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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動(dòng)靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動(dòng)靜脈瘺和后天性子宮動(dòng)靜脈瘺。先天性子宮動(dòng)靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動(dòng)靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)，常為單根動(dòng)靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管生物學(xué)特性，極易侵蝕血管，化療同時(shí)亦可損傷血管壁，致動(dòng)脈和靜脈形成交通支或形成子宮動(dòng)靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動(dòng)脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動(dòng)脈化。彩超對(duì)子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產(chǎn)鑒別，不全流產(chǎn)等。 治療： 子宮動(dòng)靜脈瘺的治療分為保守治療及手術(shù)治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時(shí)先行子宮動(dòng)脈造影，能很快明確是否有動(dòng)靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞可以準(zhǔn)確快速阻斷出血部位的血供及時(shí)止血。具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對(duì)于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術(shù)。2020年06月22日5113
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張國喜副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 男科 大家好，我是男科張國奇生，我跟大家講一講這個(gè)造影片子，這個(gè)是海綿體造影海綿體造影呢，是用來診斷。 呃，這個(gè)靜脈漏的一個(gè)檢查，那么這怎么看這個(gè)片子呢，咱們看看啊，這個(gè)可能這個(gè)照照的可能有點(diǎn)兒。 聽不清楚啊，呃，這是海綿體，這是那心臟能看出來啊，這是整個(gè)的這個(gè)海綿體哎。 這是還沒踢腳啊，這下面這視角。 海綿體腳哎，這是海綿體腳，這兩次是海綿體腳，那么這個(gè)呢，是右側(cè)的海綿體，這是左側(cè)海綿體這為什么是黑的呢，這里面都是造影劑造影劑這里呢，白的那么就是一些長氣體啊東西。 那么，你看本來的話呢，這個(gè)打了造影劑以后。 在起來的時(shí)候，這個(gè)血壓都應(yīng)該局限在這個(gè)海綿體里頭。 那么，一旦外面有造影劑就有黑的，那么就是異常的，你看這個(gè)右側(cè)這個(gè)歪歪斜斜像一條蛇一樣，這個(gè)東西，這就是血管兒，這就靜脈。 那么就說明這個(gè)海綿體的有血液甚至JJ靜脈流走了，這就是叫靜脈漏，那么，你看咱們的這個(gè)左側(cè)就沒事兒左側(cè)干干凈凈的沒問題，左側(cè)這一塊兒都沒有問題，就是右側(cè)，哎，只有靜脈漏，所以通通過這個(gè)診斷呢，通過這個(gè)檢查我們就能夠發(fā)現(xiàn)這個(gè)呃診斷這個(gè)靜脈漏的問題。2020年03月30日2135
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檀書斌主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 我第一次見到老齊已經(jīng)是兩年多之前的事了。當(dāng)時(shí)的一個(gè)細(xì)節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽光暖洋洋地直射在他腿上，但當(dāng)我檢查他的下肢的時(shí)候，卻愕然發(fā)現(xiàn)20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說，發(fā)病以后，他不但雙腿無法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對(duì)冷極為敏感，平時(shí)吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側(cè)胸8肋間動(dòng)脈供血的硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術(shù)，直視下切斷了瘺口。手術(shù)的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導(dǎo)尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個(gè)熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術(shù)后2周他就在康復(fù)醫(yī)院開始康復(fù)治療，沒多久就可以很順暢地行走了?？上Т蟀肽旰?，在一次強(qiáng)度稍大的訓(xùn)練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現(xiàn)腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識(shí)到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復(fù)查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)異常：原來供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動(dòng)脈也都沒有發(fā)現(xiàn)異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預(yù)感，這個(gè)瘺似乎并沒有那么老實(shí)……老齊又進(jìn)行了兩個(gè)月的康復(fù)鍛煉，兩條腿毫無好轉(zhuǎn)。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來的瘺口上方出現(xiàn)了新的瘺口，由左側(cè)的胸6/7肋間動(dòng)脈供血。我們像強(qiáng)迫癥一樣多次查看了左側(cè)胸5/8/9，確實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)異常，就通過胸6/7栓塞掉了瘺口和供血?jiǎng)用}。這次老齊還是輪椅進(jìn)來，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴(yán)重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現(xiàn)，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長住……經(jīng)過多次接觸，老齊和醫(yī)生的關(guān)系早已不像普通的醫(yī)患關(guān)系。在平時(shí)拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個(gè)腰腹部都像被戴了一個(gè)厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現(xiàn)異常。