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2019年07月31日
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胡強燕副主任醫(yī)師 常州市老年病醫(yī)院 腎病科 65歲的陳師傅是我院維持性血液透析患者，因反復尿路結(jié)石梗阻伴感染，出現(xiàn)梗阻性腎病，腎功能逐漸減退至尿毒癥，于9個月前開始行血液透析，7個月前行左上臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（由于患者血管纖細，選擇了肘部內(nèi)瘺），肘部肱動脈和肘正中靜脈側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后一月半余開始使用動靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺穿刺難度較大，患者術(shù)后漸出現(xiàn)手術(shù)側(cè)手指端麻木感，進行性加重，一月前出現(xiàn)難以忍受的肢端疼痛，發(fā)涼、麻木，透析時明顯，并發(fā)現(xiàn)其指端發(fā)紫，我們馬上考慮到了是否存在內(nèi)瘺的竊血綜合征，馬上為病人安排住院，完善相關(guān)檢查。 我們在病人住院第二天為其安排了左前臂血管造影，由我院介入科橫海軍醫(yī)生親自操作，導管從股動脈入腋動脈后打入造影劑。結(jié)果顯示：造影劑從腋動脈進入肱動脈后直接進入了肘正中靜脈和貴要靜脈，橈動脈和尺動脈均未顯影，靜脈把動脈的血盜走了，導致動脈所供應的區(qū)域出現(xiàn)供血不足，甚至缺血壞死。故診斷動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征明確。 經(jīng)過我們科仔細研究，確定詳細治療方案，考慮到患者全身動脈粥樣硬化，再次行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)或人工內(nèi)瘺術(shù)成功率低下，故果斷為其置入右側(cè)頸內(nèi)長期導管性維持性血液透析，再行手術(shù)治療內(nèi)瘺竊血綜合征，術(shù)前進行了詳細的討論，制定詳細的手術(shù)步驟，經(jīng)過兩個多小時的努力，將其內(nèi)瘺閉塞，并行肱動脈和肘正中靜脈成形，手術(shù)當中夾閉竊血的靜脈，患者即感手指發(fā)熱，疼痛消失。 術(shù)后第二天患者無特殊不適，傷口無滲血，左手肢端發(fā)涼疼痛感消失，麻木感較前明顯改善。由于患者存在全身動脈粥樣硬化，股動脈穿刺困難，拒絕再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺動脈血流通暢，橈動脈雖細，但血流通暢，患者癥狀明顯改善，手指溫暖，無疼痛、發(fā)涼，麻木感明顯減輕。患者對治療效果很滿意，三天后出院，隨診病情穩(wěn)定。 什么是動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征呢？竊血綜合征是指動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后動脈血液向血流壓力較低的靜脈系統(tǒng)分流過多，導致肢體末端血供不足，出現(xiàn)蒼白、麻木、發(fā)涼、疼痛、壞死等一系列缺血表現(xiàn)。常見于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。為動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較低，約1%。 治療方法1.對于缺血癥狀較輕的，不需立即手術(shù)，注意保暖，適當進行腕部運動，觀察。 2.缺血性較重（感覺減退，缺血性疼痛）的需手術(shù)治療，以免組織壞死。尺動脈竊血可行遠端橈動脈結(jié)扎；動靜脈內(nèi)瘺為側(cè)側(cè)吻合，可將遠端靜脈結(jié)扎。 3.如難以上述方法仍難以改善缺血癥狀，考慮廢棄此處內(nèi)瘺。 該患者血流幾乎全進入肘正中靜脈至貴要靜脈，瘺口動脈瘤形成，故予切除動脈瘤，再予肱動脈及肘正中靜脈成行術(shù)，術(shù)后療效滿意。 隨著血液透析患者的增多，透析年限的延長，越來越多患者出現(xiàn)血管通路的問題，我們將聯(lián)合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小組，為更多的患者解決疑難血管通路問題。 本文系胡強燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月01日4052
