耳部腫瘤

門診常常有因耳鳴困擾的患者，其實(shí)，耳鳴本身不是病，只是一種癥狀。它的發(fā)病原因很復(fù)雜，有全身性疾病的原因，也有耳部疾病的原因。大多數(shù)耳鳴是神經(jīng)性的，它與耳聾沒有必然聯(lián)系，但對于反復(fù)耳鳴，且有加重趨勢的患者，應(yīng)做影像檢查以排除腫瘤性疾病。 本文已發(fā)表至《微科普》，全文可點(diǎn)

魏醫(yī)生：目前來講，沒有確鑿的證據(jù)證明，長期掏耳朵跟耳部惡性腫瘤有直接的因果聯(lián)系。但長期掏耳朵可能導(dǎo)致外耳道慢性炎癥，因?yàn)槎涞鸟袈?，也就是是老百姓俗稱的耳屎本身是一種酸性的物質(zhì)，在外耳道起的一種保護(hù)的作用。長期過度清理外耳道保護(hù)層，就使外耳道降低對外界細(xì)菌防御；其次，過度掏耳，用不恰當(dāng)?shù)钠餍颠M(jìn)行清理，可能導(dǎo)致外耳道的損傷，因此不建議長期過度地清理。

耳廓內(nèi)含彈力軟骨支架，外覆皮膚。耳廓正面的皮膚皮下組織很少，皮膚與軟骨粘連緊密。因此，與其他部位不同，這個(gè)區(qū)域的腫物切除后，創(chuàng)面很難直接拉攏縫合。病例1：單純切除腫物，保留腫物下方的耳廓軟骨膜，未修補(bǔ)創(chuàng)面，待其自然愈合。（圖1：可見耳廓正面耳甲腔區(qū)域腫物；圖2：術(shù)后第6天；圖3：術(shù)后第15天，創(chuàng)面仍未愈合；圖4：術(shù)后第29天，創(chuàng)面已愈合）優(yōu)點(diǎn)：操作相對簡單，不需要附加切口。缺點(diǎn)：愈合時(shí)間長，愈合過程中有繼發(fā)感染的可能。病例2：耳后帶蒂皮瓣修補(bǔ)耳廓正面缺損。（圖1：可見耳廓正面腫物；圖2：切除腫物；圖3：取耳后帶蒂皮瓣；圖4：切除部分耳廓軟骨，將耳后皮瓣翻轉(zhuǎn)至耳廓正面；圖5：修整、縫合皮瓣，修補(bǔ)耳廓正面缺損；圖6：縫合耳后切口）優(yōu)點(diǎn)：愈合時(shí)間短，術(shù)后7天即可拆線，感染幾率低。缺點(diǎn)：操作相對復(fù)雜，需要附加切口。小結(jié)：局限于皮膚且較小的腫物可以單純切除腫物，不修補(bǔ)創(chuàng)面，待其自行愈合；切除腫物后如缺損較大，應(yīng)積極修補(bǔ)創(chuàng)面，避免感染。

前不久的門診，一位老大爺一進(jìn)來就說，“患病一年，聽信各種傳聞，不相信手術(shù)及放化療，而且周圍也有“長瘤子”的親朋好友，但是都長得很慢，沒治療還好，治療了可能就死了，我是實(shí)在血流不止才想來止血的”。 “其實(shí)規(guī)范化治療是全人類的東西，不是個(gè)人或就咱們中國人的。就好比開了車上高速，你發(fā)現(xiàn)所有的車都在逆行，到底誰對？其次，你的腫瘤就比別人發(fā)展快，就像人家是綠皮火車，你這就是動車火車頭。” 第二個(gè)問題：“做了反正也復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，為啥要做？” “其實(shí)通過有效的治療就有機(jī)會不轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，或者至少打打“拖延戰(zhàn)術(shù)”嘛，況且你現(xiàn)在還在上班賺錢，比如定他一個(gè)小目標(biāo)，拖幾年？” 好不容易住院進(jìn)去，然后安排手術(shù)，這其實(shí)是范圍比較廣的一個(gè)耳廓鱗癌，只能近乎完全切除整個(gè)耳廓，患者沒有外觀上更多的要求，也就只有這樣子了！ 剛剛把切下來的標(biāo)本給家屬看，家屬問我“會不會傳染”。 “別說傳染了，就算把這個(gè)瘤子切下來縫在你身上，你都長不出瘤子來。就像把人家的腎給你移植上，如果不吃藥，是會被排異掉的?！?手術(shù)后，耳朵只剩了一點(diǎn)兒了