又過了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動(dòng)作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機(jī)的幾小時(shí)他對(duì)回上海就診最大的阻礙——他根本無法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，但卻已經(jīng)是在一個(gè)全新的場所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現(xiàn)在供應(yīng)了一個(gè)新的瘺口。供血?jiǎng)用}的分支極為纖細(xì)，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結(jié)果，微導(dǎo)管靈巧地超選到了目標(biāo)位置，膠的彌散也很理想。手術(shù)臺(tái)上復(fù)查的結(jié)果，瘺口就已經(jīng)完全消失了。相應(yīng)的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復(fù)。這一次，老齊家和醫(yī)護(hù)人員的共同努力得到了應(yīng)有的回報(bào)。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺是近40年來才逐漸被人們認(rèn)識(shí)的一種椎管內(nèi)血管畸形，目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關(guān)。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數(shù)人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進(jìn)行性加重，沒有自行好轉(zhuǎn)的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現(xiàn)回流障礙、血液瘀滯，繼之出現(xiàn)脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺的異常，大小便排便困難，嚴(yán)重的造成截癱。SDAVF并不是一個(gè)常見病，所以并不能輕易確診。有文獻(xiàn)報(bào)道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時(shí)間是2.7年。診斷明確的時(shí)候，往往已經(jīng)有明顯的脊髓損傷。即使經(jīng)過治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復(fù)，康復(fù)困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復(fù)時(shí)間要以年為單位來計(jì)算”。好在醫(yī)學(xué)的發(fā)展不會(huì)放過這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對(duì)SDAVF的診斷參考價(jià)值不大，MRI則可以在椎管內(nèi)脊髓外發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動(dòng)脈造影，因?yàn)榕R床體征平面與實(shí)際病變平面可完全不一致，而且有時(shí)SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進(jìn)行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈。對(duì)SDAVF的治療包括手術(shù)或栓塞治療，無論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復(fù)過程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)，一定要及時(shí)復(fù)查，了解有無復(fù)發(fā)或新發(fā)的瘺口。2019年12月04日1958
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動(dòng)脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化?？上忍齑嬖诨蚝筇煲蛲鈧?。動(dòng)靜脈瘺使部分動(dòng)脈血未流經(jīng)應(yīng)灌注組織的毛細(xì)血管而直接流入靜脈，此部分血液未在組織進(jìn)行物質(zhì)交換成為無效循環(huán)可造成組織缺血壞死；總外周阻力降低，血壓下降，且使心搏代償增加，回心血量超過心臟負(fù)荷而產(chǎn)生心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺患者表現(xiàn)有周圍靜脈曲張、局部皮溫略高、色素沉著、潰瘍形成；瘺口處可有血管雜音或震顫。晚期有心臟擴(kuò)大、心力衰竭。單發(fā)或后天性患者應(yīng)積極采取外科手術(shù)修復(fù)或切除或介入的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。 病因?qū)W 一、貫通傷絕大多數(shù)后天性動(dòng)靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當(dāng)時(shí)，同一鞘內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈造影和手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時(shí)，易造成髂血管損傷引起髂動(dòng)靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。 二、擠壓傷平行的動(dòng)脈和靜脈同時(shí)受擠壓可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂；截肢時(shí)股動(dòng)靜脈結(jié)扎；甲狀腺切除時(shí)，上極動(dòng)靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動(dòng)靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動(dòng)靜脈瘺。 三、其他原因動(dòng)脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。 病理改變 動(dòng)脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動(dòng)的靜脈同時(shí)受傷時(shí)，創(chuàng)緣彼此直接對(duì)合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動(dòng)靜脈瘺。如動(dòng)脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對(duì)合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機(jī)化，形成貫通于動(dòng)脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長；動(dòng)脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動(dòng)脈可膨脹而形成動(dòng)脈瘤。遠(yuǎn)端的動(dòng)脈因血流量減少而縮小。 靜脈逐漸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可達(dá)最后一個(gè)瓣膜，近端可達(dá)腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個(gè)搏動(dòng)性腫塊，很象是假性動(dòng)脈瘤。