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2019年07月31日
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胡強(qiáng)燕副主任醫(yī)師 常州市老年病醫(yī)院 腎病科 65歲的陳師傅是我院維持性血液透析患者，因反復(fù)尿路結(jié)石梗阻伴感染，出現(xiàn)梗阻性腎病，腎功能逐漸減退至尿毒癥，于9個(gè)月前開(kāi)始行血液透析，7個(gè)月前行左上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（由于患者血管纖細(xì)，選擇了肘部?jī)?nèi)瘺），肘部肱動(dòng)脈和肘正中靜脈側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后一月半余開(kāi)始使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺穿刺難度較大，患者術(shù)后漸出現(xiàn)手術(shù)側(cè)手指端麻木感，進(jìn)行性加重，一月前出現(xiàn)難以忍受的肢端疼痛，發(fā)涼、麻木，透析時(shí)明顯，并發(fā)現(xiàn)其指端發(fā)紫，我們馬上考慮到了是否存在內(nèi)瘺的竊血綜合征，馬上為病人安排住院，完善相關(guān)檢查。 我們?cè)诓∪俗≡旱诙鞛槠浒才帕俗笄氨垩茉煊?，由我院介入科橫海軍醫(yī)生親自操作，導(dǎo)管從股動(dòng)脈入腋動(dòng)脈后打入造影劑。結(jié)果顯示：造影劑從腋動(dòng)脈進(jìn)入肱動(dòng)脈后直接進(jìn)入了肘正中靜脈和貴要靜脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈均未顯影，靜脈把動(dòng)脈的血盜走了，導(dǎo)致動(dòng)脈所供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)供血不足，甚至缺血壞死。故診斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征明確。 經(jīng)過(guò)我們科仔細(xì)研究，確定詳細(xì)治療方案，考慮到患者全身動(dòng)脈粥樣硬化，再次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)或人工內(nèi)瘺術(shù)成功率低下，故果斷為其置入右側(cè)頸內(nèi)長(zhǎng)期導(dǎo)管性維持性血液透析，再行手術(shù)治療內(nèi)瘺竊血綜合征，術(shù)前進(jìn)行了詳細(xì)的討論，制定詳細(xì)的手術(shù)步驟，經(jīng)過(guò)兩個(gè)多小時(shí)的努力，將其內(nèi)瘺閉塞，并行肱動(dòng)脈和肘正中靜脈成形，手術(shù)當(dāng)中夾閉竊血的靜脈，患者即感手指發(fā)熱，疼痛消失。 術(shù)后第二天患者無(wú)特殊不適，傷口無(wú)滲血，左手肢端發(fā)涼疼痛感消失，麻木感較前明顯改善。由于患者存在全身動(dòng)脈粥樣硬化，股動(dòng)脈穿刺困難，拒絕再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺動(dòng)脈血流通暢，橈動(dòng)脈雖細(xì)，但血流通暢，患者癥狀明顯改善，手指溫暖，無(wú)疼痛、發(fā)涼，麻木感明顯減輕。患者對(duì)治療效果很滿意，三天后出院，隨診病情穩(wěn)定。 什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征呢？竊血綜合征是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后動(dòng)脈血液向血流壓力較低的靜脈系統(tǒng)分流過(guò)多，導(dǎo)致肢體末端血供不足，出現(xiàn)蒼白、麻木、發(fā)涼、疼痛、壞死等一系列缺血表現(xiàn)。常見(jiàn)于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動(dòng)脈硬化及糖尿病患者。為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較低，約1%。 治療方法1.對(duì)于缺血癥狀較輕的，不需立即手術(shù)，注意保暖，適當(dāng)進(jìn)行腕部運(yùn)動(dòng)，觀察。 2.缺血性較重（感覺(jué)減退，缺血性疼痛）的需手術(shù)治療，以免組織壞死。尺動(dòng)脈竊血可行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為側(cè)側(cè)吻合，可將遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎。 3.如難以上述方法仍難以改善缺血癥狀，考慮廢棄此處內(nèi)瘺。 該患者血流幾乎全進(jìn)入肘正中靜脈至貴要靜脈，瘺口動(dòng)脈瘤形成，故予切除動(dòng)脈瘤，再予肱動(dòng)脈及肘正中靜脈成行術(shù)，術(shù)后療效滿意。 隨著血液透析患者的增多，透析年限的延長(zhǎng)，越來(lái)越多患者出現(xiàn)血管通路的問(wèn)題，我們將聯(lián)合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小組，為更多的患者解決疑難血管通路問(wèn)題。 本文系胡強(qiáng)燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月01日4052
