǎng)大，也在逐漸增大，溫度也逐漸增高。孩子8歲的時(shí)候，家長(zhǎng)帶孩子到醫(yī)院當(dāng)?shù)仄つw科就診，進(jìn)行了激光治療，也未見明顯好轉(zhuǎn)。1月前患兒自覺臀部出現(xiàn)疼痛，偶可見出血，紅腫區(qū)域明顯皮溫增高。家長(zhǎng)通過多方打聽，了解到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科申剛血管瘤、血管畸形團(tuán)隊(duì)在治療這方面疾病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，遂前來(lái)北京治療。申剛主任在門診進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，可以看到患兒左臀部大片紅腫，溫度達(dá)到了39攝氏度。立即給患兒預(yù)約了盆腔增強(qiáng)CT檢查，提示左髂內(nèi)動(dòng)脈明顯增粗，迂曲，向后側(cè)走形，與左髂外動(dòng)脈分支形成血管網(wǎng)。盆腔MRI提示左側(cè)臀部及髖部皮下脂肪層增厚，內(nèi)可見增粗迂曲血管信號(hào)。診斷：動(dòng)靜脈畸形（Schobinger分期III期，Yakes分型IIIb）。門診完成了入院前的相關(guān)檢查后，患兒一周后來(lái)到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科進(jìn)行介入栓塞治療。經(jīng)過全科的討論，孩子在入院第二天在全麻下進(jìn)行了髂動(dòng)脈造影+栓塞治療。穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)管置入左髂動(dòng)脈血管行造影，可以見到左髂內(nèi)動(dòng)脈明顯增粗，迂曲，與左髂外動(dòng)脈分支在臀部病變處形成雜亂的畸形血管團(tuán)，引流靜脈增粗明顯。行經(jīng)皮栓塞治療，栓塞后再次造影見雜亂的畸形血管團(tuán)明顯減少。手術(shù)約1個(gè)小時(shí)，回病房后患兒臥床12小時(shí)，第二天就可以下地活動(dòng)。第二天查房的時(shí)候可以看到患兒臀部皮膚的顏色已經(jīng)明顯變淡，皮溫也有所下降。動(dòng)靜脈畸形診斷與治療（臨床問與答）1.什么是動(dòng)靜脈畸形？動(dòng)靜脈畸形（AVM）是一種罕見的先天性血管疾病。高流速的血管畸形，可以影響身體的每個(gè)部位，舊稱蔓狀血管瘤。是血管發(fā)育過程中的先天性錯(cuò)誤導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接。動(dòng)靜脈畸形不是一個(gè)靜止性病變，會(huì)隨著時(shí)間不斷發(fā)展。大多數(shù)AVM發(fā)生在大腦或脊髓中，也可以發(fā)生在身體的任何部位。這些顱外或外周AVM好發(fā)于頭部、頸部和四肢。AVM的真實(shí)患病率粗略估計(jì)為每100,000人中大約1人。顱外AVM，也稱為外周AVM，其患病率更低。它們的臨床表現(xiàn)、自然病程和治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的AVM不同。2.動(dòng)靜脈畸形有什么表現(xiàn)？淺表病變一般出生就很明顯，表現(xiàn)為由不規(guī)則圖案的紅斑皮膚病變組成的血管染色。在新生兒中，這些病變通常與其他血管病變無(wú)法區(qū)分，例如毛細(xì)血管畸形（鮮紅斑痣）或早期嬰兒血管瘤。誤診并不少見，建議密切隨訪。隨著它們繼續(xù)生長(zhǎng)，位于表面的AVM會(huì)形成間歇性的、暗紫癜區(qū)域和毛細(xì)血管擴(kuò)張，感覺比周圍的正常組織溫度高。后期血管搏動(dòng)變得明顯，與周圍組織相比，該區(qū)域感覺更溫暖。出血和軟組織破壞通常是快速增長(zhǎng)的深部AVM的晚期表現(xiàn)。在這一階段，皮膚也變得更加斑駁，出現(xiàn)紫色變色、肥大、更寬的毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時(shí)出現(xiàn)潰瘍，出血，功能障礙。3.動(dòng)靜脈畸形臨床分期？第一階段：靜止期，多年沒有明顯的擴(kuò)張，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，僅隨身體發(fā)育成比例擴(kuò)展。第二階段：擴(kuò)張期，有逐漸擴(kuò)張?jiān)龃蟮内厔?shì)，但尚未出現(xiàn)皮膚或粘膜的自發(fā)潰瘍壞死。第三階段：潰瘍期，出現(xiàn)了自發(fā)的皮膚或粘膜破潰不愈或反復(fù)出血，或出現(xiàn)進(jìn)行性的功能障礙。第四階段：失代償期，在非常大的病變中，回心血量增加，致心臟超負(fù)荷和心力衰竭。4.動(dòng)靜脈畸形的病因？確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前考慮體細(xì)胞基因突變導(dǎo)致。多數(shù)患者沒有家族史，一般也不會(huì)遺傳給下一代。最近文獻(xiàn)報(bào)道在一系列動(dòng)靜脈畸形中存在MAP2K體細(xì)胞突變。5.動(dòng)靜脈畸形做什么檢查？對(duì)于疑似AVM的患者超聲可以作為篩查手段。確診及治療前評(píng)估首選CT血管造影檢查，CT增強(qiáng)檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷AVM的最確切的手段，通常在介入治療期間進(jìn)行，不推薦作為獨(dú)立的診斷程序。需要經(jīng)動(dòng)脈或經(jīng)靜脈血管造影術(shù)，偶爾也需要在直接穿刺AVM后進(jìn)行經(jīng)皮造影。6.動(dòng)靜脈畸形什么時(shí)候開始治療？對(duì)于臨床分期第一階段靜止期的AVM觀察和等待的基礎(chǔ)上進(jìn)行酌情考慮治療。壓迫病灶可以幫助減輕腫脹、疼痛和多汗等癥狀。如果需要，應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)痛和消炎藥物。