多囊腎

一、項(xiàng)目概述多囊腎病(polycystic kidney disease , PKD) 是一組常見的單基因遺傳病，呈常染色體顯性或隱性遺傳。常染色體顯性遺傳性多囊腎病( autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD)是目前慢性腎功能衰竭中最常見的遺傳性腎臟病，以雙側(cè)腎臟發(fā)生多個(gè)囊腫且進(jìn)行性增大為特征，腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。其發(fā)病率為1 /500～1 /1000。以往認(rèn)為它成年起病，故又被稱為成年多囊腎病(adult polycystic kidney disease ，APKD)?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分病例在兒童期起病。ADPKD 除了腎臟表現(xiàn)外，還可累及其他多個(gè)器官，如肝臟、胰腺、脾臟的囊腫形成， 以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、二尖瓣脫垂等。分為PKD1和PKD2兩型。雖然兩者的臨床表現(xiàn)類似。但兩者的預(yù)后有明顯差別，PKD1 突變患者進(jìn)展為終末期腎衰的平均年齡為53 歲, PKD2 突變患者為69歲，95 %的PKD1 突變患者在70 歲以前進(jìn)展為終末期腎衰，而很多PKD2 突變患者直至晚年仍然維持良好的腎功能。常染色體隱性遺傳性多囊腎病(autosomal recessive polycystic kidney disease ,ARPKD)發(fā)病率較低，約為1/10,000。與ADPKD不同,ARPKD預(yù)后較差，30%～50%的胎兒出生后不久便死于嚴(yán)重的肺臟發(fā)育不良，但存活1 個(gè)月的患兒15年生存率可達(dá)80%。ARPKD后期的臨床表現(xiàn)主要包括高血壓、腎功能不全、門靜脈高壓等。二、基因診斷的必要性：目前中國(guó)有數(shù)百萬(wàn)多囊腎患者，由于該病遲發(fā)性的特點(diǎn)，很多患者在疾病確診時(shí)已經(jīng)結(jié)婚生子，此時(shí)多已將致病基因傳給下一代。這給患者的家庭帶來(lái)極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疾病成為家族中揮之不去的陰影。由于多囊腎目前尚無(wú)有效治療方法，因此及時(shí)對(duì)多囊腎家系中有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的成員進(jìn)行癥狀前基因診斷，尤其是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒或胚胎進(jìn)行產(chǎn)前診斷及植入前遺傳學(xué)診斷是控制其發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。已經(jīng)進(jìn)行了基因確診的家系，考慮生育的夫婦可通過遺傳咨詢門診進(jìn)行咨詢，做好產(chǎn)前診斷的必要準(zhǔn)備，可通過產(chǎn)前診斷明確胎兒是否患有多囊腎病，從而使夫婦獲得選擇的可能。三、檢測(cè)及報(bào)告時(shí)間 1.檢測(cè)前必須由患者在分子遺傳中心簽署《知情同意書》； 2.從接受標(biāo)本之日開始，40個(gè)工作日內(nèi)給出報(bào)告。四、標(biāo)本的采集與保存 8ml靜脈血于EDTA鉀抗凝管(紫頭管)中，輕輕顛倒混勻，密封，4℃保存，72小時(shí)內(nèi)送檢。五、產(chǎn)前診斷中心遺傳咨詢門診聯(lián)系方式聯(lián)系人：楊季云電話：028-87393280地址：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院●四川人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心（老內(nèi)科樓六樓）

多囊腎的治療多采用支持療法和對(duì)癥處理的辦法。首先要控制高血壓，這對(duì)保護(hù)腎功能、防止腎功能不全至關(guān)重要。首選的降壓藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這種病對(duì)常用的降壓藥一般反應(yīng)良好，但不主張應(yīng)用利尿藥，因它可能能會(huì)促進(jìn)囊腫增大。發(fā)生血尿時(shí)，減少活動(dòng)或臥床休息一般多能緩解癥狀，血尿嚴(yán)重且保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮做腎動(dòng)脈栓塞手術(shù)。手術(shù)對(duì)表淺而較大的囊腫，尤其是伴有頑固性疼痛、進(jìn)行性高血壓或進(jìn)行性腎功能不全者，可能有療效。對(duì)后期出現(xiàn)腎功能衰竭的病人可根據(jù)情況進(jìn)行血液透析或腎移植療法。如有，嚴(yán)重的血尿難以控制的疼痛和腎性高血壓或伴有新的腎臟腫物時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除患病的腎臟。在日常生活中要注意做好以下幾點(diǎn)：①心者要注意避免體力活動(dòng)和腹部創(chuàng)傷，在'腎臟腫人比較明顯時(shí)，應(yīng)避免腰帶過緊，也可用吊帶代替腰帶，以免引起囊腫破裂。