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2022年05月21日
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2020年08月05日1676
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結構發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術、分娩、各種流產、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管生物學特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產鑒別，不全流產等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術。2020年06月22日5127
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現(xiàn)有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現(xiàn)虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現(xiàn)胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因為異常管路的存在即極低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平常可能不會表現(xiàn)出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現(xiàn)出現(xiàn)從而出現(xiàn)心電圖ST段缺血表現(xiàn)，才被醫(yī)生推到導管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術呢，都做哪些手術呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經出現(xiàn)臨床癥狀，那么就是疾病本身已經超過了身體的代償能力，則應該考慮手術治療。如果體檢發(fā)現(xiàn)，那么衡量二個問題將來可能出現(xiàn)癥狀，冠脈相對缺血，老是擔心異常通道存在，感染性心內膜炎可能性還是有的手術怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術、栓塞術。采用彈簧圈或者封堵傘，經股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術，動脈瘺結扎術或封閉術手術效果確切，只不過要開胸。這種手術是不需要體外循環(huán)的手術，手術安全可靠，沒有后遺癥，術后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術事宜。2020年03月20日6734
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李桂林主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 阿林出院了，帶著幾分的希望和幾分的無奈。 阿林是一位年富力強，正處于事業(yè)巔峰期的科技工作者。短短7個月的時間，從下肢疼痛、無力，到大小便困難。癥狀越來越重，但是一直不能明確病人。多方求醫(yī)，在胸椎核磁發(fā)現(xiàn)異常4個月后，才確診為硬脊膜動靜脈瘺。 硬脊膜動靜脈瘺本身是一種良性的病變，即供應硬脊膜的動脈血通過異常的血管反流到了脊髓的靜脈系統(tǒng)內，導致脊髓本身的血液循環(huán)障礙，血液回流困難，靜脈高壓，反向導致脊髓水腫，早期表現(xiàn)為肢體的無力和大小便障礙。 如果能早期發(fā)現(xiàn)，硬脊膜動靜脈瘺的治療比較簡單，只要脊髓血管造影發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的位置，手術電凝切斷異常的血管即可。術后常規(guī)抗凝治療6個月.但是因為該病的發(fā)病率比較低，是一種罕見的疾病，不能為大部分的醫(yī)生所認識，因此，這些病人就診時往往都比較晚，脊髓已經發(fā)生不可逆的變性。即使手術，恢復也比較慢，甚至難以恢復。這就導致了雖然手術把致病的原因解除了，但是不可逆的脊髓損傷只能靠長時間的康復治療來促進恢復。在事實上增加礙了治療的難度，延長了病人治療的時間，增加了花費。預后只能觀察，神經功能的恢復可能需要等18個月以上，甚至已經不能恢復了。 因此對于中老年朋友如果出現(xiàn)難以解釋的下肢無力、大小便障礙，核磁掃描發(fā)現(xiàn)不明原因的脊髓水腫，就要考慮這種疾病。核磁可見脊髓水腫和血管流空脊髓血管造影可見異常迂曲的血管2011年08月05日4498
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傅傳經主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 神經外科（腦外科） 臨床特點： 臨床癥狀表現(xiàn)為起病6個月至2年時,胸腰段水平以下進行性自下而上的感覺障礙,一般2~4年發(fā)生截癱。開始常表現(xiàn)為單一的感覺、運動或括約肌功能障礙,如雙下肢不對稱燒灼感或蟻走感,間歇性跛行等。其中有的患者以小便困難起病,診斷為前列腺肥大,行前列腺摘除術。按病情進展方式可分為三種形式:1，急性起病并逐漸加重;2，急性起病后癥狀有緩解,3，以后又突然加重雙峰型;緩慢進行性加重。術中均將椎間孔廣泛打開,充分暴露神經根。供血動脈及引流靜脈穿硬膜處，在引流靜脈穿硬膜處與擴張的冠狀靜脈叢之間燒灼切斷,再燒灼清除瘺口即見引流靜脈變紫,壓力降低。顯微外科病變切除術即獲成功。2011年01月26日5511
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 動脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動脈的血液正?？椎懒魅氚樾械撵o脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動力學變化。可先天存在或后天因外傷所致。動靜脈瘺使部分動脈血未流經應灌注組織的毛細血管而直接流入靜脈，此部分血液未在組織進行物質交換成為無效循環(huán)可造成組織缺血壞死；總外周阻力降低，血壓下降，且使心搏代償增加，回心血量超過心臟負荷而產生心力衰竭。動靜脈瘺患者表現(xiàn)有周圍靜脈曲張、局部皮溫略高、色素沉著、潰瘍形成；瘺口處可有血管雜音或震顫。晚期有心臟擴大、心力衰竭。單發(fā)或后天性患者應積極采取外科手術修復或切除或介入的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。 病因學 一、貫通傷絕大多數(shù)后天性動靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當時，同一鞘內的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經皮穿刺動脈造影和手術時創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。 二、擠壓傷平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發(fā)生動靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結扎脾蒂和腎蒂；截肢時股動靜脈結扎；甲狀腺切除時，上極動靜脈大塊結扎，均可發(fā)生動靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘺。 三、其他原因動脈瘤逐漸產生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動靜脈瘺。 病理改變 動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動的靜脈同時受傷時，創(chuàng)緣彼此直接對合，在數(shù)天之內就可直接交通，稱為直接動靜脈瘺。