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胡強燕副主任醫(yī)師 常州市老年病醫(yī)院 腎病科 自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者維持治療的極其重要的條件，我們稱之為“生命線”，一般自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，需6到8周才能成熟，故主張血肌肝穩(wěn)定在400到500umol/l時需建立，以免造成急診透析時需要中心靜脈置管，從而增加費用、痛苦及導管相關(guān)并發(fā)癥。 那么怎樣較好的保護自己的“生命線”呢？首先要做到每天自我觀察。每次要做到“一視二摸三聽”。 一視：查看靜脈血管是否充盈，表面有無紅腫熱痛。 二摸：用手指指腹觸摸內(nèi)瘺口，有無貓喘樣的震顫。 三聽：把內(nèi)瘺手貼近對側(cè)耳朵，可聽到“呼呼呼”的吹風樣雜音。 動靜脈內(nèi)瘺成熟的標志是什么呢？即三個“6”，即靜脈內(nèi)徑大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量達600ml/min以上，在上述基礎上，還要有合適的穿刺長度（一般大于10厘米）。 如何保護自體動靜脈內(nèi)瘺？1、穿刺時盡量避免血腫得發(fā)生，壓迫不要過緊，壓迫時間避免過長，一般15到30分鐘即可。 2、防止透析間期體重過多增長，透析時過多過快超濾，防止低血壓發(fā)生。 3、控制血壓，防止血壓過高或過低。 4、可使用“喜遼妥”局部涂搽，軟化疤痕。 5、避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。 6、經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動作，對于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴張。每次1分鐘，反復多次。 7、定期血管彩超，評估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。 8、透析時使用紅外線照射。 9、多與你的床位醫(yī)生及護士溝通，獲得及鞏固各方面保護內(nèi)瘺的知識。 內(nèi)瘺堵塞會有什么前兆嗎？會，如果出現(xiàn)以下情況內(nèi)瘺可能要堵塞： 1、內(nèi)瘺局部皮膚紅痛。有些病人可不明顯。 2、雜音及震顫減弱。 3、血管存在狹窄，血流量下降。 當出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞前兆，早期干預或可挽救將要閉塞的內(nèi)瘺！1、匯報你的醫(yī)生和護士。 2、局部熱敷，配合揉搓，紅外錢治療。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝劑（一般住院后使用）。 4、血管狹窄達50%以上，血流量小于200ml/min時，可行球囊擴張。 如何判斷動靜脈內(nèi)瘺堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，條索感，無空腔感。 3.雜音及震顫消失。 4.彩超可清楚的發(fā)現(xiàn)堵塞部位、長度。 ?。。。?！切不可把內(nèi)瘺動脈端的搏動作為內(nèi)瘺存活的標志，以免延誤最佳治療時機和失去選擇最佳治療方案的時機??！ 動靜脈內(nèi)瘺堵塞了怎么辦？盡快通知你的醫(yī)生護士！1.堵塞時間小于24小時，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法簡便有效，費用低，痛苦少，保留血管資源。 2.24小時到48小時，可選fogarty導管取栓，存在狹窄的血管可同時予球囊擴張，費用高，操作較難，但能最大限度保留血管資源，尤其適用于血管資源極少，經(jīng)濟條件較好的病人。 3.超過48小時，血栓機化，需行手術(shù)重新建立內(nèi)瘺，反復手術(shù)，血管資源減少。 本文系胡強燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月31日4036