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胡強(qiáng)燕副主任醫(yī)師 常州市老年病醫(yī)院 腎病科 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者維持治療的極其重要的條件，我們稱之為“生命線”，一般自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，需6到8周才能成熟，故主張血肌肝穩(wěn)定在400到500umol/l時(shí)需建立，以免造成急診透析時(shí)需要中心靜脈置管，從而增加費(fèi)用、痛苦及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 那么怎樣較好的保護(hù)自己的“生命線”呢？首先要做到每天自我觀察。每次要做到“一視二摸三聽(tīng)”。 一視：查看靜脈血管是否充盈，表面有無(wú)紅腫熱痛。 二摸：用手指指腹觸摸內(nèi)瘺口，有無(wú)貓喘樣的震顫。 三聽(tīng)：把內(nèi)瘺手貼近對(duì)側(cè)耳朵，可聽(tīng)到“呼呼呼”的吹風(fēng)樣雜音。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志是什么呢？即三個(gè)“6”，即靜脈內(nèi)徑大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量達(dá)600ml/min以上，在上述基礎(chǔ)上，還要有合適的穿刺長(zhǎng)度（一般大于10厘米）。 如何保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？1、穿刺時(shí)盡量避免血腫得發(fā)生，壓迫不要過(guò)緊，壓迫時(shí)間避免過(guò)長(zhǎng)，一般15到30分鐘即可。 2、防止透析間期體重過(guò)多增長(zhǎng)，透析時(shí)過(guò)多過(guò)快超濾，防止低血壓發(fā)生。 3、控制血壓，防止血壓過(guò)高或過(guò)低。 4、可使用“喜遼妥”局部涂搽，軟化疤痕。 5、避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時(shí)側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。 6、經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動(dòng)作，對(duì)于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴(kuò)張。每次1分鐘，反復(fù)多次。 7、定期血管彩超，評(píng)估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。 8、透析時(shí)使用紅外線照射。 9、多與你的床位醫(yī)生及護(hù)士溝通，獲得及鞏固各方面保護(hù)內(nèi)瘺的知識(shí)。 內(nèi)瘺堵塞會(huì)有什么前兆嗎？會(huì)，如果出現(xiàn)以下情況內(nèi)瘺可能要堵塞： 1、內(nèi)瘺局部皮膚紅痛。有些病人可不明顯。 2、雜音及震顫減弱。 3、血管存在狹窄，血流量下降。 當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞前兆，早期干預(yù)或可挽救將要閉塞的內(nèi)瘺！1、匯報(bào)你的醫(yī)生和護(hù)士。 2、局部熱敷，配合揉搓，紅外錢治療。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝劑（一般住院后使用）。 4、血管狹窄達(dá)50%以上，血流量小于200ml/min時(shí)，可行球囊擴(kuò)張。 如何判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，條索感，無(wú)空腔感。 3.雜音及震顫消失。 4.彩超可清楚的發(fā)現(xiàn)堵塞部位、長(zhǎng)度。 ?。。。?！切不可把內(nèi)瘺動(dòng)脈端的搏動(dòng)作為內(nèi)瘺存活的標(biāo)志，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)和失去選擇最佳治療方案的時(shí)機(jī)??！ 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞了怎么辦？盡快通知你的醫(yī)生護(hù)士！1.堵塞時(shí)間小于24小時(shí)，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法簡(jiǎn)便有效，費(fèi)用低，痛苦少，保留血管資源。 2.24小時(shí)到48小時(shí)，可選fogarty導(dǎo)管取栓，存在狹窄的血管可同時(shí)予球囊擴(kuò)張，費(fèi)用高，操作較難，但能最大限度保留血管資源，尤其適用于血管資源極少，經(jīng)濟(jì)條件較好的病人。 3.超過(guò)48小時(shí)，血栓機(jī)化，需行手術(shù)重新建立內(nèi)瘺，反復(fù)手術(shù)，血管資源減少。 本文系胡強(qiáng)燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月31日4036
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劉建仁主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2018-02-12 劉建仁 上海九院腦卒中防治與宣教 今天向大家介紹一類對(duì)醫(yī)生和公眾來(lái)說(shuō)都是罕見(jiàn)的脊髓的疾病，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(最最常見(jiàn)的脊髓血管畸形的一種)。 一位中老年男性患者， 8個(gè)月中曾經(jīng)發(fā)作了兩次右側(cè)下肢無(wú)力，行走后出現(xiàn)，在外院診斷為“小中風(fēng)”并且按照腦中風(fēng)進(jìn)行治療，第三次發(fā)病后來(lái)我院急診救治，收入院后次日，快速進(jìn)展為雙下肢癱瘓、排便困難。腦部磁共振未見(jiàn)新發(fā)腦中風(fēng)病灶，而脊髓磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫明顯，胸段脊髓周圍有血管畸形，結(jié)合臨床和影像，診斷為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。