平時(shí)要注意身體檢查，6個(gè)月至1年復(fù)查一次，檢查內(nèi)容包括測(cè)量血壓、化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能和B超等。②在飲食上要低蛋白、低脂肪以及必需氨基酸和有一定熱量的飲食，低蛋白的飲食可明顯延緩病情的進(jìn)展。③平時(shí)要注意避免尿路感染的發(fā)生，特別是女性病人，洗澡耍用淋浴，不用盆沿。切忌憋尿，養(yǎng)成勤排尿的習(xí)慣。排大便后手紙要向后擦。保持外陰衛(wèi)生。性生活前服氟哌酸2片，事后立即排尿或清潔外陰。盡量避免導(dǎo)尿及其他尿路器械檢查。④避免應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物。摘自華瓊《腎與尿路疾病答疑解難》本文系華瓊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

前面已經(jīng)提到多囊腎是先天遺傳性疾病，顯性遺傳者在年幼時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)，到了一定年齡，甚至到了老年時(shí)期才出現(xiàn)癥狀，這是為什么呢？ 一般來(lái)說(shuō)，這種類型的患者在小兒時(shí)期只是繼承了父母的多囊腎遺傳基因，而這種囊腫基因還沒有足夠的影響因素促進(jìn)腎臟某些組織增生或達(dá)到臌脹成囊腫的程度，或者只是有某些微小征象，如腎臟較正常偏大等。所以，幼兒時(shí)期的腎臟與正常小兒腎臟沒有多大的區(qū)別，即使偏大或偶有較小的囊腫，也不足烈影響到小兒腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，因此在小兒時(shí)期就很難發(fā)現(xiàn)多囊腎的癥狀。 隨著年齡的增長(zhǎng)，某些增殖細(xì)胞在遺傳基因和某些因素的作用下，開始增生并形成息肉樣損佑而造成堵塞，水液不通而停留，繼而臌脹成囊腫，而囊腫的大小也隨年齡的增大、時(shí)間的延長(zhǎng)個(gè)頭也越來(lái)越大，數(shù)目也越來(lái)越多。但是這種囊腫個(gè)頭長(zhǎng)大、數(shù)目漸多的進(jìn)展過程卻是個(gè)漫長(zhǎng)而緩和的過程。有的幾年、十幾年，甚至幾十年，所以待到囊腫長(zhǎng)大、數(shù)目增多而足以能ij/u同到腎臟的實(shí)質(zhì)和腎臟功能時(shí)，人的年齡也到了成年或者更老些。因此，多嶷腎病人出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)確診時(shí)，大多都是30歲以后，有的甚至在八九十歲時(shí)才因其他偶然的機(jī)會(huì)被發(fā)現(xiàn)。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》

應(yīng)該肯定地說(shuō)，多囊腎與單純性腎囊腫不是一回事，它們是不同的腎臟疾病。由于這兩種疾病在某些方面有相似之處，特別是兩側(cè)多發(fā)性的單純性腎囊腫有時(shí)不容易與遺傳性多囊腎相區(qū)別，在有多囊腎遺傳傾向的家族中更是如此。 單純勝腎囊腫是一種較為常見的囊腫性腎臟癰，腫物可以長(zhǎng)在單側(cè)腎臟，也有的兩個(gè)腎臟上缸長(zhǎng)有囊腫，每個(gè)腎臟有陡一個(gè)的，也有幾個(gè)的，萁特點(diǎn)是囊腫在腎臟上分布沒有規(guī)律，囊腫與囊腫之間有較多的F組織，腎臟功能正常，沒有明顯癥狀，沒有肝囊腫、二尖瓣脫垂、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、結(jié)腸憩室等系統(tǒng)性表現(xiàn)。與多囊腎相區(qū)別的最重要的一點(diǎn)是無(wú)家族遺傳史，也沒有多囊腎基因。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》

囊腫、腫瘤、癌腫都是身體內(nèi)的有形之物，同屬占位性病變，可以說(shuō)是一個(gè)家族，但有的腫物是良性的，可伴人度過余生而不危及生命，多囊腎就是其中的一種。至于它會(huì)不會(huì)發(fā)生癌變，能不能從良性轉(zhuǎn)成惡性，目前尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者對(duì)多囊腎病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)癌變的發(fā)生率是逐漸增加的，所以懷疑多囊腎處于某種程度的癌前狀態(tài)，有發(fā)展成惡性癌癥的可能。臨床研究也艘現(xiàn)，多囊腎伴發(fā)腎癌的病人也很常覓，并有20%的病人為雙側(cè)腎臟都患病或病變部位較多，而沒有多囊腎的腎癌病人出現(xiàn)這種情況的只有1.4% -5%，這也說(shuō)明腎癌與多囊腎有某種聯(lián)系。再者，有人從發(fā)病年齡上進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)多囊腎伴發(fā)腎癌的患者發(fā)病年齡平均為40歲，而沒有多囊腎病變的腎癌發(fā)病的年齡平均為65歲，二者相差25歲，由此推出，多囊腎與腎癌有脫不清的干系。 學(xué)術(shù)上不管怎樣爭(zhēng)論，人們還是認(rèn)為從臨床實(shí)際出發(fā)，對(duì)患有多囊腎的患者要特別注意觀察，盡可能排除多囊腎與腎癌同時(shí)存在的可能性。一旦患者有腎區(qū)疼痛、血尿規(guī)律改變、體重下降、血沉增快或出現(xiàn)與病人腎功能不符合的貧血或出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥時(shí)，應(yīng)特別警惕腎癌的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)作檢查確診，比如CT、腎動(dòng)脈造影等。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》