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劉建仁主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2018-02-12 劉建仁 上海九院腦卒中防治與宣教 今天向大家介紹一類對醫(yī)生和公眾來說都是罕見的脊髓的疾病，硬脊膜動靜脈瘺(最最常見的脊髓血管畸形的一種)。 一位中老年男性患者， 8個月中曾經(jīng)發(fā)作了兩次右側(cè)下肢無力，行走后出現(xiàn)，在外院診斷為“小中風”并且按照腦中風進行治療，第三次發(fā)病后來我院急診救治，收入院后次日，快速進展為雙下肢癱瘓、排便困難。腦部磁共振未見新發(fā)腦中風病灶，而脊髓磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫明顯，胸段脊髓周圍有血管畸形，結(jié)合臨床和影像，診斷為硬脊膜動靜脈瘺。評估和擇日給予選擇性全脊髓血管造影和微創(chuàng)介入栓塞術(shù)，用最新的“醫(yī)用膠水”，把硬脊膜動靜脈瘺的“命門”：動靜脈瘺口和連接的一小段引流靜脈給予閉塞，治愈了該病。當然，該病在造影和手術(shù)后往往會加重，需要逐步康復?；颊咴谛g(shù)后2周，雙下肢開遠端開始有自主活動，肌力增加到2級；并進一步轉(zhuǎn)到康復醫(yī)院進一步康復。術(shù)后一過性會腸蠕動能力下降，需要禁食數(shù)天，結(jié)合灌腸，出現(xiàn)腸鳴音，自主排便后，可以逐步添加流質(zhì)、半流質(zhì)等飲食，開始時可以輔以石蠟油等促進排便；切記術(shù)后即刻大量禁食，導致危險的腸梗阻；因為脊髓損傷后損傷水平以下的腸道功能會減退，恢復需要一定時間。因此，脊髓血管造影和栓塞術(shù)前也要灌腸。術(shù)后另外一個很重要的事情，就是抗凝，目的是使得引流靜脈不要突然血栓形成而閉塞，因為這個引流靜脈既引流畸形血管也引流正常的脊髓血流，栓塞后，畸形血管來源的血供停止，引流靜脈流速下降，會導致栓塞，從而導致脊髓損傷加重，因此需要術(shù)后抗凝3月，抗凝要適合，要監(jiān)測，避免大出血。 腦血管病大家都比較熟悉了，主要是腦血管破裂或者閉塞導致的疾病。相對而言，同樣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓中的血管病，由于發(fā)病率相對較低，大家了解較少。脊髓俗稱“總筋”，就是從頸部一直到腰部的椎體中的重要的神經(jīng)組織，是連接四肢、軀干的周圍神經(jīng)和腦的重要部位，其損傷，將導致不能行走，手腳不能活動，肢體和軀干不同程度的感覺喪失，大小便不能控制等嚴重后果。脊髓的血管供應和腦血管結(jié)構(gòu)差異較大，主要是脊髓前方的一根從頸部一直通向腰骶部的脊髓前動脈，以及兩根從頸部一直通到腰骶部的脊髓后動脈；脊髓前動脈和后動脈由頸部動脈分支、不同節(jié)段的胸部肋間動脈分支和不同節(jié)段的腰動脈的分支逐段加入供應。脊髓前動脈相對比較獨立，側(cè)枝代償能力較弱，而脊髓后動脈往往成為網(wǎng)狀分布，側(cè)枝供應往往比較好。脊髓前動脈的閉塞或者出血往往會導致脊髓的嚴重損傷。 脊髓血管的疾病主要包括：脊髓血管畸形，脊髓前動脈栓塞兩種。前者包括硬脊膜動靜脈瘺，脊髓周圍動靜脈瘺，脊髓內(nèi)血管畸形，脊髓海綿狀動靜脈畸形（也稱為脊髓海綿狀血管瘤）等，其中相對多見的是硬脊膜動靜脈瘺。 和其他脊髓血管畸形不同，硬脊膜動靜脈瘺主要導致脊髓的靜脈內(nèi)高壓、脊髓的靜脈回流不暢，從而導致脊髓水腫、功能損害；而其他的脊髓血管畸形往往表現(xiàn)為出血以及出血導致的繼發(fā)功能損傷。 硬脊膜動靜脈瘺往往起病隱匿，中老年男性多見，往往表現(xiàn)為肢體逐漸無力、大小便不暢、軀體和下肢麻木，磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫；很多患者被誤診為脊髓炎癥，給予大量激素治療，效果不佳而且延誤病情；一般疾病在2年后，脊髓全面不可逆的壞死，失去治療的機會。該病在選擇性血管造影DSA和介入或者開放性手術(shù)后，往往會加重，需要逐步康復，但是不給于根治，往往失去機會，2年后肯定完全脊髓壞死、截癱、大小便功能喪失。該病根據(jù)血管造影上患者的畸形血管的解剖病理特征可以選擇微創(chuàng)介入或者開放性手術(shù)根治；如果根據(jù)血管造影結(jié)果，認為患者微創(chuàng)介入根治的可能性大，首選介入微創(chuàng)治療；如果介入微創(chuàng)沒有能夠根治，那么可以進一步進行打開椎板進行開放性手術(shù)，夾閉瘺口。 因此，如果患者表現(xiàn)為反復下肢無力、大小便障礙、軀體和下肢麻木，除了要考慮腦中風，還要全面考慮，是否有脊髓病變的存在，以免漏診。 （上海九院 神經(jīng)內(nèi)科和腦脊髓血管介入診療中心 劉建仁 教授）2018年02月17日1925
