肝腹水

在臨床上很多癌癥患者并不是死于癌癥本身，而是死于癌癥并發(fā)癥，如腹水癥狀。人體腹腔內(nèi)一種少量液體對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。腹腔內(nèi)液體超過(guò)200ml時(shí)稱為“腹水”，而且當(dāng)病情惡化控制不住時(shí)，腹水也如洪水般“腹水難收” 惡性腹水所產(chǎn)生的高腹壓和內(nèi)環(huán)境紊亂通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、消化道梗阻、納差、乏力等癥狀，晚期患者可出現(xiàn)尿少、血壓降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 腹水產(chǎn)生的原因 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常見(jiàn)的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營(yíng)養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕時(shí)——超聲; ● 中等量腹水(500～3000mL)時(shí)，自覺(jué)腹脹，呈膨隆的腹部外形，腹水達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位叩診法證實(shí);1000ml以上——移動(dòng)性濁音; ● 大量腹水(在3000mL以上)時(shí)，兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。及不同的伴隨癥狀。如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。 哪些腫瘤會(huì)引發(fā)腹水 ● 腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤（發(fā)生率依次為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌）； ● 繼發(fā)性的腹腔腫瘤或者腫瘤并發(fā)有廣泛性的腹膜種植、轉(zhuǎn)移、和播散的病例； ● 腹腔外腫瘤如乳腺癌、惡性淋巴瘤及白血病腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜浸潤(rùn)等也很多見(jiàn)； ● 原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤臨床上較為少見(jiàn)； ● 惡性腫瘤間接導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良或原發(fā)性腹膜炎等也是引發(fā)惡性腹水的原因。 惡性腹水處理措施 一般性治療 支持療法：出現(xiàn)腹水表明腫瘤多為晚期，需行最佳支持治療改善患者生活質(zhì)量，除保證各種營(yíng)養(yǎng)能量供給外，適當(dāng)給予血白蛋白糾正低蛋白血癥或輸注新鮮血漿。 利尿療法：中等量以上的腹水患者，可給予螺內(nèi)酯治療為主，輔以呋塞米或氫氯噻嗪等進(jìn)行利尿治療。 排放腹水：對(duì)于利尿藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)效者通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，90%患者可迅速緩解癥狀。 抗腫瘤治療 腹腔內(nèi)化療+熱療：一般給予1至2次后即可顯效。熱療可對(duì)腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，并與化療具有協(xié)同作用，多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)熱療聯(lián)合腹腔灌注化療提高惡性腹水治療療效。 全身化療：對(duì)于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化療較敏感腫瘤，全身治療可能收到良好效果，方案主要參考系統(tǒng)化療的指南。 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用如IL-2、TNF、OK-432等廣泛應(yīng)用于惡性腹水治療，療效報(bào)道差異較大。 分子靶向藥物：VEGF參與腹水產(chǎn)生，血管抑制劑如抗VEGF抗體、抗VEFG-R抗體、血管內(nèi)皮抑素都已嘗試應(yīng)用于惡性腹水的治療。 放射療法：對(duì)淋巴管、淋巴干或血管受腫瘤壓迫產(chǎn)生腹水，可考慮使用。 特殊腹水--肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的處理 情況允許者首選手術(shù)控制出血，失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可考慮介入栓塞療法，同時(shí)加強(qiáng)積極擴(kuò)容、酌情輸血、使用止血藥等支持療法。 日常起居 體位：平臥、半臥位 飲食：三高一軟。限水限鈉。 避免腹內(nèi)壓驟增 利尿速度：以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 放腹水護(hù)理：出入量、感染。 觀察病情：正確測(cè)量腹圍。準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。 心理護(hù)理：對(duì)于腹水目前沒(méi)有特效藥，多關(guān)心安慰病人。

