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石磊副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 患者2024年3月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃痰，偶有血絲，量少，伴發(fā)熱，最高39.4℃，伴左側(cè)胸痛，咳嗽時嚴重，輕度胸悶。1天前在當?shù)蒯t(yī)院檢查胸部CT提示“左側(cè)肺膿腫伴炎癥”，轉(zhuǎn)來我院就診。入院后完善相關(guān)檢查結(jié)果檢查不得了，發(fā)現(xiàn)他患有嚴重的糖尿病，他以前不知道的。術(shù)前的感染指標都非常高。入院化驗檢查C反應蛋白直接爆表，大于370mg/L；白細胞：20.3210^9/L術(shù)前超敏C反應蛋白?術(shù)前影像：??出院后1周復查胸片?因為患者高齡65歲，病情比較復雜，既往有糖尿病史，既往從來沒有未降糖治療。入院的時候，患者一般狀況較差，有發(fā)熱，感染指標很重，身體虛弱，完全是一個負氮平衡的營養(yǎng)不良狀態(tài)。患者家屬同時去市內(nèi)多家醫(yī)院會診，不能提供住院治療。該患者術(shù)前經(jīng)過請院內(nèi)MDT多科室會診，在科室的討論下，制定了治療方案。術(shù)前給予有效抗炎治療，控制血糖，積極改善患者營養(yǎng)狀況。在科室討論后制定治療方案。由石磊副主任醫(yī)師團隊采用3D胸腔鏡單孔微創(chuàng)的治療方式，行3D單孔胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎治療，控制血糖，營養(yǎng)支持治療。術(shù)后經(jīng)過科室醫(yī)護團隊細致的治療，順利康復。出院后，患者家屬對胸外科的治療豎起了大拇指。家屬表示：“在家門口的醫(yī)院幫助我們解決了疑難病癥，我們對胸外科的治療非常滿意。2024年07月19日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 呼吸系統(tǒng)——肺膿腫一、概述1.概念：肺膿腫(lungabscess)是由多種病原體所引起的肺組織化性病變,早期為化膿性肺炎,繼而壞死、液化，膿腫形成。2.分型：3.壞死性肺炎：如多個直徑＜2cm的空洞。二、病因和機制及病理改變1.發(fā)病機制：1）吸入型肺膿腫：①.正常保護機制：口、咽、鼻部有致病菌時，體內(nèi)的纖毛及粘液系統(tǒng)，就會通過咳嗽、排痰等形式，排出體外。②.發(fā)病機制：當麻醉、醉酒、腦血管意外、誤吸、受涼、勞累等，機體免疫力下降或清除能力下降，就會可能致病。2）血源性肺膿腫：通過皮膚感染或某些細菌性肺炎、支氣管異物堵塞等。3）繼發(fā)性肺膿腫：有基礎疾病的如支氣管擴張、肺Ca，肺結(jié)核，支氣管異物阻塞等。2.病理改變：三、臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：高熱（體溫39~40℃），寒戰(zhàn)，乏力，厭食，波及胸膜時可引起胸痛，全身中毒表現(xiàn)等。2.肺部表現(xiàn)：咳嗽、咳痰（咳膿臭痰：伴厭氧菌感染，但是50%厭氧菌感染不一定會有膿臭痰，因此若無膿臭痰也不可以排出厭氧菌感染。）3.兩種特殊疾病的臨床表現(xiàn)：四、體征1.視診：慢性病人呈現(xiàn)消耗性病容、面色蒼白、消瘦等（一般無特異性）+杵狀指。2.觸診：語顫減弱。3.叩診：濁音，空翁音：是鼓音的一種，叩診時具有金屬性回響，頗似以手指彈擊充氣良好的小皮球所發(fā)出的聲音。常見于表淺而腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸等。4.聽診：呼吸音減弱+空甕音。五、檢查1.檢驗科：①血常規(guī)：急性肺膿腫白細胞高達（20~30）×109/L；慢性肺膿腫白細胞稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白下降。②.細菌培養(yǎng)：2.影像科：3.特殊檢查：纖維支氣管鏡：明確病因及病原學檢查，并可用于治療。六、治療1.抗生素治療：（6~8周療程，若X線提示膿腔和炎癥消失）僅有少量纖維化即可停藥）①.吸入型肺膿腫＋厭氧菌感染：青霉素、甲硝唑。②.金黃色葡萄球菌：XX西林③.耐甲氧西林金葡菌：萬古霉素④.脆弱擬桿菌：克林霉素+林可霉素⑤.諾卡菌：甲氧芐啶+磺胺甲惡唑⑥.放線菌：甲氧芐啶⑦.紅馬球菌：大環(huán)內(nèi)酯類+環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平或復方新諾明（任選其一）⑧.阿米巴原蟲：甲硝唑治療。2.膿腔引流術(shù)：①.膿腔位置較高：身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應使膿腫處于最高位,每日2~3次每次10~15分鐘。②.近胸壁的肺膿腫病灶：采用胸壁置管引流術(shù)。③.有明顯痰液阻塞征象：可用纖維支氣管鏡沖洗并吸引。3.手術(shù)治療：原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mp1u59RUPZCk4JFC_itMDw2024年03月18日350