顧名思義，多囊腎就是指腎臟上同時(shí)生長(zhǎng)著多個(gè)良性囊腫，有大個(gè)的，有小個(gè)的，有長(zhǎng)二三個(gè)的，也有八九個(gè)的，形狀也多種多樣。 多囊腎是如何得的呢？目前認(rèn)為是先天遺傳而來(lái)，也就是說(shuō)，父母有多囊腎，他們所生的孩子也可能發(fā)生這種病。男女發(fā)生機(jī)率相等，如果父母之間有一方患有多囊腎，他們的子女就有50%獲得這種遺傳基因而發(fā)病。如果父母都是多囊腎患者，那么子女的發(fā)病率就能增加到75%。值得慶幸的是，其中不患病的子女不攜帶這種基因，也就不存在遺傳給下一代的問題。多囊腎的遺傳類型有2種，一種是顯性遺傳，其特點(diǎn)是在青少年時(shí)期不發(fā)病，也沒有任何發(fā)病跡象，一般等到長(zhǎng)大后，才出現(xiàn)癥狀，所以又叫成人型。這種類型較為常見，有報(bào)道說(shuō)500 -1 000人中就有一名患者，并且占后期腎病患者的5%～10%。該病被認(rèn)為是人類發(fā)病率最高、代價(jià)最昂貴的遺傳病之一。另一種是隱性遺傳，其特點(diǎn)是在嬰兒時(shí)期即有明顯癥狀，所以又叫嬰兒型。這種類型很少見到，只有父母雙方均攜帶這種隱性遺傳型多囊腎基因，才能使他們的兒女發(fā)病，而發(fā)病機(jī)率只有25 %，但父母本身均不出現(xiàn)癥狀．在兄弟姐妹中，如果老大患有這種疾病，老二、老三也可能會(huì)發(fā)病?？赡軙?huì)在出生后幾小時(shí)或幾天即夭折，較輕的患者可以活到嬰兒時(shí)期或兒童時(shí)期，有的也可以活到成年。摘自華瓊主編《腎與尿路疾病答疑解難》本文系華瓊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

多囊腎（polycystic kidney disease，PKD）是一種常見的遺傳性腎臟病，主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟出現(xiàn)多個(gè)大小不一的囊腫，囊腫進(jìn)行性增大，最終破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。疾病分類 根據(jù)遺傳方式不同，可分為常染色體顯性多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色隱性多囊腎?。╝utosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）。常染色體隱性遺傳型多囊腎，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見；常染色體顯性遺傳型多囊腎，常于青中年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，也可在任何年齡發(fā)病。 ADPKD是一種最常見的單基因遺傳性腎病，發(fā)病率1/1000~1/4000，發(fā)病年齡多在 30~50歲，故既往又稱之為“成人型多囊腎病”，實(shí)際上該病可發(fā)生于任何年齡，甚至胎兒，故“成人型”這一術(shù)語(yǔ)并不準(zhǔn)確，現(xiàn)已廢用。ADPKD除累及腎 臟外，還可伴有肝囊腫、胰腺囊腫、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜異常等，因此，它也是一種系統(tǒng)性疾病。目前已經(jīng)明確引起多囊腎病的突變基因主要有PKD1HE PKD2兩種。60歲以上患者將有50%將發(fā)展至終末期腎衰竭，占終末期腎衰竭病因的5~10%。 ARPKD是一種隱性遺傳性腎病，一般在嬰兒期即有明顯表現(xiàn)，因此過去稱為“嬰兒型多囊腎 病”，少部分發(fā)生于兒童或青少年。發(fā)病率約1/1萬(wàn)~1/4萬(wàn)，常伴有肝臟受累，表現(xiàn)為肝囊腫。目前已發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與PKHD1基因有關(guān)。ARPKD患兒 中，50%在出生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死于呼吸衰竭或腎衰竭，存活至成人者主要特征是腎集合管紡錘形擴(kuò)張，進(jìn)展至腎衰竭，同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、先天性肝纖維化，臨床表現(xiàn)為門脈高壓癥。由于ARPKD是一種少見病，多發(fā)生于兒童，故本文僅介紹ADPKD。發(fā)病原因 本病為常染色體顯性遺傳，按其遺傳規(guī)律，代代發(fā)病，男女患病幾率均等。父母一方患病，子女發(fā)病幾率50%。但約有40%的患者無(wú)家族一傳十，可能為患者自身基因突變所致。 目前已知ADPKD突變基因有兩個(gè)，按照發(fā)現(xiàn)前后分別命名為PKD1和PKD2。PKD1位于 第16染色體短壁（16p13.3），基因長(zhǎng)度52kb，有46個(gè)外顯子，mRNA為14kb。