這個(gè)問(wèn)題可以分為兩個(gè)方面。第一怎樣防止早期肝硬化進(jìn)展到失代償期出現(xiàn)腹水。第二失代償期的腹水怎樣治療并防止復(fù)發(fā)。第一個(gè)問(wèn)題：如果能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化，且積極進(jìn)行干預(yù)治療，阻止病情進(jìn)一步惡化是可以預(yù)防腹水的產(chǎn)生的。而要怎樣發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢。首先有發(fā)生肝硬化危險(xiǎn)因素的群體，如：乙肝丙肝等病毒性肝炎的患者，長(zhǎng)期大量飲酒者，有血吸蟲(chóng)病史，有藥物性肝損的患者等應(yīng)該積極注意肝硬化的早期表現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)，早期肝硬化主要有以下五點(diǎn)表現(xiàn)：1、疲倦乏力，體重下降：疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)，產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振，攝入熱量不足以及糖類，蛋白質(zhì)，脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)；體重下降也為常見(jiàn)癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等。2、臉消瘦、面黝黑：1/3以上肝硬化的患者，其面部、眼眶周圍皮膚較病前晦暗黝黑，這是由于肝功能減退，導(dǎo)致黑色素生成增多所致。3、蜘蛛痣：少數(shù)肝硬化的早期癥狀可見(jiàn)蜘蛛痣。4、肝臟與脾臟輕度腫大：肝臟輕度到中度腫大，多見(jiàn)于酒精性肝硬化患者，一般無(wú)壓痛。脾臟可正?；蜉p度腫大。5、慢性消化不良癥狀：食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯。需要注意的是，這些癥狀無(wú)獨(dú)立的特征，一般胃腸道疾病均可出現(xiàn)，并非早期肝硬化所特有，所以單純靠癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)。那么，應(yīng)該做哪些檢驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢? 1、做肝穿刺活組織病理檢查（金指標(biāo)）：采用1秒鐘穿刺法，取微量的肝組織在顯微鏡下檢查，了解肝臟有無(wú)纖維化及結(jié)締組織形成。2、做B超檢查：在早期肝硬化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)肝腫大，肝回聲顯示增強(qiáng)、增粗。3、四項(xiàng)纖維化的血清學(xué)指標(biāo)（采血檢查）：透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PⅢP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)。其中2-3項(xiàng)有顯著增高，可考慮早期肝硬化。早期肝硬化患者通過(guò)積極治療能使早期肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但是即使肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，早期肝硬化得到控制，預(yù)防上也應(yīng)時(shí)刻提高警惕，在肝硬化發(fā)生之前積極地去除病因，積極進(jìn)行抗病毒治療、戒除煙酒等不良因素，將肝纖維化和肝損傷降到最低。第二個(gè)問(wèn)題：失代償期腹水的原因是因?yàn)楦喂δ墚惓?。治療的根本在于恢?fù)肝功能，即在于恢復(fù)肝臟細(xì)胞的功能?；謴?fù)肝臟細(xì)胞有兩種方式。一種是修復(fù)受損肝臟細(xì)胞，一種是增加新的肝臟細(xì)胞，我們熟知的干細(xì)胞療法和自體骨髓細(xì)胞療法。就是運(yùn)用這種原理治療肝硬化

肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，標(biāo)志著硬化已進(jìn)入失代償期(中晚期)。 肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75％以上有腹水。腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過(guò)量潴留。本文講述了肝腹水的癥狀？原因有哪些？如何治療？預(yù)后如何？如何預(yù)防？海安市人民醫(yī)院胸外科劉偉癥狀1、黃疸。一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。2、腹壁靜脈曲張。此種多見(jiàn)于肝硬化并門靜脈高壓以及門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)。肝硬化門脈高壓時(shí)可伴有臍周靜脈曲張，且下腹壁曲張靜脈血流方向自上而下。3、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)。有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝病患者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征，以低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，其他罕見(jiàn)的有高血鈣、高血脂、類癌等。4、肝腫大或肝縮小。肝腹水尤其是酒精性肝硬化所致的肝腹水，常伴肝腫大，晚期則肝可縮小;右心衰竭、心包積液所致腹水也可有肝腫大;肝癌時(shí)則肝大且質(zhì)堅(jiān)如石，表面可呈結(jié)節(jié)狀;當(dāng)急性型肝靜脈阻塞時(shí)，則可有突發(fā)性進(jìn)行性肝腫大并伴肝腹水迅速增長(zhǎng)。