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 對于尿毒癥患者，良好的血管通路就是他們的“生命線”，保護好患者的動靜脈內(nèi)瘺意味著更多的生存時間和更好的生活質(zhì)量。本文簡單總結(jié)了提高動靜脈內(nèi)瘺使用年限的方法。 1．新瘺使用前護理 動靜脈內(nèi)瘺建立后要觀察有無滲血、腫脹、發(fā)紅、疼痛等，應常觸摸新瘺，觸及震動表示血流通暢。注意抬高手術(shù)肢體，促進靜脈回流，防止術(shù)后肢體腫脹。造瘺側(cè)肢體不要被壓迫及用力提重物，也禁止測血壓及各種注射藥物。一般認為動靜脈內(nèi)瘺需待“成熟”后才能使用，術(shù)后3天左右開始捏橡皮球鍛煉，每日3-4次，每次持續(xù)10-15 分鐘。術(shù)后至少4周考慮試用新瘺。 2．血透穿刺選擇 患者需配合醫(yī)生，結(jié)合自身血管情況，選擇好穿刺點部位。每次動靜脈穿刺更換穿刺點，不宜在一點上反復穿刺，可交替使用穿刺部位。 3．血透后正確按壓血管 透析完畢正確壓迫止血是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。按壓不當，會造成皮下血腫，不同程度地損傷血管，直接影響下一次透析和血管的壽命。嚴重者可到這血管硬化、周圍組織纖維化致血管管腔狹窄及血栓形成，造成內(nèi)瘺的閉塞。 4．做好水分管理 血透患者需控制透析間期體重增長，避免攝入過多水分，兩次透析間期體重增長一般不得超過干體重的3%，避免透析中超濾過多。當然，如果出現(xiàn)大量出汗、嘔吐、腹瀉頻繁等脫水情況，要注意避免血容量不足引起瘺閉，必要時需住院治療。 5．預防血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的最主要原因，常見于自身血管條件不佳、反復穿刺至血管狹窄、低血壓、脫水、過度壓迫穿刺點或包扎過緊等原因。術(shù)中根據(jù)患者凝血狀況選擇合適的抗凝藥及劑量，防止透析中發(fā)生高凝，造成血凝堵管，最終導致血管閉塞。當內(nèi)瘺處突發(fā)異常疼痛，需警惕血栓形成，及時觸摸內(nèi)瘺，如震顫減弱或消失，請及時就醫(yī)。 6. 內(nèi)瘺處感染 血透前、血透后注意穿刺點消毒，避免血透后穿刺點與水接觸（比如，我們就有一個患者喜歡泡澡，致內(nèi)瘺反復出現(xiàn)感染）。如果內(nèi)瘺出出現(xiàn)紅、腫、熱，甚至疼痛，請盡快去腎臟內(nèi)科就診處理！ 湯日寧，副主任醫(yī)師，副教授，博導 東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所，江蘇省腎臟病臨床研究中心 本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月16日5797
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楊西濤主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 介入科 臨床表現(xiàn)急性后天性動靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈交通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：1.瘺區(qū)有雜音和震顫不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側(cè)和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。2.脈率加快這是由于靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均動脈壓下降導致心臟工作量增加的結(jié)果。3.心臟擴大和心力衰竭由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無名動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的動靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴重。4.局部升溫受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高流速，動靜脈瘺較遠的部位皮溫可能正?；虻陀谡?。5.靜脈功能不全動靜脈之間直接交通，使靜脈壓增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈曲張。皮膚色素沉著，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈血栓后癥狀。6.肢體遠端缺血多見于高流量分流的動靜脈瘺，肢體遠端血運減少導致缺血樣體征。病因1.先天性動靜脈瘺是由胚胎的中胚層在發(fā)育演變過程中，動靜脈之間殘留的異常通道而引起。2.