PKD2位于第4染色體長(zhǎng)臂（4q22~23），基因長(zhǎng)度 68kb，有15個(gè)外顯子，mRNA約2.9kb。第3個(gè)基因(PKD3)可能存在，但尚未在染色體上定位和克隆。PKD1和PKD2的蛋白表達(dá)產(chǎn)物分別 成為多囊蛋白1和多囊蛋白2。迄今報(bào)道的PKD1和PKD2基因突變形式分別為81中和41種，包括錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、剪切錯(cuò)誤、缺失、插入和重復(fù)等。發(fā)病機(jī)制二次打擊學(xué)說(shuō) Qian等在1996年提出了體細(xì)胞等位基因突變學(xué)說(shuō)，即“二次打擊（two-hit）”學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為多囊腎病小管上皮細(xì)胞遺傳了父代的PKD突變 基因（生殖突變），基因型為雜合子，此時(shí)并不引起多囊腎病，只有在感染、中毒等后天因素作用下，雜合子的正常等位基因也發(fā)生了突變（體細(xì)胞突變），即“二 次打擊”，丟失了正常單倍體，個(gè)體才發(fā)生多囊腎病。根據(jù)“二次打擊”學(xué)說(shuō)，第2次基因突變發(fā)生的時(shí)間和部位決定了腎囊腫發(fā)生的時(shí)間和部位。目前認(rèn)為 PKD1基因較PKD2更易發(fā)生突變，因此PKD1基因突變導(dǎo)致的多囊腎病發(fā)病率高，起病早。此外，也有可能PKD1和PKD2基因同時(shí)發(fā)生突變，這一現(xiàn) 象稱為“交叉雜合性”，即在生殖細(xì)胞PKD1基因突變基礎(chǔ)上發(fā)生了體細(xì)胞PKD2基因的突變或單一個(gè)體同時(shí)發(fā)生PKD1和PKD2基因的突變。這種交叉雜 合性突變患者較單一基因突變者病情更重。螺旋區(qū)-螺旋區(qū)相互作用假說(shuō) 多囊蛋白1分布于細(xì)胞膜表面，細(xì)胞外區(qū)有與海膽精子的卵膠受體同源的區(qū)域，激活該區(qū)域后發(fā)生頂體反應(yīng)，調(diào)節(jié)離子通道轉(zhuǎn)運(yùn)活性；多囊蛋白2分布于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和 細(xì)胞膜，兩者通過C端的螺旋區(qū)，發(fā)生螺旋區(qū)-螺旋區(qū)相互作用，作為受體共同感知胞外配體的刺激，以陽(yáng)離子作為第二信使將信號(hào)通過共同途徑傳至細(xì)胞核，調(diào)節(jié) 細(xì)胞的增殖、分化和遷移，保證產(chǎn)生和維持正常腎小管形態(tài)。因此，兩種多囊蛋白中的任何一種發(fā)生突變，都會(huì)導(dǎo)致信號(hào)產(chǎn)生及傳導(dǎo)通路的異常，在人類和鼠類引起病理改變相同的多囊腎病，這就是螺旋區(qū)-螺旋區(qū)相互作用學(xué)說(shuō)。纖毛在多囊腎病發(fā)病中的作用 纖毛存在于大多數(shù)細(xì)胞表面的一種細(xì)長(zhǎng)的管狀結(jié)構(gòu)，按結(jié)構(gòu)和功能分為初級(jí)纖毛以及運(yùn)動(dòng)纖毛兩種，具有運(yùn)動(dòng)和感知外界信號(hào)的功能。研究表明，多囊腎病是一類纖毛相關(guān)疾病。腎臟纖毛由腎小管上皮細(xì)胞伸入腎小管腔，與尿液直接接觸，其功能主要是作為機(jī)械感受尿流刺激。多囊蛋白1和多囊蛋白2共同表達(dá)在腎臟纖毛并 形成多囊蛋白復(fù)合體，將機(jī)械刺激轉(zhuǎn)成化學(xué)信號(hào)，細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增加，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和分裂。腎臟纖毛結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)異常或PC1和PC2結(jié)構(gòu)及功能障礙均可導(dǎo)致 腎囊腫性疾病的發(fā)生。 綜上所述，遺傳突變基因是雜合子，在毒素、感染等環(huán)境因素“二次打擊”下，體細(xì)胞發(fā)生突變，引 起纖毛或多囊蛋白結(jié)構(gòu)和功能異常，細(xì)胞周期調(diào)控和細(xì)胞內(nèi)代謝障礙，上皮增殖，形成微息肉，阻塞腎小管管腔；基底膜成分異常，細(xì)胞極性改變，小管細(xì)胞細(xì)胞腔膜面分泌液體增加；同時(shí)新生血管形成增多，為不斷增殖的細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)。以上這些表型異常使囊腫襯里上皮細(xì)胞不斷增殖，囊腫進(jìn)行性增大，產(chǎn)生了類似良性腫瘤 的生物學(xué)行為，最終導(dǎo)致疾病進(jìn)展和腎功能喪失。[1-2]臨床表現(xiàn) ADPKD是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，其臨床表現(xiàn)包括腎臟表現(xiàn)和腎外表現(xiàn)。腎臟表現(xiàn) （1） 腎囊腫：ADPKD患者的很多癥狀都與腎囊腫的發(fā)展密切相關(guān)。腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)存在多發(fā)液性囊腫，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，囊腫的大小、數(shù)目隨病程進(jìn)展而逐漸增加。