耳部腫瘤

門診常常有因耳鳴困擾的患者，其實，耳鳴本身不是病，只是一種癥狀。它的發(fā)病原因很復雜，有全身性疾病的原因，也有耳部疾病的原因。大多數(shù)耳鳴是神經(jīng)性的，它與耳聾沒有必然聯(lián)系，但對于反復耳鳴，且有加重趨勢的患者，應做影像檢查以排除腫瘤性疾病。 本文已發(fā)表至《微科普》，全文可點

魏醫(yī)生：目前來講，沒有確鑿的證據(jù)證明，長期掏耳朵跟耳部惡性腫瘤有直接的因果聯(lián)系。但長期掏耳朵可能導致外耳道慢性炎癥，因為耳朵的耵聹，也就是是老百姓俗稱的耳屎本身是一種酸性的物質，在外耳道起的一種保護的作用。長期過度清理外耳道保護層，就使外耳道降低對外界細菌防御；其次，過度掏耳，用不恰當?shù)钠餍颠M行清理，可能導致外耳道的損傷，因此不建議長期過度地清理。

耳廓內含彈力軟骨支架，外覆皮膚。耳廓正面的皮膚皮下組織很少，皮膚與軟骨粘連緊密。因此，與其他部位不同，這個區(qū)域的腫物切除后，創(chuàng)面很難直接拉攏縫合。病例1：單純切除腫物，保留腫物下方的耳廓軟骨膜，未修補創(chuàng)面，待其自然愈合。（圖1：可見耳廓正面耳甲腔區(qū)域腫物；圖2：術后第6天；圖3：術后第15天，創(chuàng)面仍未愈合；圖4：術后第29天，創(chuàng)面已愈合）優(yōu)點：操作相對簡單，不需要附加切口。缺點：愈合時間長，愈合過程中有繼發(fā)感染的可能。病例2：耳后帶蒂皮瓣修補耳廓正面缺損。（圖1：可見耳廓正面腫物；圖2：切除腫物；圖3：取耳后帶蒂皮瓣；圖4：切除部分耳廓軟骨，將耳后皮瓣翻轉至耳廓正面；圖5：修整、縫合皮瓣，修補耳廓正面缺損；圖6：縫合耳后切口）優(yōu)點：愈合時間短，術后7天即可拆線，感染幾率低。缺點：操作相對復雜，需要附加切口。小結：局限于皮膚且較小的腫物可以單純切除腫物，不修補創(chuàng)面，待其自行愈合；切除腫物后如缺損較大，應積極修補創(chuàng)面，避免感染。

前不久的門診，一位老大爺一進來就說，“患病一年，聽信各種傳聞，不相信手術及放化療，而且周圍也有“長瘤子”的親朋好友，但是都長得很慢，沒治療還好，治療了可能就死了，我是實在血流不止才想來止血的”。 “其實規(guī)范化治療是全人類的東西，不是個人或就咱們中國人的。就好比開了車上高速，你發(fā)現(xiàn)所有的車都在逆行，到底誰對？其次，你的腫瘤就比別人發(fā)展快，就像人家是綠皮火車，你這就是動車火車頭?！? 第二個問題：“做了反正也復發(fā)轉移死亡，為啥要做？” “其實通過有效的治療就有機會不轉移復發(fā)，或者至少打打“拖延戰(zhàn)術”嘛，況且你現(xiàn)在還在上班賺錢，比如定他一個小目標，拖幾年？” 好不容易住院進去，然后安排手術，這其實是范圍比較廣的一個耳廓鱗癌，只能近乎完全切除整個耳廓，患者沒有外觀上更多的要求，也就只有這樣子了！ 剛剛把切下來的標本給家屬看，家屬問我“會不會傳染”。 “別說傳染了，就算把這個瘤子切下來縫在你身上，你都長不出瘤子來。就像把人家的腎給你移植上，如果不吃藥，是會被排異掉的?！?手術后，耳朵只剩了一點兒了

