放射性皮炎

何為放射性皮膚損傷？放射性皮膚損傷是由于放射線(主要是β和γ射線及X線)照射引起的皮膚粘膜炎癥性損害。放射性皮膚損傷是腫瘤患者接受放療后最常見的副作用，發(fā)生率在90%以上。放射性皮膚損傷分哪幾類？按發(fā)生時間分類1. 急性皮膚放射性損傷數(shù)日內(nèi)局部皮膚受到大劑量照射，病程一般在10周左右。腫瘤患者放射性皮膚損傷大部分屬于此類型。2. 慢性皮膚放射性損傷由急性皮膚放射性損傷遷延而來，或小劑量長期照射所致 ,病程在數(shù)月或數(shù)年。按照射射線分類分為X射線造成的損傷、β射線造成的損傷、γ射線造成的損傷、電子線造成的損傷、質(zhì)子線造成的損傷等。其中高能X射線是目前我院在實施放射治療過程中最常應(yīng)用的射線。放射性皮膚損傷的發(fā)生機制是什么？放射性皮膚損傷的發(fā)生機制非常復(fù)雜，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，研究者對放射性皮膚損傷發(fā)病機制的認(rèn)識從形態(tài)學(xué)和病理生理學(xué)水平逐步深入到了蛋白和基因等分子水平：1.放射線造成DNA的破壞導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，若不能及時增殖補充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷。2.射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧， 加重皮膚損傷的程度；另外核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等分子受電離輻射的作用，體內(nèi)分子激發(fā)和電離，產(chǎn)生自由基以及氧效應(yīng)的存在，導(dǎo)致大分子斷裂和細(xì)胞內(nèi)DNA 損傷，引起雙螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)制紊亂和錯誤。哪些乳腺癌患者更容易發(fā)生放射性皮膚損傷？影響腫瘤患者發(fā)生放射性皮膚損傷的因素有很多，包括患者自身因素與外在因素。一、患者自身因素：患者自身因素包括患者的皮膚狀態(tài)、照射部位、年齡、營養(yǎng)狀況、經(jīng)期、合并內(nèi)分泌疾病等。1.通常，機體潮濕的部位以及皮膚皺褶、易受壓迫和摩擦的部位較易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，例如乳腺下、腋窩、頸部等部位。2.一般來說，營養(yǎng)狀態(tài)越差、年齡越小對放射線越敏感，女性月經(jīng)期間、皮膚過敏體質(zhì)對放射線更敏感，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者皮膚的放射敏感性高。3.既往有研究證實，肥胖、吸煙、較晚的腫瘤分期等與放射性皮膚損傷的發(fā)生呈正相關(guān)。二、外在因素外在因素包括放射線能量、放療劑量、放療分割方式、照射間隔、受照射體積、放療技術(shù)、應(yīng)用化療等。1.軟β射線 、低能量X射線能量低、穿透能力弱、皮膚淺層組織吸收，易引起表層組織損傷；硬β射線 、γ射線 、高能量X射線能量高、穿透能力強、達(dá)深層組織，易引起深層組織損傷。