肝腹水

腹水是失代償期肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%。而頑固性腹水（RA）患者預(yù)后更差，1年病死率高達(dá)60%。 一、肝硬化RA的定義 2012年歐洲肝病學(xué)會（AASLD）推薦的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）限鹽（4～6 g/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞ 5000 ml），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4天內(nèi)體重平均下降＜0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。臨床上僅以對利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭論。 我國2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》給出的參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少l周或間斷治療性放腹水（4000-5000 ml/次）2周無治療應(yīng)答反應(yīng)。（2）因利尿藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。 二、顧固性腹水的治療 頑固性腹水的管理手段包括合理限鹽補(bǔ)鈉，使用利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物，大量放腹水（LVP），以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和肝移植。 1. 合理限鹽補(bǔ)鈉 補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭論的問題。限鹽是指將每日鈉攝入量限制在80-120 mmol或4-6g，若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%-20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險，但長期限鈉會導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。因此，肝硬化腹水需要合理限鹽。 2.藥物治療 頑固性腹水推薦三聯(lián)治療：利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物。不推薦使用多巴胺等擴(kuò)血管藥物。 （1）縮血管活性藥物：肝硬化患者內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張、過度激活RAAS及血管加壓素水平顯著增加，導(dǎo)致肝硬化患者水鈉代謝異常，在肝硬化RA的形成機(jī)制中具有更重要的作用。因此，肝硬化RA患者藥物治療的重要靶點是控制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，抑制RAAS及血管加壓素的活性。收縮血管的活性藥物包括特利加壓素、鹽酸米多君及腎上腺素。 （2）高度選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑：血管加壓素V2主要介導(dǎo)血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競爭性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體，減少集合管對水的重吸收，從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周圍組織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。這類藥物包括托伐普坦（tolvaptan）和利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。 （3）白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。國外指南建議，每放1000 ml腹水，補(bǔ)充6-8 g白蛋白，可防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。 3. 大量放腹水（LVP） 腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。 研究證實，連續(xù)大量放腹水（4-6 L/d）同時補(bǔ)充人血白蛋白（8 g/1000 ml腹水）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。 4. TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。 TIPS可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３ 次／月）或肝移植的過渡治療。研究顯示，TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。 需要注意的是，TIPS術(shù)后有肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險，且可增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。

肝硬化是由不同病因引起的廣泛肝細(xì)胞損傷、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、肝臟假小葉形成，為多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局。簡單來說，肝硬化就是多種肝病的晚期階段，根據(jù)損傷程度不同，其可分為代償期和失代償期。肝硬化失代償期將出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹水、嘔血、黑便或便血、肝性腦病（意識障礙、行為異常）、肝腎綜合征等。 肝硬化患者出現(xiàn)腹水有哪些表現(xiàn)？ 腹水是腹腔內(nèi)積存了的液體，可能是肝硬化、肝癌或其他非肝相關(guān)疾病所致。一般肝硬化患者腹水的產(chǎn)生過程較為緩慢，只有達(dá)到一定量腹水后，患者才會感覺腹脹或發(fā)現(xiàn)腹圍增大、體重增加，伴隨著腹水量的增加，大部分患者開始出現(xiàn)雙下肢水腫，有一部分患者因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫就診，繼而診斷為肝硬化。有些較為不細(xì)心的患者就診時常常為大量腹腔積液。 肝硬化患者長期營養(yǎng)不良，故常見患者四肢消瘦，但合并腹水患者，就會出現(xiàn)肚子大、四肢瘦的明顯對比。當(dāng)大量腹水時，可見肚臍突出，患者腹部張力明顯升高，觸之較硬。 出現(xiàn)肝硬化腹水后怎么辦？ 無論何種原因肝硬化患者均建議每半年進(jìn)行常規(guī)檢查，包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能、肝膽脾彩超。肝膽脾彩超對腹水的檢測率極高，且無創(chuàng)、檢查費用相對較低，故定期做肝膽脾彩超能及時診斷腹水，有利于治療。 肝硬化腹水產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全清楚，考慮與門靜脈高壓、血漿白蛋白低等因素有關(guān)。 1、出現(xiàn)腹水患者，首先需要控制食鹽、水的攝入。每天食鹽量約1.5-2g，限制食鹽攝入及臥床休息是肝硬化的基礎(chǔ)治療，部分少量、中量腹水患者經(jīng)次治療可出現(xiàn)腹水消退。但患者血中Na+小于125mmol/L時，需控制水?dāng)z入，每日攝水量在500-1000ml。 2、當(dāng)經(jīng)過上述處理，患者腹水未見消退或者大量腹水，建議患者到醫(yī)院就診，聽從醫(yī)師專業(yè)治療。此時需要口服利尿劑治療，常用的藥為呋塞米、螺內(nèi)酯，兩者多聯(lián)合使用。初次口服利尿劑患者治療效果較佳，對于長期口服利尿劑患者，口服利尿劑效果較差，常需要配合靜脈補(bǔ)充人血白蛋白的治療。 3、對于服用利尿劑治療效果差的患者，可安置腹腔置管，間斷或連續(xù)放腹水治療，放腹水同時會加重血漿白蛋白流失，單純考慮食物提供白蛋白效果不佳，所以需配合靜脈補(bǔ)充白蛋白的治療。 4、除以上治療方案，還可以進(jìn)行自身腹水濃縮回輸，該辦法適用于難治性腹水患者，該辦法可以減少屬豬白蛋白的費用，但不良反應(yīng)稍多，如感染、發(fā)熱、血管內(nèi)凝血障礙等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)亦可以治療難治性腹水，該辦法能降低門靜脈壓力，除了治療腹水，對于因肝硬化而出現(xiàn)上消化道出血患者亦有較好療效，缺點是容易誘發(fā)肝性腦病，不建議作為治療腹水的首選方案。 肝硬化腹水是否嚴(yán)重，只能相對來說，相對于沒有腹水的肝硬化患者來說，算是較嚴(yán)重的疾病，但對于肝衰竭或者合并自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征患者來說，肝硬化腹水算較輕疾病。所以，即使是肝硬化腹水患者也應(yīng)該持有樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療，治療過程中需要家人及醫(yī)生的鼓勵。

