放射性皮炎

何為放射性皮膚損傷？放射性皮膚損傷是由于放射線(主要是β和γ射線及X線)照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害。放射性皮膚損傷是腫瘤患者接受放療后最常見的副作用，發(fā)生率在90%以上。放射性皮膚損傷分哪幾類？按發(fā)生時(shí)間分類1. 急性皮膚放射性損傷數(shù)日內(nèi)局部皮膚受到大劑量照射，病程一般在10周左右。腫瘤患者放射性皮膚損傷大部分屬于此類型。2. 慢性皮膚放射性損傷由急性皮膚放射性損傷遷延而來，或小劑量長(zhǎng)期照射所致 ,病程在數(shù)月或數(shù)年。按照射射線分類分為X射線造成的損傷、β射線造成的損傷、γ射線造成的損傷、電子線造成的損傷、質(zhì)子線造成的損傷等。其中高能X射線是目前我院在實(shí)施放射治療過程中最常應(yīng)用的射線。放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制是什么？放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，研究者對(duì)放射性皮膚損傷發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)從形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)水平逐步深入到了蛋白和基因等分子水平：1.放射線造成DNA的破壞導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，若不能及時(shí)增殖補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷。2.射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧， 加重皮膚損傷的程度；另外核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等分子受電離輻射的作用，體內(nèi)分子激發(fā)和電離，產(chǎn)生自由基以及氧效應(yīng)的存在，導(dǎo)致大分子斷裂和細(xì)胞內(nèi)DNA 損傷，引起雙螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)制紊亂和錯(cuò)誤。哪些乳腺癌患者更容易發(fā)生放射性皮膚損傷？影響腫瘤患者發(fā)生放射性皮膚損傷的因素有很多，包括患者自身因素與外在因素。一、患者自身因素：患者自身因素包括患者的皮膚狀態(tài)、照射部位、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)期、合并內(nèi)分泌疾病等。1.通常，機(jī)體潮濕的部位以及皮膚皺褶、易受壓迫和摩擦的部位較易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，例如乳腺下、腋窩、頸部等部位。2.一般來說，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差、年齡越小對(duì)放射線越敏感，女性月經(jīng)期間、皮膚過敏體質(zhì)對(duì)放射線更敏感，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者皮膚的放射敏感性高。3.既往有研究證實(shí)，肥胖、吸煙、較晚的腫瘤分期等與放射性皮膚損傷的發(fā)生呈正相關(guān)。二、外在因素外在因素包括放射線能量、放療劑量、放療分割方式、照射間隔、受照射體積、放療技術(shù)、應(yīng)用化療等。1.軟β射線 、低能量X射線能量低、穿透能力弱、皮膚淺層組織吸收，易引起表層組織損傷；硬β射線 、γ射線 、高能量X射線能量高、穿透能力強(qiáng)、達(dá)深層組織，易引起深層組織損傷。2.