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吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因?qū)е履I病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關(guān)系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認(rèn)為是高血壓腎病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在病理基礎(chǔ)上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動脈內(nèi)膜增厚和/或細(xì)小動脈玻璃樣變，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn)：高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導(dǎo)致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標(biāo)：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進(jìn)一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標(biāo)值；一項臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴(yán)格血壓控制反而增加了患者的死亡風(fēng)險,當(dāng)血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風(fēng)險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標(biāo)為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標(biāo)較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內(nèi)的降壓目標(biāo)為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進(jìn)一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行的血壓測量。目前推薦使用有經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當(dāng)放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點(diǎn))的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準(zhǔn)確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據(jù)24h尿鈉進(jìn)行評估和調(diào)整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當(dāng)血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標(biāo)，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯(lián)用非甾體與MRA，但應(yīng)注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負(fù)荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯(lián)用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達(dá)格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進(jìn)展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質(zhì)和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進(jìn)展，治療目標(biāo)為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??2022年11月19日
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 高血壓高血壓的并發(fā)癥很多，既可以出現(xiàn)心血管病、腦血管病，也經(jīng)常出現(xiàn)腎損害。高血壓腎損害最大的特點(diǎn)就是肌酐高、腎小球濾過率高，但是蛋白尿不是特多，一般來是少量蛋白尿，這種情況要查查眼底，高血壓腎損害跟糖尿病腎病相比或跟慢性腎炎相比，預(yù)后相對較好。 一方面控制蛋白的攝入，另一方面良好的控制血壓，這時再配上中醫(yī)藥的治療，保護(hù)腎功能，大部分高血壓腎損害都能長期穩(wěn)定在一定階段，所以高血壓腎損害治療是比較容易的。只要規(guī)范治療、良好的控制飲食、良好的控制血壓、中西醫(yī)結(jié)合，這樣療效往往比較好。不像糖尿病腎病有大量的蛋白尿，不像腎炎有大量的蛋白尿、血尿或頑固性高血壓、惡性高血壓，這種情況腎衰自然發(fā)展就快，而一般的高血壓腎損害只要把血壓控制住，再吃中藥，一般發(fā)展是比較慢的，所以不要過分驚慌。2021年12月01日1267
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楊爽副主任醫(yī)師 河源市人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 高血壓病人發(fā)現(xiàn)蛋白尿，說明生出毛病了，高血壓患者要定期化驗?zāi)蛞海坏┏霈F(xiàn)尿蛋白，要充分重視了，說明高血壓已經(jīng)損害到腎臟的健康。人24小時尿液中可以有極少量的白蛋白，但總量不會超過30毫克，尿常規(guī)檢查是查不出來的，往往出現(xiàn)了蛋白尿，體示腎臟只是發(fā)生了輕微的損害，這個階段及早的治療，可以阻止腎臟病變的氣續(xù)加重，甚至有可能逆轉(zhuǎn)腎臟病變。治療呢，首先要嚴(yán)格的控制血壓，使血壓保持在一百三十八十毫米汞柱一下，首先考慮使用沙糖或者是普利類的降壓藥，不僅可以降壓，還可以保。 腎臟功能，減少尿蛋白的排泄，逆轉(zhuǎn)腎臟的早期損害。2021年11月10日667
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 2021年6月1日沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）獲得中國高血壓適應(yīng)癥，突破10年無高血壓新藥的局面。 其實早幾年前沙庫巴曲纈沙坦這個藥研發(fā)出來是作為心功能不全的適用藥物，可顯著降低心血管事件及死亡率，隨著臨床中患者的使用增多，逐漸發(fā)現(xiàn)對血壓控制效果顯著，腎臟病患者尿蛋白及腎小球濾過率可達(dá)到一定程度的緩解，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增多，沙庫巴曲纈沙坦被獲批應(yīng)用于高血壓患者中，目前已在說明書中明確寫明用于治療高血壓病。 那沙庫巴曲纈沙坦的降壓機(jī)制是什么呢？從該藥的藥理機(jī)制到動物試驗及臨床試驗中得出3大要點(diǎn)： 1.增加腎小球濾過率，增加腎臟排鈉排尿(腎性機(jī)制)。 2.促進(jìn)血管舒張、抵抗血管收縮(血管機(jī)制)。 3.抑制腎素、醛固酮的釋放并抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性（神經(jīng)&內(nèi)分泌機(jī)制)。 所以沙庫巴曲纈沙坦有降壓的腎性機(jī)制，這也是能解釋為什么眾多慢性腎臟病患者使用該藥物能減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能，該藥物中的一大成分纈沙坦已被證實有保護(hù)腎臟的作用，另一成分沙庫巴曲作為腦啡肽酶抑制劑，具有腎臟排鈉排水的作用，可顯著減輕患者的腎臟灌注壓、濾過壓，從而發(fā)揮雙重腎臟保護(hù)的作用。 哪些腎臟病患者可應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦？ 1、 原發(fā)病高血壓合并慢性腎炎、血肌酐＜3mg/dl的患者； 2、 腎性高血壓、血肌酐＜3mg/dl的患者； 3、 血液透析或腹膜透析合并高血壓或心功能不全的患者。 對于血肌酐≥3mg/dl的非透析腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該藥物，對于高鉀血癥的患者不建議使用該藥物，其原因等同于纈沙坦。2021年06月09日20130
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 高血壓的并發(fā)癥很多，既可以出現(xiàn)心血管病、腦血管病，也經(jīng)常出現(xiàn)腎損害。高血壓腎損害最大的特點(diǎn)就是肌酐高、腎小球濾過率高，但是蛋白尿不是特多，一般來是少量蛋白尿，這種情況要查查眼底，高血壓腎損害跟糖尿病腎病相比或跟慢性腎炎相比，預(yù)后相對較好。 一方面控制蛋白的攝入，另一方面良好的控制血壓，這時再配上中醫(yī)藥的治療，保護(hù)腎功能，大部分高血壓腎損害都能長期穩(wěn)定在一定階段，所以高血壓腎損害治療是比較容易的。只要規(guī)范治療、良好的控制飲食、良好的控制血壓、中西醫(yī)結(jié)合，這樣療效往往比較好。不像糖尿病腎病有大量的蛋白尿，不像腎炎有大量的蛋白尿、血尿或頑固性高血壓、惡性高血壓，這種情況腎衰自然發(fā)展就快，而一般的高血壓腎損害只要把血壓控制住，再吃中藥，一般發(fā)展是比較慢的，所以不要過分驚慌。2021年05月04日1999