乳糜液指腸道的淋巴液，是由腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)后產(chǎn)生的大分子脂肪、蛋白質(zhì)（包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原）、糖類、電解質(zhì)以及淋巴細(xì)胞等構(gòu)成，外觀呈乳糜樣。乳糜液由腸淋巴管吸收后經(jīng)集合淋巴管匯合成腸干，經(jīng)乳糜池、胸導(dǎo)管，匯入左側(cè)的頸靜脈角，進(jìn)入靜脈回流。術(shù)后乳糜漏（Postoperative Chyloys Fistula）指手術(shù)患者因術(shù)中胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破壞，導(dǎo)致乳糜液外漏（損傷型），或因淋巴回流阻斷，乳糜液自末梢漏出（梗阻型）。乳糜漏的產(chǎn)生必須具備2個條件：①正常淋巴循環(huán)途徑破壞②損傷部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。其中，繼發(fā)于腹腔大手術(shù)，形成腹內(nèi)的淋巴漏又稱為乳糜性腹水（Chylous ascites），乳糜性腹水最常見于腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后，因其腰干、腸干匯合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主動脈周圍淋巴結(jié)形成迂回通路。因此，在清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)時，第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結(jié)時應(yīng)盡量采取結(jié)扎代替電刀。 乳糜性腹水的治療主要以非手術(shù)治療為主，保守治療2周無效或每日引流量超過1000ml/d時，可考慮采取手術(shù)治療（包括漏口縫扎、淋巴管栓塞術(shù)）。非手術(shù)治療方法主要包括：持續(xù)低壓腹腔引流、生長抑素及其類似物的使用、全腸外營養(yǎng)及飲食管理。 乳糜性腹水患者的飲食管理：對于每日腹腔引流量較大的乳糜漏患者，仍應(yīng)首先考慮禁食與全腸外營養(yǎng)；對于輕度乳糜漏患者可嘗試進(jìn)行飲食療法。①因腸道吸收的脂肪中80~90%是通過小腸絨毛的淋巴管吸收，故攝入脂肪（尤其是長鏈脂肪酸）會顯著增加乳糜液的產(chǎn)生量。而中鏈脂肪酸通可過小腸細(xì)胞可以直接被攝取, 并且在體內(nèi)以游離脂肪酸和甘油三酯的形式由門靜脈系統(tǒng)運送至肝臟。故在低脂/無脂飲食的基礎(chǔ)上，推薦補(bǔ)充中鏈脂肪酸以補(bǔ)充能量。②由于乳糜漏患者每日通過漏出的乳糜液丟失大量糖類、蛋白質(zhì)，而進(jìn)食糖類、蛋白質(zhì)對乳糜液的產(chǎn)生影響相對較小，故應(yīng)給予高碳水化合物、高蛋白飲食以補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)；另有報道稱高蛋白飲食聯(lián)合利尿劑使用能進(jìn)一步減輕術(shù)后乳糜漏。③淋巴液的生成也取決于組織液和毛細(xì)淋巴管內(nèi)淋巴液的壓力差，而鈉離子攝入過多會增加毛細(xì)血管及組織液壓力，因此，乳糜漏患者也應(yīng)給予低鈉飲食。綜上，對于非全腸外營養(yǎng)的乳糜漏患者的飲食管理，因遵循低脂/無脂、中鏈脂肪酸、高蛋白、高碳水化合物、低鈉飲食的策略，若飲食療法控制不佳，應(yīng)改為全腸外營養(yǎng)治療。