一般來說，放療總劑量越大、放療分割次數(shù)越少、照射間隔越短、體表受照射面積越大，放射性皮膚損傷越嚴(yán)重。采用普通的放療技術(shù)、同時(shí)應(yīng)用化療也會(huì)加重放射性皮膚損傷的發(fā)生。我院現(xiàn)均采用先進(jìn)的三維適形、調(diào)強(qiáng)或斷層放射技術(shù)對(duì)患者實(shí)施放射治療，放療技術(shù)水平在全國(guó)領(lǐng)先，相較于普通放療技術(shù)，大大減少了放療副反應(yīng)的發(fā)生。放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？一、急性放射性皮膚損傷潛伏期因放射線的劑量和個(gè)人的耐受性不同而長(zhǎng)短不定，約8～20天。目前臨床大都采用RTOG（美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織）急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放射性皮膚損傷進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)無變化I級(jí) 水泡、輕度紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減少II級(jí) 明顯紅斑、斑點(diǎn)樣濕性脫皮、中度水腫III級(jí) 皮膚皺褶以外部位的融合濕性脫皮，凹陷性水腫 IV級(jí) 潰瘍、岀血、壞死二、慢性放射性皮膚損傷 1.多為長(zhǎng)期、反復(fù)小劑量放射線照射引起，或由急性放射性皮炎轉(zhuǎn)變而來。2.潛伏期自數(shù)月至數(shù)十年。3.炎癥表現(xiàn)不顯著。4.皮膚干燥、粗糙、皸裂，毛發(fā)脫落，色素沉著及增厚，甚至脫落。放射性皮膚損傷的防治措施有哪些？一、防護(hù)由于放射性皮炎一旦產(chǎn)生，治療需要大量時(shí)間，且效果較差，所以放射性皮膚損傷的防護(hù)顯得尤為重要。 1.放療前護(hù)理（1）預(yù)防機(jī)械性損傷：患者穿著柔軟寬松吸水性強(qiáng)的全棉衣服，勤換內(nèi)衣，保持照射區(qū)皮膚干燥、清潔，禁用粗、硬毛巾擦洗，照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)；（2）預(yù)防化學(xué)性損傷：照射區(qū)避免使用剃毛劑、除臭劑、香水、化妝品、肥皂、酒精刺激、冷熱刺激等；（3）摘下金屬制品（假牙、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、手表、鋼筆、鑰匙）等； 2.放療期間護(hù)理（1）照射區(qū)避免直接日曬、紅外線照射等；（2）修剪指甲、切忌用手搔抓和剝?nèi)ッ撔贾?，照射區(qū)禁止注射、禁止貼膠布； 3.放療后護(hù)理（1）局部涂抹蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥等預(yù)防皮膚損傷；（2）密切觀察皮膚反應(yīng)，如照射區(qū)出現(xiàn)放射性皮膚損傷改變，及時(shí)治療。二、治療措施Ⅰ級(jí)：勿需特殊治療，可用潤(rùn)膚霜、膏保護(hù)皮膚。Ⅱ級(jí)：使用蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥、糖皮質(zhì)激素軟膏、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑等保護(hù)皮膚。Ⅲ級(jí)及以上：早期或伴有小面積潰瘍，短期內(nèi)局部可使用維斯克溶液或新型軟聚硅酮敷料、多愛膚敷料親水膠體等新型敷料處理；對(duì)于經(jīng)久不愈的潰瘍或潰瘍面積大而深且有惡變傾向時(shí)，只要患者全身情況允許，一旦感染基本控制，宜盡早采取手術(shù)治療。