評(píng)估和擇日給予選擇性全脊髓血管造影和微創(chuàng)介入栓塞術(shù)，用最新的“醫(yī)用膠水”，把硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的“命門”：動(dòng)靜脈瘺口和連接的一小段引流靜脈給予閉塞，治愈了該病。當(dāng)然，該病在造影和手術(shù)后往往會(huì)加重，需要逐步康復(fù)?；颊咴谛g(shù)后2周，雙下肢開(kāi)遠(yuǎn)端開(kāi)始有自主活動(dòng)，肌力增加到2級(jí)；并進(jìn)一步轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)。術(shù)后一過(guò)性會(huì)腸蠕動(dòng)能力下降，需要禁食數(shù)天，結(jié)合灌腸，出現(xiàn)腸鳴音，自主排便后，可以逐步添加流質(zhì)、半流質(zhì)等飲食，開(kāi)始時(shí)可以輔以石蠟油等促進(jìn)排便；切記術(shù)后即刻大量禁食，導(dǎo)致危險(xiǎn)的腸梗阻；因?yàn)榧顾钃p傷后損傷水平以下的腸道功能會(huì)減退，恢復(fù)需要一定時(shí)間。因此，脊髓血管造影和栓塞術(shù)前也要灌腸。術(shù)后另外一個(gè)很重要的事情，就是抗凝，目的是使得引流靜脈不要突然血栓形成而閉塞，因?yàn)檫@個(gè)引流靜脈既引流畸形血管也引流正常的脊髓血流，栓塞后，畸形血管來(lái)源的血供停止，引流靜脈流速下降，會(huì)導(dǎo)致栓塞，從而導(dǎo)致脊髓損傷加重，因此需要術(shù)后抗凝3月，抗凝要適合，要監(jiān)測(cè)，避免大出血。 腦血管病大家都比較熟悉了，主要是腦血管破裂或者閉塞導(dǎo)致的疾病。相對(duì)而言，同樣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓中的血管病，由于發(fā)病率相對(duì)較低，大家了解較少。脊髓俗稱“總筋”，就是從頸部一直到腰部的椎體中的重要的神經(jīng)組織，是連接四肢、軀干的周圍神經(jīng)和腦的重要部位，其損傷，將導(dǎo)致不能行走，手腳不能活動(dòng)，肢體和軀干不同程度的感覺(jué)喪失，大小便不能控制等嚴(yán)重后果。脊髓的血管供應(yīng)和腦血管結(jié)構(gòu)差異較大，主要是脊髓前方的一根從頸部一直通向腰骶部的脊髓前動(dòng)脈，以及兩根從頸部一直通到腰骶部的脊髓后動(dòng)脈；脊髓前動(dòng)脈和后動(dòng)脈由頸部動(dòng)脈分支、不同節(jié)段的胸部肋間動(dòng)脈分支和不同節(jié)段的腰動(dòng)脈的分支逐段加入供應(yīng)。脊髓前動(dòng)脈相對(duì)比較獨(dú)立，側(cè)枝代償能力較弱，而脊髓后動(dòng)脈往往成為網(wǎng)狀分布，側(cè)枝供應(yīng)往往比較好。脊髓前動(dòng)脈的閉塞或者出血往往會(huì)導(dǎo)致脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷。 脊髓血管的疾病主要包括：脊髓血管畸形，脊髓前動(dòng)脈栓塞兩種。前者包括硬脊膜動(dòng)靜脈瘺，脊髓周圍動(dòng)靜脈瘺，脊髓內(nèi)血管畸形，脊髓海綿狀動(dòng)靜脈畸形（也稱為脊髓海綿狀血管瘤）等，其中相對(duì)多見(jiàn)的是硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。 和其他脊髓血管畸形不同，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺主要導(dǎo)致脊髓的靜脈內(nèi)高壓、脊髓的靜脈回流不暢，從而導(dǎo)致脊髓水腫、功能損害；而其他的脊髓血管畸形往往表現(xiàn)為出血以及出血導(dǎo)致的繼發(fā)功能損傷。 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺往往起病隱匿，中老年男性多見(jiàn)，往往表現(xiàn)為肢體逐漸無(wú)力、大小便不暢、軀體和下肢麻木，磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫；很多患者被誤診為脊髓炎癥，給予大量激素治療，效果不佳而且延誤病情；一般疾病在2年后，脊髓全面不可逆的壞死，失去治療的機(jī)會(huì)。該病在選擇性血管造影DSA和介入或者開(kāi)放性手術(shù)后，往往會(huì)加重，需要逐步康復(fù)，但是不給于根治，往往失去機(jī)會(huì)，2年后肯定完全脊髓壞死、截癱、大小便功能喪失。該病根據(jù)血管造影上患者的畸形血管的解剖病理特征可以選擇微創(chuàng)介入或者開(kāi)放性手術(shù)根治；如果根據(jù)血管造影結(jié)果，認(rèn)為患者微創(chuàng)介入根治的可能性大，首選介入微創(chuàng)治療；如果介入微創(chuàng)沒(méi)有能夠根治，那么可以進(jìn)一步進(jìn)行打開(kāi)椎板進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，夾閉瘺口。 因此，如果患者表現(xiàn)為反復(fù)下肢無(wú)力、大小便障礙、軀體和下肢麻木，除了要考慮腦中風(fēng)，還要全面考慮，是否有脊髓病變的存在，以免漏診。 （上海九院 神經(jīng)內(nèi)科和腦脊髓血管介入診療中心 劉建仁 教授）2018年02月17日1925