對(duì)于第二階段及以后患者應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)治療。7.動(dòng)靜脈畸形有哪些治療方法？首選介入微創(chuàng)治療，還有手術(shù)治療，藥物治療，消融治療。8.動(dòng)靜脈畸形有介入治療是如何做的？動(dòng)靜脈畸形的病理特征動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接，動(dòng)脈血直接流入靜脈所導(dǎo)致的疾病，介入治療簡(jiǎn)單講就是經(jīng)動(dòng)脈、經(jīng)靜脈和直接經(jīng)皮穿刺方法，使用導(dǎo)絲導(dǎo)管等介入器材到達(dá)病灶部位，注入栓塞藥物或栓塞器材，阻斷動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接。9.介入治療要做多少次？動(dòng)靜脈畸形是一種高風(fēng)險(xiǎn)疾病，血流速度快，病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療過程中非常容易產(chǎn)生并發(fā)癥，一次性完全治愈非常困難，越追求完美越容易產(chǎn)生并發(fā)癥，所以需要2次或多次治療。10.AVM介入治療有什么風(fēng)險(xiǎn)？嚴(yán)重并發(fā)癥就是栓塞動(dòng)靜脈畸形過程中栓塞藥物或栓塞器材意外移位到正常血管中，導(dǎo)致異位栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)器官和組織的壞死。比如肢體缺血壞死，眼睛失明，腦中風(fēng)偏癱。這種情況罕見。病灶部位的有可能出現(xiàn)功能障礙，如肢體的痙攣，活動(dòng)障礙。術(shù)后病灶部位腫脹是常見現(xiàn)象，少數(shù)也會(huì)起水泡。11.介入治療的終點(diǎn)？目前AVM治療的目的主要是控制臨床癥狀，緩解病灶，減緩AVM的臨床進(jìn)展。不管介入治療以及外科手術(shù)都不能完全治愈AVM，復(fù)發(fā)率高達(dá)98%，所以目前治療的終點(diǎn)是治療后無(wú)明顯臨床癥狀，不影響正常生活學(xué)習(xí)就可以觀察了。12.藥物治療AVM是否有用？目前藥物僅僅是輔助手段。考慮AVM是體細(xì)胞基因突變導(dǎo)致，所以靶向基因藥物治療是將來(lái)治療方向。最近，mTOR抑制劑，如西羅莫司/雷帕霉素，已在部分AVM患者中使用。最近文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)靜脈畸形中存在MAP2K體細(xì)胞突變，所以也有曲美替尼治療AVM的報(bào)道。2022年09月19日383
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 Borden 分類系統(tǒng)根據(jù)血流方向和皮質(zhì)靜脈引流情況將病變描述為以下類型（圖形待補(bǔ)充）： I型：順行流入硬膜靜脈竇或腦膜靜脈。通常有良性的自然病史。 II型：順行流入硬膜靜脈竇。然而，他們也有逆行性皮質(zhì)靜脈回流。39%的患者被認(rèn)為是具有侵襲性行為的高級(jí)別病變。 III型：從瘺管直接逆行流入皮質(zhì)靜脈，從而引起靜脈高壓。79%的人有侵襲性行為。 [Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):166-79.] 在Cognard分類中，dAVFs根據(jù)位置、流向、皮質(zhì)靜脈引流和靜脈擴(kuò)張分為以下七類： I型：局限于竇內(nèi)，順行，無(wú)皮質(zhì)引流。他們有一個(gè)良性的臨床過程。 IIa型：局限于竇內(nèi)，逆行流入竇內(nèi)，無(wú)皮質(zhì)引流。這些患者有20%的顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)。 IIb型：引流至靜脈竇，順行流，回流至皮質(zhì)靜脈。靜脈回流引起出血的風(fēng)險(xiǎn)為10%。 IIa+b型：引流至靜脈竇，逆流，回流至皮質(zhì)靜脈。無(wú)論有無(wú)顱內(nèi)高壓，這些患者都有66%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 III型：直接引流至皮質(zhì)靜脈，無(wú)靜脈擴(kuò)張。這些有40%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 IV型：直接引流至皮質(zhì)靜脈伴靜脈擴(kuò)張。這些患者有65%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 V型：直接引流至脊髓髓周靜脈。50%的病例表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓病。 [Cerebral dural arteriovenous fistulas_ clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage] （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月07日1815
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內(nèi)瘺發(fā)展了起來(lái)。本文就請(qǐng)黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內(nèi)瘺。一、什么是人工血管內(nèi)瘺？本來(lái)我們的動(dòng)脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經(jīng)過一些毛細(xì)血管。而人工血管內(nèi)瘺則是用一根人工合成的血管，把動(dòng)靜脈直接連接起來(lái)，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質(zhì)大部分是聚四氟乙烯。這樣一來(lái)，當(dāng)以后需要透析的時(shí)候，就可以直接在這根人工血管上進(jìn)行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內(nèi)瘺？