瘺孔小時(shí)，在瘺管處靜脈逐漸擴(kuò)張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動(dòng)作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動(dòng)脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內(nèi)彈力層繼裂和消失。遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張和抻長，隨后，靜脈瓣膜關(guān)閉不全更加重靜脈機(jī)能不全。動(dòng)靜脈瘺促進(jìn)大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)甚至比動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。動(dòng)靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤，其部位可在動(dòng)脈側(cè)，靜脈側(cè)，或者在動(dòng)靜脈之間。 臨床表現(xiàn) 急性動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端的肢體仍能捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，但比健側(cè)弱。下肢股淺動(dòng)脈伴有股深動(dòng)脈損傷時(shí)，不能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，且有肢體缺血癥狀。 慢性動(dòng)靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動(dòng)性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動(dòng)靜脈瘺口徑大小，在動(dòng)靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動(dòng)脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動(dòng)脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動(dòng)脈壓下降（Marey定律）導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果，③心臟擴(kuò)大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時(shí)間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動(dòng)脈弓直接分支（頸動(dòng)脈、無各動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。局部升溫升高：受累肢體在動(dòng)靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動(dòng)靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位，皮溫可能正?；虻陀谡＃蒽o脈功能不全：動(dòng)靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動(dòng)靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈擴(kuò)張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。 診斷 動(dòng)靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動(dòng)性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機(jī)能不全，肢體局部皮溫比對(duì)側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮到動(dòng)靜脈瘺之診斷。急性動(dòng)靜脈瘺病人常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時(shí)，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動(dòng)靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。 輔助檢查 一、動(dòng)脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴(kuò)大和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口小時(shí)，動(dòng)脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠(yuǎn)端靜脈很少顯示。瘺口大時(shí)，需快速攝片才能見到動(dòng)脈顯影，但瘺附近擴(kuò)張靜脈顯影明顯，擴(kuò)張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠(yuǎn)端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。 二、指壓瘺口的測(cè)定（Brankam征）指壓瘺口以阻斷血液分流，測(cè)量阻斷血液分流，測(cè)量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細(xì)血管網(wǎng)流通，周圍阻力因而增加。同時(shí)，瘺突然被阻斷后，過去經(jīng)瘺分流的血量被近流入周身動(dòng)脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應(yīng)地刺激了主動(dòng)脈減壓神經(jīng)和頸動(dòng)脈竇內(nèi)的神經(jīng)末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。 三、動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓測(cè)定當(dāng)瘺大和側(cè)支循環(huán)少時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時(shí)瘺遠(yuǎn)端平均動(dòng)脈壓變化不大。一般動(dòng)脈壓測(cè)定需直接穿刺動(dòng)脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測(cè)定瘺遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力。 四、心臟排出量測(cè)定超聲心動(dòng)圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測(cè)定心臟排出量，了解心臟功能。 五、靜脈血氧的測(cè)定從動(dòng)靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對(duì)側(cè)肢體同一部位的靜脈血檢測(cè)比較，患側(cè)的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。 六、靜脈壓測(cè)定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。2010年11月03日7509
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