后天性動靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷等（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等）。受傷局部形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。檢查1.彩色多普勒超聲對于表淺部位的動靜脈瘺，超聲可以非常準確的發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的部位、瘺口的大小，流速，對于定性診斷非常有幫助。2.動脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴大和側(cè)支循環(huán)情況。但動脈造影是有創(chuàng)檢查，不做首選。3.CTA或MRACT動脈造影可明確動靜脈瘺的部位及范圍，但瘺口不容易確定。磁共振血管造影與CT動脈造影類似，但無需造影劑，無放射性。4.心臟排出量測定超聲心動圖以及指示劑稀釋法，可以測定心臟排出量，了解心臟功能。5.其他檢查包括靜脈血氧的測定、靜脈壓測定等。診斷動靜脈瘺的診斷一般并無困難。先天性動靜脈瘺多在幼兒時可以發(fā)現(xiàn)肢體的腫脹、顏色改變。后天性動靜脈瘺多發(fā)生在外傷后，病人可有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時，應考慮到動靜脈瘺的診斷。治療近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對后天性動靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張早期手術(shù)。1.急性動靜脈瘺手術(shù)治療病人一般情況許可，就進行早期手術(shù)。傷口進行徹底清創(chuàng)，游離受傷動靜脈近、遠端，并用塑料帶控制。動脈可根據(jù)受傷情況不同，進行瘺口修補術(shù)或切除瘺后將動脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。靜脈也需進行修復，重建血流，這樣可減少肢體水腫。2.慢性動靜脈瘺手術(shù)治療（1）動靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管進行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生遠端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。手術(shù)方式包括瘺的近端動脈結(jié)扎術(shù)、四頭結(jié)扎術(shù)、閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)等。（2）動靜脈瘺切除近年來，對后天性動靜脈瘺，都主要進行瘺切除和動靜脈重建術(shù)：①經(jīng)靜脈切開瘺口修補術(shù)；②瘺切除，動脈和靜脈口側(cè)面縫合修補術(shù)；③瘺切除，動脈對端吻合術(shù)；④瘺切除，血管移植術(shù)：如動脈缺損范圍較長，則可采用自體靜脈+人造血管移植術(shù)。（3）瘺曠置動脈人造血管移植術(shù)有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經(jīng)緊密粘連，不可能將動靜脈瘺切除，可將瘺的動脈近遠端結(jié)扎、切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠端的血供。（4）動脈內(nèi)栓塞介入下動脈穿刺造影，插管至動靜脈瘺部位，將所見瘺口栓塞。如為主干動脈的動靜脈瘺尚可應用覆膜支架封閉瘺口。此法系微創(chuàng)治療，痛苦小，創(chuàng)傷小。2017年03月06日3434
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李南主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 周末從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)過來一病人，復雜"動靜脈瘺"的患者。剛一看他檢查的片子，我瞬間又"頭大"了! 什么是"動靜脈瘺"?我清楚的記得，還在上海讀博士的時候，我的導師，也是業(yè)界的大大咖，就曾經(jīng)提醒過我"動靜脈瘺，是血管外科的溫柔的陷阱"! 說它"溫柔", 是指它不像癌癥那樣來勢洶洶，直接威脅生命。動靜瘺常常是緩慢進展的! 但它又絕對是個"陷阱"! 容易誤診，容易漏診，缺乏明確有效的治療手段，容易復發(fā)，難以根治! 