房性心動過速

在臨床工作中，有時(shí)候會遇到一些患者，反復(fù)心慌、胸悶，心臟有停跳感，做心電圖或者動態(tài)心電圖提示有“頻發(fā)的房性早搏（房早）、短陣的房性心動過速（房速）”，24小時(shí)的動態(tài)心電圖可記錄到超過一萬次的房早，數(shù)百陣次的房速，還有一些患者，曾有心房顫動（房顫）發(fā)作的歷史，而且有心電圖和動態(tài)心電圖的相關(guān)證據(jù)，但有時(shí)候特別是在吃藥治療以后，復(fù)查心電圖，沒有記錄到房顫，卻能記錄到數(shù)量較多的房早和房速。有時(shí)候患者對此很困惑，我的房顫去哪兒了？為什么又憑空多了很多房早和房速？繼續(xù)看過下面的內(nèi)容，自然就會有答案了。其實(shí)，這可能就是“狡猾”的房顫，在心電圖上的不同表現(xiàn)。通俗的說，心臟疾病中，有一類疾病，是和心臟的“電流”短路相關(guān)聯(lián)的。這些疾病常見的有早搏（按部位可分為房性早搏，室性早搏）、室上性心動過速（室上速）、房速、房撲、房顫等等。房顫就像是一個(gè)會七十二變的搗蛋鬼，可以在心電圖上表現(xiàn)為房早、房速、房撲、室上速，也可以表現(xiàn)為它自己，即房顫。如果房顫在心電圖上表現(xiàn)為房顫，那當(dāng)然很容易理解，但是如果它表現(xiàn)為其它情況，就會給患者甚至很多醫(yī)生帶來困惑。打個(gè)比方吧。就像有個(gè)機(jī)關(guān)槍架在那里，它可以點(diǎn)射，也可以連射，也可以持續(xù)不停地快快慢慢地掃射。無論它怎么射擊，我們要是摧毀它，目標(biāo)是那個(gè)機(jī)關(guān)槍，也就是它的機(jī)位，而不管它打出的子彈是個(gè)什么形式。房顫也是這樣，它有好發(fā)部位，就像是機(jī)關(guān)槍的機(jī)位，房顫“點(diǎn)射”的時(shí)候，就是房早，短暫連射的時(shí)候，就是房速、房撲，亂七八糟地掃射的時(shí)候，就是房顫。不管房顫表現(xiàn)為啥，我們?nèi)ハ诘牟≡睿廊皇欠款澦诘哪莻€(gè)好發(fā)區(qū)域，這個(gè)區(qū)域通常是已知的，也就是所謂的左房肺靜脈區(qū)域。比如，我曾接診過一位30多歲的男患者。他有陣發(fā)性的心慌發(fā)作，有一次發(fā)作時(shí)，心電圖記錄到“室上速”，因?yàn)椤笆疑纤佟边@個(gè)病，做射頻消融手術(shù)，可以根治，成功率是很高很高的，而且這個(gè)疾病確實(shí)相對容易在中青年人里面發(fā)生，所以他就在當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)縣醫(yī)院上手術(shù)臺做射頻消融手術(shù)。手術(shù)的第一步就是誘發(fā)，但是一誘發(fā)，卻發(fā)現(xiàn)，他根本不是室上速，他是房顫，他的房顫只是“長得像室上速”。由于房顫的射頻消融手術(shù)比室上速的要復(fù)雜很多，所以縣醫(yī)院建議去上級醫(yī)院做射頻消融手術(shù)。于是，他就去了一家很有名的省級醫(yī)院，上了手術(shù)臺，醫(yī)生反復(fù)誘發(fā)，卻什么也發(fā)作不出來于是手術(shù)做了個(gè)開頭，就結(jié)束了。程醫(yī)生在這里多說一句，其實(shí)，這一點(diǎn)很符合房顫的“性格特點(diǎn)”，有時(shí)候你想把它誘發(fā)出來的時(shí)候，它反而不發(fā)作，你不想誘發(fā)的時(shí)候，它可能自己發(fā)作。于是，這個(gè)患者找到我這里來了，我根據(jù)他的整個(gè)就診經(jīng)歷，基本上就判斷，他雖然年紀(jì)不算大，雖說房顫相對來說喜歡光顧中老年人，但他得的真的就是房顫這個(gè)病。后來，我給他做射頻消融手術(shù)的時(shí)候，用房顫的思路來誘發(fā)，用房顫的思路來消融。手術(shù)以后，隨訪觀察了好幾個(gè)月，他再也不發(fā)作了，取得了很好的效果。還有一位患者，55歲左右的男性，平時(shí)反復(fù)心慌，動態(tài)心電圖提示有很多房早（超過一萬）、房速發(fā)作，三天兩頭覺得心里不舒服，癥狀對生活質(zhì)量的影響很大，決定來做射頻消融術(shù)。等到住了院，上了手術(shù)臺，卻一時(shí)間“風(fēng)平浪靜”，任憑我們醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行誘發(fā)，只有偶爾出現(xiàn)的房早，這些房早、房速，和平時(shí)發(fā)作的很“歡騰”的時(shí)候相比，突然好像就老實(shí)本份了。就像是狡猾的壞人，平時(shí)很囂張，等真正想去收拾整頓的時(shí)候，他們又銷聲匿跡躲避風(fēng)頭去了。我憑借著多年的經(jīng)驗(yàn)，按照房顫思路和策略，進(jìn)行了消融手術(shù)，術(shù)后觀察2個(gè)月，效果很理想，患者不再有房早房速發(fā)作，生活質(zhì)量大大改善。下面，我把房顫的各種各樣的“面目”和表現(xiàn)，以及是否值得做射頻消融手術(shù)，總結(jié)如下，供廣大病友參考。總體上，只要房顫引發(fā)了癥狀，就要考慮用藥物或者射頻消融等方法去控制它。不管房顫的“面目”如何，其實(shí)它是有特定的病灶和區(qū)域的，只要針對這些地方進(jìn)行消融，多數(shù)都能取得較好的效果。一．陣發(fā)性房顫：做射頻消融手術(shù)的效果，總體都很好，只要是藥物治療效果不理想，都值得做射頻消融手術(shù)。