病因（1）門靜脈壓力增高：超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。（2）低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。（3）淋又巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。（4）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。（5）抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。（6）有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。檢查（1）腹水初步評(píng)估肝硬化腹水：詳盡的病史;體格檢查，包括仰臥位扣診檢查脅部濁音增加，以及移動(dòng)性濁音(>1500ml游離液體);腹部超聲可用以檢出肥胖患者的腹水，可以指示有多處腹部手術(shù)疤痕以及有血清甲胎蛋白異常患者的準(zhǔn)確穿刺位點(diǎn)，檢出肝惡性腫瘤，診斷性腹水穿吸(20ml)。（2）診斷性腹水穿吸肝硬化腹水：適用于最近發(fā)生的臨床明顯腹水住院病人或門診病人，或一般情況惡化的肝硬化腹水病人；禁忌癥很少，例如臨床明顯的纖維蛋白溶解或彌散性血管內(nèi)凝血。不需要預(yù)防性輸注新鮮冷凍血漿或血小板；（3）腹水分析常規(guī)獲取白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及總蛋白和白蛋白濃度+血清白蛋白;結(jié)果異常是進(jìn)一步對(duì)另一個(gè)腹水標(biāo)本作非常規(guī)試驗(yàn)的指證;如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250個(gè)細(xì)胞/mm3，在床邊把腹水的另一個(gè)標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。診斷肝硬化腹水治療1、積極治療導(dǎo)致腹水的原發(fā)病。2、利尿劑治療。3、糾正電解質(zhì)紊亂。4、必要時(shí)腹腔穿刺抽液治療。預(yù)后預(yù)后不佳，生活質(zhì)量差。預(yù)防1、控制鹽分?jǐn)z入。2、預(yù)防肝炎，避免飲酒。3、避免使用導(dǎo)致肝臟損傷藥物。相關(guān)閱讀保肝，人人需掌握吃素多年，卻查出脂肪肝！解決辦法有訣竅皮膚發(fā)黃別急著先遮瑕，對(duì)照看看是不是疾病的信號(hào)腫瘤標(biāo)志物知多少？腫瘤指標(biāo)上升了，下一步該怎么辦？肝癌了你都不知道！早期很難發(fā)現(xiàn)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命仍然是治療目的。腹水成因復(fù)雜不明，腫瘤性約占10%，惡性腹水是晚期腫瘤的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，臨床治療方案主要為利尿劑反復(fù)穿刺抽液。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴管被腫瘤細(xì)胞阻塞是惡性腹水形成的原因，新近研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及細(xì)胞因子等也在腹水形成的病理生理機(jī)制中起重要作用。惡性腹水的診斷進(jìn)展目前臨床惡性腹水的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腹水涂片找腫瘤細(xì)胞，但其敏感性只有40-60%，且顯微鏡下癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞或炎癥細(xì)胞差別細(xì)微，雖然目前在腹腔鏡下腹膜活檢等新方法提高診斷的準(zhǔn)確性，但因其侵入性而限制了在臨床上的廣泛開(kāi)展。傳統(tǒng)的用于診斷惡性腹水的血清指標(biāo)有腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）,血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等，但敏感性及特異性均不高，因此，尋找診斷惡性腹水的良好指標(biāo)是我們亟需解決的難題。惡性腹水治療進(jìn)展常規(guī)治療：惡性腹水具有頑固、反復(fù)、量大的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，目前臨床上治療惡性腹水的傳統(tǒng)方法主要是腹腔穿刺抽液、腹腔分流術(shù)、補(bǔ)充白蛋白、利尿等，但效果均不理想，且并發(fā)癥多。單純腹腔穿刺放液能立即緩解約90%惡性腹水患者的臨床癥狀，但易加重低蛋白血癥且常需要重復(fù)穿刺；腹腔置管引流能避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)穿刺，然而導(dǎo)管阻塞及感染是它難以避免的并發(fā)癥。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移致門脈高壓的惡性腹水患者傾向于行利尿治療，有研究顯示利尿治療惡性腹水的總體有效率僅為44%，且易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。腹腔分流術(shù)在緩解腹水患者癥狀的同時(shí)可防止腹腔液的體外大量流失，但它常合并上消化道出血、敗血癥、DIC等致命并發(fā)癥，且易導(dǎo)致癌種隨循環(huán)廣泛轉(zhuǎn)移。