多囊腎

常染色體顯性多囊腎病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）是最常見的遺傳性腎病，發(fā)病率為1/1000~1/2500?；颊叨嘣诔赡旰蟪霈F(xiàn)雙側(cè)腎臟囊腫，隨年齡增長(zhǎng)，逐漸損害腎臟結(jié)構(gòu)和功能。該病約占終末期腎病病因第4位，約半數(shù)患者60歲時(shí)進(jìn)展至終末期腎病?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】該病為常染色體顯性遺傳，子代發(fā)病率為50%。主要致病基因?yàn)镻KD1和PKD2，其突變導(dǎo)致疾病分別約占78%和15%。PKD1和PKD2等位基因在感染、毒素和環(huán)境的作用下，易發(fā)生“二次打擊”，產(chǎn)生突變，使多囊蛋白失去功能，引起腎小管細(xì)胞周期調(diào)控和代謝異常，小管上皮細(xì)胞增殖，形成微小囊腫，阻塞腎小管，使液體聚積。mTOR和環(huán)磷酸腺苷信號(hào)通路異?；罨谀夷[發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用。同時(shí)，多囊蛋白復(fù)合體結(jié)構(gòu)和功能異?？梢疴}離子內(nèi)流減弱，導(dǎo)致小管細(xì)胞表面纖毛極性和遷移改變，使Na+-K+-ATP酶異位于小管細(xì)胞腔內(nèi)膜，向囊腔分泌液體，導(dǎo)致腎囊腫的增大?！九R床表現(xiàn)】ADPKD常累及全身多個(gè)臟器，腎臟相關(guān)表現(xiàn)為腰痛、腹痛、鏡下或肉眼血尿、高血壓、腎功能不全等。腎外常表現(xiàn)為肝、胰、精囊、脾及蛛網(wǎng)膜囊腫、心臟瓣膜異常和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等?；颊咴?0或50歲之前通常并沒有臨床癥狀，而后逐漸出現(xiàn)包括腹部不適、血尿、尿路感染、繼發(fā)性高血壓、腹部腫塊、血肌酐升高以及腎囊腫影像學(xué)改變等癥狀和體征。ADPKD進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，主要取決于基因突變類型、相比PKD1，PKD2突變患者疾病進(jìn)程更為緩慢，進(jìn)入終末期腎病的中位年齡晚20～25歲?！据o助檢查】輔助檢查包括雙腎B超、腹部MRI、血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能。腎臟囊腫個(gè)數(shù)及體積隨著年齡增長(zhǎng)而逐步進(jìn)展，總腎臟體積與腎功能常呈負(fù)相關(guān)。【診斷】有明確ADPKD家族史患者，主要依靠腎臟影像學(xué)方法進(jìn)行診斷。首選腎臟超聲檢查，超聲和MRI診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)見表2-7-4。20%～25%ADPKD患者無(wú)陽(yáng)性家族史，B超檢查雙腎囊腫>10個(gè)可確定診斷，腎外囊腫的存在有助于確診?；驒z測(cè)為診斷ADPKD金標(biāo)準(zhǔn)，但約10%的突變不能檢出。以下情況應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)：①無(wú)家族史散發(fā)；②ADPKD家族史陽(yáng)性，但超聲檢查不能確診ADPKD的潛在活體腎臟捐獻(xiàn)者；③特殊類型ADPKD（如早期和嚴(yán)重ADPKD、腎囊腫明顯不對(duì)稱、影像表現(xiàn)不典型、腎衰竭而無(wú)明顯腎臟增大）和胚胎植入前遺傳診斷。主要應(yīng)與常染色體隱性多囊腎病、結(jié)節(jié)硬化癥、VonHippel-Lindau病、髓質(zhì)海綿腎及單純性腎囊腫鑒別診斷?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委?.飲食低鹽飲食，每日攝入鈉離子<100mmol或2.3g（6g食鹽）。推薦中等量［0.75~1.00g/（kg·d）］蛋白飲食。限制磷攝入≤800mg/d。2.