男性患者腎囊腫增大的程度高于女性患者。 （2） 疼痛：背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常見的癥狀。隨年齡及囊腫增大癥狀逐漸明顯，女性更為常見。急性疼痛或疼痛突然加劇常提示囊腫破裂出血、結(jié)石或血塊引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多為增大的腎臟或囊腫牽拉腎被膜、腎蒂，壓迫鄰近器官引起。巨大肝囊腫也可引起右肋下疼痛。 （3） 出血：90%以上的患者有囊內(nèi)出血或肉眼血尿。多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷后。引起血尿的原因有囊腫血管破裂、結(jié)石、感染或癌變等。一般血尿均有自限性，2~7天可自行消失。若出血持續(xù)1周以上或患者年齡大于50歲，需排除癌變可能。 （4） 高血壓：是ADPKD患者最常見的早期表現(xiàn)之一。腎功能正常的年輕ADPKD患者中，50%血壓高于140/90mmHg，而在終末期腎病患者中幾乎100%患有高血壓。血壓高低與腎臟大小、囊腫多少呈正比關(guān)系，且隨年齡增大不斷升高。 （5） 腎功能損害：早期腎功能損害常表現(xiàn)為腎臟濃縮功能下降。大部分患者在囊腫增長(zhǎng)的40~60歲年可維持正常腎功能；一旦腎功能開始下降，其腎小球?yàn)V過率下降速度每年約為4.4~5.5ml/min，從腎功能受損發(fā)展至終末期腎病時(shí)間約為10年。 （6） 其他：20%ADPKD患者常合并腎結(jié)石，多為尿酸和（或）草酸鈣結(jié)石。泌尿道和囊腫感染是常見并發(fā)癥，逆行感染為主要途徑。和普通人群相比，ADPKD患者腎細(xì)胞癌的發(fā)病年齡更早，癥狀明顯，且易發(fā)生雙側(cè)肉瘤樣多中心轉(zhuǎn)移灶。腎外表現(xiàn) 除腎臟外，ADPKD還可累及消化道、心血管、中樞神經(jīng)以及生殖系統(tǒng)等。腎外病變可分為囊性和非囊性兩種。 囊性病變是指囊腫累及肝、胰、脾、卵巢、蛛網(wǎng)膜及松果體等器官，其中肝囊腫發(fā)生率最高。肝囊腫隨年齡增大而逐漸增多，極少影響肝功能，但囊腫體積過大可引起疼痛。 非囊性病變包括心臟瓣膜異常、結(jié)腸憩室、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等。其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤危害最大，是導(dǎo)致患者早期死亡的主要原因，見于8%ADPKD患者，家族史陽(yáng)性患者發(fā)生率可達(dá)22%。多數(shù)患者無(wú)癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)血管痙攣性頭痛，隨著動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性增加。診斷 主要依據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查確立診斷，其中60%ADPKD患者有明確的家族史，臨床表現(xiàn)如前所述，確診需作影像學(xué)檢查和基因診斷。家族遺傳史 ADPKD具有常染色體顯性遺傳病特征，即代代發(fā)病，男女發(fā)病率相等，患者基因?yàn)殡s合子，外顯率100%，但僅60%患者有明確家族史。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟皮髓質(zhì)彌漫散布充滿液體的囊腫；②明確的多囊腎家族遺傳史。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①多囊肝；②腎功能衰竭；③腹壁疝；④心臟瓣膜病變；⑤胰腺囊腫；⑥腦動(dòng)脈瘤；⑦精囊腺囊腫；⑧眼瞼下垂。 如具有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)以及1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，臨床即可確診ADPKD。如僅有第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)家族遺傳史，則要有3項(xiàng)以上的次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診ADPKD。影像學(xué)檢查 1、超聲檢查：是ADPKD首選診斷方法。其主要超聲表現(xiàn)為腎體積明顯增大、腎內(nèi)多個(gè)大小不等的囊腫與腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。彩色多普勒超聲表現(xiàn)：腎臟各囊壁間有花色血流，分布雜亂。腎血流量減少，阻力指數(shù)升高。夠用高敏度超聲可發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的微小囊腫，因此超聲也常作為產(chǎn)前診斷和ADPKD直系親屬篩 查的方法。定期采用超聲檢測(cè)ADPKD患者腎臟體積大小、血管血流量及阻力指數(shù)，有利于臨床監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、確定治療時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)療效以及預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。 