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2023年05月21日177
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 大家好，嗯，今天張醫(yī)生跟大家談一談肺膿腫，肺膿腫它是由于化膿性細菌感染肺部所引起的膿液的大量聚集，臨床上可以出現(xiàn)胃寒發(fā)熱，咳嗽咳痰，甚至于消瘦乏力，咯血的癥狀，肺膿腫它一個非常重要的臨床特征就是，嗯，大量的膿性痰的排出，由于感染細菌的不同，痰液的性狀可能不一樣，可以是白色的黏痰，可以是黃色的膿痰，也可以是有腥臭味的痰液等等，呃，所以說排痰對于肺膿腫的治療非常的重要，我們除了，嗯，抗菌化痰以外，通過臨床治療手段，盡可能把肺膿腫里面的膿性痰液給排出來，是治愈肺膿腫的關(guān)鍵。臨床呢，往往會使用霧化導痰，嗯，氣管鏡吸痰以及體胃引流排痰等等，肺膿腫治療不及時，可以慢性化變成慢性肺膿腫，慢性肺膿腫治療起來。 可能比較麻煩，部分難治性的肺膿腫，可能需要外科的呃手術(shù)治療，以及繼發(fā)隆胸的，嗯，胸腔引流治療等等，所以說我們及時的呃治療，尤其是排痰，對于肺膿腫的呃治愈非常關(guān)鍵，好，謝謝大家。2022年09月06日147
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 三個月前的一個病人，是一個女士，32歲，從事銷售工作，來門診就診時整個人萎靡不堪，咳嗽劇烈，且咳出大量濃臭痰，追問病史一周前有大量飲酒史，喝了大概有6兩白酒，喝醉后不省人事，幸虧幾個男同事一起送回來，但第二天開始咳嗽，剛開始痰少，發(fā)熱嚴重，最高40度，吃點退熱藥可以緩解，但反復發(fā)作，5天后突然咳出大量臭痰，體溫也隨之降了下來，但痰里面開始帶血絲，家人直接送來門診。來院后立即給她做了體格檢查，右后背部聽診聽到氣泡通過水的聲音，拍拍這個部位聲音比另外一面沉悶，我心里已經(jīng)有了初步的診斷，給她安排了一個胸部CT檢查肺，很快做完在電腦上調(diào)閱，右下肺背段（右肺分上中下三葉，背段屬于下葉的一部分）看到一個直徑5cm的一個團塊，里面還有空洞，空洞里面也液體也有氣體，形成了獨特的液氣分界面，立即收住入院。入院后做了氣管鏡，發(fā)現(xiàn)并沒有氣管堵塞，沒有看到疑似腫瘤的新生物，只看到右下葉背段氣管里大量的濃痰，打了一點生理鹽水稀釋了一下才吸出來，吸出來的東西培養(yǎng)了一下，沒有檢查到特別的細菌，最終確診肺膿腫。為什么喝酒會導致肺膿腫呢？這得從我們的肺的生理機能說起，我們正常狀態(tài)下，睡眠的時候，口腔和整個上呼吸道分泌物都會減少很多，即使做夢夢到吃美食流口水流到氣管內(nèi)，也會很快被嗆醒并把口水咳出來，但醉酒的情況下就很難有這樣的反應，不但氣管的敏感性下降很多，有時候醉酒的嘔吐物會返上來流到氣管內(nèi)，少量的返流會流到氣管內(nèi)甚至進入肺的深處，大量的嘔吐物甚至會瞬間堵塞氣管造成窒息。右側(cè)的支氣管相較于左肺支氣管直，當流到氣管的嘔吐物到達氣管分叉的地方時會直接流向右下肺，而背段正是臥位時肺部位置最低的部位，這些嘔吐物帶著胃酸混雜著食物及細菌直接堆積在右下肺背段開始化膿。剛開始的時候化膿會形成一個包，里面不斷地化膿，產(chǎn)生的膿液不能通過氣管咳出體外，就會被肺吸收進入血液，導致很嚴重的濃度血癥，通常會出現(xiàn)咳嗽，痰量不是很多同時高熱的癥狀，這個時候病灶里的細菌也發(fā)生了變化，逐漸厭氧菌占據(jù)優(yōu)勢，凡是厭氧菌多的地方都是難聞的，所以患者咳出來的痰液是帶有很濃烈的膿臭味的。當化膿化到一定程度，膿包破掉的時候，里面的膿液會從破口排出，從氣管變成痰液排出體外，這時候血液中的毒素濃度下降，發(fā)熱會很快好轉(zhuǎn)，這就是典型的痰出熱退。肺上面會由原來的一大片變成含有空洞的團塊影，有些人會有長時間的咳嗽，少部分情況下甚至咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，病情自愈，但大部分病人痊愈不了，如果拖著不看轉(zhuǎn)為慢性，會消耗身體，導致消瘦甚至出現(xiàn)杵狀指。肺膿腫需要長時間的靜脈滴注抗生素治療，這些抗生素需要兼顧到厭氧菌，比如某些青霉素、莫西沙星、甲硝唑等等，治療的過程中需要密切觀察病灶變化以及肝腎功能，防治治療效果不好或者藥物副反應而發(fā)現(xiàn)不了。我們這位病人抗感染抗了三個月才好，復查胸部CT肺上只留下了一些疤痕。如果病灶怎么都消不掉，在充分抗感染治療后可以考慮外科就診予以手術(shù)切除，把病灶所在的整個肺葉全部切除，大部分患者切除之后可以獲得痊愈，對生活影響并不是特別大。2021年08月11日990