嬰兒正常情況下，腹部呈膨隆腹。因為寶寶腹腔容積小，腸管多。隨年齡逐漸增長，鼓脹的肚子會自動恢復(fù)平坦，這是正常的生理現(xiàn)象。部分患兒不但肚子大，而且腹脹明顯，必要時可以查腹部彩超看一下有無肝脾腫大或者腹水。腹脹可能常見的疾病包括肝脾增大相關(guān)疾病或者腹水等相關(guān)疾病。

少量腹水禁飲酒，避免非甾體抗炎藥，鈉攝入量每天不超過2g。中度腹水利尿治療是聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和速尿。起始劑量為每日口服螺內(nèi)酯100毫克和速尿40毫克。如果體重下降和排鈉不充分，3-5天后，兩種藥物可以同時增加到200毫克和80毫克，為了維持正常的電解質(zhì)平衡，一般推薦使用100：40毫克的螺內(nèi)酯和速尿。螺內(nèi)酯和速尿的最大可接受劑量分別為每天400毫克和160毫克。服用利尿劑的患者應(yīng)該每天稱量體重；在沒有水腫的情況下，體重下降的速度不應(yīng)該超過0.5公斤/天，當(dāng)有水腫的時候，體重下降的速度不應(yīng)該超過1公斤/天。大量腹水腹腔穿刺術(shù)是有效方法。術(shù)后是否應(yīng)用白蛋白一個有爭議的問題。目前指南指出，對大于5L的腹水給予白蛋白是合理的，劑量：每升腹水補(bǔ)5至10g的蛋白。頑固性腹水治療方案包括腹腔穿刺術(shù);白蛋白輸注；TIPS;肝移植。http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/complications-of-cirrhosis-ascites/

腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥。肝硬化腹水形成的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為門靜脈高壓是形成腹水的主要原因。西醫(yī)治療腹水主要為限鈉飲食、應(yīng)用利尿劑、普坦類藥物和白蛋白。目前越來越多的文獻(xiàn)報道中醫(yī)藥聯(lián)合利尿劑治療肝硬化腹水取得較好的療效。但目前中醫(yī)辨證理論和療效評價體系尚不統(tǒng)一，可重復(fù)性差。因此，擬定一套規(guī)范化和可重復(fù)性強(qiáng)的綜合治療方案，對于提高肝硬化腹水的臨床療效具有重要的現(xiàn)實意義。 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腹水的治療 按AASLD分級標(biāo)準(zhǔn)，腹水治療分為3級。1級：利尿劑治療;2級：限鈉飲食、利尿劑;3 級：限鈉飲食、利尿劑聯(lián)合腹腔穿刺放腹水。 1、利尿劑：目前用于臨床的利尿劑主要包括螺內(nèi)酯和呋塞米，AAALD指南指導(dǎo)意見推薦螺內(nèi)酯的初始劑量為50-100mg，逐漸增量至400mg，直到腹水消退。如果兩周內(nèi)患者對螺內(nèi)酯的應(yīng)答不充分，袢利尿劑，如呋塞米，可按初始劑量20-40mg/d，逐漸增加至160mg/d直到腹水消退或低鈉血癥發(fā)生。單一采用呋塞米治療效果遠(yuǎn)不如螺內(nèi)酯有效，且不推薦。歐洲肝臟病協(xié)會(EASL)指南僅對難治性腹水推薦上述兩藥的聯(lián)用。長期使用螺內(nèi)酯會出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的副作用，呋塞米可能會導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒和低鈉血癥以及血容量不足的潛在風(fēng)險。 2、普坦類藥物：沙他伐坦治療肝硬化腹水短期內(nèi)患者體質(zhì)量顯著減輕，小劑量用藥即可減少腹水再發(fā)，但存在血肌酐升高等不良反應(yīng)，對患者的預(yù)后無改善，故未獲 FDA 批準(zhǔn)上市。 托伐普坦為血管加壓素V2受體拮抗劑，是目前唯一美國食品藥品管理局( FDA) 和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)均批準(zhǔn)用于治療肝硬化低鈉血癥的普坦類藥物。它的作用包括強(qiáng)大的促排水效果，尿滲透壓的減少和血鈉濃度的增加。當(dāng)前，有關(guān)托伐普坦用于治療肝硬化低鈉血癥的研究均提示短期(30d以內(nèi))應(yīng)用托伐普坦是安全有效的。但目前仍無充分的證據(jù)顯示長期應(yīng)用托伐普坦的安全性以及對于利尿劑抵抗和頑固性腹水患者低鈉血癥如何管理。 3、人血白蛋白：白蛋白是能保持血漿膠體滲透壓，同時有抗氧化、清除自由基和抗炎作用。最近一項研究顯示，白蛋白能保持血管的完整性，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞功能，增加利尿劑的應(yīng)答，并且預(yù)防腹腔穿刺術(shù)引起的循環(huán)功能紊亂。白蛋白的應(yīng)用縮短了大量腹水患者腹腔穿刺放腹水后的病死率。此外，減低了正進(jìn)行抗生素治療的細(xì)菌性腹膜炎患者并發(fā)I型肝腎綜合癥的風(fēng)險。 2 中醫(yī)對腹水的治療 中醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水當(dāng)屬“鼓脹”范疇。主要病因為感受濕熱疫毒、嗜酒無度、飲食不節(jié)、勞累過度和情志因素，單獨致病或多因素共同作用于人體，致使人體肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，三焦氣化失常，氣、血、水互結(jié)積于腹中。 主要證型分為氣滯濕阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾腎陽虛證和肝腎陰虛四型。 1、氣滯濕阻證：當(dāng)疏肝理氣，行濕散滿，方藥為柴胡疏肝散合胃苓湯加減; 2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證：當(dāng)清熱利濕，攻下逐水，方藥為中滿分消丸合茵陳蒿湯加減; 3、脾腎陽虛證：當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，行氣利水，方藥為附子理中丸合五苓散; 4、肝腎陰虛證：當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀，方藥為一貫煎合膈下逐瘀湯加減。 除辯證分型治療外，目前中成藥，如扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片及大黃蟄蟲丸也被臨床廣泛用于肝硬化腹水患者的抗纖維化治療。根據(jù)文獻(xiàn)報道，中醫(yī)外治法，包括中藥灌腸、中藥敷臍、針刺及經(jīng)穴推拿和足部反射區(qū)按摩等治療也能促進(jìn)腹水的消退。 目前西醫(yī)治療肝硬化腹水主要為利尿藥物和手術(shù)治療，但20%-30%患者會發(fā)生利尿劑抵抗，而且利尿劑存在諸多副作用，如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用可能發(fā)生腎功能不全，呋塞米可引起低鉀、低氯性堿中毒、低鈉血癥以及血容量不足，長期使用螺內(nèi)酯則會導(dǎo)致男性乳房發(fā)育。國內(nèi)越來越多的文獻(xiàn)報道了中醫(yī)藥聯(lián)合利尿劑治療肝硬化腹水，取得了較好的療效。對于本病，單一的療法或手段難以達(dá)到理想的預(yù)期療效，多種治療方法的聯(lián)合，多層次，多途徑的綜合是本病治療的趨勢。因此，擬定一套規(guī)范化、行之有效、可重復(fù)性強(qiáng)的綜合治療方案，對于提高本病的臨床療效具有重要的現(xiàn)實意義。相關(guān)閱讀保肝，人人需掌握

