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宋元宗主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 雖然希特林缺陷病成人患者中肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但兒科患者中希特林缺陷病與肝臟腫瘤的關(guān)系仍不明確。本文患兒10月齡時(shí)確診希特林缺陷病，經(jīng)飲食治療病情好轉(zhuǎn)。4歲9月齡時(shí)因腹脹兩周再次就診，體檢發(fā)現(xiàn)肝脾大，AFP水平高達(dá)27605ng/mL，CT在肝右葉發(fā)現(xiàn)巨大包塊，門靜脈癌栓形成。經(jīng)過4輪化療后，于5歲3月齡時(shí)接受肝右葉切除和腔靜脈癌栓取出術(shù)，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性肝母細(xì)胞瘤。術(shù)后鞏固化療，一度病情平穩(wěn)。5歲10月齡時(shí)腫瘤肝左葉復(fù)發(fā)，經(jīng)積極治療，6歲1月齡時(shí)病情惡化進(jìn)展至肝衰竭死亡。本文是國際首例希特林缺陷病合并肝母細(xì)胞瘤的病例報(bào)道，提示這兩者之間存在聯(lián)系的可能性。2024年06月04日
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陳東主治醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 綜合外科 大家可能都知道，成人肝臟最常見的腫瘤是肝癌，并且預(yù)后非常差。但你知道兒童肝臟也會(huì)得腫瘤嗎？兒童肝臟最常見的腫瘤是什么嗎？今天陳醫(yī)生帶你了解兒童肝臟最常見的腫瘤：肝母細(xì)胞瘤。 肝母細(xì)胞瘤是什么??？ 肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中占50%-60%。肝母細(xì)胞瘤男性多于女性，大宗病例顯示，發(fā)病年齡平均為1.6歲，三歲以下病例占88%。 上圖為外生型肝母細(xì)胞瘤，一般手術(shù)后預(yù)后是非常好的。 肝母細(xì)胞瘤的病因是什么？ 肝母細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但是一般認(rèn)為這是一種胚胎性腫瘤，近年來對(duì)肝母細(xì)胞瘤的病因提出了以下幾種觀點(diǎn)：遺傳因素、妊娠期的各種不良因素（如母親口服避孕藥、孕期大量飲酒、吸煙等）等，而受環(huán)境因素的影響不大。 肝母細(xì)胞瘤有哪些臨床表現(xiàn)呢？ 發(fā)病初期多不典型，很多家長是在給患兒換衣服或洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)右上腹的腫塊，后期會(huì)出現(xiàn)上腹部或全腹膨隆、惡心嘔吐、食欲不振、體重減輕、腹瀉、腹壁靜脈曲張、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。因?yàn)槟[瘤迅速增大使包膜張力增加而出現(xiàn)腹部脹痛。另一個(gè)臨床特點(diǎn)為常伴發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40。 如何診斷肝母細(xì)胞瘤？ 當(dāng)有以上臨床表現(xiàn)懷疑肝母細(xì)胞瘤時(shí)，可以做以下檢查幫助診斷： 1. 影像學(xué)檢查 彩超檢查：彩超是最方便的也是無創(chuàng)的檢查方法，可以初步了解肝臟有無異常以及腫瘤的大小和界限，還可以了解門靜脈或肝靜脈是否有瘤栓存在。 CT檢查：CT是肝母細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷的精確方法。CT可以確定肝臟腫瘤密度、有無鈣化影及與周圍組織的關(guān)系，胸部CT可以了解腫瘤有無肺部轉(zhuǎn)移。 上圖為肝母細(xì)胞瘤的CT，紅色箭頭所指即為腫瘤。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 AFP（血清甲胎蛋白）是肝母細(xì)胞瘤重要生物標(biāo)記，90％～100％的肝母細(xì)胞瘤患兒AFP明顯增高，對(duì)于本病的診斷有特異性的價(jià)值，并與腫瘤的增長呈正相關(guān)關(guān)系。如果是肝母細(xì)胞瘤的話，AFP會(huì)較正常值高出上千倍，是重要診斷方法之一。 肝母細(xì)胞瘤如何治療？ 