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 根據(jù)中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)（CK-NET）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2015年我國的住院中，慢性腎臟病患者患者達(dá)89萬。 其中，“高血壓腎病”以18萬之眾位居第二（占比20.8%），超過了被稱為疑難雜癥的慢性腎小球腎炎（13萬，占比15.1%）。 在人們的觀念中，慢性腎小球腎炎（包括慢性腎炎和腎病綜合征）是一種永遠(yuǎn)治不好的不治之癥，終將進(jìn)展為尿毒癥。雖然此說法較為極端，但也從側(cè)面表現(xiàn)出了腎炎的難治性。甚至在某些語境中，腎炎成為了腎病的代名詞。 那么住院治療的腎病患者中，腎炎是最多的嗎？顯然不是，腎炎只處于第四位，近年來的住院患者中，腎炎已經(jīng)被高血壓腎病超越。 一、高血壓腎病，是何方神圣？ 早期的高血壓腎病，屬于「良性高血壓腎硬化癥」，是因血壓長期（多為5-10年）升高而出現(xiàn)了腎損害。早期表現(xiàn)為尿微量白蛋白升高，病情加重后可出現(xiàn)顯性蛋白尿、夜尿增多，到后期，可進(jìn)展為腎衰竭和尿毒癥。 一種良性疾病，為何可進(jìn)展為尿毒癥？ 高血壓腎病雖然容易治療，但我國高血壓患者的控制達(dá)標(biāo)率非常低，僅僅為15%，換言之，85%的高血壓患者沒有得到有效的治療，或者沒有治療。 究其原因，是人們普遍對高血壓危害的不重視，以及腎損害篩查的缺失。 上世紀(jì)70年代以前，醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為高血壓是人體為了促進(jìn)供血而出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，直到斯大林、羅斯福、丘吉爾“三巨頭”先后因高血壓并發(fā)癥去世，美國政府才開始支持高血壓的研究，發(fā)現(xiàn)高血壓是腎臟病、心臟病、腦病的一個病因。 醫(yī)學(xué)專家們的意見往往很難到達(dá)基層，高血壓的嚴(yán)重性直到如今仍沒有被大眾充分認(rèn)識，甚至高血壓患者們和基層大夫都沒有充分認(rèn)識。 部分高血壓病友們怕麻煩、怕依賴、怕花錢、怕副作用，或是存在“血壓可能會自己降下來”的僥幸心理。 可是當(dāng)高血壓引起了尿毒癥、心梗、腦梗，會更麻煩、更花錢、更依賴、副作用更大，這些不是更令人害怕嗎？ 還有一部分高血壓患者，一直吃降壓藥，但沒有檢查過尿液，不知道自己出現(xiàn)了蛋白尿和腎功能損害。腎病不疼不癢，90%的腎病患者不知道已患腎病，許多高血壓患者在不知不覺中進(jìn)展到了腎衰竭和尿毒癥。 二、幾點(diǎn)建議： 1.對于高血壓患者，無論血壓控制得怎么樣，都要每半年檢查一次尿微量白蛋白，看腎臟有沒有受損； 2.對于高血壓患者來講，只要吃降壓藥，心、腦、腎就能獲益； 3.對于高血壓腎病患者來講，只要及時采取以普利/沙坦類藥物為主的降壓、降尿蛋白治療，腎臟就能獲益，就能離尿毒癥遠(yuǎn)一點(diǎn)。 高血壓領(lǐng)域已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，控制住血壓通常不是難題。患有高血壓腎病的腎友們，你們比腎炎患者要幸福很多，不像腎炎那樣缺醫(yī)少藥。醫(yī)患都應(yīng)重視起來高血壓腎病，一道認(rèn)真治療，使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地遠(yuǎn)離尿毒癥。2020年09月06日3425
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 一、高血壓腎病 概述 高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，在原發(fā)性高血壓中是一種常見的并發(fā)癥。良性高血壓腎硬化癥是高血壓（≥140/90毫米汞柱）長期作用于腎臟所致，惡性高血壓腎硬化癥指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓（舒張壓>130毫米汞柱）后引起的腎臟損害。高血壓和腎損害同時存在會互為因果，互相加重, 需積極控制患者血壓水平，避免持續(xù)高壓對于人體包括腎臟在內(nèi)的靶器官的損傷，緩解患者病情。早期護(hù)理干預(yù)對穩(wěn)定高血壓腎病患者血壓水平、提升其生活質(zhì)量有積極臨床效果。 臨床癥狀 長期高血壓、血尿、蛋白尿等。 治療原則 限制鈉攝入量、增加利尿劑劑量、更換降壓藥品。 流行病學(xué) 患病年齡多在40～50歲以上，有5～10年的高血壓病史。 嚴(yán)重性 對于患者腎臟健康極為不利，屬于危害性特別嚴(yán)重的疾病。 二、病因 1、原發(fā)性高血壓腎病：一般年齡較大，或有原發(fā)性高血壓家族史，先有高血壓，以后才有腎損傷。如尿蛋白、腎衰竭等。 2、實質(zhì)性高血壓腎?。哼@類病人多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。 