有病人常常在門診來看病，說耳朵流水是怎么回事？現(xiàn)在我們來談談，耳朵流水了，我們該怎么辦呢？ 第一種情況，也是我們最常見的一種情況，急性中耳炎。這種疾病的人，常常是有感冒病史，先有耳痛的病史，耳朵流水了，耳痛癥狀也就緩解了，這是炎癥，細菌感染引起的。這是我們需要使用抗感染的藥物。 第二種情況是急性外耳道炎，病人一般的感覺是非常的疼痛，如果外耳道腫脹的厲害，病人也會有耳悶的癥狀。這時，如果是在三天以內，可以用點抗感染的藥物。三天后癥狀仍然沒有緩解，那么你需要去醫(yī)院看醫(yī)生了，因為外耳道炎可能已經(jīng)發(fā)展成外耳道膿腫，需要行手術治療了。 第三種情況是慢性中耳炎，這樣的患者，往往有中耳炎病史，耳朵反復流液。如果這樣的病人，流膿時間很久了，又有耳悶，聽力下降的話。建議去看耳鼻咽喉科，你需要做一個中耳ct檢查，看一下中耳腔有沒有病變的。有可能耳朵里長東西了。 第四種情況，耳朵流水還有血絲而耳朵又不通，這種情況，一定要警惕，當心中耳惡性腫瘤的可能，遇到這種情況，一定要去醫(yī)院看看哈！ 第五種情況，頭部外傷后耳朵流液，液體清亮。這種情況可能是腦脊液耳漏，需要道醫(yī)院看看情況，看是否需要行腦脊液耳漏修補術，因為不修補的話，可能導致顱內的感染。 本文系盧開富醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

臨床常見的耳廓與外耳道腫瘤包括外生骨疣、色素痣、乳頭狀瘤、耵聹腺腫瘤、血管瘤、囊腫等，大多為原發(fā)性良性腫瘤，少數(shù)為惡性腫瘤。特別值得注意的是：惡性腫瘤中多數(shù)為原發(fā)良性腫瘤惡變而來，而惡變又多因患者自行反復刺激（如反復摩擦、撓抓、針刺等）而引起。耳部原發(fā)良性腫瘤多有有惡變傾向，尤其是耳部色素痣，反復刺激可轉變?yōu)楦叨葠盒院谏亓觥Ｈ轭^狀瘤、耵聹腺瘤亦如此。病程早期癥狀多不明顯，隨腫瘤逐漸增大，色素痣、乳頭狀瘤可引起局部疼痛、耳癢、耳阻塞感和聽力障礙。繼發(fā)感染時，腫瘤可能破潰流膿流血、耳痛加重并放射至患側顳區(qū)和耳后區(qū)。若腫物短時間內突然迅速增大，明顯耳痛常提示腫瘤惡性變。檢查所見依腫瘤性質不同而有所差異：色素痣和乳頭狀瘤多呈暗紅或灰黑色，前者表面光滑，后者呈乳頭狀隆起，質地軟硬不一；耵聹腺瘤和多形性腺瘤外觀多呈灰白色息肉樣，或表面光滑被以正常皮膚，質地硬韌；而腺樣囊性癌和耵聹腺癌?？梢娡舛纼扔腥庋繕踊蚪Y節(jié)狀新生物，表面不光滑，可有結痂，帶蒂或與外耳道相連呈彌漫浸潤致外耳道紅腫、狹窄或伴有血性分泌物，但也有類似良性腫瘤外觀者。確診應根據(jù)病理組織學檢查結果。乳頭狀瘤或乳頭狀瘤惡變、惡性黑色素瘤、外耳道耵聹腺腫瘤對放療、化療均不敏感，故以盡早手術根治性切除為主。雖然耵聹腺瘤和多形性腺瘤病理組織學上為良性，但復發(fā)及惡變率甚高，臨床按具有惡性傾向腫瘤或潛在惡性腫瘤的手術原則處理。因此，應按腫瘤部位決定手術切除范圍：①腫瘤位于外耳道軟骨部與骨部后壁時，切除范圍應包括大部分耳屏軟骨、全部外耳道軟組織、外耳道前、后與下壁部分骨質，如腫瘤距鼓膜的距離＜1.5cm，應將鼓膜連同腫瘤呈桶狀切除。②腫瘤位于外耳道軟骨部前壁時，切除范圍應包括全部外耳道軟組織、腮腺、耳前淋巴結以及鄰近腫瘤的外耳道前壁和后壁骨質。③腫瘤位于外耳道前壁骨及軟骨部，切除范圍應包括全部外耳道軟組織、腮腺、髁狀突及腫瘤鄰近的外耳道骨壁，必要時行乳突根治術。④若腫瘤已超出外耳道侵犯鄰近組織或器官，切除范圍應根據(jù)情況適當擴大，并同時行乳突根治術或顳骨部分切除術。

