肝腹水

腹水（ascites）是指腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，是一種體征而非疾病。當(dāng)積液量少時，患者可無癥狀，隨著積液量的增加，可表現(xiàn)為腹脹和腹部不適、惡心、嘔吐、早飽、燒心和呼吸困難。 在臨床上，經(jīng)常會遇到腹水患者，多由肝硬化導(dǎo)致。但其實(shí)除了肝硬化，腹水病因多樣且復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)和多種疾病。本文將介紹腹水的常見病因，以及腹水病因的診斷思路。 腹水的常見病因1. 肝臟及門脈系統(tǒng)疾病 1.1 肝硬化性腹水 慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可進(jìn)展為肝硬化，而腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一。 目前認(rèn)為，肝硬化腹水形成的原因有：門靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)、其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)、低白蛋白血癥、淋巴回流受阻（表1）。 1.2 非肝硬化性腹水 除了肝硬化，其他病因也可導(dǎo)致門脈高壓，進(jìn)一步引發(fā)腹水。常見病因?yàn)椋? 竇前性所致的門脈高壓：最常見的是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其他原因包括血吸蟲病、先天性肝纖維化和特發(fā)性門脈高壓癥等。 竇后性所致的門脈高壓：常見的原因?yàn)椴技泳C合征。 2. 惡性腫瘤 各種惡性腫瘤引起的惡性腹水（MA）是第二大常見的腹水原因。MA常見于卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、子宮癌、胃癌和原發(fā)性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外腫瘤。同時，高達(dá)20%的MA病例原發(fā)腫瘤不明確。 胃癌和卵巢癌患者在首次診斷時更有可能出現(xiàn)MA，而乳腺癌患者往往在首次診斷和治療后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)MA。 MA的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能是血管通透性改變和淋巴引流障礙同時作用的結(jié)果。原發(fā)腫瘤表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進(jìn)腫瘤新生血管形成和毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而促進(jìn)腹水積聚。此外，MA與腹膜壁層新生血管的增加有關(guān)。腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞也直接阻斷淋巴通道，導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體聚集。 3. 心血管系統(tǒng)疾病 如充血性心衰、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等心血管系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝臟淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的產(chǎn)生。 4. 腎臟疾病 如腎小球腎炎、腎小管病變、晚期腎衰等腎臟疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致水腫，腹水是全身性水腫的一部分。 5. 膽管和胰腺炎癥或損傷 由于膽管和胰腺的炎癥和/或被破壞而發(fā)生的腹水，多見于外傷、急慢性胰腺炎，也可見于胰腺假性囊腫破裂。 6. 感染 可引起腹水的感染因素包括：細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性和寄生蟲性。其中，90%的結(jié)核性腹膜炎可發(fā)生腹水，而非結(jié)核性感染性腹水多見于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可致乳糜樣腹水；衣原體通過性傳播感染，導(dǎo)致盆腔感染和腹水的形成。 7. 結(jié)締組織病 結(jié)締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的病因。 8. 其他病因 致腹水的其他病因包括： 低白蛋白血癥：白蛋白丟失性腸病、營養(yǎng)不良； 乳糜樣腹水：原發(fā)性乳糜樣腹水較罕見，常見于淋巴管發(fā)育不良。繼發(fā)性乳糜樣腹水的原因多樣，包括肝硬化、惡性腫瘤、肺結(jié)核、絲蟲病等。創(chuàng)傷性乳糜樣腹水通常是醫(yī)源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)所致。 其他一些腹膜疾?。篧hipple病、家族性地中海熱、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜淀粉樣變等。 通過SAAG對腹水進(jìn)行分類檢測血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判斷腹水的病因，對于既往無肝病史，初次就診的腹水患者的病因診斷有所幫助。SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白間的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日檢測”是關(guān)鍵?。?。SAAG≥11 g/L有97%的概率為門靜脈高壓性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性。 鑒別思路如下圖：