有病人常常在門診來看病，說耳朵流水是怎么回事？現(xiàn)在我們來談?wù)?，耳朵流水了，我們該怎么辦呢？ 第一種情況，也是我們最常見的一種情況，急性中耳炎。這種疾病的人，常常是有感冒病史，先有耳痛的病史，耳朵流水了，耳痛癥狀也就緩解了，這是炎癥，細(xì)菌感染引起的。這是我們需要使用抗感染的藥物。 第二種情況是急性外耳道炎，病人一般的感覺是非常的疼痛，如果外耳道腫脹的厲害，病人也會有耳悶的癥狀。這時(shí)，如果是在三天以內(nèi)，可以用點(diǎn)抗感染的藥物。三天后癥狀仍然沒有緩解，那么你需要去醫(yī)院看醫(yī)生了，因?yàn)橥舛姥卓赡芤呀?jīng)發(fā)展成外耳道膿腫，需要行手術(shù)治療了。 第三種情況是慢性中耳炎，這樣的患者，往往有中耳炎病史，耳朵反復(fù)流液。如果這樣的病人，流膿時(shí)間很久了，又有耳悶，聽力下降的話。建議去看耳鼻咽喉科，你需要做一個(gè)中耳ct檢查，看一下中耳腔有沒有病變的。有可能耳朵里長東西了。 第四種情況，耳朵流水還有血絲而耳朵又不通，這種情況，一定要警惕，當(dāng)心中耳惡性腫瘤的可能，遇到這種情況，一定要去醫(yī)院看看哈！ 第五種情況，頭部外傷后耳朵流液，液體清亮。這種情況可能是腦脊液耳漏，需要道醫(yī)院看看情況，看是否需要行腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)椴恍扪a(bǔ)的話，可能導(dǎo)致顱內(nèi)的感染。 本文系盧開富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

臨床常見的耳廓與外耳道腫瘤包括外生骨疣、色素痣、乳頭狀瘤、耵聹腺腫瘤、血管瘤、囊腫等，大多為原發(fā)性良性腫瘤，少數(shù)為惡性腫瘤。特別值得注意的是：惡性腫瘤中多數(shù)為原發(fā)良性腫瘤惡變而來，而惡變又多因患者自行反復(fù)刺激（如反復(fù)摩擦、撓抓、針刺等）而引起。耳部原發(fā)良性腫瘤多有有惡變傾向，尤其是耳部色素痣，反復(fù)刺激可轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒院谏亓?。乳頭狀瘤、耵聹腺瘤亦如此。病程早期癥狀多不明顯，隨腫瘤逐漸增大，色素痣、乳頭狀瘤可引起局部疼痛、耳癢、耳阻塞感和聽力障礙。繼發(fā)感染時(shí)，腫瘤可能破潰流膿流血、耳痛加重并放射至患側(cè)顳區(qū)和耳后區(qū)。若腫物短時(shí)間內(nèi)突然迅速增大，明顯耳痛常提示腫瘤惡性變。檢查所見依腫瘤性質(zhì)不同而有所差異：色素痣和乳頭狀瘤多呈暗紅或灰黑色，前者表面光滑，后者呈乳頭狀隆起，質(zhì)地軟硬不一；耵聹腺瘤和多形性腺瘤外觀多呈灰白色息肉樣，或表面光滑被以正常皮膚，質(zhì)地硬韌；而腺樣囊性癌和耵聹腺癌?？梢娡舛纼?nèi)有肉芽樣或結(jié)節(jié)狀新生物，表面不光滑，可有結(jié)痂，帶蒂或與外耳道相連呈彌漫浸潤致外耳道紅腫、狹窄或伴有血性分泌物，但也有類似良性腫瘤外觀者。確診應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果。乳頭狀瘤或乳頭狀瘤惡變、惡性黑色素瘤、外耳道耵聹腺腫瘤對放療、化療均不敏感，故以盡早手術(shù)根治性切除為主。雖然耵聹腺瘤和多形性腺瘤病理組織學(xué)上為良性，但復(fù)發(fā)及惡變率甚高，臨床按具有惡性傾向腫瘤或潛在惡性腫瘤的手術(shù)原則處理。因此，應(yīng)按腫瘤部位決定手術(shù)切除范圍：①腫瘤位于外耳道軟骨部與骨部后壁時(shí)，切除范圍應(yīng)包括大部分耳屏軟骨、全部外耳道軟組織、外耳道前、后與下壁部分骨質(zhì)，如腫瘤距鼓膜的距離＜1.5cm，應(yīng)將鼓膜連同腫瘤呈桶狀切除。②腫瘤位于外耳道軟骨部前壁時(shí)，切除范圍應(yīng)包括全部外耳道軟組織、腮腺、耳前淋巴結(jié)以及鄰近腫瘤的外耳道前壁和后壁骨質(zhì)。③腫瘤位于外耳道前壁骨及軟骨部，切除范圍應(yīng)包括全部外耳道軟組織、腮腺、髁狀突及腫瘤鄰近的外耳道骨壁，必要時(shí)行乳突根治術(shù)。④若腫瘤已超出外耳道侵犯鄰近組織或器官，切除范圍應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)大，并同時(shí)行乳突根治術(shù)或顳骨部分切除術(shù)。