惡性腫瘤的治療一般為個(gè)體化的綜合治療，主要包括手術(shù)治療、藥物化療、肝動(dòng)脈栓塞治療、高強(qiáng)度聚焦超聲治療和肝移植。 1、手術(shù)治療 能否完整切除腫瘤是肝母細(xì)胞瘤治療的決定性因素。手術(shù)治療原則：可一期手術(shù)切除的病例，肝臟腫瘤切除及術(shù)后化療；不能一期切除的巨大腫瘤，應(yīng)行術(shù)前化療，之后手術(shù)切除以及術(shù)后化療。 2、化療：惡性腫瘤治療的重要手段之一，通過化療可以殺滅手術(shù)后殘留的腫瘤細(xì)胞和全身微循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)。 3、肝移植：為肝母細(xì)胞瘤的終極治療手段。 肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后如何？ 在兒童的惡性腫瘤中，肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后算是相當(dāng)不錯(cuò)的，所有患兒的5年生存率為85%，I~Ⅱ期患兒的5年生存率高達(dá)95%，并且I~Ⅱ期占總患兒的60%以上。肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后還和以下因素有關(guān)：1.手術(shù)能否完整切除腫瘤2.胎兒型肝母細(xì)胞瘤的預(yù)后較好3.腫瘤切除后AFP明顯下降或已達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，提示預(yù)后較好。2021年10月18日1299
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 肝母細(xì)胞瘤付出巨大的努力，人不能完全治愈癌癥1.手術(shù)、放療設(shè)備的改進(jìn)，做到了腫瘤治療物理上的精準(zhǔn)2.對(duì)腫瘤生物學(xué)、腫瘤遺傳學(xué)、腫瘤免疫學(xué)等了解有限至今還不能完全做到腫瘤治療生物學(xué)上的精準(zhǔn)3.腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性：癌驅(qū)動(dòng)基因的多樣性與變異性群體異質(zhì)性、空間異質(zhì)性、時(shí)間異質(zhì)性4.腫瘤微環(huán)境的復(fù)雜性：乏氧與酸化，與體內(nèi)大環(huán)境迥異腫瘤抑制性免疫微環(huán)境、腫瘤新生脈管形成、腫瘤組織代謝重塑肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma)是兒童最常見的肝臟腫瘤，約占兒童原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的62%。該病起源于肝臟胚胎原基細(xì)胞，屬上皮來源的肝臟惡性腫瘤。1896年，Walter首先以癌瘤為名報(bào)道此病，也有稱肝胚胎瘤、嬰幼兒肝細(xì)胞癌。肝母細(xì)胞瘤多為單發(fā)，大小不等。本病惡性程度高，可通過血液和淋巴途徑廣泛轉(zhuǎn)移，較常見的轉(zhuǎn)移部位有肺、腹腔、淋巴結(jié)和腦。1.病因及發(fā)病機(jī)制病因：病因可能是胚胎結(jié)締組織的異常發(fā)育，是由肝臟胚胎原基細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內(nèi)發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于妊娠7個(gè)月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細(xì)胞在肝內(nèi)多年后，才發(fā)生惡性腫瘤。發(fā)病機(jī)制：肝母細(xì)胞瘤多發(fā)生在肝右葉，約半數(shù)病例侵犯兩葉或?yàn)槎嘀行男?。一般為單發(fā)，圓形，界限清楚，瘤體直徑在5～625px不等。腫瘤的大體表現(xiàn)與所含的骨樣、軟骨或纖維組織等間葉組織成分有關(guān)。通常來說，腫瘤呈粗糙結(jié)節(jié)狀或分葉狀隆起于肝表面，界限清楚，半數(shù)有包膜，質(zhì)地較硬。腫瘤顏色為棕褐色至灰白色，剖面質(zhì)地均勻一致，可發(fā)生出血、壞死和鈣化，多不伴有肝硬化。鏡下顯示，腫瘤由成熟期不同生長階段的上皮成分和間質(zhì)變異成分所構(gòu)成。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，可分為胎兒型(高分化型)、胚胎型(低分化型)與混合型。