肝硬化腹水是腹腔內(nèi)游離液體過多，聚集后形成的一種影響全身的慢性疾病。 腹水的增長快慢不一，少量腹水時常無明顯癥狀，大量腹水時因腹內(nèi)壓顯著增高，患者可表現(xiàn)出呼吸急促、心悸等癥狀。 腹水的出現(xiàn)對于肝臟而言，往往提示著肝臟功能已經(jīng)進(jìn)入失代償狀態(tài)和門靜脈高壓癥的存在，所以幾乎無法治愈。 那么我們應(yīng)該怎么護(hù)理才能控制腹水，讓腹水不“難收”呢？ 發(fā)生腹水怎么辦？ 發(fā)生腹水后，無論腹水量有多少，都應(yīng)按照“三步走”策略，及時、盡早的接受治療。 1. 原發(fā)病的治療 腹水的治療方案需要依原發(fā)病而定，肝硬化引起的腹水同樣需要對肝臟進(jìn)行治療，可考慮給予手術(shù)切除、藥物治療或介入治療等。 2. 基礎(chǔ)治療 腹水預(yù)示疾病的嚴(yán)重性，因此，不能忽視基礎(chǔ)治療。頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎(chǔ)上，應(yīng)限制水鈉的攝入以及使用利尿劑和血漿蛋白等治療以減輕腹水的危害。 3. 臥床休息 臥床休息對心、肝、腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退。應(yīng)囑病人臥床休息并取半臥位，使橫膈下移，以增加肺活量；必要時間歇吸氧，以減輕呼吸困難及心悸。 臥床休息一方面可降低肝代謝負(fù)荷，促進(jìn)腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，消除水鈉潴留。 治療腹水的過程中，腹腔穿刺放出液體或者向腹腔內(nèi)注射藥物是常見的治療方式， 用排鉀利尿劑及腹腔放液時，要注意病人有無低血鉀的臨床表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹等。并注意有無心律失常及早期肝性腦病的癥狀。 為肝癌導(dǎo)致肝硬化腹水的患者進(jìn)行腹腔內(nèi)注射化療藥物時，要密切觀察藥物的副作用，如胃腸道反應(yīng)及有無骨髓抑制。在輸注血液制品時，應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血反應(yīng)等發(fā)生。 由于腹水多發(fā)生于肝硬化失代償期，故凝血因子易發(fā)生障礙，在治療期間，可能會因?yàn)殚T脈高壓、脾功能亢進(jìn)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血傾向。 輕者皮膚粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的皮膚、大便，以及是否有嘔血的傾向，如有異常及時報告醫(yī)生。 肝硬化腹水的康復(fù)護(hù)理 1. 飲食護(hù)理 腹水時，大量電解質(zhì)及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)可滲漏于腹水內(nèi)，同時病人均有不同程度的胃納減少、腹脹和腹瀉等消化功能障礙癥狀，故應(yīng)給高熱量、高蛋白、多維生素及低鹽或無鹽易消化的食物。食物應(yīng)多樣化，避免刺激性食物。 2. 準(zhǔn)確記錄出入量 準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，包括尿液。定期測量腹圍及體重，以觀察腹水的消長情況，為使用利尿劑提供臨床依據(jù)。 3. 做好口腔及皮膚護(hù)理 免疫功能低下是腹水病人重要表現(xiàn)之一，?？梢饑?yán)重感染等并發(fā)癥。因此，除使用增強(qiáng)免疫功能藥物外，應(yīng)做好口腔及皮膚護(hù)理。長期臥床的患者要防止發(fā)生褥瘡和破損皮膚的感染，在受壓部位要使用棉墊等定時翻身及按摩，以改善局部血液循環(huán)。 4. 居家康復(fù)護(hù)理 當(dāng)病情穩(wěn)定、腹水減輕時，應(yīng)鼓勵病人下床作輕微活動并增加營養(yǎng)；腹水消失后，應(yīng)讓病人繼續(xù)休息治療，并保證充足睡眠，防止過度勞累；同時囑其按醫(yī)囑服藥，并定期復(fù)查。 預(yù)防和控制腹水的發(fā)生發(fā)展是改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵，規(guī)范化處理腹水、積極護(hù)理腹水能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能長期住院治療，所以非常需要在日常生活中給予更細(xì)致的觀察，只有這樣才能及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，并且及時治療。