治療惡性腹水的新途徑1、VEGF抑制劑在Gotlieb等開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床實(shí)驗(yàn)中，55例已行四療程化療的晚期卵巢癌患者隨機(jī)分為2組：26例患者接受VEGF抑制劑治療，29例患者接受安慰劑，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組重復(fù)穿刺術(shù)的平均間隔時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組有2例在6個(gè)月的雙盲治療中，無(wú)需重復(fù)穿刺，但實(shí)驗(yàn)組腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組。2、MMPs抑制劑MMPs抑制劑可分為內(nèi)源性與外源性兩類，內(nèi)源性泛指所有的基因金屬蛋白酶組織抑制因子，外源性主要指市場(chǎng)上常見(jiàn)的巴馬司他BB-94。有大量研究證實(shí)MMPs抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，I期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，BB-94注入23例確診為惡性腹水患者腹腔內(nèi)，5例患者腹水完全消失且未再?gòu)?fù)發(fā)，生存期達(dá)112天，7例死亡，但腹水消退，雖然這個(gè)試驗(yàn)尚不能證明其臨床有效性，但結(jié)果表明MMPs抑制劑有望成為用于治療惡性腹水的新途徑。3、生物治療已有大量研究證實(shí)，上皮細(xì)胞粘附分子在腫瘤細(xì)胞的遷徙及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮多重作用?？ㄍ姿鲉慰故且环N抗CD3和EPCAM的小鼠雙特異性抗體，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床II/III期試驗(yàn)，該研究納入了258例化療耐藥并大量腹水的卵巢癌患者，隨機(jī)平分為兩組：實(shí)驗(yàn)組予腹腔穿刺后注入卡妥索單抗，對(duì)照組單純行腹腔穿刺；實(shí)驗(yàn)組重復(fù)穿刺的間隔時(shí)間為77天，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組13天，且實(shí)驗(yàn)組病情無(wú)進(jìn)展中位生存期（46天）明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（11天），該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示生物治療有可能成為治療惡性腹水安全、有效的新措施。然而，卡妥索單抗主要用于EPCAM表達(dá)陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞殺傷作用較強(qiáng)，價(jià)格昂貴也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。4、腹腔熱灌注化療（HIPEC）HIPEC是結(jié)合化療，熱療等綜合治療措施，熱療主要通過(guò)加熱抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖，HIPEC能有效清除腹腔癌細(xì)胞。Valle等開(kāi)展了一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)回顧性分析HIPEC治療難治性腹水額研究，該研究共納入52例難治性惡性腹水患者，49例患者腹水得以完全消退，有2例復(fù)發(fā)但超聲顯示液性暗區(qū)直徑少于2cm且未引起明顯的臨床癥狀，1例復(fù)發(fā)患者予重復(fù)HIPEC術(shù)后腹水也完全消退未再?gòu)?fù)發(fā)，所有患者的中位生存期為94天。綜上所述，惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命仍然是治療的主要目的，傳統(tǒng)診斷、治療方法多樣，但總體效果有限。隨著目前腹水形成機(jī)制的研究不斷進(jìn)展，相應(yīng)的生化指標(biāo)為良惡性腹水的鑒別診斷提供了新的線索，相應(yīng)的靶向治療為臨床治療提供了新的選擇，并已初見(jiàn)成效，因此有望在惡性腹水診療上取得進(jìn)展，有效改善惡性腹水患者的生存治療，延長(zhǎng)生存期。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼

一、為什么要穿刺引流？因?yàn)楦鞣N原因引起的體內(nèi)積液，比如腹腔包裹積液、癌性胸腹水、肝膿腫等疾病，患者存在感染乃至發(fā)熱等癥狀。需要將感染的積液引出。二、引流的風(fēng)險(xiǎn)？穿刺造成周圍臟器及血管損傷，引起腹腔出血、腹膜炎、腸管及膀胱破裂等，重者危及生命。穿刺造成氣胸、血胸、胸膜炎，重者危及生命。穿刺引流過(guò)程中，病灶破裂至腹腔其他部位，造成彌漫性腹腔感染，需要外科手術(shù)處理。病灶與膽道、胰管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)相交通，導(dǎo)致膿腔不愈合。術(shù)后引流管脫落，造成腹腔器官、血管損傷，引流不徹底等情況，可能需要再次介入治療。膿液或腹水沿引流道滲漏。盡管引流成功，感染仍不能得到有效控制。受病灶數(shù)量、位置及液化程度等復(fù)雜因素影響，無(wú)法進(jìn)行介入手術(shù)治療或手術(shù)不成功，但仍需要支付手術(shù)費(fèi)及已經(jīng)使用器材的費(fèi)用。無(wú)論術(shù)前有無(wú)發(fā)熱，均可因感染膿汁入血，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克。三、引流的費(fèi)用？一般放置一根引流管大約4000-6000元不等，醫(yī)保乙類，部分報(bào)銷。四、其他問(wèn)題引流手術(shù)局部麻醉進(jìn)行，需要患者良好的配合。引流管敷料保持干爽，定期更換皮膚敷料及引流袋。

腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%。而頑固性腹水（RA）患者預(yù)后更差，1年病死率高達(dá)60%。 一、肝硬化RA的定義 2012年歐洲肝病學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）限鹽（4～6 g/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞ 5000 ml），腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（4天內(nèi)體重平均下降＜0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。臨床上僅以對(duì)利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭(zhēng)論。 我國(guó)2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》給出的參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少l周或間斷治療性放腹水（4000-5000 ml/次）2周無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)。（2）因利尿藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。 二、顧固性腹水的治療 頑固性腹水的管理手段包括合理限鹽補(bǔ)鈉，使用利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物，大量放腹水（LVP），以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和肝移植。 1. 合理限鹽補(bǔ)鈉 補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭(zhēng)論的問(wèn)題。限鹽是指將每日鈉攝入量限制在80-120 mmol或4-6g，若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%-20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，肝硬化腹水需要合理限鹽。 2.藥物治療 頑固性腹水推薦三聯(lián)治療：利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物。不推薦使用多巴胺等擴(kuò)血管藥物。 （1）縮血管活性藥物：肝硬化患者內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張、過(guò)度激活RAAS及血管加壓素水平顯著增加，導(dǎo)致肝硬化患者水鈉代謝異常，在肝硬化RA的形成機(jī)制中具有更重要的作用。因此，肝硬化RA患者藥物治療的重要靶點(diǎn)是控制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，抑制RAAS及血管加壓素的活性。收縮血管的活性藥物包括特利加壓素、鹽酸米多君及腎上腺素。 （2）高度選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑：血管加壓素V2主要介導(dǎo)血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體，減少集合管對(duì)水的重吸收，從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周圍組織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。這類藥物包括托伐普坦（tolvaptan）和利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對(duì)肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。 （3）白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。國(guó)外指南建議，每放1000 ml腹水，補(bǔ)充6-8 g白蛋白，可防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。 3. 大量放腹水（LVP） 腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。 研究證實(shí)，連續(xù)大量放腹水（4-6 L/d）同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（8 g/1000 ml腹水）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對(duì)于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。 4. TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）通過(guò)在肝靜脈與門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。 TIPS可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３ 次／月）或肝移植的過(guò)渡治療。研究顯示，TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。 需要注意的是，TIPS術(shù)后有肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。