3、腎血管性高血壓腎?。憾嘁娪?0歲以下，或55歲以上，突然發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓病史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。并應(yīng)留意病史中有否腰部外傷，腰痛部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時腹部或脅腹部、頸部可有血管雜音。但上述征象均無特異性，確診要靠腎動脈造影及腎靜脈腎素測定。 三、癥狀 典型癥狀 1、下肢浮腫。腎性高血壓是由于內(nèi)分泌激素紊亂導(dǎo)致血壓升高的現(xiàn)象，不同類型的腎炎所導(dǎo)致的高血壓也是不一樣的，比較常見的就是浮腫現(xiàn)象，其中，以雙下肢凹陷性水腫比較多見，另外，有的患者還會在眼瞼部位出現(xiàn)有水腫的癥狀。 2、血尿。腎性高血壓發(fā)生以后，患者朋友在臨床上還可以出現(xiàn)有血尿癥狀，這種血尿可以是肉眼血尿，也可以是鏡下血尿，其中，肉眼血尿一般情況下會以洗肉水樣尿的形態(tài)出現(xiàn)，而鏡下血尿則會表現(xiàn)為感染后間斷血尿。 3、蛋白尿。蛋白尿也是腎性高血壓患者比較常見的臨床癥狀，通?；颊邥憩F(xiàn)為尿中帶有泡沫的現(xiàn)象，這些泡沫比較細(xì)密，并且所持續(xù)的時間也會比較長，可以經(jīng)久不散，有時候還會散發(fā)一些難聞的氣味。 4、疼痛。腎性高血壓發(fā)生以后，一般情況下，難以用藥物進(jìn)行控制，如果腎性高血壓的時間較長，那么往往就會導(dǎo)致肌酐升高，患者一般都會有惡心、嘔吐，食欲下降，渾身乏力、關(guān)節(jié)疼痛等一些癥狀表現(xiàn)。 早期癥狀 頭暈頭痛，惡心、夜間尿液增多。 中期癥狀 嘔吐，血尿，蛋白尿，紅細(xì)胞尿。 晚期癥狀 腎衰竭、尿毒癥，少尿或無尿。 并發(fā)癥 中風(fēng)，心臟病等心血管疾病。 四、診斷 診斷依據(jù) 1、存在原發(fā)性高血壓。 2、出現(xiàn)蛋白尿前已有5年以上持續(xù)性高血壓。 3、尿常規(guī)檢查有持續(xù)性的蛋白尿，一般保持在輕度或中度，鏡檢示紅細(xì)胞、白細(xì)胞少。 4、有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變；排除各種原發(fā)性腎臟疾病。 5、排除其他繼發(fā)性腎病。 6、年齡40～50歲以上，有高血壓性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有腦動脈硬化和（或）腦血管意外病史，血尿酸升高，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，病程進(jìn)展緩慢等。 7、臨床診斷困難時，可做腎活檢病理診斷。 相關(guān)檢查 1、體檢：一般血壓持續(xù)性增高(20.0/13Kpa，150/100mmHg以上)；有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴(kuò)大等；多數(shù)動脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動脈硬化癥診斷。伴有高血壓腦病者可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 2、尿檢：多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.5～2.0g。鏡檢有形成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型)少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。 3、影像學(xué)檢查：腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時可出現(xiàn)腎臟不同程度縮??；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓;胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大。 家庭自測血壓的注意事項： 家庭血壓監(jiān)測需要選擇合適的血壓測量儀器，并進(jìn)行血壓測量知識與技能培訓(xùn)： 1) 使用經(jīng)過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計（BHS和AAMI、ESH）。 2) 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應(yīng)。 3) 測量方案：還沒有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。 4) 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測；白大衣高血壓識別；難治性高血壓的鑒別；評價長時血壓變異；輔助降壓療效評價；預(yù)測心血管風(fēng)險及預(yù)后等。 