1．重要感覺和功能器官集聚地，疾病互為因果頭面部五官俗稱“七竅”，“竅—竅”相連；“竅”連空腔，腔—腔相鄰；早期腫瘤病變隱藏于空腔中，癥狀不明顯，甚至無癥狀，一旦病情發(fā)展，腫瘤極易侵犯相鄰結構。頭頸部是人體多種感覺器官和功能集聚地，如嗅覺、聽覺、味覺、視覺、呼吸、發(fā)音、平衡等；面部五官在人們社會交往中具有無法取代地重要性，所有以上種種理由，使得眼耳鼻喉腫瘤的治療須充分抓住時機，在腫瘤尚未造成廣泛局部結構和功能破壞前及時采用正確的方法治療，使病人在獲得生命的同時有更好的生活質量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的腫瘤常?？杀憩F(xiàn)為鄰位結構的相應癥狀和臨床表現(xiàn)。如：上頜竇底部的腫瘤可侵犯上到牙根，導致牙疼，患者因而以為是牙病而就診于牙科；上頜竇癌向上發(fā)展，可導致突眼和復視（即視物成雙影），患者因而以為是眼病而就診于眼科；上頜竇癌破壞前壁骨質累及眶下神經(jīng)，可產(chǎn)生面麻；向后外側擴展侵犯頜骨周圍肌肉可導致張口困難；向內側發(fā)展侵犯鼻腔則導致同側鼻塞。中耳癌破壞行經(jīng)于中耳的面神經(jīng)，可發(fā)生一側面癱，導致患者口角歪斜、患側不能閉眼，患者可因此先就診于神經(jīng)科。2．鼻咽癌是最常見的頭頸部腫瘤鼻咽癌最常見的癥狀是回吸涕帶血，由于腫瘤極易發(fā)生淋巴結轉移，頸部無痛性包塊也常成為患者初次就診的原因；但如果腫瘤發(fā)生于鼻咽側壁，導致連接鼻咽腔與耳部的管道不通暢或阻塞，患者常常因耳悶脹、聽力減退等癥狀而就診于耳科醫(yī)生。鼻咽癌向上發(fā)展，破壞顱底骨質可侵犯顱內，而相鄰的顱內結構是大腦顳葉或海綿竇，腫瘤侵犯顱內時患者可出現(xiàn)頭痛，面麻；由于海綿竇內包含有眼部相關的神經(jīng)和血管，臨床可表現(xiàn)為突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向運動都受限或不能，患者可因此先就診于腦外科或眼科。3．早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤是治療的關鍵具備一些醫(yī)學知識可使我們在治療過程中少走彎路。由于耳鼻咽喉結構的腔隙特點，當腫瘤早期在腔隙中生長時無任何癥狀，因此當我們每年進行體檢時，忽忘檢查頭頸部五官。腫瘤生長破潰，由于組織中的血管破裂，會出現(xiàn)涕中帶血、痰中帶血等癥狀，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、喉癌、扁桃體癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳悶、聽力減退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化膿性中耳炎常年不愈，當耳內分泌物中帶血絲，同時出現(xiàn)耳痛時，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽異物感可見于喉或喉咽部腫瘤，而咽異感癥的癥狀往往在空咽時明顯；慢性喉炎導致的聲音嘶啞往往在適當?shù)穆曅莺蠛棉D，持續(xù)進行性加重的聲音嘶啞需警惕喉癌的可能，特別是有長期吸煙史患者。