房性心動過速

竇房結位于心外膜下，呈新月形，長13.5mm。受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。血供來源于竇房結動脈，60%發(fā)自右冠狀動脈，40%發(fā)自回旋支。竇房結折返性心動過速（sinoatrialnodalreentranttachycardia，SNRT）是陣發(fā)性室上速的罕見類型，心電圖特點：1）心率常在100-150bpm；2）P波形態(tài)類似于竇性心動過速；3）心動過速發(fā)作和終止時頻發(fā)房性早搏；4）突發(fā)突止。ACC/AHA指南將SNRT定義源于竇房結微折返的局灶性房速。?Ref：StatPearls2023

我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 近期臨床治療兒童房速時又碰見了兩例心耳瘤。這期就想給大家進一步介紹一下兒童心耳房速的特殊情況—房性心動過速就診，為何醫(yī)生說心臟長瘤？ 首先看個幾年前的病例：8歲的小雨在媽媽肚子里就發(fā)現(xiàn)心率快，生后心電圖顯示房性心動過速，多次心臟彩超未見異常，口服抗心律失常藥物房速控制，停藥后房速復發(fā)。電生理檢查為右心耳起源的房速，射頻消融未成功，心耳切除時醫(yī)生告知說心臟長瘤？媽媽一肚子的疑問：1、心臟瘤是先天性？ 2、房速和心臟瘤有什么關系？3、為何多次心臟彩超看不出來？4、怎么治療，能治好嗎？相信不少家長也有類似疑問，那下面江博士一一給大家答疑解惑。 1、心臟瘤是什么瘤？先天性？這里指的心臟瘤是心耳瘤，有右心耳瘤和左心耳瘤，最早關于左心耳瘤的報道是1922年，右心耳瘤較左心耳瘤更為罕見，最早在2001年報道。先天性心耳瘤的病因可能為心房梳狀肌先天發(fā)育異常所引起的心耳瘤樣擴張，而非實體腫瘤。 2、房速和心耳瘤有什么關系？先天性心耳瘤可并發(fā)房速、房撲及房顫等房性快速心律失常，發(fā)病早，可出現(xiàn)在胎兒期或生后早期。機制可能為右心耳瘤內(nèi)異位的自律性增高或心房肌纖維和纖維化組織的混合重排，在組織結構上形成了折返環(huán)有關。 3、為何多次心臟彩超看不出來？部分心耳瘤非彌漫性擴張，而是部分房腔膨出，超聲心動圖的常規(guī)切面易漏診。 4、如何治療，能治好嗎？由于心耳瘤的解剖結構異常，抗心律失常藥物療效差，射頻消融風險大且效果受限，手術切除可治愈。 總之，對于房速的患兒，無論年齡大小、發(fā)病早晚，都應警惕這種特殊的心臟結構異常，需要找經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生進一步診治。

我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個小眾領域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時間。 這一期想給大家介紹一下兒童房性心動過速（房速）的有關知識。 1. 兒童房速不多見，發(fā)病率低于室上速 2. 兒童房速易被誤診，原因：1、兒童表達能力較弱，其心悸癥狀及心動過速發(fā)作檢出率低導致確診時間延遲；2、心電圖對于某些類型房速不易鑒別而誤認為是竇性心動過速 3. 兒童房速病因：大多數(shù)是局灶性房速，主要是由于局部心房肌興奮性增高所致；少數(shù)是多源性房速，機制較為復雜。 4. 兒童房速心率波動范圍較大：130-250次/分，也可以慢至100次/分或高達300次/分 5. 兒童房速發(fā)作形式---短陣陣發(fā)房速、陣發(fā)持續(xù)房速和持續(xù)無休止房速 6. 兒童房速危害較大----特別是持續(xù)性房速，會導致20%左右兒童發(fā)生心動過速性心肌病 7. 兒童房速治療方法：藥物治療和射頻消融治療。對于藥物無效或藥物不耐受的局灶性房速患兒可選擇射頻消融治療，特別是合并心動過速性心肌病的患兒更應及早選擇射頻消融治療。兒童房速射頻消融手術總成功率約90%左右。兩個特殊問題：1、左房房速比右房房速手術復雜，需要進行房間隔穿刺。2、麻醉對房速抑制作用：由于術中大部分兒童不能合作，需全身麻醉。麻醉藥物增加房速的誘發(fā)難度，從而導致無法手術。 8. 兒童房速最常見部位---起源于左心耳或右心耳，約占30%左右。心耳房速藥物療效欠佳，射頻消融成功后復發(fā)率較高，因此可行心耳切除作為復發(fā)后補充治療手段，可降低難治性心耳房速復發(fā)率。 9. 特殊情況：還有一類兒童房性心律失常表現(xiàn)為房性早搏，雖然和房速機制類似，但危害要小的多，只要心功能正常或不引起心率過慢等其他表現(xiàn)，一般不用藥物或手術干預，隨訪觀察就好。