不治，麻煩; 治，也麻煩! 再來解釋一下這個麻煩的"動靜脈瘺"。人體的動脈和靜脈就好比城市的入水管和出水管，是水流方向截然不同的兩套系統(tǒng)。有趣的是，在人體內(nèi)，動脈和靜脈經(jīng)常相伴想行，卻永遠無法直接相通! 恰如鐵路的兩條軌道一樣! 這樣，可以保證各自履行的功能不受影響。然而，在某些特殊的情況下，病理的情況下，這兩套本不該有接觸或交集的管道，發(fā)生了異常的交通或接觸，問題就出現(xiàn)啦! 動脈和靜脈之間的異常的異常相通，動脈血會漏到靜脈管道去，簡稱"動靜脈瘺"! 既然"漏"了，就是你中有我，我中有你; 你干擾了我，我干擾了你。結(jié)果是，動脈和靜脈各自的功能都收到影響。動脈系統(tǒng)可能發(fā)生心臟功能衰竭，遠端肢體缺血; 靜脈系統(tǒng)可能發(fā)生瘤樣擴張，破裂出血，血栓形成等等。嚴重的，也可能危及生命! 關(guān)于動靜脈瘺的治療，傳統(tǒng)的手段是開刀。爭取把"漏口"給"補"上或"扎"掉?？上В@只是一廂情愿，"漏口"往往不止一個，而且發(fā)布廣泛。因此，治療往往失敗?，F(xiàn)在，多采用微創(chuàng)的方法，如支架，栓塞材料等。就像用麻袋石塊水泥等去堵大壩的潰口一樣。有時可能有效，有時又可能再次決堤或在其他地方發(fā)生。所以，很難完全根治。相比過去，現(xiàn)在的治療還是有了長足的進步，最突出的一點，就是創(chuàng)傷小，基本無需開刀。 道高一尺魔高一丈! 相信隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，動靜脈瘺這類"陷阱", 遲早也會"重見天日"! 本文系李南醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日4161
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 血液透析離不開血管通路，必須有足夠的血流才能完成血液透析。體表能看見的血管是靜脈，這些血管的血流量是不能足以完成血液透析的，而動脈又較深，就需要醫(yī)生進行血管手術(shù)，把前臂手腕處的橈動脈和頭靜脈進行吻合，這樣等于把前臂的一個大靜脈變成的動脈，這根血管的血流是足夠透析用的。這就是自體的動靜脈內(nèi)瘺。 自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF)是慢性腎衰竭血液透析患者首選的血管通路，AVF充足的血流量是保證血液透析充分性的基本條件，但過高的通路流量會增加心臟負荷，最終導致充血性心力衰竭。這就要求手術(shù)醫(yī)生注意吻合口的直徑，過小血流不夠，過大則導致心衰。 心血管病變是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，50％以上終末期腎病(ESRD)患者死于心血管事件。很多因素參與ESRD心血管病變的發(fā)生，其中過高的AVF流量是導致心力衰竭加重的因素之一。當內(nèi)瘺流量>2．0 L／min時，極易引起高輸出量性心力衰竭。 機體的適應性改變以容量負荷增加的左室肥厚為特點，長期血液透析的患者需要注意心臟的結(jié)構(gòu)變化，以及內(nèi)瘺血流的超聲檢查。2016年06月10日3808
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莊立主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)雖屬于少見病，但發(fā)病率高于脊髓血管瘤。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易與椎管狹窄等脊椎骨關(guān)節(jié)病和下肢血管病所致的間歇性跛行、糖尿病腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)病、脊髓病變等混淆；早期診斷困難。 SDAVF多見于老年男性，常見的病變部位在下胸及腰段脊髓水平。由于靜脈壓力增高導致脊髓供血障礙，臨床表現(xiàn)呈進行性加重；病程長者功能損害常難以恢復。主要表現(xiàn)為受累節(jié)段以下肌肉無力甚至癱瘓、萎縮；深、淺感覺減退或消失；大、小便障礙。 脊髓磁共振檢查可見：1.髓內(nèi)異常信號；2.脊髓表面血管流空現(xiàn)象。確診依賴脊髓動脈造影。 目前被廣泛接受的確診標準：年齡 >40歲, 尤其是男性患者雙下肢感覺、運動和括約肌功能異常，癥狀進行性惡化、體征不斷發(fā)展；脊髓動脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜附近瘺口及動靜脈的異常交通； 治療：確診后盡早手術(shù)。2016年01月24日4001