放射性皮炎也是直腸癌患者放療過程中常見的副作用，皮膚的急性反應(yīng)可以表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等。需要腹股溝范圍照射的病友，要尤其注意保持皮膚干爽。因?yàn)楦构蓽系钠つw褶皺比較多，皮膚更加容易磨損，可能進(jìn)一步加重放射性皮炎的癥狀。嚴(yán)重的反應(yīng)大部分出現(xiàn)在肛門周圍的皮膚，表現(xiàn)為干性或者濕性脫皮、水腫。病友在每次大便后都需要溫水沖洗肛門周圍皮膚，冷風(fēng)吹干，保持照射區(qū)皮膚清潔干燥，尤其是肛周皮膚。大部分患者只會(huì)出現(xiàn)輕度的色素沉著，放療后1-3個(gè)月皮膚紅腫和色素沉著會(huì)逐漸消退。如果出現(xiàn)了濕性脫皮，就需要求助醫(yī)生，使用藥物處理，幫助皮膚修復(fù)，并預(yù)防可能的感染。

放射性皮炎是腫瘤病人在放射治療過程中的副反應(yīng)，在接受放射過程中，后期照射野皮膚會(huì)受到不同程度的損傷，出現(xiàn)紅斑、色素沉著、瘙癢、脫屑、糜爛、潰瘍等。因此，在治療過程中做好皮膚的護(hù)理尤為重要。1、照射野皮膚勿使用含堿性的溶液清洗，用溫水淋浴柔軟毛巾輕輕沾洗即可，不能大力擦洗。禁止貼膠布、剃毛。2、避免粗糙的衣物摩擦，應(yīng)穿著寬松低領(lǐng)質(zhì)地較軟的衣物，如純棉、絲綢的衣物。3、避免風(fēng)吹或暴曬照射野皮膚,特別夏天外出應(yīng)撐傘避擋。4、照射野皮膚禁涂刺激性物品、含金屬藥物如碘酒、萬花油妝品等。爽身粉、中藥敷貼、茶油、橄欖油等禁用。5、治療過程需保持照射野皮膚的干燥、清潔禁止冷、熱敷，保持放射野標(biāo)志清晰。6、出現(xiàn)皮膚潮紅、搔癢時(shí)可遵囑使用放膚膏(醫(yī)用射線防護(hù)劑)外涂，指甲一定要剪短磨平，不準(zhǔn)抓撓放射野皮膚和勿用手指瘙癢;不能私自涂其它藥物，必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用。7、不可自行撕脫皮膚的脫屑、脫皮、痂皮處1以免導(dǎo)致皮膚撕裂引起感染。轉(zhuǎn)動(dòng)脖子時(shí)需輕柔，勿大動(dòng)作。此時(shí)可遵囑使用放膚膏(醫(yī)用射線防護(hù)劑)、維斯克或金因肽噴涂，有止痛、抗炎以及修復(fù)皮膚粘膜的作用。8、如出現(xiàn)皮膚糜爛、潰瘍時(shí)需暫停放療，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎、局部使用藥物等對(duì)癥治療。待皮膚好轉(zhuǎn)后再行放療。必要時(shí)請(qǐng)傷口門診會(huì)診處理。9、病人應(yīng)多食高蛋白、高維生素食物，增加營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)皮膚粘膜的修復(fù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院 吳昕醫(yī)生

頭頸部腫瘤及乳腺癌胸壁放療的患者，會(huì)出現(xiàn)放射性皮膚損傷，如何來預(yù)防呢？ 首先要穿寬松柔軟的衣服，避免摩擦； 其次避免搔抓和熱水燙洗，不要用洗化用品； 夏季防曬； 應(yīng)用輻射防護(hù)噴劑，減輕皮膚反應(yīng)。

隨著腫瘤發(fā)病率的增高，放射治療作為傳統(tǒng)的治療方法由于其技術(shù)的更新和發(fā)展，在腫瘤的治療中占有重要的地位。55%可以治愈的惡性腫瘤中，手術(shù)治愈占49%，放療治愈占40%，化療治愈占11%。有約70%的腫瘤患者在病程中需要放療，放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一。放射治療對(duì)照射野內(nèi)的腫瘤細(xì)胞有控制和殺滅作用，但也會(huì)對(duì)正常組織有一定的損傷，皮膚反應(yīng)是主要的不良反應(yīng)之一，給患者帶來痛苦，降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)治療時(shí)間。皮膚反應(yīng)分度：0度，無變化。I度，濾泡樣暗色紅斑、干性脫皮，出汗減少。II度，觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫。III度，皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。IV度，潰瘍、出血、壞死。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，在放療過程中，放療計(jì)劃要精確，增加對(duì)腫瘤的治療劑量，盡量減少對(duì)正常組織的照射，避免在皮膚或臨近皮膚的部位出現(xiàn)熱點(diǎn)。對(duì)于患者，對(duì)皮膚的精心護(hù)理可以減輕對(duì)皮膚的損傷。預(yù)防大于治療，從開始放療高度重視。1.保持局部清潔干燥。勿使用任何化妝品和清潔用品。放療后局部使用三乙醇胺有預(yù)防效果。2.穿純棉、樣式簡(jiǎn)單的衣服，衣服要整潔，但盡量少使用洗衣粉洗滌，可使用肥皂或洗衣液，洗滌時(shí)沖洗徹底，避免局部殘留洗衣液。衣服反穿，可避免衣服接縫對(duì)局部的摩擦。3.勿抓撓皮膚。隨著放療次數(shù)的增多，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)局部瘙癢，這時(shí)不能抓撓，否則會(huì)出現(xiàn)破潰，滲出，可用雙手輕輕拍打。若是部位在會(huì)陰區(qū)，如廁后用紙輕輕沾掉不潔物，勿用力擦拭。4.放療后由于射線的作用，可能會(huì)引起局部皮溫增高，可在室內(nèi)時(shí)暴露局部皮膚，乳腺、會(huì)陰區(qū)等有皺褶的地方最好撐開，但是要避免日曬。5.若是糖尿病患者，要嚴(yán)格控制血糖，血糖增高會(huì)增加皮膚反應(yīng)。6.飲食方面，要增加高蛋白，高維生素的食物，促進(jìn)局部皮膚愈合。7.若已出現(xiàn)紅腫，局部無菌生理鹽水濕敷有一定效果。