很多剛剛診斷出“房速”的患者都是一頭霧水：這是一種什么病？今天我們就來科普下。房速是什么？房性心動過速，簡稱房速，顧名思義，就是“心房”出了問題，導致心跳太快。通常是由于：心房的某一“篡位司令部”以異于常人的速度傳出命令，讓心臟跳多了或者在心房內(nèi)有微型“環(huán)形車道”，導致命令反復傳達，心臟跳多了等等為什么會得房速？與房撲、房顫類似，多見于各種器質性心臟病，如心梗、瓣膜病、心衰、感染、酗酒、低鉀血癥和洋地黃中毒等患者。癥狀有哪些？開始發(fā)作時心率逐漸加快，可有心慌、頭暈、胸悶、胸痛、胸內(nèi)有強烈的心跳感等癥狀。危害大嗎？一旦覺得不舒服或者常規(guī)做心電圖發(fā)現(xiàn)房速，一定要予以重視，持續(xù)時間過長可導致嚴重循環(huán)障礙，引起心絞痛、暈厥，甚至心衰、休克。確診該做啥檢查？房速的診斷主力證據(jù)，是心電圖上心房搏動波約150～200次/分鐘（注意，是心房搏動，和摸脈摸出來的心率不同），節(jié)律規(guī)則整齊。怎么辦？建議到心律失常?？崎T診就診。房速病因不同，治療手段也不盡相同，包括治療心臟基礎疾病、服用心律失常藥物、食管心房調搏、電復律等。導管射頻消融可以根治絕大多數(shù)房速。合并病竇綜合征和房室傳導阻滯的患者，必要時需要植入起搏器。需要注意的是，廣泛意義上講，雖然房速可以算作室上性心動過速的成員，但刺激迷走神經(jīng)的方法（鼓氣、按摩頸動脈竇等）對于多數(shù)房速基本無效，有時還會加重房室傳導阻滯。

房性心動過速，顧名思義，是心房起源的心動過速。主要是指局限在心房內(nèi)的、節(jié)律規(guī)則的、異位領搏的快速性心律失常?？梢云鹪从谧?、右心房的任何一個部位，或者是與心房相連的結構例如肺靜脈、冠狀靜脈竇等等，但是不涉及到房室結。 房性心動過速可以表現(xiàn)為短暫的、自限性的，也可以是長陣陣發(fā)性的，還可以是持續(xù)的、無休止性的房性心動過速。一般來講，如果房性心動過速只持續(xù)幾秒鐘、幾分鐘或者幾個小時，就診斷為短陣性的或者陣發(fā)性的房性心動過速。還沒有很確切的定義。而另外一種叫無休止性的或者叫持續(xù)性的房性心動過速。一般來講，指的是多次長程心電監(jiān)測記錄當中至少有50%甚至90%以上的時間表現(xiàn)為房性心動過速。 這種無休止性的房性心動過速，如果持續(xù)時間較長，心室跳動頻率較快，部分患者反復發(fā)作，可以導致心臟擴大，甚至心臟功能不全，也稱為心動過速性的心肌病。這種無休止性質的房性心動過速情況，是我們射頻消融的主要指征。

我們常聽說陣發(fā)性室上性心動過速導管消融手術、房顫導管消融手術，對于房性心動過速，能不能進行消融手術呢？當然也是可以的。那這種消融手術，又有什么樣的特點呢？ 第一個特點，房性心動過速必須在手術當中能反復誘發(fā)出來，才可以標測到。如果在手術當中房性心動過速，經(jīng)過各種刺激和藥物都不能誘發(fā)，我們只能放棄。所以，就是有可能會出現(xiàn)這種誘發(fā)不出來困難，導致手術不能做。 第二個特點，房性心動過速的起源點，也叫病灶，比較容易發(fā)生在心耳。既可以發(fā)生在左心耳，也可以發(fā)生在右心耳。但是，心耳是心臟里面外壁最薄的部位。我們的消融導管在心耳里面操作的時候，比較容易穿破心耳而造成心臟的破裂，出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。所以，我們消融心耳的時候，消融的能量，消融的時間，都要打折扣的，會相對比較保守。因為擔心心臟破裂、心包填塞。所以，心耳部位導致的房性心動過速，在手術以后復發(fā)的概率較高。 所以，整體來講，房性心動過速射頻消融手術整體的成功率，較陣發(fā)性室上性心動過速的成功率要低。目前對于單源性的房性心動過速消融的成功率是60%到百分之百，復發(fā)率14%到25%。特別是房性心動過速的起源點越多，成功率越低。