現(xiàn)在能反應(yīng)肝臟情況的檢查多種多樣，但很多時候都會在醫(yī)生開的單子里看到B超的身影。那為什么醫(yī)生會喜歡用B超來輔助診斷呢？ 因?yàn)锽超檢查對于患者的身體完全沒有傷害，更沒有痛苦，可以說是非常安全的存在。而且肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)器官，是最適合通過超聲進(jìn)行診斷的。但是，在臨床診斷上還是出現(xiàn)有不少的患者對于B超到底能檢查什么不是很了解。所以，小編在這里對B超到底能檢查些什么？做一些簡單的總結(jié)和歸納。 1. 了解乙肝患者患病期間的肝臟狀態(tài) 雖然肝臟B超不能檢查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反應(yīng)乙肝患者此時的肝臟狀態(tài)：是否出現(xiàn)纖維化的情況？ 如果在檢查期間肝臟的形態(tài)和密度出現(xiàn)了明顯的變化，就說明目前肝臟或許已有纖維化的預(yù)兆。所以，這時候就需要接受進(jìn)一步的檢查以確定肝臟真實(shí)狀態(tài)。并且盡早接受治療，只有這樣才能預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。 2.診斷肝臟囊腫 如果超聲檢查呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，且囊壁菲薄，邊緣光滑，與周圍組織邊界清晰，其后回聲增強(qiáng)時就說明你有了肝臟囊腫。 3.診斷肝硬化肝硬化的患者的肝臟的大小、密度、形狀較以前健康的肝臟會有很大的區(qū)別，所以，通過B超的超聲波能比較清楚地呈現(xiàn)肝臟的狀態(tài)。 但是因?yàn)楦斡不颊叩腂超結(jié)果跟肝癌的B超結(jié)果比較相像。所以，患者還需要每6個月檢查B超和甲胎蛋白，以及進(jìn)行CT或核磁共振檢查來確診。 4.診斷脂肪肝脂肪肝患者在進(jìn)行檢查時，B超會出現(xiàn)與正常肝臟不同的反應(yīng)。一般來說，脂肪患者會出現(xiàn)“回聲增粗”的現(xiàn)象。 此外，B超還能檢查血管瘤、肝腹水、膽囊息肉、膽管結(jié)石以及膽腫等。我們可以這里看出B超其實(shí)是可以檢查很多東西。 但是，就算再完美的東西也會有其局限性，例如：“肝臟的斜徑增加了1厘米”、“脾的厚度有所變化”等量化指標(biāo)B超難以做到很精確。而且，在不同醫(yī)院得出的檢查結(jié)果，甚至在同一醫(yī)院不同時間的檢查結(jié)果，都有可能不一樣。 所以，想要達(dá)到更好的檢查效果，需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果才能做出正確診斷。

大約50%的肝硬化患者在肝硬化診斷的十年內(nèi)發(fā)生腹水。 腹水對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，大量的腹水積聚在腹腔，會對膀胱，胃，肝臟等周圍器官施加壓力，形成多器官癥狀：胃部壓力可導(dǎo)致食欲不振和胃灼熱，腹部壓力太大會導(dǎo)致肚臍周圍或腹股溝處的疝氣發(fā)展。最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良、疲勞、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和腎臟問題等其他高風(fēng)險并發(fā)癥。 腹水的治療原則是低鈉飲食和利尿劑治療，必要時靜脈輸用人血白蛋白，嚴(yán)重的行腹腔穿刺術(shù)，在幾小時內(nèi)排出體液。對于頑固型的腹水，反復(fù)輸白蛋白，行動不便等會降低生活質(zhì)量，帶來很多不便。 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化需要結(jié)合肝臟彈性及腹部超聲，驗(yàn)血查肝纖維化四項(xiàng)等指標(biāo)判斷，如發(fā)現(xiàn)異常，需要戒酒，避免重體力勞動，針對不同的肝硬化原因，開始保肝，抗病毒，抗纖維化治療，肝硬化中期以后需要降低門靜脈壓力，治療脾功能亢進(jìn)及上述排腹水治療。經(jīng)過上述治療，全力阻斷形成晚期肝硬化的局面。

腹水是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚，液體聚集超過300mL稱為腹水。肝硬化門脈高壓癥是腹水形成的主要病因之一，肝硬化患者腹水的出現(xiàn)是其從代償期進(jìn)展到失代償期的標(biāo)志。 除此之外，腹水成因還涉及多系統(tǒng)和多種疾病，包括惡性腫瘤、心力衰竭、結(jié)核、胰腺炎或其他少見的病因。 腹水者會有不同程度的腹脹，少尿，嚴(yán)重者可能會有呼吸困難，活動受限等癥狀。大量腹水可并發(fā)各種疝，也可并發(fā)胸腔積液，特別是右側(cè)胸腔積液和自發(fā)性腹膜炎。 腹水可通過癥狀和體檢檢查發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查和腹腔穿刺可證實(shí)腹水的存在，超聲檢查是最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的無創(chuàng)診斷方法，可檢出最少100mL的腹水。 