胎兒型：胎兒型肝細(xì)胞比正常肝細(xì)胞小，呈多邊形，胞界清楚，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有空泡，細(xì)胞核漿比例為1∶4～1∶2，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗細(xì)不一，含單個(gè)核仁，核分裂象少見。細(xì)胞排列成兩個(gè)細(xì)胞厚的不規(guī)則肝細(xì)胞束，肝束之間為肝竇。肝母細(xì)胞瘤細(xì)胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多為二倍體。胚胎型：胚胎型肝上皮細(xì)胞分化較差，細(xì)胞小，梭形，胞界模糊，胞漿少，核漿比例為1∶1～2，核染色質(zhì)豐富，核仁大而明顯，核分裂象易見。此型細(xì)胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣?duì)罨蚵?lián)結(jié)成疏松的索帶狀。肝母細(xì)胞瘤細(xì)胞核DNA含量分析顯示，胚胎型多為異倍體，異倍體腫瘤易發(fā)生血管侵犯，預(yù)后較差。常見的肝外轉(zhuǎn)移為肺、腹部淋巴結(jié)和腦等?；旌闲停夯旌闲透文讣?xì)胞瘤還含有其他間質(zhì)成分，如骨樣組織、軟骨、細(xì)條紋的肌肉、鱗狀細(xì)胞灶、角化珠等。2.流行病學(xué)肝母細(xì)胞瘤基本上是小兒腫瘤，Kassai等報(bào)道90%的病人年齡小于3歲，5歲以上較少見，成人罕見。病人男女之比為2.5∶1。本病以北美、日本及歐洲較多見，占兒童期腫瘤的0.2%～5.8%；英國15歲以下兒童發(fā)病率約1/10萬，美國波士頓兒童醫(yī)院醫(yī)療中心的住院患兒中的罹患率約為1/1萬，我國西安地區(qū)統(tǒng)計(jì)占3%。肝母細(xì)胞瘤有家族性發(fā)病傾向，有報(bào)道一家姐妹和兄弟發(fā)病的記載。并與家族性腺瘤樣息肉病(FAP)之間的家族性有關(guān)。有人報(bào)道5個(gè)家族有此兩種病同時(shí)存在。有FAP家族病史的發(fā)病率0.42%，一般人群僅為1/10萬。3.臨床表現(xiàn)初發(fā)病時(shí)，一般癥狀不明顯，無黃疸或發(fā)熱。可腹部脹滿在洗澡時(shí)被父母發(fā)現(xiàn)。有時(shí)是在健康檢查時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了腹部腫塊。稍大兒童可訴腹痛。肝癌細(xì)胞有時(shí)可產(chǎn)生促性腺激素而使患兒發(fā)生性早熟。個(gè)別患兒見皮膚出現(xiàn)色素沉著。有的患兒不覺有腹痛。病程較一般惡性腫瘤進(jìn)展迅速?？捎惺秤麥p退、乏力、進(jìn)行性體重減輕。晚期可有發(fā)熱、繼發(fā)性貧血、腹水及下肢水腫。偶見上消化道出血及黃疸。觸診肝大堅(jiān)硬，肝邊緣明顯硬，表面不光滑、有結(jié)節(jié)。4.并發(fā)癥巨大腫瘤偶有破裂，引起急腹癥的癥狀和體征。另有小部分病兒伴有先天性畸形，如腭裂、巨舌、耳郭發(fā)育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。5.檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：一般實(shí)驗(yàn)室檢查可有血紅蛋白降低，紅細(xì)胞、血小板下降；肝功能輕度異常，AKP和IDH輕中度升高；AFP在大多數(shù)患者可顯著升高，AFP80%～90%陽性，100%含量升高，個(gè)別可高達(dá)10萬ng/mL；約50%患兒尿中排出胱硫醚，男性早熟患兒血清和尿中人絨毛膜促性腺激素(HCG)、促黃體生成素和睪酮水平升高?；罱M織檢查經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查可明確診斷。其他輔助檢查：影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位性病變，對(duì)肝母細(xì)胞瘤的診斷有價(jià)值。B超：超聲顯示不均質(zhì)回聲增強(qiáng)的孤立性腫塊。肝臟局部明顯增大失去正常形態(tài)，肝內(nèi)呈巨塊型強(qiáng)回聲，內(nèi)部強(qiáng)弱不等，分布不均，有液化時(shí)呈混合型回聲圖像，偶爾能發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)呈點(diǎn)狀或不規(guī)則的鈣化灶，腫瘤包膜光帶完整。CT檢查：CT顯示低密度巨塊性腫瘤，CT值降低，但呈多血供型者與肝癌不易鑒別。