1．重要感覺和功能器官集聚地，疾病互為因果頭面部五官俗稱“七竅”，“竅—竅”相連；“竅”連空腔，腔—腔相鄰；早期腫瘤病變隱藏于空腔中，癥狀不明顯，甚至無癥狀，一旦病情發(fā)展，腫瘤極易侵犯相鄰結(jié)構(gòu)。頭頸部是人體多種感覺器官和功能集聚地，如嗅覺、聽覺、味覺、視覺、呼吸、發(fā)音、平衡等；面部五官在人們社會交往中具有無法取代地重要性，所有以上種種理由，使得眼耳鼻喉腫瘤的治療須充分抓住時(shí)機(jī)，在腫瘤尚未造成廣泛局部結(jié)構(gòu)和功能破壞前及時(shí)采用正確的方法治療，使病人在獲得生命的同時(shí)有更好的生活質(zhì)量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的腫瘤常?？杀憩F(xiàn)為鄰位結(jié)構(gòu)的相應(yīng)癥狀和臨床表現(xiàn)。如：上頜竇底部的腫瘤可侵犯上到牙根，導(dǎo)致牙疼，患者因而以為是牙病而就診于牙科；上頜竇癌向上發(fā)展，可導(dǎo)致突眼和復(fù)視（即視物成雙影），患者因而以為是眼病而就診于眼科；上頜竇癌破壞前壁骨質(zhì)累及眶下神經(jīng)，可產(chǎn)生面麻；向后外側(cè)擴(kuò)展侵犯頜骨周圍肌肉可導(dǎo)致張口困難；向內(nèi)側(cè)發(fā)展侵犯鼻腔則導(dǎo)致同側(cè)鼻塞。中耳癌破壞行經(jīng)于中耳的面神經(jīng)，可發(fā)生一側(cè)面癱，導(dǎo)致患者口角歪斜、患側(cè)不能閉眼，患者可因此先就診于神經(jīng)科。2．鼻咽癌是最常見的頭頸部腫瘤鼻咽癌最常見的癥狀是回吸涕帶血，由于腫瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部無痛性包塊也常成為患者初次就診的原因；但如果腫瘤發(fā)生于鼻咽側(cè)壁，導(dǎo)致連接鼻咽腔與耳部的管道不通暢或阻塞，患者常常因耳悶脹、聽力減退等癥狀而就診于耳科醫(yī)生。鼻咽癌向上發(fā)展，破壞顱底骨質(zhì)可侵犯顱內(nèi)，而相鄰的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是大腦顳葉或海綿竇，腫瘤侵犯顱內(nèi)時(shí)患者可出現(xiàn)頭痛，面麻；由于海綿竇內(nèi)包含有眼部相關(guān)的神經(jīng)和血管，臨床可表現(xiàn)為突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向運(yùn)動都受限或不能，患者可因此先就診于腦外科或眼科。3．早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤是治療的關(guān)鍵具備一些醫(yī)學(xué)知識可使我們在治療過程中少走彎路。由于耳鼻咽喉結(jié)構(gòu)的腔隙特點(diǎn)，當(dāng)腫瘤早期在腔隙中生長時(shí)無任何癥狀，因此當(dāng)我們每年進(jìn)行體檢時(shí)，忽忘檢查頭頸部五官。腫瘤生長破潰，由于組織中的血管破裂，會出現(xiàn)涕中帶血、痰中帶血等癥狀，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、喉癌、扁桃體癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳悶、聽力減退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化膿性中耳炎常年不愈，當(dāng)耳內(nèi)分泌物中帶血絲，同時(shí)出現(xiàn)耳痛時(shí)，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽異物感可見于喉或喉咽部腫瘤，而咽異感癥的癥狀往往在空咽時(shí)明顯；慢性喉炎導(dǎo)致的聲音嘶啞往往在適當(dāng)?shù)穆曅莺蠛棉D(zhuǎn)，持續(xù)進(jìn)行性加重的聲音嘶啞需警惕喉癌的可能，特別是有長期吸煙史患者。當(dāng)捫及頸部包塊時(shí)，需請相關(guān)醫(yī)生鑒別是炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等不同情況；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在眼腫瘤中居首位，1-7歲兒童占發(fā)病的85%，偶見于成人，12.3%的患者可先后或同時(shí)雙眼患病, 