腹腔穿刺是明確腹水病因的最快速且有效的方法，應(yīng)在所有新發(fā)生和短期內(nèi)腹水明顯增加的患者中進(jìn)行。通過腹穿可早期診斷和治療亞臨床型腹水感染，降低死亡率和致殘率。 腹水分析可獲得腹水白蛋白定量，同時檢查血清白蛋白以計算血清腹水白蛋白梯度，有助于識別病因和指導(dǎo)治療。 總之，腹水為臨床上很多疾病的表現(xiàn)或并發(fā)癥，預(yù)后常依賴于原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸。最常見的病因分別是肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其他原因如結(jié)締組織病、心源性疾病、腎源性疾病等，滲出性腸病、甲狀腺功能減退癥等罕見原因也可導(dǎo)致腹水的發(fā)生。臨床上，腹水的病因診斷對于進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。

腹水是指腹腔內(nèi)的病理性積液。15-50%的惡性腫瘤患者會在疾病的中晚期出現(xiàn)腹水，大量腹水的出現(xiàn)往往是惡性病變或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示，也時常標(biāo)志著疾病終末期。腹水的病因?qū)τ趷盒阅[瘤患者而言，腹水的形成是一個復(fù)雜而多因素的過程。往往存在多種因素共同作用的情況。一．腫瘤本身因素：腫瘤直接壓迫，腫大淋巴結(jié)壓迫以及癌栓形成引起的門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈的回流受阻均可造成組織液回流減少而漏入腹腔。二．全身因素：腫瘤患者伴有的營養(yǎng)不良，肝功能受損，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等均可造成及加重腹水的形成。腹水的臨床表現(xiàn)少量腹水或起病初期，患者無自覺癥狀或可能被原發(fā)癌表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)腹水量增加到一定程度時，可能會出現(xiàn)腹脹及輕微腹痛。當(dāng)腹水量逐漸增加，體檢時可能會出現(xiàn)移動性濁音或波動感。當(dāng)大量腹水引起膈肌上抬時，可造成呼吸困難。腹水壓迫胃腸道可引起一系列胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，食欲下降等。同樣，全身狀態(tài)可能表現(xiàn)為，小便量少，下肢水腫等。當(dāng)然，出現(xiàn)以上癥狀時，也并不一定就是存在腹水。仍需要向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢就診。腹水的診斷腹水患者的初步評估，包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血尿電解質(zhì)及腹水分析等。建議患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，及時就診咨詢專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評估。腹水的治療患者一旦出現(xiàn)腹水，醫(yī)師會向患者及家屬解釋腹水的形成和目前疾病的預(yù)后情況?；颊呒凹覍傩枰私?，對于疾病而言，腹水的出現(xiàn)往往提示著疾病的進(jìn)展及全身情況的衰退，需要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，控制癥狀，降低預(yù)期。一．全身情況：根據(jù)患者腹水程度，醫(yī)師會調(diào)整補(bǔ)液攝入，同時根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情控制水分及鈉鹽攝入等。二．藥物治療：根據(jù)不同的腹水程度及全身狀態(tài)，醫(yī)師會酌情使用利尿藥物以控制腹水發(fā)展，減輕癥狀。同時，根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)，醫(yī)師會酌情予以人血白蛋白等藥物，以控制腹水增長。具體用藥建議咨詢專業(yè)醫(yī)師。三．局部治療：根據(jù)患者腹水情況及全身情況，預(yù)期生存期等情況，醫(yī)師會酌情考慮使用腹腔穿刺術(shù)對腹水進(jìn)行引流。腹水引流前，患者及家屬需要了解腹水引流的目的為控制癥狀，同時需要明確腹水引流可能造成的對患者的不良影響和可能對預(yù)期生存期的影響。四．抗腫瘤治療：對于某些全身情況良好的患者，可能有機(jī)會繼續(xù)進(jìn)行全身抗腫瘤治療，以期控制疾病進(jìn)展從而控制住腹水。但往往效果欠佳。同樣，對于某些腫瘤如卵巢癌腹水，通過局部腹腔化療等，以期控制病情控制腹水。以上，針對晚期惡性腫瘤腹水做了簡單介紹。對于腫瘤患者及家屬而言，需要及時關(guān)注相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。無論是消化道惡心嘔吐感，腹部脹滿不適感，排便困難，小便減少，下肢水腫等癥狀出現(xiàn)時，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)師，對病情進(jìn)行全面評估，及時干預(yù)，減輕疾病及癥狀負(fù)擔(dān)。