5) 最好能夠詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。 6) 家庭血壓監(jiān)測是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實現(xiàn)血壓的實時、數(shù)字化監(jiān)測。 7） 對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。 鑒別 1、慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓：慢性腎小球腎炎患者尿檢異常在前，高血壓在后，而炎性小動脈硬化患者高血壓則先于腎損害十余年，對于病史不清，尤其已有腎功能不全的病例鑒別常很困難，可從有無高血壓病史、年齡、尿化驗、水腫、腎功能損害、眼底改變、心腦并發(fā)癥、腎性貧血、病情進(jìn)展、預(yù)后和腎活檢病理方面進(jìn)行鑒別。 2、慢性腎盂腎炎繼發(fā)高血壓：患者多為女性，常有間歇發(fā)作的泌尿性刺激癥，尿白細(xì)胞增多細(xì)菌培養(yǎng)陽性，然后出現(xiàn)腎功能損害，腎小管功能損害常較腎小球功能損害明顯及高血壓，腎盂造影顯示，患側(cè)腎臟形態(tài)異常，出現(xiàn)腎皮質(zhì)瘢痕和腎盞擴(kuò)張變形。多為單側(cè)腎臟疾病，B超檢查可見兩腎大小常不相等，患側(cè)小且腎功能差。 五、治療 治療方針 擴(kuò)血管、抗炎、抗凝。 急癥治療 使用降壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等，迅速而安全地把高血壓控制下來。 藥物治療 降壓藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。 同時，長期的臨床實踐證明，單一的使用某種藥物不能達(dá)到理想的臨床效果?！?高血壓患者服藥注意點(diǎn) 1、忌擅自亂用藥物 降壓藥有許多種，作用也不完全一樣。有些降壓藥對這一類型高血壓有效，有些降壓藥對另一類型高血壓有效。服藥類型不對路，降壓作用不能充分發(fā)揮，有時會誤以為“降壓藥不靈”。高血壓病人的藥物治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)按病情輕重和個體差異，分級治療。 2、忌降壓操之過急 有些人一旦發(fā)現(xiàn)高血壓，恨不得立刻把血壓降下來，隨意加大藥物劑量，很容易發(fā)生意外。短期內(nèi)降壓幅度最好不超過原血壓的20%，血壓降得太快或過低都會發(fā)生頭暈、乏力，重的還可導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)和心肌梗死。 3、忌單一用藥 除輕型或剛發(fā)病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯(lián)合用藥，復(fù)方治療。其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應(yīng)。 4、忌不測血壓服藥 有些病人平時不測血壓，僅憑自我感覺服藥。感覺無不適時少服一些，頭暈不適就加大劑量。其實，自覺癥狀與病情輕重并不一定一致，血壓過低也會出現(xiàn)頭暈不適，繼續(xù)服藥很危險。正確的做法是，定時測量血壓，及時調(diào)整劑量，維持鞏固。 5、忌間斷服降壓藥 有的病人用降壓藥時服時停，血壓一高吃幾片，血壓一降，馬上停藥。這種間斷服藥，不僅不能使血壓穩(wěn)定，還可使病情發(fā)展。 6、忌無癥狀不服藥 有些高血壓患者平時無癥狀，測量血壓時才發(fā)現(xiàn)血壓高。用藥后頭昏、頭痛不適，索性停藥。久不服藥，可使病情加重，血壓再升高，導(dǎo)致心腦血管疾患發(fā)生。事實表明，無癥狀高血壓危害不輕，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持用藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平。 7、忌臨睡前服降壓藥 臨床發(fā)現(xiàn)，睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時服藥。 營養(yǎng)治療 少量多餐，低熱能食物為主，每天主食150～250克，動物性蛋白和植物性蛋白各占50%。 原發(fā)病治療 高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起，因此，要先治療原發(fā)性高血壓。 1、高危、很高?；?級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90毫米汞柱時，再開始降壓藥物治療。 2、降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。 預(yù)后情況 預(yù)后不容樂觀，因高血壓造成病人進(jìn)入慢性腎臟疾病的人數(shù)呈逐年增多的趨勢。