沿視神經(jīng)入腦是腫瘤眼外蔓延的最常見的途徑，大多數(shù)患者因腫瘤組織侵入眼球的玻璃體，使瞳孔內(nèi)呈現(xiàn)明顯黃光反射而由家長發(fā)現(xiàn)；脈絡(luò)膜黑色素瘤的發(fā)病率在眼部腫瘤中僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，早期可有視物變形、變小、中心暗點(diǎn)等癥狀，如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)視野缺損、視力減退，有些病例可表現(xiàn)為局限性鞏膜充血及眼部疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已使很多腫瘤成為可以治愈，特別是眼耳鼻喉部腫瘤，大多數(shù)是通過放化療及手術(shù)達(dá)到治愈，不必談癌色變，但仍需我們提高警惕，抓住治療時(shí)機(jī)選擇合適的治療方案，才能達(dá)到臨床上的理想效果。

原發(fā)性外耳道癌是一種具有高度復(fù)發(fā)傾向的侵襲性疾病，發(fā)病率低，病理類型多樣,大多學(xué)者主張治療方案為根治性手術(shù)加放療的綜合治療，對于放療不敏感的病理類型，根治性手術(shù)對降低復(fù)發(fā)率意義尤其重大。我院自1994年1月至2006年8月共收治外耳道癌13例，現(xiàn)對其治療作一回顧性分析。1對象與方法1.1臨床資料。13例中，男8例，女5例；年齡25-79歲，中位年齡42歲。其中鱗狀細(xì)胞癌5例，腺樣囊性癌4例，惡性混合瘤1例，惡性黑色素瘤1例合并腮腺及頸轉(zhuǎn)移，外耳道盯聹腺癌1例，低分化腺癌1例合并腦轉(zhuǎn)移。按2000年耳科學(xué)組臨床分期T1期5例，T2期5例，T3期2例，T4期1例。因在其他醫(yī)院局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)就診6例，術(shù)后放療后外耳道狹窄就診1例，治療前合并面癱1例，治療后合并面癱1例。1.2治療方法：手術(shù)方法：T1大部分耳屏軟骨、全部外耳道軟組織、外耳道前后與下部部分骨質(zhì)，術(shù)腔游離皮片植皮。T2全部外耳道軟組織、腮腺、耳前淋巴結(jié)、或顳下頜關(guān)節(jié)以及鄰近腫瘤的外耳道骨質(zhì)連同鼓膜切除，乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。T3 T4形顳骨外側(cè)部分切除術(shù)、腮腺切除、乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。術(shù)后放療后外耳道狹窄的1例形乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1例，形根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。13例患者有12例給予手術(shù)治療及術(shù)后放療（60Co或直線加速器，40-60Gy）,惡性黑色素瘤的1例術(shù)后給予白介Ⅱ與干擾素的免疫治療，低分化腺癌合并腦轉(zhuǎn)移的1例化療中途拒絕治療，自動出院。2結(jié)果13例中11例有隨訪資料，2例失訪。有6例在基層醫(yī)院形局部切除術(shù)后不到1年復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)2次。1例單純術(shù)后放療后耳道狹窄者，給予乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形，隨訪兩年未再出現(xiàn)狹窄。其中1例惡性黑色素瘤者在顳骨外側(cè)部分切除術(shù)免疫治療后1.5年出現(xiàn)外耳道狹窄，項(xiàng)部轉(zhuǎn)移，拒絕再次治療，其他病例隨訪1年以上未再發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄者。另1例顳骨外側(cè)部分切除術(shù)及腮腺切除者伴有高血壓為79歲高齡患者，于術(shù)后30天在劇烈活動時(shí)出現(xiàn)顳淺動脈破裂大出血，經(jīng)搶救止血加壓包扎1個(gè)月后痊愈，觀察1年后病情平穩(wěn)。低分化腺癌腦轉(zhuǎn)移1例在自動出院后1個(gè)月死亡。