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 動靜脈之間存在異常通道，稱為動靜脈瘺，分先天性和后天性兩種。它可發(fā)生在身體任何部位，但以四肢為常見。先天性動靜脈瘺常累及無數(shù)的細小動脈、靜脈分支血管，因而瘺口都是多發(fā)性的。后天性動脈瘺則在大、中、小的動、靜脈均可發(fā)生。瘺口一般都是單發(fā)性。由于動脈靜脈之間產(chǎn)生異常通道，動脈管內(nèi)的血液分流，可以產(chǎn)生不同程度的全身和局部血流動力學的變化，臨床表現(xiàn)有以下特點。1、局部病變：局部出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音：血流經(jīng)過瘺口時，可以產(chǎn)生雜音，通常在瘺口部位或其附近最響亮，如“機器滾動樣雜音”，或收縮期性雜音。有雜音的瘺口，在其附近可觸及震顫，這種特征，往往是診斷依據(jù)。動靜脈瘺疾患常常有壓力的變化，瘺口近端的靜脈壓可能很低，這是由于流出阻力低，以及靜脈壁對其血流有良好的適應性。瘺口的遠端，由于動脈壓力的沖擊，靜脈管腔擴大，靜脈壁增厚，靜脈壓力也大大的增高。瘺口周圍的動脈和靜脈，由于血流量和壓力的影響，使得脈管徑擴張、扭曲，血管壁變薄，晚期可出現(xiàn)血管壁退行性變化和動脈瘤樣擴大。瘺口愈接近心臟，其血管壁變化也就愈明顯。動脈和靜脈管腔，都可以擴大2－3倍以上。由于血流和血壓的影響，瘺口附近的靜脈壓力明顯上升，且可出現(xiàn)靜脈搏動。靜脈管腔擴大后，瓣膜失去功能，靜脈血倒流，使得肢體腫脹，靜脈迂曲，靜脈瘀滯，皮膚色素沉著，甚則潰破。瘺口遠段動脈血流減少，可發(fā)生缺血現(xiàn)象，如皮膚蒼白、冷、疼痛、麻木以及脈搏減弱或消失，亦可出現(xiàn)跛行。2、全身循環(huán)的影響動靜脈之間不正常的通道，使得周圍阻力下降。由于周圍阻力的下降必然引起中心動脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。因血流的影響，必然會導致正常生理功能和機體代謝的變化。動靜脈瘺影響全身血流的情況，取決于瘺口的部位、大小、存在時間以及瘺口周圍纖維化的程度。主動脈與腔靜脈之間的瘺，可以較早的出現(xiàn)心力衰竭；肢體上的動靜瘺，往往在數(shù)年以后也不一定發(fā)生明顯的心臟并發(fā)癥。先天性多發(fā)性動靜脈瘺，瘺口小而且具有彌散性的特征，而且伴有一定的阻力，發(fā)生心力衰竭的機會比后天性單發(fā)瘺口要少。動靜脈瘺口分流較大，將持久地促使心臟無效搏動，不斷增加心臟的負擔。此外，由于瘺口遠段的動脈血流減少和周圍血管阻力的降低，常促使心率增快和動脈平均壓的升高。瘺口周圍的血管床擴大和血容量增多等因素，均可能經(jīng)過一段時間后，使得心臟肥厚，擴大以至心力衰竭。由于壓力較高的動脈血經(jīng)瘺口流向較低的靜脈系統(tǒng)，這種血流的沖擊，必然使得血管內(nèi)膜受到磨擦和損壞，這就有可能受到細菌侵襲與繁殖，以致產(chǎn)生局部動脈內(nèi)膜炎，甚至心內(nèi)膜炎，少數(shù)病人可能出現(xiàn)反復發(fā)熱和敗血癥的癥狀。3、先天性動靜脈瘺：先天性動靜脈瘺是由于胚胎的中胚層在發(fā)育演變過程中，動靜脈之間殘留的異常通道。⑴病因病理：在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂的胚胎中胚層里，部分細胞形成大小不同的細胞群，稱為血島。血島漸漸伸展并相互連接形成原始血管叢。隨著胚胎的發(fā)育生長，這種網(wǎng)狀的毛細血管叢演變成小的毛細血管狀血管和較大的血管，最終成為動脈和靜脈。最初，動脈和靜脈直接互相交通，并在功能上互相替代。血管的胚胎發(fā)育過程，大致分為叢狀期、網(wǎng)狀期和管干形成期3個階段。成人的血管系統(tǒng)是從這3個階段血管的伸展、吻合、萎縮和新生而形成。有時因血管在發(fā)育過程中未能遵循這樣的消長變化的規(guī)律進行發(fā)展，以致形成變異性或畸形，在動靜脈之間形成異常通道。動靜脈之間的通道瘺口，大小不定，瘺口小的，肉眼不能見到，稱為微小的動靜脈瘺。瘺口稍大，肉眼能察覺的，稱為稍大的動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺是在胚胎時期形成的，但是也可在胎兒出生后繼續(xù)發(fā)展，在臨床上可以表現(xiàn)為血管瘤、蔓狀動脈瘤、靜脈擴張癥或動靜脈之間異常交通。這些畸形往往合并出現(xiàn)，有時可以合并淋巴系統(tǒng)畸形。先天性動靜脈瘺可以發(fā)生在身體的任何部位，但常見于四肢，以下肢為多發(fā)，特別是踝部。在上肢最常見的是尺動脈分支，手掌動脈和手指動脈。