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺膿腫(1ung abscess)是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示含氣液平的空洞為特征。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌等。感染物阻塞細支氣管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎，繼而壞死組織液化、破潰并經(jīng)支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為3型：①吸入性肺膿腫（病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致?。?。②某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染導致繼發(fā)性肺膿腫。③因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成血源性肺膿腫。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病急驟，畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染沒能及時控制，患者咳大量膿臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰、消瘦、貧血等癥狀。2.體征：肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。早期常無異常體征，膿腫形成后病變部位扣診濁音，呼吸音減低，數(shù)天后可聞及支氣管呼吸音、濕啰音；隨著肺膿腫增大，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。3.并發(fā)癥：如果肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。三、醫(yī)技檢查1.血常規(guī)：急性肺膿腫血白細胞總數(shù)可達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。2.痰細菌學檢查：痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價值更大。3.胸部X線檢查：早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經(jīng)支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規(guī)則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。4.胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準確定位并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。CT可用于區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對于臨床上不易明確診斷的患者應進一步做此項檢查。4.支氣管碘油造影：用于慢性肺膿腫可疑并發(fā)支氣管擴張的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此項檢查應慎重。5.纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可經(jīng)纖維支氣管鏡插入導管，盡量接近或進人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。四、診斷依據(jù)(一)吸入性肺膿腫1.可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術(shù)，昏迷，全身麻醉，異物吸入等病史。2.發(fā)病急劇，有寒顫、高熱、胸痛、咳嗽等癥狀，常伴全身乏力、食欲減退。l～2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達300～500ml，呈膿性痰或膿血痰，多有霉腥氣味，如為厭氧菌感染則有惡臭。3.病變范圍小且位于肺深部時不易發(fā)現(xiàn)肺部陽性體征。病變范圍較大時，胸部叩診呈濁音，語顫增強，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕性啰音。4.血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多。痰涂片或培養(yǎng)(包括厭氧培養(yǎng))可發(fā)現(xiàn)致病菌。5.胸部X線檢查：早期肺部可見大片濃密邊緣模糊炎性浸潤陰影，分布于一個或數(shù)個肺段。膿腔形成后可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)，內(nèi)有液平面，周圍有濃密炎性浸潤陰影。病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段，右肺多于左肺。胸部CT檢查能更清楚發(fā)現(xiàn)胸片所見。6.纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。7.須排除肺結(jié)核空洞，癌性空洞或肺囊腫繼發(fā)感染。8.經(jīng)治療3個月以上仍遷延不愈者為慢性肺膿腫。(二)血源性肺膿腫1.可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細菌性心內(nèi)膜炎等病史。2.