反反復(fù)復(fù)的房性早搏，短陣的房性心動過速（數(shù)秒種一陣）、室上速，短陣的心房撲動（房撲），數(shù)月數(shù)年以后，出現(xiàn)房顫的表現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性發(fā)作的房顫，每次數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)，每年1-2次，或每年數(shù)十次，每次的發(fā)作均有明顯的開始和結(jié)束，患者本人也說明清楚發(fā)作的開始和結(jié)束反復(fù)的陣發(fā)性的房顫，夾雜著房早、房速、房撲，長年累月的存在，每天或者隔三差五地就發(fā)作，時(shí)而長，時(shí)而短，長可幾分鐘幾小時(shí)，短可1秒鐘-數(shù)秒鐘?；颊弑救硕颊f不清楚發(fā)作的開始和結(jié)束了，總歸就是“經(jīng)常覺得不舒服，搞不清楚開始和結(jié)束”。二．持續(xù)性房顫（1）好像啥感覺也沒有，有一天，無意間體檢時(shí)，或者因?yàn)橛惺裁雌渌蜃鲂碾妶D，發(fā)現(xiàn)有心房顫動，這種情況，絕大多數(shù)是40-65歲的年紀(jì)既不算很年輕又不算很老的中老年男性。這種房顫，貌似沒有癥狀，好像不需要管它，但是由于是持續(xù)性房顫，等到過了幾年，想管它的時(shí)候，想做射頻消融“打退”房顫的時(shí)候，卻可能發(fā)現(xiàn)房顫的時(shí)間太久，成功率大大降低了。所以，如果打算打退房顫，藥物又無能為力的時(shí)候，建議早點(diǎn)做射頻消融。（2）有一段時(shí)間，出現(xiàn)了心慌胸悶，干活乏力，體力下降，走路氣喘，下肢水腫，等，堅(jiān)持了一段時(shí)間（數(shù)天至數(shù)月），堅(jiān)持不下去了，就去醫(yī)院找醫(yī)生看病，結(jié)果一查，發(fā)現(xiàn)有房顫。這種情況，是以“心力衰竭、心功能不全”為主要表現(xiàn)的房顫，大多數(shù)見于65-80歲的老年人。這種患者，做射頻消融手術(shù)“打退”房顫以后，往往心功能可以得到明顯的改善，只要綜合判斷沒有明顯禁忌癥，藥物治療效果不太理想的話，也是值得做射頻消融手術(shù)的。三．以一些特別的癥狀為表現(xiàn)（1）突然腦中風(fēng)了，或者突然肚子痛了，去醫(yī)院發(fā)現(xiàn)房顫，這都是房顫引起的“栓塞”表現(xiàn)，也就是房顫使心臟里形成了血栓，血栓脫落了，堵塞了腦子或者腹部的血管，引起了癥狀。這種“栓塞”表現(xiàn)，雖然不一定很常見，但是后果多數(shù)比較嚴(yán)重。這種房顫，多數(shù)是持續(xù)性房顫，少數(shù)是陣發(fā)性房顫。在合理的藥物治療后，等中風(fēng)或者腹部病情穩(wěn)定數(shù)月以后，建議應(yīng)該考慮做射頻消融手術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行左心耳封堵手術(shù)。（2）初發(fā)型房顫：第一次知道自己有房顫，可能是因?yàn)樾幕啪驮\，可能是體檢發(fā)現(xiàn)，總而言之，就是患者人生中“第一次”知道自己得了房顫。房顫的類型有可能是陣發(fā)性房顫，有可能是持續(xù)性房顫。如果是陣發(fā)性房顫，可以先找醫(yī)生進(jìn)行評估，觀察或藥物治療后根據(jù)后續(xù)情況決定是否射頻消融術(shù)。如果是持續(xù)性房顫，參考上述二。最后，提醒一句，也并不是所有的房早、房速，都等同于房顫，有些房早、房速，與房顫的關(guān)系密切，是房顫的“前奏”或者是房顫的一種“變異體”。但是，也有很多房早、房速，和房顫的關(guān)系并不大，可能長年也不會發(fā)展演變?yōu)榉款潱@種情況下，治療的思路以及射頻消融的思路和方法，和房顫有著明顯的不同。這需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生仔細(xì)了解病情后，進(jìn)行判斷分析，幫助制定治療策略。

局灶性房性心動過速(EAT)在兒童陣發(fā)性室上性心動過速病例里占5~10%。今天我來談?wù)剝和啃孕膭舆^速的治療。EAT在6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒的自發(fā)緩解率能達(dá)到90%。因此嬰幼兒的EAT治療方案為口服藥物控制，絕大多數(shù)效果良好。兒童反復(fù)發(fā)作的EAT因自發(fā)緩解率極低，長期口服抗心律失常藥物弊大于利，要考慮行射頻消融術(shù)。然而，消融成功率約90%，較房室旁路及雙徑路的成功率明顯低。首先，我們來看看兒童EAT的發(fā)病機(jī)制。兒童EAT絕大多數(shù)為自律性增高，與成人不一樣，后者有相當(dāng)大一部分為觸發(fā)機(jī)制。為什么要跟你們談它的機(jī)制呢？因?yàn)樗臋C(jī)制決定了它的特點(diǎn)和治療效果。因?yàn)樗亲月尚缘?，所以心房程序刺激觸發(fā)EAT價(jià)值不大，也很難終止EAT。也就是說EAT自己來，自己去，醫(yī)生在手術(shù)過程中都難以完全掌控它。想做成功EAT，最理想的情況是，EAT在術(shù)中持續(xù)發(fā)作，直到我們成功將它干掉?？涩F(xiàn)實(shí)情況是，EAT在術(shù)中即便好不容易被誘發(fā)出來了，也很容易被導(dǎo)管的機(jī)械刺激終止，醫(yī)生只能在那個(gè)壓掉它的位置鞏固消融。