表現(xiàn)如下：平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)低密度腫塊，均質(zhì)或不均質(zhì)(以不均質(zhì)為多)，邊界清楚或不清楚。增強(qiáng)掃描病灶不均質(zhì)增強(qiáng)，主要在病灶周圍。6.診斷根據(jù)患者年齡小，為少年兒童，有些在出生后不久即可有腹部膨隆、厭食、腹脹、體重減輕、腹部腫塊，或伴性早熟，AFP升高，影像學(xué)證實(shí)肝內(nèi)占位性腫塊，結(jié)合輔助檢查多可做出診斷，活組織病理檢查可明確診斷。7.治療臨床分期治療原則(SIOPEL-Ⅰ分期)Ⅰ期：部分肝葉切除或相應(yīng)部位肝段切除。ⅡA1期：肝右葉切除；ⅡA2期：肝左葉切除。ⅡB期：相應(yīng)肝段切除。Ⅲ1、ⅢA2期：超半肝切除或先行聯(lián)合化療待腫瘤減量后手術(shù)切除。ⅢB1、ⅢB2期：先行聯(lián)合化療待腫瘤減量后行相應(yīng)受累部位的肝切除。Ⅳ期：聯(lián)合化療或放療后可行肝移植術(shù)。各期如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝外浸潤及血管受累者應(yīng)先行聯(lián)合化療，根據(jù)化療效果判斷是否予以手術(shù)治療。手術(shù)治療：早期的完全的手術(shù)切除可以治愈此病。腫瘤形態(tài)呈塊狀者容易切除，但腫瘤呈多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫浸潤型則手術(shù)困難，有時(shí)成為不可能。腫瘤涉及左右兩葉或侵犯靜脈及下腔靜脈者，均不能完全切除。如果麻醉和手術(shù)技術(shù)優(yōu)良，肝切除可達(dá)肝臟的80%，切除后肝臟再生快者6個(gè)月內(nèi)可以復(fù)原。兒童的肝臟再生力比成人好。肝癌限局在一葉時(shí)應(yīng)盡快地進(jìn)行手術(shù)切除治療。對(duì)于巨大的肝癌，可以先采用放射治療和化療合并應(yīng)用，待腫瘤縮小后再進(jìn)行手術(shù)切除。有些病例報(bào)告，腫瘤縮小后進(jìn)行手術(shù)根治性切除而得長期存活。化療與放療：腫瘤完全切除后應(yīng)進(jìn)行化療，根據(jù)需要進(jìn)行放療。殘留肝臟不多時(shí)，進(jìn)行放療要慎重。兒童肝臟組織對(duì)化療藥物及放射線非常敏感，因此多主張手術(shù)后可隔1～2個(gè)月，再進(jìn)行化療或放療，以免妨礙術(shù)后正常肝細(xì)胞的再生?；熕幬镉虚L春新堿、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)等，但療效不如對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎胚胎瘤那樣好。曾有人報(bào)道用氟尿嘧啶(5-FU)經(jīng)肝動(dòng)脈注射而取得一定的療效。也有人提到用氟尿嘧啶(5-FU)和長春新堿聯(lián)合應(yīng)用，效果尚佳。00001.9.預(yù)后如果腫瘤是單發(fā)的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可獲治愈。約超過半數(shù)的患者在就診時(shí)就已失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而那些能切除者的預(yù)后也較差，肝母細(xì)胞瘤對(duì)放療和化療又均不敏感，因此本病預(yù)后不良。對(duì)較早期惡性程度較低的胎兒型及混合型，無轉(zhuǎn)移的肝母細(xì)胞瘤，手術(shù)切除長期生存者15%～37%不等。腫瘤切除后綜合治療，長期存活率有報(bào)道可達(dá)80%。高亞等報(bào)道29例小兒肝母細(xì)胞瘤依時(shí)間和治療原則不同分為早期(1965～1980年行手術(shù)切除)、中期(1980～1991年行手術(shù)切除＋術(shù)后化療)、后期(1991～1995年行術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后化療)。早、中期總體手術(shù)切除率分別為37.5%、30%，總體1年無瘤生存率25%和30%。后期總體切除率62.5%，1年無瘤生存率50%。資料表明后期生存率提高是由于采用術(shù)前化療，使進(jìn)展期腫瘤切除病例增多；認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術(shù)前化療，是提高其切除率、改善本病總體預(yù)后的關(guān)鍵。2016年08月16日2652
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