病變主要發(fā)生在表面皮膚和軟組織，但在肌肉、骨骼、消化道、腦、肺和腎等器官也可以發(fā)生。先天性動靜脈瘺的瘺口小而多發(fā)，瘺口形成后不斷發(fā)展和漫延，常廣泛地侵犯鄰近的組織器官，如肌肉、骨骼、神經(jīng)等，甚至蔓延到整個肢體或軀干。根據(jù)瘺口大小及發(fā)生的部位，在病理上分為3種類型：①干狀動靜脈瘺：瘺口部位大都在肢體主干動脈靜脈之間，存在橫軸方向的交通支。多數(shù)為一個瘺口，但是也有多個細小瘺及分支。瘺口較大者，動、靜脈之間血液分流較多，靜脈壓較高，臨床上?？沙霈F(xiàn)雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動脈瘤。若瘺微小，臨床癥狀較經(jīng)。②瘤樣動靜脈瘺：瘺口部位在動脈靜脈主干之間的分支上，局部組織伴瘤樣血管擴張，一般血液分流較少，局部無雜音，亦無震顫。③混合型：干狀和瘤樣動靜脈瘺混合的主干之間存在多發(fā)性交通和瘤樣的病變。動靜脈瘺口小對血液動力學改變不大，如果瘺口大則可能累及心臟的功能。先天性動脈瘺在病理形態(tài)上雖屬良性病變，少數(shù)病例有生長迅速的惡性傾向。⑵臨床表現(xiàn)：先天性動靜脈瘺在嬰幼兒時期，一般隱伏或者低度活動性，通常無明顯的臨床癥狀，到學齡時期或青春發(fā)育期，由于內(nèi)分泌素的刺激、勞動及外傷，促使動靜脈瘺迅速增長，逐漸顯示臨床癥狀。①肢體增長、增粗：青少年骨骺端尚未閉合前，動靜脈瘺已存在，在骨骺周圍存在廣泛的動、靜脈吻全支，以致血流量增加、骨髓內(nèi)循環(huán)豐富，血氧增高，促使患肢增粗增長，病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。由于肢體血液豐富和靜脈充血，使局部溫度明顯增高，一般比健側(cè)高3－5℃。由于肢體長短不等，可以出現(xiàn)骨盆傾斜，脊柱彎曲等癥。②靜脈瓣膜功能不全：動脈內(nèi)高壓血流，經(jīng)過瘺口流向靜脈，使靜脈內(nèi)壓增高，靜脈腔擴大，靜脈瓣膜損傷，靜脈血倒流，形成表淺靜脈迂曲、瘀滯、色素沉著、濕疹、感染以致郁滯性潰瘍。③動脈供血不足：患肢動脈血液分流到靜脈、瘺口的遠端動脈血流量少，組織因供血不足，產(chǎn)生肌肉萎縮、指（趾）端發(fā)冷，其遠端皮溫低，指（趾）端供血不足而出現(xiàn)潰瘍或壞疽。④心臟的變化：動靜脈之間異常交通，周圍血管阻力明顯下降，因而使得心搏出量明顯增加，長時間影響，導致心力衰竭。⑤局部病變：先天性動靜脈瘺和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤為藍色紅色，有的平坦，有的高突于皮膚表面，大小不等。瘤狀動靜脈瘺，局部可以腫脹或伴有海綿狀血管瘤。瘺口較大，局部可以聽到血管雜音及有震顫感，及局部皮溫高。病變在腦部可以出現(xiàn)占位性病變，肝和胃腸道動靜脈瘺，可以出現(xiàn)消化道出血。腎內(nèi)動靜脈瘺，可以出現(xiàn)尿血，肺部動靜脈瘺可以出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、紫紺等癥狀。⑶檢查：①周圍靜脈壓測定和血氧分析：動靜瘺時，靜脈壓升高，靜脈內(nèi)血氧含量升高。②彩色多普勒超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)動脈血分流情況，以及是否有收縮期或舒張期雜音。③動脈造影：可以用快速連續(xù)攝片，可以顯示瘺口的部位以及病變范圍。在動靜脈瘺時，可以出現(xiàn)近段動脈擴張、扭曲。相應的靜脈可能早期顯影。也可以出現(xiàn)血管瘤樣擴張，以及動靜脈分支呈團狀的顯影。⑷治療：局限性先天性動靜脈瘺，影響肢體的功能，可以考慮手術(shù)切除，其效果良好。但是，大多數(shù)先天性動靜脈瘺由于動靜脈之間的交通支眾多細小，病變范圍廣泛，有時累及整個肢體，因而治療比較復雜和困難。切除不徹底，不僅病變可以復發(fā)，反而可能激發(fā)病變進一步發(fā)展，是否采用手術(shù)治療須要慎重考慮。①手術(shù)適應證：生長迅速的動靜脈瘺，伴有明顯的臨床癥狀，應及早手術(shù)；病變累及周圍組織，如神經(jīng)受壓性疼痛、出血、潰瘍或并發(fā)感染，甚至影響心臟，造成心力衰竭者；內(nèi)臟動靜脈瘺，肝和胃腸動靜脈瘺，引起出血，或肺內(nèi)動靜脈瘺，出現(xiàn)紫紺，氣急等，都應及早手術(shù)。②手術(shù)方法：根據(jù)病變不同，可選用栓塞療法、動靜脈瘺切除術(shù)、動靜脈瘺主要動靜分支結(jié)扎術(shù)、截肢術(shù)等不同方案。2011年11月11日7224
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