Ravine等1994年提出了一下B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：有家族遺傳史的30歲以下患者，單側(cè)或雙側(cè) 腎臟有2個(gè)囊腫，30-59歲患者雙側(cè)腎臟至少2個(gè)囊腫，60歲以上患者雙側(cè)腎臟至少各4個(gè)囊腫；如果同時(shí)伴有其他腎外表現(xiàn)，如肝囊腫等，診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。此診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性97%，特異性90%，如無(wú)家族遺傳史，每側(cè)腎臟有10個(gè)以上囊腫，并排除其他腎囊腫性疾病方可診斷。 （2）計(jì)算機(jī)斷層掃面（CT）和磁共振成像（MRI）檢查：精確度高，可檢出0.3~0.5cm的囊腫。用MRI檢查腎臟體積，計(jì)算囊腫與正常腎組織截面積比值敏感地反映ADPKD疾病進(jìn)展，可作為觀察藥物療效的指標(biāo)。 （3）基因診斷 目前多用于囊腫前和產(chǎn)前診斷，以及無(wú)ADPKD家族遺傳史，而與其他囊腫型疾病鑒別困難者。主要包括基因連鎖分析、微衛(wèi)星DNA檢測(cè)和直接檢測(cè)基因突變等技術(shù)。[3]鑒別診斷遺傳性腎囊腫性疾病 1、ARPKD 一般發(fā)病較早，多在嬰幼兒期發(fā)病，合并先天性肝纖維化，導(dǎo)致門脈高壓、膽道發(fā)育不全等。發(fā)生于成人時(shí)，臨床上常與ADPKD很難鑒別，可行肝臟超聲、肝活檢鑒別，突變基因檢測(cè)可確定鑒別。 2、髓質(zhì)囊性腎?。╩edullary kidney disease，MCKD）常染色顯性遺傳，發(fā)病率較低。多于成年起病，腎臟囊腫僅限于髓質(zhì)，腎臟體積縮小。B超、CT檢查有助于診斷。 3、結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）常染色體顯性遺傳，除雙腎和肝臟囊腫外，還可出現(xiàn)皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如血管平滑肌脂肪瘤、惡性上皮血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纖維瘤和色素減退斑等。臨床主要表現(xiàn)為驚厥、反應(yīng)遲鈍，可與ADPKD鑒別。 4、von Hippel-Lindau?。╒HL病）常染色體顯性遺傳，雙腎多發(fā)囊腫，常伴腎臟實(shí)體瘤（如腎細(xì)胞癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等）、視神經(jīng)和中樞神經(jīng)瘤，可與ADPKD鑒別。不伴實(shí)體瘤的VHL病與ADPKD相似，需要檢測(cè)突變基因加以鑒別。 5、I型口-面-指綜合征（orofaciodigital syndrome type 1）這是常見的X連鎖顯性疾病。男性不能存活，女性患者腎臟表現(xiàn)與ADPKD很難區(qū)分，但腎外表現(xiàn)可供鑒別。I型口-面-指綜合征患者有口腔異常：舌帶增寬、舌裂、腭裂、唇裂、牙齒排列紊亂，面部異常如鼻根部增寬、鼻竇、顴骨發(fā)育不良和手指異常。非遺傳性囊性腎病 1、多囊性腎發(fā)育不良 是嬰兒最常見的腎囊腫性疾病。雙側(cè)病變嬰兒不能存活，存活者多為單側(cè)病變。與ADPKD的鑒別通常較易，發(fā)育不良的一側(cè)腎臟不滿囊腫，無(wú)泌尿功能，對(duì)側(cè)腎臟無(wú)囊腫，常代償性肥大或因輸尿管梗阻而出現(xiàn)腎盂積水。 2、多房性囊腫 多房性囊腫是一種罕見的單側(cè)受累的疾病，在正常腎臟組織中存在孤立、被分隔為多房的囊腫，有惡變可能。其特征為囊腫被分割為多個(gè)超聲可透過的房隔。 3、髓質(zhì)海綿腎 髓質(zhì)集合管擴(kuò)張形成囊腫，排泄性尿路造影的典型表現(xiàn)為腎盞前有刷狀條紋和小囊腫，可與ADPKD鑒別。 4、單純性腎囊腫 單純性腎囊腫的發(fā)病率隨年齡而上升，該病無(wú)家族史，腎臟家族體積正常，典型的腎囊腫為單腔，位于皮質(zhì)，囊腫周圍通常無(wú)小囊腫分布，無(wú)肝囊腫等腎外表現(xiàn)。一般無(wú)癥狀，呈良性經(jīng)過，通常不需要治療。 5、獲得性腎囊腫 見于腎功能衰竭長(zhǎng)期血液透析患者，透析時(shí)間10年以上者90%并發(fā)腎囊腫，無(wú)家族史，一般無(wú)臨床癥狀。須警惕獲得性囊腫并發(fā)惡性腫瘤。治療 盡管今年來(lái)ADPKD發(fā)病機(jī)制的研究取得了很大進(jìn)步，但迄今尚無(wú)有效的治療方法。目前主要治療措施是控制并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。ADPKD的治療原則 為：降低患病個(gè)體出生率，及早診斷，加強(qiáng)患者教育，定期檢查，積極控制并發(fā)癥，對(duì)于終末期腎病患者及時(shí)采取腎臟替代治療。一般治療 注意休息，忌吸煙，忌飲茶、咖啡及含乙醇飲料，忌巧克力，有高血壓時(shí)低鹽飲食，病程晚期推薦低蛋白飲食。大多數(shù)患者早期無(wú)需改變生活方式或限制體力活動(dòng)。當(dāng)囊腫較大，應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)和腹部受創(chuàng)?；颊邞?yīng)定期隨訪?？刂撇l(fā)癥 1、 疼痛 部分患者的疼痛為一過性，可先觀察。