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。放射治療一般在照射1/3劑量后照射區(qū)域就可以出現(xiàn)皮膚紅斑,有色素沉著和干性皮炎,尤其會(huì)陰部、腹股溝區(qū)、肛周等區(qū)域最為嚴(yán)重。隨著累積劑量的增加，上述部位反應(yīng)加重則可發(fā)生嚴(yán)重的濕性反應(yīng),若在早期不及時(shí)預(yù)防和處理，一旦形成潰瘍和感染，可影響整個(gè)放射治療進(jìn)程，甚至中斷治療，晚期還會(huì)出現(xiàn)照射區(qū)域皮膚經(jīng)久不愈以及皮膚肌肉纖維化，將給患者造成極大痛苦。方 法：用維生素B12混合液(VitB12 500μg×20支+0.9%生理鹽水250ml+慶大霉素48萬U+地塞米松20㎎) 紗布浸濕外敷，15～20分鐘/次，2～3次/日，7天為一療程，連用4個(gè)療程；注意事項(xiàng)：①放射性皮膚損傷重在早期防治即出現(xiàn)I級(jí)放射性反應(yīng)就應(yīng)積極預(yù)防和治療；②選藥上除針對(duì)降低放射性損傷和促進(jìn)細(xì)胞再生和修復(fù)的藥物外，還要適當(dāng)選用消炎、抗菌藥物；③由于放射損傷造成皮膚對(duì)藥物吸收困難，所以應(yīng)盡量選用容易吸收的藥物；④用藥方式最好采用持續(xù)濕敷，使損傷的皮膚接觸藥物時(shí)間長(zhǎng)，有利于藥物吸收；⑤患者應(yīng)注意休息，避免因劇烈活動(dòng)使受損皮膚受摩擦而加重?fù)p傷；⑥注意局部衛(wèi)生，避免用熱水、刺激性藥物等擦洗和外涂；⑦保持局部干燥，穿著透氣性好，柔軟寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣、內(nèi)褲，盡量避免不必要的摩擦。參考文獻(xiàn)（略）

放射治療過程中最常見的副反應(yīng)為皮膚、粘膜反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、色素沉著、甚至皮膚破損、脫皮，嚴(yán)重的可出現(xiàn)潰瘍、感染；嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)主要見于頭頸部腫瘤：鼻咽癌、喉癌、下咽癌、食管癌及個(gè)別乳腺癌患者中；臨床工作中醫(yī)生在保證治療劑量的前提下，都會(huì)盡可能地降低皮膚劑量（皮膚為治療靶區(qū)的除外）以減輕這類反應(yīng)。但因腫瘤的位置、腫瘤治療劑量及患者個(gè)體差異，有時(shí)候個(gè)別病人可能出現(xiàn)明顯地皮膚反應(yīng)。為了預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，患者需要主要以下幾方面：（1）盡量保持放射野通風(fēng)，即盡量不要裹著、包著放射區(qū)域皮膚。（2）保持皮膚干燥清爽 （3）不要使用酒精、肥皂等清洗；（4）對(duì)于頸部放射區(qū)內(nèi)的皮膚，盡快穿低領(lǐng)、棉質(zhì)衣物以減少摩擦；（5）在放療前不要涂抹短時(shí)間難以吸收藥物，因?yàn)槿绻@類藥物難以吸收，在放療過程中相當(dāng)于在皮膚表面添加了補(bǔ)償膜，會(huì)導(dǎo)致皮膚劑量升高，加重皮膚損傷；如果已經(jīng)出現(xiàn)皮膚損傷，無需過度緊張，除了使用西藥，例如促表皮生長(zhǎng)因子外噴、乳酸依沙丫啶濕敷等，中醫(yī)方面可使用清熱解毒養(yǎng)陰中藥煎服、外用，例如可多飲用西洋參茶或泡水、蘆薈肉涂抹放射野皮膚。對(duì)于嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，比如潰瘍、感染，必要時(shí)停止放療。