2.一般來說，放療總劑量越大、放療分割次數(shù)越少、照射間隔越短、體表受照射面積越大，放射性皮膚損傷越嚴(yán)重。采用普通的放療技術(shù)、同時應(yīng)用化療也會加重放射性皮膚損傷的發(fā)生。我院現(xiàn)均采用先進(jìn)的三維適形、調(diào)強或斷層放射技術(shù)對患者實施放射治療，放療技術(shù)水平在全國領(lǐng)先，相較于普通放療技術(shù)，大大減少了放療副反應(yīng)的發(fā)生。放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？一、急性放射性皮膚損傷潛伏期因放射線的劑量和個人的耐受性不同而長短不定，約8～20天。目前臨床大都采用RTOG（美國腫瘤放射治療協(xié)作組織）急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對放射性皮膚損傷進(jìn)行分級：0級無變化I級 水泡、輕度紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減少II級 明顯紅斑、斑點樣濕性脫皮、中度水腫III級 皮膚皺褶以外部位的融合濕性脫皮，凹陷性水腫 IV級 潰瘍、岀血、壞死二、慢性放射性皮膚損傷 1.多為長期、反復(fù)小劑量放射線照射引起，或由急性放射性皮炎轉(zhuǎn)變而來。2.潛伏期自數(shù)月至數(shù)十年。3.炎癥表現(xiàn)不顯著。4.皮膚干燥、粗糙、皸裂，毛發(fā)脫落，色素沉著及增厚，甚至脫落。放射性皮膚損傷的防治措施有哪些？一、防護(hù)由于放射性皮炎一旦產(chǎn)生，治療需要大量時間，且效果較差，所以放射性皮膚損傷的防護(hù)顯得尤為重要。 1.放療前護(hù)理（1）預(yù)防機械性損傷：患者穿著柔軟寬松吸水性強的全棉衣服，勤換內(nèi)衣，保持照射區(qū)皮膚干燥、清潔，禁用粗、硬毛巾擦洗，照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)；（2）預(yù)防化學(xué)性損傷：照射區(qū)避免使用剃毛劑、除臭劑、香水、化妝品、肥皂、酒精刺激、冷熱刺激等；（3）摘下金屬制品（假牙、耳環(huán)、項鏈、手表、鋼筆、鑰匙）等； 2.放療期間護(hù)理（1）照射區(qū)避免直接日曬、紅外線照射等；（2）修剪指甲、切忌用手搔抓和剝?nèi)ッ撔贾?，照射區(qū)禁止注射、禁止貼膠布； 3.放療后護(hù)理（1）局部涂抹蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥等預(yù)防皮膚損傷；（2）密切觀察皮膚反應(yīng)，如照射區(qū)出現(xiàn)放射性皮膚損傷改變，及時治療。二、治療措施Ⅰ級：勿需特殊治療，可用潤膚霜、膏保護(hù)皮膚。Ⅱ級：使用蘆薈或蘆薈凝膠、比亞芬軟膏、喜遼妥、糖皮質(zhì)激素軟膏、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑等保護(hù)皮膚。Ⅲ級及以上：早期或伴有小面積潰瘍，短期內(nèi)局部可使用維斯克溶液或新型軟聚硅酮敷料、多愛膚敷料親水膠體等新型敷料處理；對于經(jīng)久不愈的潰瘍或潰瘍面積大而深且有惡變傾向時，只要患者全身情況允許，一旦感染基本控制，宜盡早采取手術(shù)治療。