對于間歇性局灶性房性心動過速或多個(gè)局灶起源點(diǎn)的房速，尤其是對消融導(dǎo)管頭端機(jī)械壓迫敏感的房速（機(jī)械壓迫即能導(dǎo)致房速終止），應(yīng)用目前的Carto或Ensite系統(tǒng)行激動標(biāo)測效果都不好。起搏標(biāo)測為激動標(biāo)測的有益補(bǔ)充，能有助于找到局灶起源點(diǎn)，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，準(zhǔn)確性不如激動標(biāo)測，只能說是沒有辦法的辦法。EAT的消融成功率不太取決于消融技術(shù)，更取決于局灶房速持續(xù)的時(shí)間是否足以讓醫(yī)生獲得理想的激動的標(biāo)測圖。如果患者是無休止的房性心動過速，這反倒對手術(shù)有利。從另外一個(gè)角度說，如果房性心動過速發(fā)作并不頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間也不長，射頻消融手術(shù)可以暫緩。本文系戴辰程醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

心房顫動（簡稱房顫）房顫的診斷并不困難，房顫發(fā)作時(shí)的心電圖就是確診的依據(jù)。發(fā)作時(shí)間短暫、頻繁者，可通過動態(tài)心電圖檢查確診。房顫不是獨(dú)立的疾病，它可以并發(fā)于許多其他的心臟病，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心肌病、縮窄性心包炎等，可以說所有的心臟病都可以發(fā)生房顫。非心臟原因如慢性阻塞性肺病、肺炎、肺栓塞、甲狀腺疾病、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、嗜酒、迷走神經(jīng)刺激（飲食或鍛煉后），也可以發(fā)生房顫。房顫還可繼發(fā)于其他心律失常，如房性心動過速或心房撲動，這類心律失常源于心房的某一區(qū)域，可逐漸進(jìn)展為房顫。引起房顫的另一重要因素與心房復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。如三尖瓣環(huán)或下腔靜脈形成的自然障礙，會顯著影響心房內(nèi)傳導(dǎo)電流的方式和速率。我國目前主要以風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主發(fā)生房顫。如果病人只有房顫的現(xiàn)象而沒發(fā)生心臟病，就屬于特發(fā)性房顫或孤立性房顫。本文系王新華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

(2010年版)一、房性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.局灶性房性心動過速。局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時(shí)間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時(shí)有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP’。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。（3）根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。2.折返性房速。其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測以及拖帶標(biāo)測有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起房速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。4.經(jīng)導(dǎo)管消融。適應(yīng)證：（1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確房速的診斷。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1–2天。必需的檢查項(xiàng)目：1.心電圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（九）手術(shù)日為入院第2–3天。明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。（十）術(shù)后恢復(fù)3–4天。1.需復(fù)查心電圖。2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動檢查。