如動脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機化，形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動脈進行性擴張和伸長；動脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤。遠端的動脈因血流量減少而縮小。 靜脈逐漸擴張，遠端可達最后一個瓣膜，近端可達腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊，很象是假性動脈瘤。瘺孔小時，在瘺管處靜脈逐漸擴張，靜脈內膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內彈力層繼裂和消失。遠端靜脈擴張和抻長，隨后，靜脈瓣膜關閉不全更加重靜脈機能不全。動靜脈瘺促進大量側支循環(huán)形成，靜脈側支循環(huán)甚至比動脈側支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。動靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數(shù)外傷性動脈瘤，其部位可在動脈側，靜脈側，或者在動靜脈之間。 臨床表現(xiàn) 急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足背動脈搏動，且有肢體缺血癥狀。 慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降（Marey定律）導致心臟工作量增加的結果，③心臟擴大和心力衰竭：由于大量血液經瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴重。局部升溫升高：受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動靜脈瘺較遠的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，⑤靜脈功能不全：動靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。 診斷 動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全，肢體局部皮溫比對側的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。 輔助檢查 一、動脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴大和側支循環(huán)情況。瘺口小時，動脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠端靜脈很少顯示。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。 二、指壓瘺口的測定（Brankam征）指壓瘺口以阻斷血液分流，測量阻斷血液分流，測量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細血管網流通，周圍阻力因而增加。同時，瘺突然被阻斷后，過去經瘺分流的血量被近流入周身動脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動脈系統(tǒng)內突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應地刺激了主動脈減壓神經和頸動脈竇內的神經末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。 三、動靜脈瘺遠端動脈平均動脈壓測定當瘺大和側支循環(huán)少時，平均動脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時瘺遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘺遠端的動脈壓力。 四、心臟排出量測定超聲心動圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測定心臟排出量，了解心臟功能。 五、靜脈血氧的測定從動靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對側肢體同一部位的靜脈血檢測比較，患側的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。 六、靜脈壓測定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。2010年11月03日7522
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方淳主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 介入科 持續(xù)性的眼結膜充血和突眼 —————— 需警惕日常生活中很多患有難治性的突眼、持續(xù)性眼結膜充血，并可伴有搏動性耳鳴或頭痛，屢次到醫(yī)院就診確未能得到有效的治療，反而在診治過程中癥狀可能持續(xù)加重，這部分患者很有可能患有海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺，本病是硬腦膜動靜脈瘺（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）的一種。硬腦膜動靜脈瘺是海綿竇、側竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動靜脈間的異常交通，為顱內外供血動脈與顱內靜脈竇溝通，多見于成年人。由于動脈血液直接流入靜脈竇而導致靜脈竇內血液動脈化及靜脈竇內壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)顱內壓增高、腦水腫、腦代謝障礙以及腦出血等發(fā)生。硬腦膜動靜脈瘺臨床較少見，可見于任何年齡， 多為后天獲得，本病病因較為復雜，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關：靜脈竇炎及硬膜竇栓塞，體內激素水平改變，血管肌纖維發(fā)育不良等，最為多見的是海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺， 臨床可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、突眼、癲癇、腦出血、行走不穩(wěn)等癥狀。從頭皮上可見或觸之增粗搏動的枕動脈和顳淺動脈、突出的眼球可有結膜充血水腫、皮膚充盈怒脹的靜脈。大多患者表現(xiàn)為眼部充血、腫脹、眼球突出，常常沒有引起患者重視，或認為是眼睛的疾病而就診于眼科，導致長期療效不佳，延誤病情。孰不知，眼部改變只是此類疾病的表面現(xiàn)象，病根卻在其腦內，不及時的正確的積極治療，可能將導致嚴重的后果如腦出血等。對于發(fā)病早期，癥狀較輕，瘺口血流量小而較慢的，可采用一些簡單的血管壓迫治療手法，促進海綿竇血栓的形成，達到治愈。但需要在?？漆t(yī)生的指導下進行。病情達到一定程度，可采用血管內介入栓塞的方法予以緩解或治愈。，是目前國內為數(shù)不多以腦血管病介入治療為目的組建的專業(yè)團隊，采用目前最先進的微創(chuàng)介入技術，通過動脈和靜脈入路對此類病變予以根治性治療，取得了滿意的效果。在疾病的早期予以及時的治療，避免了進一步的顱腦病變發(fā)生，降低了出血等嚴重后果的產生。提示：患有眼部持續(xù)性的眼結膜充血、突眼或伴有頭痛和耳鳴的患者，請及時到相關的?？凭驮\，排除顱內病變。聯(lián)系方式：上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）腦血管介入治療專科 主任---- 方淳專家門診時間： 每周四下午聯(lián)系電話： 021-38804518-6140 021-38804518-2084本文系方淳醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2010年10月14日7895
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