放射性皮炎也是直腸癌患者放療過程中常見的副作用，皮膚的急性反應(yīng)可以表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等。需要腹股溝范圍照射的病友，要尤其注意保持皮膚干爽。因為腹股溝的皮膚褶皺比較多，皮膚更加容易磨損，可能進(jìn)一步加重放射性皮炎的癥狀。嚴(yán)重的反應(yīng)大部分出現(xiàn)在肛門周圍的皮膚，表現(xiàn)為干性或者濕性脫皮、水腫。病友在每次大便后都需要溫水沖洗肛門周圍皮膚，冷風(fēng)吹干，保持照射區(qū)皮膚清潔干燥，尤其是肛周皮膚。大部分患者只會出現(xiàn)輕度的色素沉著，放療后1-3個月皮膚紅腫和色素沉著會逐漸消退。如果出現(xiàn)了濕性脫皮，就需要求助醫(yī)生，使用藥物處理，幫助皮膚修復(fù)，并預(yù)防可能的感染。

放射性皮炎是腫瘤病人在放射治療過程中的副反應(yīng)，在接受放射過程中，后期照射野皮膚會受到不同程度的損傷，出現(xiàn)紅斑、色素沉著、瘙癢、脫屑、糜爛、潰瘍等。因此，在治療過程中做好皮膚的護(hù)理尤為重要。1、照射野皮膚勿使用含堿性的溶液清洗，用溫水淋浴柔軟毛巾輕輕沾洗即可，不能大力擦洗。禁止貼膠布、剃毛。2、避免粗糙的衣物摩擦，應(yīng)穿著寬松低領(lǐng)質(zhì)地較軟的衣物，如純棉、絲綢的衣物。3、避免風(fēng)吹或暴曬照射野皮膚,特別夏天外出應(yīng)撐傘避擋。4、照射野皮膚禁涂刺激性物品、含金屬藥物如碘酒、萬花油妝品等。爽身粉、中藥敷貼、茶油、橄欖油等禁用。5、治療過程需保持照射野皮膚的干燥、清潔禁止冷、熱敷，保持放射野標(biāo)志清晰。6、出現(xiàn)皮膚潮紅、搔癢時可遵囑使用放膚膏(醫(yī)用射線防護(hù)劑)外涂，指甲一定要剪短磨平，不準(zhǔn)抓撓放射野皮膚和勿用手指瘙癢;不能私自涂其它藥物，必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用。7、不可自行撕脫皮膚的脫屑、脫皮、痂皮處1以免導(dǎo)致皮膚撕裂引起感染。轉(zhuǎn)動脖子時需輕柔，勿大動作。此時可遵囑使用放膚膏(醫(yī)用射線防護(hù)劑)、維斯克或金因肽噴涂，有止痛、抗炎以及修復(fù)皮膚粘膜的作用。8、如出現(xiàn)皮膚糜爛、潰瘍時需暫停放療，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎、局部使用藥物等對癥治療。待皮膚好轉(zhuǎn)后再行放療。必要時請傷口門診會診處理。9、病人應(yīng)多食高蛋白、高維生素食物，增加營養(yǎng)以促進(jìn)皮膚粘膜的修復(fù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院 吳昕醫(yī)生

頭頸部腫瘤及乳腺癌胸壁放療的患者，會出現(xiàn)放射性皮膚損傷，如何來預(yù)防呢？ 首先要穿寬松柔軟的衣服，避免摩擦； 其次避免搔抓和熱水燙洗，不要用洗化用品； 夏季防曬； 應(yīng)用輻射防護(hù)噴劑，減輕皮膚反應(yīng)。

隨著腫瘤發(fā)病率的增高，放射治療作為傳統(tǒng)的治療方法由于其技術(shù)的更新和發(fā)展，在腫瘤的治療中占有重要的地位。55%可以治愈的惡性腫瘤中，手術(shù)治愈占49%，放療治愈占40%，化療治愈占11%。有約70%的腫瘤患者在病程中需要放療，放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一。放射治療對照射野內(nèi)的腫瘤細(xì)胞有控制和殺滅作用，但也會對正常組織有一定的損傷，皮膚反應(yīng)是主要的不良反應(yīng)之一，給患者帶來痛苦，降低生活質(zhì)量，延長治療時間。皮膚反應(yīng)分度：0度，無變化。I度，濾泡樣暗色紅斑、干性脫皮，出汗減少。II度，觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫。III度，皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。IV度，潰瘍、出血、壞死。對于醫(yī)務(wù)人員，在放療過程中，放療計劃要精確，增加對腫瘤的治療劑量，盡量減少對正常組織的照射，避免在皮膚或臨近皮膚的部位出現(xiàn)熱點。對于患者，對皮膚的精心護(hù)理可以減輕對皮膚的損傷。預(yù)防大于治療，從開始放療高度重視。1.保持局部清潔干燥。勿使用任何化妝品和清潔用品。放療后局部使用三乙醇胺有預(yù)防效果。2.穿純棉、樣式簡單的衣服，衣服要整潔，但盡量少使用洗衣粉洗滌，可使用肥皂或洗衣液，洗滌時沖洗徹底，避免局部殘留洗衣液。衣服反穿，可避免衣服接縫對局部的摩擦。3.勿抓撓皮膚。隨著放療次數(shù)的增多，大多數(shù)患者會出現(xiàn)局部瘙癢，這時不能抓撓，否則會出現(xiàn)破潰，滲出，可用雙手輕輕拍打。若是部位在會陰區(qū)，如廁后用紙輕輕沾掉不潔物，勿用力擦拭。4.放療后由于射線的作用，可能會引起局部皮溫增高，可在室內(nèi)時暴露局部皮膚，乳腺、會陰區(qū)等有皺褶的地方最好撐開，但是要避免日曬。5.若是糖尿病患者，要嚴(yán)格控制血糖，血糖增高會增加皮膚反應(yīng)。6.飲食方面，要增加高蛋白，高維生素的食物，促進(jìn)局部皮膚愈合。7.若已出現(xiàn)紅腫，局部無菌生理鹽水濕敷有一定效果。