多先有原發(fā)病灶所引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀，以后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，膿臭痰量不多，極少咯血。肺部陽性體征不多見。3.胸部X線檢查：兩肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。五、容易誤診的疾病1.細菌性肺炎：早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周皰疹、咳鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。如細菌性肺炎經(jīng)充分的抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：由于肺膿腫和空洞型肺結(jié)核有相同的好發(fā)部位，且慢性肺膿腫有咯血，臨床上可誤診為肺結(jié)核。但空洞型肺結(jié)核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血；X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。3.肺癌：癌性空洞繼發(fā)感染時與本病相似，但膿痰量較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。如不易診斷可從痰中找癌細胞和纖維支氣管鏡肺活檢以明確診斷。4.肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時，患者可有高熱、膿痰，胸片可見囊腫內(nèi)氣液平，易誤診為肺膿腫。但病人全身中毒癥狀較輕，抗生素治療后，可很快控制病情，胸片改變較快，短期內(nèi)恢復薄壁囊腔，可與肺膿腫鑒別。六、治療原則急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。1.一般治療：患者注意臥床休息，給高熱量、易消化飲食，增加營養(yǎng)，保存足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱、劇咳時給予降溫、解痙止咳等對癥治療。2.抗生素治療：治療時間要足夠，一般在6～12周。對于厭氧菌和革蘭陽性球菌等需氧菌，可選用青霉素類藥物；脆弱擬桿菌感染者對青霉素不敏感的可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等。院內(nèi)感染可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗選用三代頭孢（如：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、利復星等）和去甲萬古霉素等。老年人肝腎功能相對減低，應用抗生素時應注意。3.膿液引流：有利于膿痰排出，促進愈合，提高治愈率。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應使膿腫處于最高位。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。4.手術(shù)治療：肺膿腫的手術(shù)治療應持慎重態(tài)度。其適應證如下：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④異物或可疑腫瘤阻塞支氣管，使感染難以控制者；⑤診斷不明確，不能與肺癌鑒別者。七、預后肺膿腫的預后與感染菌株的致病力、病人基礎狀態(tài)、肺部病變范圍、診斷和治療是否及時等有關(guān)，如及時合理治療則預后良好，治療不當可形成慢性肺膿腫。注意事項：應重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫等的治療?？谇缓托馗故中g(shù)前應注意保持口腔清潔，手術(shù)中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物，鼓勵患者咳嗽，及時取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢。昏迷患者更要注意口腔清潔，合并肺炎應及時使用抗生素治療。參考文獻：[1]王葆青.肺膿腫.見：陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學.下冊.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1694-1697.[2]謝燦茂.肺膿腫.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.31-34.[3]趙景春，平芬，主編.實用呼吸病學.第1版.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2004.550-553.[4]孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.54.2019年04月28日3955
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