多瓣膜病

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過(guò)程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過(guò)多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過(guò)大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問(wèn)題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過(guò)超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對(duì)INR值沒(méi)有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問(wèn)題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對(duì)抗凝強(qiáng)度沒(méi)有很大的影響，但是合并房顫的患者，無(wú)論有無(wú)心瓣膜病，INR值都要比沒(méi)有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對(duì)INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過(guò)量蔬菜，對(duì)INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專(zhuān)家訪(fǎng)談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線(xiàn)btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對(duì)患者有哪些危害？患者對(duì)瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對(duì)手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命。抗凝強(qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過(guò)高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來(lái)對(duì)抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測(cè)凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問(wèn)題，就要考慮有沒(méi)有合并牙齦問(wèn)題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽(tīng)到瓣膜開(kāi)合的聲音，這類(lèi)患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問(wèn)題，肯定是長(zhǎng)血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過(guò)醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他們對(duì)自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找專(zhuān)科醫(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專(zhuān)科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請(qǐng)重新按照每3~5天、每周、每?jī)芍?、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測(cè)INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專(zhuān)家訪(fǎng)談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線(xiàn)btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒(méi)有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話(huà)容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒(méi)有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無(wú)論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒(méi)有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液螅捎谏盍?xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔，改為1周左右測(cè)一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，改為每2周測(cè)一次。監(jiān)測(cè)2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測(cè)一次。病程較長(zhǎng)的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國(guó)家的抗凝強(qiáng)度較高，對(duì)于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國(guó)內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對(duì)于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無(wú)法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對(duì)抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問(wèn)題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來(lái)確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測(cè)血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測(cè)量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽(tīng)誰(shuí)的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對(duì)相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專(zhuān)家訪(fǎng)談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線(xiàn)btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

在您做了心臟手術(shù)復(fù)正常飲食和生活習(xí)慣后，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1、飲食的影響：病人術(shù)后飲食可干擾香豆素類(lèi)藥抗凝作用。經(jīng)常吃菠菜、青菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大者，或經(jīng)常吃較多肉食，如豬肝或水果等，因?yàn)檫@些食品中含維生素K較多，可使PT值縮短。1）出院后，一般不限制飲食，可以改善伙食，改變食物品種，但不要單調(diào)長(zhǎng)期吃某一種含維生素K量多的蔬菜，當(dāng)然也不必改變吃蔬菜的習(xí)慣。2）在某一短期內(nèi)吃維生素K含量多的蔬菜及飲食明顯增加或減少時(shí)，應(yīng)復(fù)查PT，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整。3）飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。2、藥物的影響：香豆素類(lèi)抗凝劑易受其它藥物的影響，有的增加，有的減弱，甚至抵消抗凝作用。增強(qiáng)華法令作用的藥物有：酒精、西米替丁、類(lèi)固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水楊酸鹽、滅滴靈、磺胺、保泰松、大劑量慶大霉素、甲狀腺素、水合氯醛等。減弱華法令作用的藥物有：維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平、消膽胺、巴比妥類(lèi)藥物等。要慎用以上藥物，或在醫(yī)生指導(dǎo)、濫測(cè)PT下服用。如有顯著干擾作用應(yīng)避免使用，如維生素K等，有的可用替代藥，如用安定期代替其它安眠藥。需長(zhǎng)期用女性避孕藥的，可在開(kāi)始服藥時(shí)化驗(yàn)PT，以決定否要增加抗凝劑量。如短期增加某種藥物，如感冒藥、臨時(shí)注射幾天抗生素等，則不必調(diào)整用藥，一般不至于干擾很大。３、病病因素的影響：有脂肪痢、膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲亢、外科術(shù)后感染、高熱等疾病可使維生素K吸收下降，而華法令抗凝作用則增強(qiáng)。充血性心衰、肝腫大、肝功能差或腹水者，因肝臟制造凝血因子受損，對(duì)抗凝劑敏感性增強(qiáng)，故應(yīng)注意化驗(yàn)PT，調(diào)整凝藥劑量，心肌梗塞及肺栓塞病人對(duì)口服抗凝治療的耐受性低，PT很快延長(zhǎng)，應(yīng)予注意。此外，華法令藥片如潮濕、變質(zhì)、發(fā)霉以及嘔吐、腹瀉等因素均可影響華法令的抗凝作用

心臟瓣膜病行人工機(jī)械瓣置換術(shù)后，由于瓣膜上容易形成血栓，所以需要終生服用華法林抗凝。但是如果服用量大了又會(huì)引起內(nèi)出血（嚴(yán)重的比如腦出血）等并發(fā)癥，所以需要控制好華法林的用量并長(zhǎng)期復(fù)查。北京安貞醫(yī)院一般以復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT檢查）檢查后INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值）控制在1.8至2.2之間。（以二尖瓣置換為準(zhǔn)，主動(dòng)脈瓣置換可以適當(dāng)?shù)鸵恍?.6至2.0，雙瓣置換基本安二尖瓣置換為準(zhǔn)或稍高一些。）1、正規(guī)復(fù)查主張出院后3天復(fù)查一次，連續(xù)復(fù)查3次合格?？梢愿某?周1次，再連續(xù)3次合格可改成半個(gè)月1次，連續(xù)3次合格后改成1個(gè)月1次，最少3個(gè)月復(fù)查1次，即即使非常平穩(wěn)也應(yīng)該1年復(fù)查4次。我們認(rèn)為如果條件不允許可以首先5－7天檢查1次，2－3次后改成半個(gè)月查一次，再過(guò)渡到1個(gè)月查一次，再正常后最終最好3個(gè)月也要查一次。但是如果檢查結(jié)果嚴(yán)重偏離目標(biāo)應(yīng)該從頭（即從5－7天查1次）開(kāi)始。當(dāng)然初始調(diào)量時(shí)勤一些，如3天查一次甚至1天1次會(huì)更保險(xiǎn)。2、我院華發(fā)林為進(jìn)口芬蘭產(chǎn)華法林，由于劑量、有效成分不同，以上檢查等均應(yīng)該以患者本人長(zhǎng)期口服的華發(fā)林為準(zhǔn)。（最好固定廠家，固定牌子的華發(fā)林，以利于劑量的調(diào)整）（比如在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服的華發(fā)林可能服用劑量與我院有較大差異，但是以最終控制的INR值為準(zhǔn)）。3、如果INR值>3，建議立即停藥3天，然后再減量服用；如果<1.5建議適當(dāng)加量，增減的標(biāo)準(zhǔn)以四分之一片為準(zhǔn)（以我院藥物為準(zhǔn)），忌較大量的增減藥物劑量。< p="">4、飲食問(wèn)題：少食菠菜、蠶豆類(lèi)，具體在平時(shí)記錄的小白本上有詳細(xì)說(shuō)明，請(qǐng)仔細(xì)閱讀；而且是否服用某些食物可以引起凝血機(jī)制的改變，可以及時(shí)復(fù)查PT了解有關(guān)情況。本文系劉碩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。