調(diào)整生活方式戒煙，限制飲酒，保持BMI20~25kg/m2。謹(jǐn)慎參與劇烈接觸性運(yùn)動(dòng)。3.控制高血壓血壓控制目標(biāo)值為130/80mmHg。優(yōu)先使用血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑，ACEI類藥物作為一線藥物，ARB可作替代。4.控制高血脂優(yōu)先使用他汀類藥物，不耐受可換用依折麥布。5.控制高尿酸血癥可予以碳酸氫鈉或非布司他治療。（二）延緩ADPKD進(jìn)展精氨酸血管升壓素V2受體阻滯劑托伐普坦能有效抑制ADPKD患者腎囊腫生長(zhǎng)，延緩腎功能惡化。推薦進(jìn)展較快的成年ADPKD患者使用托伐普坦進(jìn)行治療。（三）并發(fā)癥防治肉眼血尿和囊腫出血是ADPKD患者的常見并發(fā)癥。多為自限性，輕癥患者絕對(duì)臥床休息，多飲水（2～3L/d），大部分出血可在2～7d內(nèi)自行停止。臥床休息不能止血時(shí)給予抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸等）治療。出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、血沉快、C反應(yīng)蛋白升高應(yīng)考慮囊腫感染。18F標(biāo)記的熒光脫氧葡萄糖PET檢查有助于囊腫感染的診斷。致病菌以大腸埃希菌最為常見。囊腫感染的標(biāo)準(zhǔn)治療是根據(jù)血、尿培養(yǎng)結(jié)果選用脂溶性抗生素（喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑及甲硝唑等）。懷疑伴腎結(jié)石應(yīng)使用CT進(jìn)行診斷，鼓勵(lì)患者多飲水，根據(jù)結(jié)石大小和部位可選用體外震波碎石或經(jīng)皮腎鏡取石。腰痛評(píng)估應(yīng)包括病史、心理和體格檢查；非阿片類鎮(zhèn)痛劑（如對(duì)乙酰氨基酚）可作為一線鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)治療包括囊腫穿刺硬化治療、腹腔鏡去頂減壓術(shù)或腎臟切除術(shù)，需根據(jù)囊腫大小、數(shù)量、位置選用（四）終末期腎病的治療ADPKD伴終末期腎病患者腎臟替代治療方式主要包括血液透析，腹膜透析和腎移植。（五）生育遺傳“第三代”試管嬰兒技術(shù)和胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)（PGT）可阻斷ADPKD致病基因遺傳，降低患兒出生率。是否選用，由患者自行決定。

多囊腎50歲中年男性腎友做超聲引導(dǎo)下內(nèi)出血囊泡的硬化止血治療成功。首診時(shí)間：2022年7月，因反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿1年，伴腰腹部脹痛明顯門診就診，血肌酐：480umol/L綜合治療管理之后：服用控制囊泡藥物半月后，脹痛感消失，肉眼血尿再無(wú)出現(xiàn)。血壓血脂尿酸均達(dá)標(biāo)正常范圍。血肌酐：370umol/L。新問題：腹部超聲見圖一：2023-2-8:右腎上極多個(gè)囊泡發(fā)現(xiàn)可疑多個(gè)囊內(nèi)出血。入院治療：2023年-2-23:超聲引導(dǎo)下針對(duì)3個(gè)較大出血囊泡行藥物硬化止血治療，療效滿意，并發(fā)現(xiàn)囊泡有出血并感染傾向。治療之后的思考：進(jìn)一步幫助泡泡腎友評(píng)估大于5厘米以上囊泡出血及感染情況，及時(shí)處理，避免進(jìn)一步感染及出血加重。因?yàn)楹芏嗄覂?nèi)感染被包裹嚴(yán)密，很多腎友沒有肉眼血尿及其局部脹痛持續(xù)，偶爾的疼痛容易不重視，也不會(huì)有全身發(fā)熱等癥狀，容易被忽略。但是凝血功能有很明顯的提示，非常考驗(yàn)我們臨床醫(yī)生的細(xì)心觀察和監(jiān)測(cè)以及超聲團(tuán)隊(duì)，CT核磁醫(yī)生共同配合治療合作的能力水平。讓我們一起努力，幫助腎友，早診斷，早治療，避免囊泡內(nèi)出血及感染加重。??

