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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺部空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)，平時當聽說某某人肺部有空洞時,很容易讓人想到是不是得了肺結(jié)核，實際上除了肺結(jié)核之外，很多疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞。當發(fā)現(xiàn)肺部空洞時應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查盡早確定原因，以免導(dǎo)致誤診誤治。 臨床上可引起空洞的疾病最常見的是：肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫。1.肺癌:肺癌可引起肺部空洞，以單發(fā)空洞為主，最常見的是鱗癌，肺癌引起的空洞，鱗癌占80%，腺癌和大細胞癌占20%。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。癌性空洞一般洞壁較厚，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平，其外緣可有較清楚的分葉。2019年07月17日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺膿腫(1ung abscess)是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示含氣液平的空洞為特征。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌等。感染物阻塞細支氣管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎，繼而壞死組織液化、破潰并經(jīng)支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為3型：①吸入性肺膿腫（病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致?。＂谀承┘毦苑窝?、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。③因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成血源性肺膿腫。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病急驟，畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染沒能及時控制，患者咳大量膿臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰、消瘦、貧血等癥狀。2.體征：肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。早期常無異常體征，膿腫形成后病變部位扣診濁音，呼吸音減低，數(shù)天后可聞及支氣管呼吸音、濕啰音；隨著肺膿腫增大，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。3.并發(fā)癥：如果肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。三、醫(yī)技檢查1.血常規(guī)：急性肺膿腫血白細胞總數(shù)可達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。2.痰細菌學檢查：痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價值更大。3.胸部X線檢查：早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經(jīng)支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規(guī)則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。4.胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準確定位并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。CT可用于區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對于臨床上不易明確診斷的患者應(yīng)進一步做此項檢查。4.支氣管碘油造影：用于慢性肺膿腫可疑并發(fā)支氣管擴張的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此項檢查應(yīng)慎重。5.纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，盡量接近或進人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。四、診斷依據(jù)(一)吸入性肺膿腫1.可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術(shù)，昏迷，全身麻醉，異物吸入等病史。2.發(fā)病急劇，有寒顫、高熱、胸痛、咳嗽等癥狀，常伴全身乏力、食欲減退。l～2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達300～500ml，呈膿性痰或膿血痰，多有霉腥氣味，如為厭氧菌感染則有惡臭。3.病變范圍小且位于肺深部時不易發(fā)現(xiàn)肺部陽性體征。病變范圍較大時，胸部叩診呈濁音，語顫增強，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕性啰音。4.血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多。痰涂片或培養(yǎng)(包括厭氧培養(yǎng))可發(fā)現(xiàn)致病菌。5.胸部X線檢查：早期肺部可見大片濃密邊緣模糊炎性浸潤陰影，分布于一個或數(shù)個肺段。膿腔形成后可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)，內(nèi)有液平面，周圍有濃密炎性浸潤陰影。病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段，右肺多于左肺。胸部CT檢查能更清楚發(fā)現(xiàn)胸片所見。6.纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。7.須排除肺結(jié)核空洞，癌性空洞或肺囊腫繼發(fā)感染。8.經(jīng)治療3個月以上仍遷延不愈者為慢性肺膿腫。(二)血源性肺膿腫1.可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細菌性心內(nèi)膜炎等病史。2.多先有原發(fā)病灶所引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀，以后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，膿臭痰量不多，極少咯血。肺部陽性體征不多見。3.胸部X線檢查：兩肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。五、容易誤診的疾病1.細菌性肺炎：早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周皰疹、咳鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。如細菌性肺炎經(jīng)充分的抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為肺膿腫。2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：由于肺膿腫和空洞型肺結(jié)核有相同的好發(fā)部位，且慢性肺膿腫有咯血，臨床上可誤診為肺結(jié)核。但空洞型肺結(jié)核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血；X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。3.肺癌：癌性空洞繼發(fā)感染時與本病相似，但膿痰量較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。如不易診斷可從痰中找癌細胞和纖維支氣管鏡肺活檢以明確診斷。4.肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時，患者可有高熱、膿痰，胸片可見囊腫內(nèi)氣液平，易誤診為肺膿腫。但病人全身中毒癥狀較輕，抗生素治療后，可很快控制病情，胸片改變較快，短期內(nèi)恢復(fù)薄壁囊腔，可與肺膿腫鑒別。六、治療原則急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。1.一般治療：患者注意臥床休息，給高熱量、易消化飲食，增加營養(yǎng)，保存足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱、劇咳時給予降溫、解痙止咳等對癥治療。2.抗生素治療：治療時間要足夠，一般在6～12周。對于厭氧菌和革蘭陽性球菌等需氧菌，可選用青霉素類藥物；脆弱擬桿菌感染者對青霉素不敏感的可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等。院內(nèi)感染可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗選用三代頭孢（如：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、利復(fù)星等）和去甲萬古霉素等。老年人肝腎功能相對減低，應(yīng)用抗生素時應(yīng)注意。3.膿液引流：有利于膿痰排出，促進愈合，提高治愈率。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。4.手術(shù)治療：肺膿腫的手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度。其適應(yīng)證如下：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④異物或可疑腫瘤阻塞支氣管，使感染難以控制者；⑤診斷不明確，不能與肺癌鑒別者。七、預(yù)后肺膿腫的預(yù)后與感染菌株的致病力、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、肺部病變范圍、診斷和治療是否及時等有關(guān)，如及時合理治療則預(yù)后良好，治療不當可形成慢性肺膿腫。注意事項：應(yīng)重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫等的治療?？谇缓托馗故中g(shù)前應(yīng)注意保持口腔清潔，手術(shù)中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物，鼓勵患者咳嗽，及時取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢?；杳曰颊吒⒁饪谇磺鍧崳喜⒎窝讘?yīng)及時使用抗生素治療。參考文獻：[1]王葆青.肺膿腫.見：陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學.下冊.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1694-1697.[2]謝燦茂.肺膿腫.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.31-34.[3]趙景春，平芬，主編.實用呼吸病學.第1版.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2004.550-553.[4]孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.54.2019年04月28日3956
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