原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺 2019年7月11日 首先，在臨床上出現(xiàn)肝硬化腹水伴低鈉血癥非常常見，而且在臨床上我們特別容易把它忽視。盡管在臨床上，常規(guī)我們對于這樣的患者也監(jiān)測血清的鈉，但是我們很容易忽視不再復(fù)查了。 肝硬化腹水出現(xiàn)低鈉血癥，（在肝硬化腹水）輕的時候，是沒有表現(xiàn)的；（在肝硬化腹水）重的時候，也可能出現(xiàn)低鈉血癥等等相關(guān)的癥狀，（包括）低鈉血癥相關(guān)的肝性腦病。 臨床上出現(xiàn)低鈉血癥會有很多臨床表現(xiàn)，比如說低鈉性腦病，而且我們特別容易忽視。我們認(rèn)為出現(xiàn)的肝硬化腦病，都是肝性腦病，可能都和血氨有關(guān)，實際也不完全一樣。 那在臨床上，肝硬化腹水出現(xiàn)了低鈉血癥如何處理呢？ 我們要根據(jù)血鈉的水平，舉個例子，比如說血鈉明顯降低，鈉低于110mmol/L的時候，我們臨床上就應(yīng)該處理了，處理我們就會給高滲的鹽水。 當(dāng)然了，在臨床上這樣的患者，輕度的我們就不要限制鈉了。那么可能還有一個，就是使用利尿劑，如果它是排鈉的利尿劑那我們也要慎用。所以，這樣的患者一般情況下血鈉已經(jīng)偏低了，我們不限制口服的鈉，同時我們可以選擇一些不是排鈉的利尿劑，比如說托伐普坦等等，它可能對血鈉的提升還有好處。 但是如果是重度低鈉血癥，我們就應(yīng)該靜脈補(bǔ)充高滲的鹽，比如說3%~5%的鹽水，我們會用靜脈輸注來緩解患者的癥狀，特別是出現(xiàn)低鈉腦病的患者。 小結(jié) 肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