周醫(yī)生日志之2023年我們一起—（致多囊腎家族）20230205目前三年，我致力于先天性多囊腎患者的發(fā)現(xiàn)，治療和慢病管理，有幾千名多囊腎的腎友及家屬得到診斷治療，隨訪和追蹤。我看看厚厚的一摞資料，外院和外地泡泡腎友占了百分之八十，感謝腎友信任。但是作為發(fā)病率400–1000分之一的發(fā)病率，作為一個(gè)15億人口的大國(guó)，還有更多的多囊腎友沒有被救治，正規(guī)治療。????我們多囊腎的患者，最常問道提及的問題就是，我是否該被治療：首先：因?yàn)槭窍忍煨赃z傳病，一旦發(fā)現(xiàn)多囊腎，或者多發(fā)單側(cè)腎臟超過3個(gè)以上的囊腫，如果有家族史，還是要第一時(shí)間找到周醫(yī)生做做專業(yè)的評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)多囊腎診斷明確，3個(gè)月左右做一次腎功能及超聲，評(píng)估腎臟以及腎臟及肝臟上面囊泡生長(zhǎng)的速度。?????有一個(gè)常識(shí)非常重要，普通老百姓不是多囊腎病的腎囊腫干預(yù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腎囊腫大于5厘米。單個(gè)肝囊腫大于8厘米，就可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行單個(gè)囊腫的抽吸硬化治療術(shù)了。相比較普通人來(lái)講，我們多囊腎的腎友，因?yàn)楦鞣N原因，治療的時(shí)機(jī)是非常晚的。即使有家族史，自己發(fā)病了確診了，也沒有得到治療。和各地醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)生的認(rèn)知有直接的關(guān)系。?????一般來(lái)就診有治療意愿的主訴如下：1）每年不斷增長(zhǎng)的腎功能，以及下降的腎小球?yàn)V過率，2）不能控制的高血壓，3）時(shí)常出現(xiàn)的肉眼血尿，茶色尿，可樂色尿，甚至鮮紅色的或者鏡下血尿，4）囊泡不斷增長(zhǎng)導(dǎo)致的腰腹部脹痛，有些嚴(yán)重的不能彎腰，局部突出表皮，可以觸及。5）肝囊腫不斷的增長(zhǎng)以女性多囊腎多伴發(fā)，巨大的肝囊腫多發(fā)，漲大，影響腎友飲水吃飯，造成嘔吐，返流，也越來(lái)越多見，嚴(yán)重的還會(huì)壓迫心臟造成心衰，心悸。所以，并不是腎功能正常，就不關(guān)注不治療。每一個(gè)發(fā)現(xiàn)確診的腎友都應(yīng)該隨診和監(jiān)測(cè)。告知家屬，一起積極面對(duì)。??????是否達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)是否該用縮小囊泡的藥物。其實(shí)非常簡(jiǎn)單，最基本的治療的標(biāo)準(zhǔn)，就是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我們國(guó)家的治療標(biāo)準(zhǔn)也都差不多，不過是需要專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生全面綜合充分評(píng)估。制定屬于你的治療方案。如果需要服用控制囊泡增長(zhǎng)及張力的藥物，需要在周醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下服用。減少囊泡張力，提高生活質(zhì)量，還是治療效果很好的。?????早點(diǎn)找到我吧，越早評(píng)估，任何疾病都是早治療，療效越好，我們一起努力，點(diǎn)燃希望，走向未來(lái)。（版權(quán)所有）?????