人工血管內(nèi)瘺現(xiàn)在的應(yīng)用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，也就是通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復(fù)扎破再縫上，時(shí)間長(zhǎng)了，這跟水管肯定會(huì)變窄，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也是如此，使用一段時(shí)間后，就會(huì)出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，這時(shí)候就只能換一個(gè)地方再做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管本來(lái)就少，總會(huì)有耗盡的時(shí)候。而人工血管內(nèi)瘺用的是人工合成的血管，不必?fù)?dān)心被耗盡。而且，一些還患有動(dòng)脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來(lái)就比較狹窄，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這時(shí)候人工血管內(nèi)瘺就可以填補(bǔ)這以空缺了。三、人工血管內(nèi)瘺有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長(zhǎng)期流通率高，使用時(shí)間長(zhǎng)；人工血管可以反復(fù)穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可進(jìn)行穿刺使用，與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要一兩個(gè)月等血管成型后才能穿刺，相比來(lái)說更加便捷。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用昂貴、技術(shù)難度大、術(shù)后血管維護(hù)技術(shù)要求高，妨礙了人工血管內(nèi)瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點(diǎn)，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓等；與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高。四、哪些患者可以進(jìn)行人工血管內(nèi)瘺？對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說，首選還是普通的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但對(duì)一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無(wú)法建立自體血管內(nèi)瘺的患者來(lái)說，最好選擇人工血管內(nèi)瘺。五、人工血管在體內(nèi)可以放多久？人工血管內(nèi)瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護(hù)的話，使用時(shí)間還能更長(zhǎng)。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內(nèi)有點(diǎn)怪異，其實(shí)，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時(shí)間長(zhǎng)、致敏性低，不用擔(dān)心放在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。六、人工血管內(nèi)瘺會(huì)有哪些并發(fā)癥？手術(shù)后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經(jīng)過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內(nèi)瘺也有著和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、感染等，少數(shù)患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內(nèi)瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經(jīng)常選擇肘窩的肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動(dòng)脈頭靜脈最常見。八、人工血管內(nèi)瘺術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？1、患者最好學(xué)會(huì)自己觀察血管的情況，如果發(fā)現(xiàn)瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時(shí)，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機(jī)前使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕, 透析后24小時(shí)用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染?？傊?，對(duì)一些由于自身?xiàng)l件受限，無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者來(lái)說，人工血管內(nèi)瘺就是一個(gè)好的選擇，人工血管內(nèi)瘺連接的不僅是動(dòng)脈和靜脈，更是患者與希望。2021年08月13日3192
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