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。放射治療一般在照射1/3劑量后照射區(qū)域就可以出現(xiàn)皮膚紅斑,有色素沉著和干性皮炎,尤其會陰部、腹股溝區(qū)、肛周等區(qū)域最為嚴(yán)重。隨著累積劑量的增加，上述部位反應(yīng)加重則可發(fā)生嚴(yán)重的濕性反應(yīng),若在早期不及時預(yù)防和處理，一旦形成潰瘍和感染，可影響整個放射治療進(jìn)程，甚至中斷治療，晚期還會出現(xiàn)照射區(qū)域皮膚經(jīng)久不愈以及皮膚肌肉纖維化，將給患者造成極大痛苦。方 法：用維生素B12混合液(VitB12 500μg×20支+0.9%生理鹽水250ml+慶大霉素48萬U+地塞米松20㎎) 紗布浸濕外敷，15～20分鐘/次，2～3次/日，7天為一療程，連用4個療程；注意事項：①放射性皮膚損傷重在早期防治即出現(xiàn)I級放射性反應(yīng)就應(yīng)積極預(yù)防和治療；②選藥上除針對降低放射性損傷和促進(jìn)細(xì)胞再生和修復(fù)的藥物外，還要適當(dāng)選用消炎、抗菌藥物；③由于放射損傷造成皮膚對藥物吸收困難，所以應(yīng)盡量選用容易吸收的藥物；④用藥方式最好采用持續(xù)濕敷，使損傷的皮膚接觸藥物時間長，有利于藥物吸收；⑤患者應(yīng)注意休息，避免因劇烈活動使受損皮膚受摩擦而加重?fù)p傷；⑥注意局部衛(wèi)生，避免用熱水、刺激性藥物等擦洗和外涂；⑦保持局部干燥，穿著透氣性好，柔軟寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣、內(nèi)褲，盡量避免不必要的摩擦。參考文獻(xiàn)（略）

放射治療過程中最常見的副反應(yīng)為皮膚、粘膜反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、色素沉著、甚至皮膚破損、脫皮，嚴(yán)重的可出現(xiàn)潰瘍、感染；嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)主要見于頭頸部腫瘤：鼻咽癌、喉癌、下咽癌、食管癌及個別乳腺癌患者中；臨床工作中醫(yī)生在保證治療劑量的前提下，都會盡可能地降低皮膚劑量（皮膚為治療靶區(qū)的除外）以減輕這類反應(yīng)。但因腫瘤的位置、腫瘤治療劑量及患者個體差異，有時候個別病人可能出現(xiàn)明顯地皮膚反應(yīng)。為了預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，患者需要主要以下幾方面：（1）盡量保持放射野通風(fēng)，即盡量不要裹著、包著放射區(qū)域皮膚。（2）保持皮膚干燥清爽 （3）不要使用酒精、肥皂等清洗；（4）對于頸部放射區(qū)內(nèi)的皮膚，盡快穿低領(lǐng)、棉質(zhì)衣物以減少摩擦；（5）在放療前不要涂抹短時間難以吸收藥物，因為如果這類藥物難以吸收，在放療過程中相當(dāng)于在皮膚表面添加了補償膜，會導(dǎo)致皮膚劑量升高，加重皮膚損傷；如果已經(jīng)出現(xiàn)皮膚損傷，無需過度緊張，除了使用西藥，例如促表皮生長因子外噴、乳酸依沙丫啶濕敷等，中醫(yī)方面可使用清熱解毒養(yǎng)陰中藥煎服、外用，例如可多飲用西洋參茶或泡水、蘆薈肉涂抹放射野皮膚。對于嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，比如潰瘍、感染，必要時停止放療。