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 對(duì)于尿毒癥患者，良好的血管通路就是他們的“生命線”，保護(hù)好患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺意味著更多的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。本文簡(jiǎn)單總結(jié)了提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用年限的方法。 1．新瘺使用前護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后要觀察有無(wú)滲血、腫脹、發(fā)紅、疼痛等，應(yīng)常觸摸新瘺，觸及震動(dòng)表示血流通暢。注意抬高手術(shù)肢體，促進(jìn)靜脈回流，防止術(shù)后肢體腫脹。造瘺側(cè)肢體不要被壓迫及用力提重物，也禁止測(cè)血壓及各種注射藥物。一般認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需待“成熟”后才能使用，術(shù)后3天左右開(kāi)始捏橡皮球鍛煉，每日3-4次，每次持續(xù)10-15 分鐘。術(shù)后至少4周考慮試用新瘺。 2．血透穿刺選擇 患者需配合醫(yī)生，結(jié)合自身血管情況，選擇好穿刺點(diǎn)部位。每次動(dòng)靜脈穿刺更換穿刺點(diǎn)，不宜在一點(diǎn)上反復(fù)穿刺，可交替使用穿刺部位。 3．血透后正確按壓血管 透析完畢正確壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。按壓不當(dāng)，會(huì)造成皮下血腫，不同程度地?fù)p傷血管，直接影響下一次透析和血管的壽命。嚴(yán)重者可到這血管硬化、周圍組織纖維化致血管管腔狹窄及血栓形成，造成內(nèi)瘺的閉塞。 4．做好水分管理 血透患者需控制透析間期體重增長(zhǎng)，避免攝入過(guò)多水分，兩次透析間期體重增長(zhǎng)一般不得超過(guò)干體重的3%，避免透析中超濾過(guò)多。當(dāng)然，如果出現(xiàn)大量出汗、嘔吐、腹瀉頻繁等脫水情況，要注意避免血容量不足引起瘺閉，必要時(shí)需住院治療。 5．預(yù)防血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的最主要原因，常見(jiàn)于自身血管條件不佳、反復(fù)穿刺至血管狹窄、低血壓、脫水、過(guò)度壓迫穿刺點(diǎn)或包扎過(guò)緊等原因。術(shù)中根據(jù)患者凝血狀況選擇合適的抗凝藥及劑量，防止透析中發(fā)生高凝，造成血凝堵管，最終導(dǎo)致血管閉塞。當(dāng)內(nèi)瘺處突發(fā)異常疼痛，需警惕血栓形成，及時(shí)觸摸內(nèi)瘺，如震顫減弱或消失，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 6. 內(nèi)瘺處感染 血透前、血透后注意穿刺點(diǎn)消毒，避免血透后穿刺點(diǎn)與水接觸（比如，我們就有一個(gè)患者喜歡泡澡，致內(nèi)瘺反復(fù)出現(xiàn)感染）。如果內(nèi)瘺出出現(xiàn)紅、腫、熱，甚至疼痛，請(qǐng)盡快去腎臟內(nèi)科就診處理！ 湯日寧，副主任醫(yī)師，副教授，博導(dǎo) 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所，江蘇省腎臟病臨床研究中心 本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月16日5798
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楊西濤主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 介入科 臨床表現(xiàn)急性后天性動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈交通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動(dòng)靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動(dòng)性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶、心悸、氣急。常見(jiàn)體征有：1.瘺區(qū)有雜音和震顫不管動(dòng)靜脈瘺口徑大小，在動(dòng)靜脈瘺部位都可以聽(tīng)到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動(dòng)脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動(dòng)脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。2.脈率加快這是由于靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均動(dòng)脈壓下降導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果。3.心臟擴(kuò)大和心力衰竭由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動(dòng)脈弓直接分支（頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）與伴行靜脈形成的動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。4.局部升溫受累肢體在動(dòng)靜脈瘺部位表面皮溫升高，高流速，動(dòng)靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位皮溫可能正?；虻陀谡?。5.靜脈功能不全動(dòng)靜脈之間直接交通，使靜脈壓增高。多數(shù)病人，動(dòng)靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈曲張。皮膚色素沉著，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈血栓后癥狀。6.肢體遠(yuǎn)端缺血多見(jiàn)于高流量分流的動(dòng)靜脈瘺，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)減少導(dǎo)致缺血樣體征。病因1.先天性動(dòng)靜脈瘺是由胚胎的中胚層在發(fā)育演變過(guò)程中，動(dòng)靜脈之間殘留的異常通道而引起。2.