若疼痛持續(xù)或較重可予止痛劑，但一般止痛劑效果較差。如果疼痛嚴(yán)重，止痛劑不能緩解且影響患者生活時(shí)，可慎重考慮手術(shù)治療。 2、 出血 有3種情況：一是囊內(nèi)出血，患者有突發(fā)的疼痛，但無(wú)肉眼血尿。二是囊腫出血與尿路想通，出血到一定程度即破入尿路，排出體外，出現(xiàn)肉眼血尿；三是腎包膜下出血，量大，無(wú)血尿，血壓可下降。除積極針對(duì)血尿產(chǎn)生原因如囊腫增大，高血壓、泌尿系統(tǒng)及尿路結(jié)石等治療外，臥床休息十分重要，常用的止血藥作用不大，甚 至?xí)纬裳獕K，導(dǎo)致尿路梗阻或誘發(fā)感染。極少數(shù)出血量較大的患者需要輸血治療。已行血液透析患者若反復(fù)發(fā)作血尿，應(yīng)選用小分子或無(wú)肝素透析。對(duì)于出血量大，內(nèi)科治療無(wú)效者，可慎重考慮血管造影，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。 3、 高血壓 是ADPKD常見的并發(fā)癥之一，也是促進(jìn)腎功能惡化因素之一。嚴(yán)格控制血壓可延緩腎功能減退，減低病死率，目標(biāo)值為130/80mmHg。高血壓早期應(yīng)限 鹽（2-4g/d），保持適當(dāng)體重，適量運(yùn)動(dòng)。藥物治療首選ACEI、ARB和鈣通道阻滯劑。對(duì)于藥物不能控制的高血壓，可考慮囊腫去頂減壓手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。 4、 感染：泌尿道和囊腫感染是常見的并發(fā)癥。水溶性抗生素通過腎小球?yàn)V過、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通過囊壁彌散至囊腫。因此聯(lián)合使用水溶性和脂溶性抗生素。盡早進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，可獲得較好療效。療程1-2周，對(duì)于腎囊腫感染還需更長(zhǎng)療程。腎外癥狀的處理 1、多囊肝 以減少肝囊腫體積為原則，可采用超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液并注入硬化劑，還可采用手術(shù)治療，如腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)以及肝葉切除術(shù)。囊腫感染以囊液穿刺引流聯(lián)合抗生素（復(fù)方新諾明和喹諾酮）治療為主，療程2-3周。 2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 對(duì)于18~35歲有動(dòng)脈瘤家族史的患者應(yīng)進(jìn)行MRI或血管造影。若無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則5年后復(fù)查。若有陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)通過血管造影確定動(dòng)脈瘤大小。直徑小于 6mm的動(dòng)脈瘤、破裂危險(xiǎn)性小，可保守治療，每年隨訪一次。大于6mm的動(dòng)脈瘤需要手術(shù)治療。動(dòng)脈破裂出血者，原則上為防止再出血及腦缺血，可應(yīng)用可待因止痛，禁用阿司匹林，盡早外科治療，最好在出血72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。25%患者動(dòng)脈瘤破裂后5-14日會(huì)發(fā)生腦缺血，可酌情使用血管活性藥物或鈣拮抗劑。手術(shù)治療 保守治療無(wú)效者可采用手術(shù)治療去除增大囊腫，不同患者所選擇的方案應(yīng)依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病變程度及囊腫的數(shù)量和部位，腎功能水平以及并發(fā)癥情況而定。有報(bào)道，手術(shù)可刺激囊腫生長(zhǎng)、促進(jìn)腎功能不全進(jìn)展，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，僅限于藥物治療無(wú)效的劇烈疼痛和頑固性高血壓，難以控制的感染或腎移植術(shù)前為安置 移植腎。方法如超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)、囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡下去頂減壓術(shù)、高選擇性腎血管內(nèi)栓塞術(shù)。腎臟替代治療 當(dāng)ADPKD進(jìn)展至終末期腎病時(shí)需采用腎臟替代治療。首選血液透析，也可選擇腹膜透析，但增大的腎臟是有效腹膜透析面積下降，可影響腹膜透析效果。腎移植是ADPKD終末期腎病另一治療選擇，移植后腎存活率以及并發(fā)癥發(fā)生率與其它腎移植人群相似。腎移植前有囊腫感染、反復(fù)囊腫出血、嚴(yán)重高血壓及巨大腎突入盆腔等表現(xiàn)，可行腎切除術(shù)。ADPKD患者腎移植后主要并發(fā)癥之一是感染，其中尿路感染最常見。因此，移植后應(yīng)對(duì)感染進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)和早期治療。[4-5]預(yù)后 影響ADPKD患者的預(yù)后因素包括基因型、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、高血壓、血尿、蛋白尿、尿路感染、腎臟及囊腫大小、妊娠、激素等。