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診（0–30分鐘）到達(dá)急診（0–60分鐘）到達(dá)急診（0–24小時(shí)）主要診療工作□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 評價(jià)心電圖□ 詢問病史□ 檢查生命體征，體格檢查□ 完成血流動力學(xué)評估□ 根據(jù)患者病情，向家屬交 代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救 措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□ 請上級醫(yī)師會診□ 如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn) 定，若沒有禁忌，即刻予以同步直流電復(fù)律□ 如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□ 評價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□ 洋地黃過量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”□ 符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速采用“EPS+RFCA流程表”□ 密切觀察患者血流動力學(xué)和 心室率情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 吸氧□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 血清心肌標(biāo)記物測定□ 血常規(guī)+電解質(zhì)□ 動脈血?dú)夥治觥?凝血功能長期醫(yī)囑：□ 一級/特級護(hù)理□ 每小時(shí)測量記錄生命體征□ 臥床、禁食水□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 麻醉機(jī)吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□ 靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復(fù)律）□ 同步直流電復(fù)律（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）長期醫(yī)囑：□ 一級/特級護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 吸氧□ 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 口服/靜脈抗心律失常藥物□ 針對異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛 號、交費(fèi)等手續(xù)□ 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□ 一級/特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）□ 一級/特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊姆克倩颊?。日期住院?–2天住院第2–3天（手術(shù)日）住院第3–4天主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成病歷書寫□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□ 術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理□ 術(shù)后穿刺部位觀察□ 術(shù)后給予抗菌藥物□ EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□ 二級護(hù)理□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ Holter（按需）□ 心臟CT或MRI（按需）□ 抗心律失常藥（按需）□ 經(jīng)食道超聲檢查（按需）長期醫(yī)囑□ 二級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑□ 明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)□ 備皮□ 手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑□ 今日行EPS+RFCA手術(shù)□ EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓監(jiān)測□ 吸氧□ 血小板活化劑或抗凝治療□ 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 超聲心動圖（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□ 心理及生活護(hù)理□ 心理及生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動EPS+RFCA術(shù)中如□ 穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時(shí)，平臥4–6小時(shí)后可下地活動□ 如穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時(shí)，平臥12小時(shí)后解除包扎病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4–5天住院第5–6天（出院日）主要診療工作□ 