后天性動(dòng)靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷等（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等）。受傷局部形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。檢查1.彩色多普勒超聲對(duì)于表淺部位的動(dòng)靜脈瘺，超聲可以非常準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的部位、瘺口的大小，流速，對(duì)于定性診斷非常有幫助。2.動(dòng)脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴(kuò)大和側(cè)支循環(huán)情況。但動(dòng)脈造影是有創(chuàng)檢查，不做首選。3.CTA或MRACT動(dòng)脈造影可明確動(dòng)靜脈瘺的部位及范圍，但瘺口不容易確定。磁共振血管造影與CT動(dòng)脈造影類似，但無(wú)需造影劑，無(wú)放射性。4.心臟排出量測(cè)定超聲心動(dòng)圖以及指示劑稀釋法，可以測(cè)定心臟排出量，了解心臟功能。5.其他檢查包括靜脈血氧的測(cè)定、靜脈壓測(cè)定等。診斷動(dòng)靜脈瘺的診斷一般并無(wú)困難。先天性動(dòng)靜脈瘺多在幼兒時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肢體的腫脹、顏色改變。后天性動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生在外傷后，病人可有搏動(dòng)性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮溫比對(duì)側(cè)的高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮到動(dòng)靜脈瘺的診斷。治療近年來(lái)，由于血管外科迅速的進(jìn)展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張?jiān)缙谑中g(shù)。1.急性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療病人一般情況許可，就進(jìn)行早期手術(shù)。傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，游離受傷動(dòng)靜脈近、遠(yuǎn)端，并用塑料帶控制。動(dòng)脈可根據(jù)受傷情況不同，進(jìn)行瘺口修補(bǔ)術(shù)或切除瘺后將動(dòng)脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。靜脈也需進(jìn)行修復(fù)，重建血流，這樣可減少肢體水腫。2.慢性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療（1）動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管進(jìn)行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。手術(shù)方式包括瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、四頭結(jié)扎術(shù)、閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)等。（2）動(dòng)靜脈瘺切除近年來(lái)，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺，都主要進(jìn)行瘺切除和動(dòng)靜脈重建術(shù)：①經(jīng)靜脈切開(kāi)瘺口修補(bǔ)術(shù)；②瘺切除，動(dòng)脈和靜脈口側(cè)面縫合修補(bǔ)術(shù)；③瘺切除，動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)；④瘺切除，血管移植術(shù)：如動(dòng)脈缺損范圍較長(zhǎng)，則可采用自體靜脈+人造血管移植術(shù)。（3）瘺曠置動(dòng)脈人造血管移植術(shù)有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經(jīng)緊密粘連，不可能將動(dòng)靜脈瘺切除，可將瘺的動(dòng)脈近遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷，同時(shí)在離開(kāi)病變動(dòng)脈之近遠(yuǎn)端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠(yuǎn)端的血供。（4）動(dòng)脈內(nèi)栓塞介入下動(dòng)脈穿刺造影，插管至動(dòng)靜脈瘺部位，將所見(jiàn)瘺口栓塞。如為主干動(dòng)脈的動(dòng)靜脈瘺尚可應(yīng)用覆膜支架封閉瘺口。此法系微創(chuàng)治療，痛苦小，創(chuàng)傷小。2017年03月06日3435
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李南主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 周末從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)一病人，復(fù)雜"動(dòng)靜脈瘺"的患者。剛一看他檢查的片子，我瞬間又"頭大"了! 什么是"動(dòng)靜脈瘺"?我清楚的記得，還在上海讀博士的時(shí)候，我的導(dǎo)師，也是業(yè)界的大大咖，就曾經(jīng)提醒過(guò)我"動(dòng)靜脈瘺，是血管外科的溫柔的陷阱"! 說(shuō)它"溫柔", 是指它不像癌癥那樣來(lái)勢(shì)洶洶，直接威脅生命。動(dòng)靜瘺常常是緩慢進(jìn)展的! 但它又絕對(duì)是個(gè)"陷阱"! 容易誤診，容易漏診，缺乏明確有效的治療手段，容易復(fù)發(fā)，難以根治! 