多囊腎是一種遺傳疾病，與多囊腎疾病基因（PKD）突變有關(guān)，分為嬰兒型和成人型，都是常染色體遺傳疾病，嬰兒型為常染色體隱性遺傳，成人型為常染色體顯性遺傳，因此成人多囊腎患者子女有50%患病。部分患者合并肝臟多發(fā)囊腫。腎臟代謝異常、管道結(jié)構(gòu)改變及尿路感染可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石形成。成人型多囊腎患者可能出現(xiàn)腹部或腰部疼痛、腎功能損害，腎臟顯著增大時(shí)可以在腹部摸到包塊。合并結(jié)石或者感染時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、血尿及膿尿等。部分患者并發(fā)高血壓，腎功能嚴(yán)重破壞時(shí)可能出現(xiàn)尿毒癥。多囊腎患者無(wú)法從根本上治愈，治療重點(diǎn)在于延緩腎功能損害。日常生活中注意休息，清淡飲食，控制高血壓。尿路感染和結(jié)石堵塞尿路都會(huì)加重腎功能損害。因此，及時(shí)控制感染，清除堵塞尿路的結(jié)石對(duì)保護(hù)腎功能很重要。由于囊腫內(nèi)囊液和排尿管道內(nèi)尿液性狀接近，給手術(shù)中識(shí)別排尿管道、尋找和清除結(jié)石帶來(lái)困難。這時(shí)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)比較重要。

患者中年男性，44歲，因“查體發(fā)現(xiàn)多囊腎7年余”入院。7年前因發(fā)熱查體發(fā)現(xiàn)多囊腎，未行特殊處理；自述有雙側(cè)腰腹部脹痛，高血壓6年余，血壓最高160/100mmhg，既往血尿癥狀，否認(rèn)發(fā)熱，否認(rèn)惡心嘔吐。門診以“多囊腎”收入。2022-08-03檢查，血生化：尿素氮?13.7mmol/L↑，肌酐(酶法)?251.50μmol/L↑，尿素氮/肌酐?54.47，尿酸?500μmol/L↑，腎小球?yàn)V過率?26↓，2022-08-04我院ECT：左腎GFR:15.29ml/min，右腎GFR:13.68ml/min；患者術(shù)前資料：于2022-08-06全麻下行腹腔鏡右側(cè)多囊腎去頂減壓術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后5天康復(fù)出院。現(xiàn)術(shù)后三個(gè)月，入院復(fù)查?；颊呒◆尚g(shù)前251.50μmol/L降至238.3μmol/LECT：未手術(shù)的左腎GFR由術(shù)前15.29ml/min降至14.9ml/min，手術(shù)的右腎GFR由術(shù)前13.68ml/min升至27.6ml/min腎臟體積：術(shù)前右腎體積為?2101461063.14/6=1700ml，術(shù)后右腎體積為191106923.14/6=974ml，右腎體積縮小近一半。這個(gè)患者的復(fù)查結(jié)果還是非常振奮人心的，通過腹腔鏡右腎囊腫去頂減壓手術(shù)，右腎體積縮小近一半，由1700ml減至974ml，右腎功能（腎小球?yàn)V過率）由術(shù)前的13.68ml/min升至27.6ml/min，功能提升近一倍。而且患者出院至今血壓一直維持在130/80mmHg，高血壓也得到了明顯的緩解，術(shù)后未再服用降壓藥。術(shù)前雙側(cè)腰腹部明顯疼痛不適，術(shù)后右側(cè)腰腹部疼痛感明顯緩解，左側(cè)腰腹部仍有明顯的疼痛不適。通過這個(gè)患者的復(fù)查結(jié)果可以看出，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓手術(shù)對(duì)于多囊腎患者減輕腰腹部明顯疼痛不適的癥狀、緩解腎功能下降的速度有明顯作業(yè)，但手術(shù)一定要把握好適應(yīng)癥，才能取得理想的效果。