安排術(shù)后相關(guān)檢查□ 術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng)□ 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□ 術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療□ 術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物□ 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 向患者交代出院后注意事項(xiàng)□ 告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式□ 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□ 心電、血壓監(jiān)測□ 血小板活化劑或抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑□ 換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時(shí)解除包扎，局部聽診有無雜音）□ 預(yù)防性抗菌藥物□ 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑：□ 出院醫(yī)囑□ 出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 術(shù)后心理及生活護(hù)理□ 配合醫(yī)師傷口換藥□ 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心心臟小兒科絲絲是一個(gè)開朗漂亮的女孩，喜歡打籃球，可是這小小的愿望卻因?yàn)樾穆士欤墓δ懿疃荒艿玫綕M足。絲絲在幼兒園時(shí)就發(fā)現(xiàn)心率比其他小朋友快，被診斷為房性心動過速，之后吃了很多抗心律失常藥，但是都沒有轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。更甚至，2年前父母給她停了藥，絲絲的心率一直都在160-180次/分，動態(tài)心電圖為持續(xù)性房性心動過速，絲絲控制不住自己對籃球的熱愛，不遠(yuǎn)千里，慕名來到清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（華信醫(yī)院），找李小梅教授為其治療房速，以達(dá)成心中所愿。入院時(shí)靜息狀態(tài)下心電圖提示心率166次/分，心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)僅25%，提示心功能因持續(xù)心動過速嚴(yán)重受損。為確保手術(shù)安全，在李小梅教授的指導(dǎo)下，用藥物將絲絲的心室率控制在80-100次/分，輔助強(qiáng)心治療，絲絲的左室功能稍有提高。在絲絲的殷切希望中，家長的熱切要求下，李小梅教授最終決定為其承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)小心行消融治療。2010年7月21日在麻醉科的大力協(xié)作下，李小梅教授帶領(lǐng)小兒電生理全班人馬，首次運(yùn)用先進(jìn)的Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)在心臟內(nèi)為其房性異位起源點(diǎn)定位消融。根據(jù)絲絲的心電圖定位房速起源于右房，首先在右房內(nèi)構(gòu)殼標(biāo)測，最早激動點(diǎn)位于右房后側(cè)偏間隔處，試放電未獲成功，根據(jù)心內(nèi)圖形及放電反應(yīng)，高度懷疑起源點(diǎn)位于左房間隔對應(yīng)處。將標(biāo)測導(dǎo)管通過卵圓窩穿過房間隔進(jìn)入左心房，在右上肺靜脈入口的下端，標(biāo)測到最早起源點(diǎn)點(diǎn)，并于此處放電消融，僅僅5秒鐘，絲絲持續(xù)快了七年的異常心律轉(zhuǎn)變?yōu)檎５母]性心律。 手術(shù)結(jié)束后，李小梅教授走出導(dǎo)管向絲絲的媽媽交代手術(shù)很成功，絲絲的媽媽當(dāng)即流著眼淚跪在了地上，哽咽著“謝謝李主任，謝謝李主任”。隨著第一例手術(shù)的成功，近一個(gè)月來，李小梅教授帶領(lǐng)我們再次運(yùn)用Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)先后為另外三名持續(xù)性房速患兒消融獲成功。兒童房性心動過速治療棘手，持續(xù)的心動過速可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能下降（即心動過速性心肌病），射頻消融治療其成功率較低并非首選，通常首選藥物治療，但有效率低且具一定毒性，即使有效亦需較長時(shí)間服藥。先進(jìn)的Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)可以更簡單準(zhǔn)確的標(biāo)測到房性異位起源點(diǎn)的位置，縮短手術(shù)時(shí)間，并大大提高射頻消融手術(shù)成功率。對于此類患兒，這是一個(gè)福音。