不治，麻煩; 治，也麻煩! 再來(lái)解釋一下這個(gè)麻煩的"動(dòng)靜脈瘺"。人體的動(dòng)脈和靜脈就好比城市的入水管和出水管，是水流方向截然不同的兩套系統(tǒng)。有趣的是，在人體內(nèi)，動(dòng)脈和靜脈經(jīng)常相伴想行，卻永遠(yuǎn)無(wú)法直接相通! 恰如鐵路的兩條軌道一樣! 這樣，可以保證各自履行的功能不受影響。然而，在某些特殊的情況下，病理的情況下，這兩套本不該有接觸或交集的管道，發(fā)生了異常的交通或接觸，問(wèn)題就出現(xiàn)啦! 動(dòng)脈和靜脈之間的異常的異常相通，動(dòng)脈血會(huì)漏到靜脈管道去，簡(jiǎn)稱"動(dòng)靜脈瘺"! 既然"漏"了，就是你中有我，我中有你; 你干擾了我，我干擾了你。結(jié)果是，動(dòng)脈和靜脈各自的功能都收到影響。動(dòng)脈系統(tǒng)可能發(fā)生心臟功能衰竭，遠(yuǎn)端肢體缺血; 靜脈系統(tǒng)可能發(fā)生瘤樣擴(kuò)張，破裂出血，血栓形成等等。嚴(yán)重的，也可能危及生命! 關(guān)于動(dòng)靜脈瘺的治療，傳統(tǒng)的手段是開(kāi)刀。爭(zhēng)取把"漏口"給"補(bǔ)"上或"扎"掉?？上?，這只是一廂情愿，"漏口"往往不止一個(gè)，而且發(fā)布廣泛。因此，治療往往失敗?，F(xiàn)在，多采用微創(chuàng)的方法，如支架，栓塞材料等。就像用麻袋石塊水泥等去堵大壩的潰口一樣。有時(shí)可能有效，有時(shí)又可能再次決堤或在其他地方發(fā)生。所以，很難完全根治。相比過(guò)去，現(xiàn)在的治療還是有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，最突出的一點(diǎn)，就是創(chuàng)傷小，基本無(wú)需開(kāi)刀。 道高一尺魔高一丈! 相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，動(dòng)靜脈瘺這類"陷阱", 遲早也會(huì)"重見(jiàn)天日"! 本文系李南醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日4161
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 血液透析離不開(kāi)血管通路，必須有足夠的血流才能完成血液透析。體表能看見(jiàn)的血管是靜脈，這些血管的血流量是不能足以完成血液透析的，而動(dòng)脈又較深，就需要醫(yī)生進(jìn)行血管手術(shù)，把前臂手腕處的橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行吻合，這樣等于把前臂的一個(gè)大靜脈變成的動(dòng)脈，這根血管的血流是足夠透析用的。這就是自體的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF)是慢性腎衰竭血液透析患者首選的血管通路，AVF充足的血流量是保證血液透析充分性的基本條件，但過(guò)高的通路流量會(huì)增加心臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。這就要求手術(shù)醫(yī)生注意吻合口的直徑，過(guò)小血流不夠，過(guò)大則導(dǎo)致心衰。 心血管病變是慢性腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，50％以上終末期腎病(ESRD)患者死于心血管事件。很多因素參與ESRD心血管病變的發(fā)生，其中過(guò)高的AVF流量是導(dǎo)致心力衰竭加重的因素之一。當(dāng)內(nèi)瘺流量>2．0 L／min時(shí)，極易引起高輸出量性心力衰竭。 機(jī)體的適應(yīng)性改變以容量負(fù)荷增加的左室肥厚為特點(diǎn)，長(zhǎng)期血液透析的患者需要注意心臟的結(jié)構(gòu)變化，以及內(nèi)瘺血流的超聲檢查。2016年06月10日3808
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莊立主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)雖屬于少見(jiàn)病，但發(fā)病率高于脊髓血管瘤。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易與椎管狹窄等脊椎骨關(guān)節(jié)病和下肢血管病所致的間歇性跛行、糖尿病腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)病、脊髓病變等混淆；早期診斷困難。 SDAVF多見(jiàn)于老年男性，常見(jiàn)的病變部位在下胸及腰段脊髓水平。由于靜脈壓力增高導(dǎo)致脊髓供血障礙，臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性加重；病程長(zhǎng)者功能損害常難以恢復(fù)。主要表現(xiàn)為受累節(jié)段以下肌肉無(wú)力甚至癱瘓、萎縮；深、淺感覺(jué)減退或消失；大、小便障礙。 脊髓磁共振檢查可見(jiàn)：1.髓內(nèi)異常信號(hào)；2.脊髓表面血管流空現(xiàn)象。確診依賴脊髓動(dòng)脈造影。 目前被廣泛接受的確診標(biāo)準(zhǔn)：年齡 >40歲, 尤其是男性患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能異常，癥狀進(jìn)行性惡化、體征不斷發(fā)展；脊髓動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜附近瘺口及動(dòng)靜脈的異常交通； 治療：確診后盡早手術(shù)。2016年01月24日4002