約50%的患者在 57~73歲進(jìn)入終末期腎病，進(jìn)入終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素有PKD1基因突變、男性、30歲前發(fā)病、30歲前出現(xiàn)第1次血尿發(fā)作、35歲前出現(xiàn)高血壓。終末 期ADPKD患者最主要死因?yàn)樾难懿l(fā)癥，其次為感染。預(yù)防 早期診斷，優(yōu)生優(yōu)育。護(hù)理 ADPKD患者飲食：①多飲水（4000ml），建議ADPKD患者飲水量4000ml左右，保持尿量在2000-2500ml。②特別推薦采用檸檬汁 加入所飲的溫水中。忌飲用咖啡因過量的飲品，因?yàn)榭Х纫蚣又丶?xì)胞增殖及囊液分泌；③少吃鹽，低鹽飲食能保持較多尿量，減少腎囊腫增生及囊液分泌并減少感染 及結(jié)石發(fā)生，同時(shí)有力控制高血壓和減輕高血壓的損害。④水果：早期及中期科含鉀水果（如桔子和香蕉），但若出現(xiàn)明顯高鉀血癥，必須限制高鉀水果攝入。⑤蛋 白質(zhì)：飲食中含量應(yīng)控制0.7~1g/kg.d。CKD3期應(yīng)低蛋白飲食，即每天蛋白攝入量為0.6kg/d。⑥其他：忌濃茶和咖啡以及辛辣食物； 此外，推薦長(zhǎng)時(shí)間平路上散步，游泳，慢跑，太極，瑜伽；避免劇烈運(yùn)動(dòng)和競(jìng)技性對(duì)抗的身體撞擊運(yùn)動(dòng)方式；保持平常心態(tài)，避免沖突、過度興奮及悲觀情緒。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女 64歲現(xiàn)在?，F(xiàn)感覺腰酸 尿素18.80 肌酐17.20 尿酸400.07 曾在華東醫(yī)院和新華醫(yī)院治療50歲右腎開過刀 54歲左腎開過刀 現(xiàn)在復(fù)發(fā) 沒有明確的治療方案。希望醫(yī)院能有目的性的治療方案 進(jìn)一步的對(duì)病情加以控制。謝謝上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科毛志國(guó)：多囊腎病是常見且嚴(yán)重的遺傳性腎臟病，手術(shù)并不能根治多囊腎病。而且，目前臨床上還沒有能針對(duì)性治療腎囊腫發(fā)生和發(fā)展的藥物。對(duì)多囊腎病嚴(yán)重并發(fā)癥的控制，對(duì)腎功能的保護(hù)和患者全身狀況的調(diào)整是現(xiàn)今國(guó)際上多囊腎病治療的重點(diǎn)。我們研究所和國(guó)外其他的多囊腎病研究中心一樣，也在積極進(jìn)行多囊腎病針對(duì)性治療藥物的研制，目前已經(jīng)有部分藥物進(jìn)入了臨床驗(yàn)證階段。但這些藥物在直接應(yīng)用于臨床之前，還有待對(duì)其療效和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、全面的評(píng)價(jià)。

由于囊腫減壓術(shù)保護(hù)了余下的正常腎單位免遭擠壓和進(jìn)一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎單位的功能得到恢復(fù)，延緩了疾病的發(fā)展。其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)早、中期患者有降低血壓、減輕疼痛、改善腎功能、提高生命質(zhì)量、延遲進(jìn)人腎功能衰竭終末期等作用。手術(shù)效果取決于病例的選擇，對(duì)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀者一般不作手術(shù)治療，應(yīng)定期檢查和隨訪。如病情進(jìn)展加快，癥狀明顯，腎功能下降，血壓持續(xù)性升高，應(yīng)及早施行手術(shù)。手術(shù)時(shí)用冰鹽水局部沖洗降溫以減輕灼熱對(duì)腎臟的損害。囊腫減壓時(shí)大囊腫必須減壓，小囊腫和深層囊腫也不摒棄。晚期患者減壓治療已無(wú)意義，手術(shù)可加重腎功能損害。兩側(cè)手術(shù)間隔時(shí)問以3～6個(gè)月為宜。多囊肝不宜同時(shí)處理。近年亦有采用腹腔鏡囊腫減壓術(shù)治療多囊腎者，由于多囊腎布滿大小不等、數(shù)目甚多的囊腫和微創(chuàng)手術(shù)范圍的限制，不能徹底減壓所有囊腫，故不宜常規(guī)采用，僅適合處理多囊腎大或較大的囊腫，以改善部分腎功能和癥狀。

去頂減壓術(shù)治療的適應(yīng)癥一 單個(gè)囊腫大于4cm時(shí)，進(jìn)行手術(shù)，目的減輕了囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫保護(hù)了大多數(shù)剩余腎單位免遭擠壓和進(jìn)一步損害。使腎缺血狀況有所改善部分腎功能單位得到不說(shuō)恢復(fù)延緩了疾病的發(fā)展。去頂減壓術(shù)治療的適應(yīng)癥二多囊腎早中期患者可采用囊腫去頂減壓手術(shù)。此術(shù)可保護(hù)余下的正常腎單位免遭擠壓和進(jìn)一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎單位的功能得到恢復(fù)，延緩了疾病的發(fā)展。但對(duì)于晚期患者減壓治療已無(wú)意義，故如病情進(jìn)展快，癥狀明顯，腎功能下降，血壓持續(xù)升高，應(yīng)及早施行手術(shù)。