另外有2例于治療后近3年時(shí)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例4年時(shí)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移死亡。 圖1 顳骨CT軸位，示右外耳道后壁腫瘤 圖2 顳骨CT軸位,示左外耳道術(shù)后改變圖3 外耳道癌病例切片，實(shí)現(xiàn)樣囊性癌組織緊貼外耳道軟骨3討論顳骨惡性腫瘤發(fā)病率低，臨床資料少，發(fā)病率不確切，有學(xué)者認(rèn)為顳骨惡性腫瘤的最起始部為外耳道，極少發(fā)生于中耳和乳突，因此相當(dāng)部分的中耳癌可能是外耳道癌的擴(kuò)展所至，只是未能在早期診斷[1]。由此可見外耳道癌的首次治療是否規(guī)范與徹底就顯得非常重要。目前大部分學(xué)者認(rèn)為外耳道癌治療應(yīng)為手術(shù)加放療的綜合治療[2-3]，尤其對于放療敏感的鱗狀細(xì)胞癌等類型，但是我們的資料顯示，外耳道腺樣囊腺癌較多見，另外盯聹腺癌、惡性混合瘤也可見到，這些類型腫瘤對放療不敏感，手術(shù)仍為主要手段，且該類腫瘤容易局部復(fù)發(fā)，因此首次根治性手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)切緣陰性。程巖等認(rèn)為：外耳道腺樣囊腺癌較多見，切除不完全是局部復(fù)發(fā)的主要原因[4]。這與我們的體會相同，本組13例病例中有6例是基層醫(yī)院局部切除后復(fù)發(fā)，且有1例復(fù)發(fā)2次。這提示我們:應(yīng)該重視外耳道癌的大范圍根治性手術(shù)。但是顳骨附近重要組織器官多，加上術(shù)前難以精確估計(jì)，因此絕對保證手術(shù)切緣陰性較困難。可見綜合治療中的術(shù)后放療保證切緣陰性、防止復(fù)發(fā)意義重大。外耳道癌廣泛切除后植皮，是防止外耳道治療后狹窄的重要手段，但是仍不可避免出現(xiàn)外耳道狹窄。我們嘗試用乳突切除向外耳道開放，乳突腔植皮增粗外耳道，用耳甲腔成形術(shù)配合術(shù)后上皮化及干耳的方法來防止外耳道治療后狹窄，似乎是一不錯(cuò)的方法：既能擴(kuò)大外耳道，又能充分保證腫瘤切緣陰性，同時(shí)還便于術(shù)后隨診，容易發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。但由于該病罕見，例數(shù)較少，有待于進(jìn)一步積累資料來證實(shí)。對于術(shù)后1個(gè)月顳淺動脈破裂的并發(fā)癥，教訓(xùn)深刻：該病人伴有高血壓、高齡、且在劇烈活動后出現(xiàn)，再加手術(shù)切除腮腺，顳淺動脈表面保護(hù)組織減少，術(shù)后恢復(fù)過程中的反應(yīng)等，這些因素綜合作用可能是動脈破裂的病因，在出血后我們的主要治療方案為搶救病人后再加壓包扎1個(gè)月，因此我們設(shè)想對于這類病人延長術(shù)后加壓包扎時(shí)間至1個(gè)月可能較好預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。外耳道高度惡性腫瘤仍能見到，治療效果很差，病人家屬由于經(jīng)濟(jì)等種種原因拒絕治療不合作的可能性較大。對于這部分病人我們在強(qiáng)調(diào)手術(shù)、放療、化療、免疫等綜合治療的同時(shí)，不妨從社會因素方面（如幫助病人取得社會救助等）加以干預(yù)，可能會取得較好的治療效果。參考文獻(xiàn)1.Gillespie MB, Francis HW, Chee N, et al. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: a radiographic-pathologic correlation. Arch Otolaryngol Head Neck surg ,2001,127:803-807.2.楊文華.外耳道癌及中耳癌手術(shù)與術(shù)后放療療效分析.腫瘤研究與臨床，2000，12：130-131.3.黃新生，謝曉風(fēng)，羅雪梅等.外耳道癌3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國臨床醫(yī)學(xué)，2003，10：766-766.