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 動(dòng)靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺，分先天性和后天性兩種。它可發(fā)生在身體任何部位，但以四肢為常見(jiàn)。先天性動(dòng)靜脈瘺常累及無(wú)數(shù)的細(xì)小動(dòng)脈、靜脈分支血管，因而瘺口都是多發(fā)性的。后天性動(dòng)脈瘺則在大、中、小的動(dòng)、靜脈均可發(fā)生。瘺口一般都是單發(fā)性。由于動(dòng)脈靜脈之間產(chǎn)生異常通道，動(dòng)脈管內(nèi)的血液分流，可以產(chǎn)生不同程度的全身和局部血流動(dòng)力學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)。1、局部病變：局部出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音：血流經(jīng)過(guò)瘺口時(shí)，可以產(chǎn)生雜音，通常在瘺口部位或其附近最響亮，如“機(jī)器滾動(dòng)樣雜音”，或收縮期性雜音。有雜音的瘺口，在其附近可觸及震顫，這種特征，往往是診斷依據(jù)。動(dòng)靜脈瘺疾患常常有壓力的變化，瘺口近端的靜脈壓可能很低，這是由于流出阻力低，以及靜脈壁對(duì)其血流有良好的適應(yīng)性。瘺口的遠(yuǎn)端，由于動(dòng)脈壓力的沖擊，靜脈管腔擴(kuò)大，靜脈壁增厚，靜脈壓力也大大的增高。瘺口周圍的動(dòng)脈和靜脈，由于血流量和壓力的影響，使得脈管徑擴(kuò)張、扭曲，血管壁變薄，晚期可出現(xiàn)血管壁退行性變化和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大。瘺口愈接近心臟，其血管壁變化也就愈明顯。動(dòng)脈和靜脈管腔，都可以擴(kuò)大2－3倍以上。由于血流和血壓的影響，瘺口附近的靜脈壓力明顯上升，且可出現(xiàn)靜脈搏動(dòng)。靜脈管腔擴(kuò)大后，瓣膜失去功能，靜脈血倒流，使得肢體腫脹，靜脈迂曲，靜脈瘀滯，皮膚色素沉著，甚則潰破。瘺口遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流減少，可發(fā)生缺血現(xiàn)象，如皮膚蒼白、冷、疼痛、麻木以及脈搏減弱或消失，亦可出現(xiàn)跛行。2、全身循環(huán)的影響動(dòng)靜脈之間不正常的通道，使得周圍阻力下降。由于周圍阻力的下降必然引起中心動(dòng)脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。因血流的影響，必然會(huì)導(dǎo)致正常生理功能和機(jī)體代謝的變化。動(dòng)靜脈瘺影響全身血流的情況，取決于瘺口的部位、大小、存在時(shí)間以及瘺口周圍纖維化的程度。主動(dòng)脈與腔靜脈之間的瘺，可以較早的出現(xiàn)心力衰竭；肢體上的動(dòng)靜瘺，往往在數(shù)年以后也不一定發(fā)生明顯的心臟并發(fā)癥。先天性多發(fā)性動(dòng)靜脈瘺，瘺口小而且具有彌散性的特征，而且伴有一定的阻力，發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)比后天性單發(fā)瘺口要少。動(dòng)靜脈瘺口分流較大，將持久地促使心臟無(wú)效搏動(dòng)，不斷增加心臟的負(fù)擔(dān)。此外，由于瘺口遠(yuǎn)段的動(dòng)脈血流減少和周圍血管阻力的降低，常促使心率增快和動(dòng)脈平均壓的升高。瘺口周圍的血管床擴(kuò)大和血容量增多等因素，均可能經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，使得心臟肥厚，擴(kuò)大以至心力衰竭。由于壓力較高的動(dòng)脈血經(jīng)瘺口流向較低的靜脈系統(tǒng)，這種血流的沖擊，必然使得血管內(nèi)膜受到磨擦和損壞，這就有可能受到細(xì)菌侵襲與繁殖，以致產(chǎn)生局部動(dòng)脈內(nèi)膜炎，甚至心內(nèi)膜炎，少數(shù)病人可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱和敗血癥的癥狀。3、先天性動(dòng)靜脈瘺：先天性動(dòng)靜脈瘺是由于胚胎的中胚層在發(fā)育演變過(guò)程中，動(dòng)靜脈之間殘留的異常通道。⑴病因病理：在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂的胚胎中胚層里，部分細(xì)胞形成大小不同的細(xì)胞群，稱為血島。血島漸漸伸展并相互連接形成原始血管叢。隨著胚胎的發(fā)育生長(zhǎng)，這種網(wǎng)狀的毛細(xì)血管叢演變成小的毛細(xì)血管狀血管和較大的血管，最終成為動(dòng)脈和靜脈。最初，動(dòng)脈和靜脈直接互相交通，并在功能上互相替代。血管的胚胎發(fā)育過(guò)程，大致分為叢狀期、網(wǎng)狀期和管干形成期3個(gè)階段。成人的血管系統(tǒng)是從這3個(gè)階段血管的伸展、吻合、萎縮和新生而形成。有時(shí)因血管在發(fā)育過(guò)程中未能遵循這樣的消長(zhǎng)變化的規(guī)律進(jìn)行發(fā)展，以致形成變異性或畸形，在動(dòng)靜脈之間形成異常通道。動(dòng)靜脈之間的通道瘺口，大小不定，瘺口小的，肉眼不能見(jiàn)到，稱為微小的動(dòng)靜脈瘺。瘺口稍大，肉眼能察覺(jué)的，稱為稍大的動(dòng)靜脈瘺。先天性動(dòng)靜脈瘺是在胚胎時(shí)期形成的，但是也可在胎兒出生后繼續(xù)發(fā)展，在臨床上可以表現(xiàn)為血管瘤、蔓狀動(dòng)脈瘤、靜脈擴(kuò)張癥或動(dòng)靜脈之間異常交通。這些畸形往往合并出現(xiàn)，有時(shí)可以合并淋巴系統(tǒng)畸形。先天性動(dòng)靜脈瘺可以發(fā)生在身體的任何部位，但常見(jiàn)于四肢，以下肢為多發(fā)，特別是踝部。在上肢最常見(jiàn)的是尺動(dòng)脈分支，手掌動(dòng)脈和手指動(dòng)脈。病變主要發(fā)生在表面皮膚和軟組織，但在肌肉、骨骼、消化道、腦、肺和腎等器官也可以發(fā)生。先天性動(dòng)靜脈瘺的瘺口小而多發(fā)，瘺口形成后不斷發(fā)展和漫延，常廣泛地侵犯鄰近的組織器官，如肌肉、骨骼、神經(jīng)等，甚至蔓延到整個(gè)肢體或軀干。