當捫及頸部包塊時，需請相關醫(yī)生鑒別是炎癥、結核、淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等不同情況；視網(wǎng)膜母細胞瘤在眼腫瘤中居首位，1-7歲兒童占發(fā)病的85%，偶見于成人，12.3%的患者可先后或同時雙眼患病, 沿視神經(jīng)入腦是腫瘤眼外蔓延的最常見的途徑，大多數(shù)患者因腫瘤組織侵入眼球的玻璃體，使瞳孔內呈現(xiàn)明顯黃光反射而由家長發(fā)現(xiàn)；脈絡膜黑色素瘤的發(fā)病率在眼部腫瘤中僅次于視網(wǎng)膜母細胞瘤，早期可有視物變形、變小、中心暗點等癥狀，如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)視野缺損、視力減退，有些病例可表現(xiàn)為局限性鞏膜充血及眼部疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，已使很多腫瘤成為可以治愈，特別是眼耳鼻喉部腫瘤，大多數(shù)是通過放化療及手術達到治愈，不必談癌色變，但仍需我們提高警惕，抓住治療時機選擇合適的治療方案，才能達到臨床上的理想效果。

原發(fā)性外耳道癌是一種具有高度復發(fā)傾向的侵襲性疾病，發(fā)病率低，病理類型多樣,大多學者主張治療方案為根治性手術加放療的綜合治療，對于放療不敏感的病理類型，根治性手術對降低復發(fā)率意義尤其重大。我院自1994年1月至2006年8月共收治外耳道癌13例，現(xiàn)對其治療作一回顧性分析。1對象與方法1.1臨床資料。13例中，男8例，女5例；年齡25-79歲，中位年齡42歲。其中鱗狀細胞癌5例，腺樣囊性癌4例，惡性混合瘤1例，惡性黑色素瘤1例合并腮腺及頸轉移，外耳道盯聹腺癌1例，低分化腺癌1例合并腦轉移。按2000年耳科學組臨床分期T1期5例，T2期5例，T3期2例，T4期1例。因在其他醫(yī)院局部切除術后復發(fā)就診6例，術后放療后外耳道狹窄就診1例，治療前合并面癱1例，治療后合并面癱1例。1.2治療方法：手術方法：T1大部分耳屏軟骨、全部外耳道軟組織、外耳道前后與下部部分骨質，術腔游離皮片植皮。T2全部外耳道軟組織、腮腺、耳前淋巴結、或顳下頜關節(jié)以及鄰近腫瘤的外耳道骨質連同鼓膜切除，乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。T3 T4形顳骨外側部分切除術、腮腺切除、乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。術后放療后外耳道狹窄的1例形乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形。其中淋巴結轉移的1例，形根治性頸淋巴結清掃術。13例患者有12例給予手術治療及術后放療（60Co或直線加速器，40-60Gy）,惡性黑色素瘤的1例術后給予白介Ⅱ與干擾素的免疫治療，低分化腺癌合并腦轉移的1例化療中途拒絕治療，自動出院。2結果13例中11例有隨訪資料，2例失訪。有6例在基層醫(yī)院形局部切除術后不到1年復發(fā)，其中1例復發(fā)2次。1例單純術后放療后耳道狹窄者，給予乳突切除向外耳道開放及耳道植皮，耳甲腔成形，隨訪兩年未再出現(xiàn)狹窄。其中1例惡性黑色素瘤者在顳骨外側部分切除術免疫治療后1.5年出現(xiàn)外耳道狹窄，項部轉移，拒絕再次治療，其他病例隨訪1年以上未再發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄者。