根據(jù)瘺口大小及發(fā)生的部位，在病理上分為3種類型：①干狀動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位大都在肢體主干動(dòng)脈靜脈之間，存在橫軸方向的交通支。多數(shù)為一個(gè)瘺口，但是也有多個(gè)細(xì)小瘺及分支。瘺口較大者，動(dòng)、靜脈之間血液分流較多，靜脈壓較高，臨床上常可出現(xiàn)雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動(dòng)脈瘤。若瘺微小，臨床癥狀較經(jīng)。②瘤樣動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位在動(dòng)脈靜脈主干之間的分支上，局部組織伴瘤樣血管擴(kuò)張，一般血液分流較少，局部無(wú)雜音，亦無(wú)震顫。③混合型：干狀和瘤樣動(dòng)靜脈瘺混合的主干之間存在多發(fā)性交通和瘤樣的病變。動(dòng)靜脈瘺口小對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變不大，如果瘺口大則可能累及心臟的功能。先天性動(dòng)脈瘺在病理形態(tài)上雖屬良性病變，少數(shù)病例有生長(zhǎng)迅速的惡性傾向。⑵臨床表現(xiàn)：先天性動(dòng)靜脈瘺在嬰幼兒時(shí)期，一般隱伏或者低度活動(dòng)性，通常無(wú)明顯的臨床癥狀，到學(xué)齡時(shí)期或青春發(fā)育期，由于內(nèi)分泌素的刺激、勞動(dòng)及外傷，促使動(dòng)靜脈瘺迅速增長(zhǎng)，逐漸顯示臨床癥狀。①肢體增長(zhǎng)、增粗：青少年骨骺端尚未閉合前，動(dòng)靜脈瘺已存在，在骨骺周圍存在廣泛的動(dòng)、靜脈吻全支，以致血流量增加、骨髓內(nèi)循環(huán)豐富，血氧增高，促使患肢增粗增長(zhǎng)，病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。由于肢體血液豐富和靜脈充血，使局部溫度明顯增高，一般比健側(cè)高3－5℃。由于肢體長(zhǎng)短不等，可以出現(xiàn)骨盆傾斜，脊柱彎曲等癥。②靜脈瓣膜功能不全：動(dòng)脈內(nèi)高壓血流，經(jīng)過(guò)瘺口流向靜脈，使靜脈內(nèi)壓增高，靜脈腔擴(kuò)大，靜脈瓣膜損傷，靜脈血倒流，形成表淺靜脈迂曲、瘀滯、色素沉著、濕疹、感染以致郁滯性潰瘍。③動(dòng)脈供血不足：患肢動(dòng)脈血液分流到靜脈、瘺口的遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流量少，組織因供血不足，產(chǎn)生肌肉萎縮、指（趾）端發(fā)冷，其遠(yuǎn)端皮溫低，指（趾）端供血不足而出現(xiàn)潰瘍或壞疽。④心臟的變化：動(dòng)靜脈之間異常交通，周圍血管阻力明顯下降，因而使得心搏出量明顯增加，長(zhǎng)時(shí)間影響，導(dǎo)致心力衰竭。⑤局部病變：先天性動(dòng)靜脈瘺和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤為藍(lán)色紅色，有的平坦，有的高突于皮膚表面，大小不等。瘤狀動(dòng)靜脈瘺，局部可以腫脹或伴有海綿狀血管瘤。瘺口較大，局部可以聽(tīng)到血管雜音及有震顫感，及局部皮溫高。病變?cè)谀X部可以出現(xiàn)占位性病變，肝和胃腸道動(dòng)靜脈瘺，可以出現(xiàn)消化道出血。腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，可以出現(xiàn)尿血，肺部動(dòng)靜脈瘺可以出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、紫紺等癥狀。⑶檢查：①周圍靜脈壓測(cè)定和血氧分析：動(dòng)靜瘺時(shí)，靜脈壓升高，靜脈內(nèi)血氧含量升高。②彩色多普勒超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血分流情況，以及是否有收縮期或舒張期雜音。③動(dòng)脈造影：可以用快速連續(xù)攝片，可以顯示瘺口的部位以及病變范圍。在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可以出現(xiàn)近段動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲。相應(yīng)的靜脈可能早期顯影。也可以出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張，以及動(dòng)靜脈分支呈團(tuán)狀的顯影。⑷治療：局限性先天性動(dòng)靜脈瘺，影響肢體的功能，可以考慮手術(shù)切除，其效果良好。但是，大多數(shù)先天性動(dòng)靜脈瘺由于動(dòng)靜脈之間的交通支眾多細(xì)小，病變范圍廣泛，有時(shí)累及整個(gè)肢體，因而治療比較復(fù)雜和困難。切除不徹底，不僅病變可以復(fù)發(fā)，反而可能激發(fā)病變進(jìn)一步發(fā)展，是否采用手術(shù)治療須要慎重考慮。①手術(shù)適應(yīng)證：生長(zhǎng)迅速的動(dòng)靜脈瘺，伴有明顯的臨床癥狀，應(yīng)及早手術(shù)；病變累及周圍組織，如神經(jīng)受壓性疼痛、出血、潰瘍或并發(fā)感染，甚至影響心臟，造成心力衰竭者；內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺，肝和胃腸動(dòng)靜脈瘺，引起出血，或肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)紫紺，氣急等，都應(yīng)及早手術(shù)。②手術(shù)方法：根據(jù)病變不同，可選用栓塞療法、動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)、動(dòng)靜脈瘺主要?jiǎng)屿o分支結(jié)扎術(shù)、截肢術(shù)等不同方案。2011年11月11日7224
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