另1例顳骨外側部分切除術及腮腺切除者伴有高血壓為79歲高齡患者，于術后30天在劇烈活動時出現(xiàn)顳淺動脈破裂大出血，經(jīng)搶救止血加壓包扎1個月后痊愈，觀察1年后病情平穩(wěn)。低分化腺癌腦轉移1例在自動出院后1個月死亡。另外有2例于治療后近3年時出現(xiàn)肺轉移，1例4年時出現(xiàn)骨轉移死亡。 圖1 顳骨CT軸位，示右外耳道后壁腫瘤 圖2 顳骨CT軸位,示左外耳道術后改變圖3 外耳道癌病例切片，實現(xiàn)樣囊性癌組織緊貼外耳道軟骨3討論顳骨惡性腫瘤發(fā)病率低，臨床資料少，發(fā)病率不確切，有學者認為顳骨惡性腫瘤的最起始部為外耳道，極少發(fā)生于中耳和乳突，因此相當部分的中耳癌可能是外耳道癌的擴展所至，只是未能在早期診斷[1]。由此可見外耳道癌的首次治療是否規(guī)范與徹底就顯得非常重要。目前大部分學者認為外耳道癌治療應為手術加放療的綜合治療[2-3]，尤其對于放療敏感的鱗狀細胞癌等類型，但是我們的資料顯示，外耳道腺樣囊腺癌較多見，另外盯聹腺癌、惡性混合瘤也可見到，這些類型腫瘤對放療不敏感，手術仍為主要手段，且該類腫瘤容易局部復發(fā)，因此首次根治性手術特別強調切緣陰性。程巖等認為：外耳道腺樣囊腺癌較多見，切除不完全是局部復發(fā)的主要原因[4]。這與我們的體會相同，本組13例病例中有6例是基層醫(yī)院局部切除后復發(fā)，且有1例復發(fā)2次。這提示我們:應該重視外耳道癌的大范圍根治性手術。但是顳骨附近重要組織器官多，加上術前難以精確估計，因此絕對保證手術切緣陰性較困難。可見綜合治療中的術后放療保證切緣陰性、防止復發(fā)意義重大。外耳道癌廣泛切除后植皮，是防止外耳道治療后狹窄的重要手段，但是仍不可避免出現(xiàn)外耳道狹窄。我們嘗試用乳突切除向外耳道開放，乳突腔植皮增粗外耳道，用耳甲腔成形術配合術后上皮化及干耳的方法來防止外耳道治療后狹窄，似乎是一不錯的方法：既能擴大外耳道，又能充分保證腫瘤切緣陰性，同時還便于術后隨診，容易發(fā)現(xiàn)復發(fā)。但由于該病罕見，例數(shù)較少，有待于進一步積累資料來證實。對于術后1個月顳淺動脈破裂的并發(fā)癥，教訓深刻：該病人伴有高血壓、高齡、且在劇烈活動后出現(xiàn)，再加手術切除腮腺，顳淺動脈表面保護組織減少，術后恢復過程中的反應等，這些因素綜合作用可能是動脈破裂的病因，在出血后我們的主要治療方案為搶救病人后再加壓包扎1個月，因此我們設想對于這類病人延長術后加壓包扎時間至1個月可能較好預防這類并發(fā)癥的發(fā)生。外耳道高度惡性腫瘤仍能見到，治療效果很差，病人家屬由于經(jīng)濟等種種原因拒絕治療不合作的可能性較大。對于這部分病人我們在強調手術、放療、化療、免疫等綜合治療的同時，不妨從社會因素方面（如幫助病人取得社會救助等）加以干預，可能會取得較好的治療效果。參考文獻1.Gillespie MB, Francis HW, Chee N, et al. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: a radiographic-pathologic correlation. Arch Otolaryngol Head Neck surg ,2001,127:803-807.2.楊文華.外耳道癌及中耳癌手術與術后放療療效分析.腫瘤研究與臨床，2000，12：130-131.3.黃新生，謝曉風，羅雪梅等.外耳道癌3例報告及文獻復習.中國臨床醫(yī)學，2003，10：766-766.