終末期腎病有可能成為影響高血壓病病人死亡率升高的主要因素之一。 治愈率 高血壓腎損害是高血壓引起的繼發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間呈正相關(guān)。若血壓高且持續(xù)時間越長，對腎臟的損害就越嚴(yán)重，一般無法治愈。同時由于性別、種族、有無糖尿病合并、有無高血脂、高尿酸等因素相互影響，會加重腎功能損害的程度。 生活中注意事項： 1、忌情緒激動 憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，易引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高?？陕犚魳房串媹?。 2、忌過度疲勞 過度疲勞可加重高血壓病，應(yīng)保持充足睡眠和合理的運(yùn)動，如散步打太極等。勿劇烈運(yùn)動，迅速改變體位。 3、忌飲食過飽 飲食過飽易引起消化不良，同時因吃得過飽使膈肌上移，影響心肺的正?；顒印Ｍ瑫r過量飲酒特別是飲烈性酒會使血壓升高。 4、忌濫服藥物 高血壓病患者按病情不同和個體差異，治療用藥也不相同。應(yīng)按醫(yī)囑、按時、按量服藥。 5、忌大便干燥 大便秘結(jié)者解大便時須屏氣用力，這樣血壓就會急劇升高，松勁時血壓又急劇下降，很容易引起腦中風(fēng)和心肌梗死，故應(yīng)保持大便通暢。 六、飲食 飲食調(diào)理 注意飲食的合理性，無論是健康人群還是高血壓腎病人群都要有規(guī)律的進(jìn)行飲食，腎病有時是緩慢的，不要經(jīng)常抱有多吃點(diǎn)少吃點(diǎn)無所謂的心理，尤其是已經(jīng)患有腎病的患者更得要嚴(yán)格要求自己，對腎臟不好的食物要少吃或不吃。 飲食建議 1、多吃含鉀元素的食物。人體內(nèi)堆積鉀元素可以緩沖鈉離子，因此可以緩解高血壓的癥狀，在日常生活中綠葉蔬菜、香蕉以及蘋果等等其中都含有豐富的鉀元素，可以緩解高血壓癥狀，自然也可以減輕對腎臟的傷害。 2、不伴有腎病或痛風(fēng)病的高血壓病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐應(yīng)少而清淡，過量油膩食物會誘發(fā)中風(fēng)。食用油要用含維生素E和亞油酸的素油。多吃高纖維素食物，如筍、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海帶、洋蔥等，以及少量魚、蝦、禽肉、脫脂奶粉、蛋清等。 飲食禁忌 1、少吃咸食。高血壓的出現(xiàn)跟吃東西太咸有一定關(guān)系，而吃東西太咸還會傷害腎臟健康，正常情況下每天每個人攝入的食鹽量應(yīng)該保持在六克以下，否則會增加高血壓以及血管硬化的風(fēng)險。咸菜、腐乳、腌制品、蛤貝類、蝦米、皮蛋、以及茼蒿菜、草頭、空心菜等蔬菜含鈉均較高，應(yīng)盡量少吃或不吃。 2、少吃甜食。甜食的含糖量非常高，在進(jìn)入人體之后很容易轉(zhuǎn)化成為脂肪，而身體內(nèi)脂肪含量太多很容易導(dǎo)致動脈硬化，增加高血壓的風(fēng)險以及程度，而肥胖本身對腎臟也會造成傷害，因此預(yù)防高血壓以及腎臟方面的疾病甜食一定要少吃。 七、預(yù)防 高血壓腎病的早期預(yù)防十分重要，常見的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)： 1、年齡在40～50歲以上，高血壓病史5～10年以上，如果確定為微量白蛋白增加，應(yīng)高度警惕。 2、夜尿增多，出現(xiàn)蛋白尿或短暫性血尿，要常查腎功能，尿蛋白定性，24 小時尿蛋白定量，注意測量血壓，做眼底檢查。 3、保持大便通暢。 4、避免接觸重金屬，有毒物及可能損害腎的藥物。2020年07月06日3056
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 接下來，我們看看腎臟病的常用藥物的服用時間有何講究？1、糖皮質(zhì)激素：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科林釤腎臟病患者通常選用中效糖皮質(zhì)激素制劑，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間為12-36小時。醫(yī)生開完藥后都會囑咐，這個藥要在早上服用，最好是在7-8點(diǎn)這個時間段服用，這是為什么呢？因為我們?nèi)梭w本身也會分泌糖皮質(zhì)激素，而且人體分泌的糖皮質(zhì)激素隨著白天與夜晚的更替，也會有升高和下降。午夜分泌水平最低，清晨分泌水平最高。為了配合人體的這種分泌節(jié)律，不打亂這個節(jié)奏，我們將1天的劑量于上午7-8點(diǎn)給藥，可以減少藥物對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，同時餐后給藥，減少激素對胃腸道的副作用。2、常用的免疫抑制劑：對于腎臟病常用的免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶、來氟米特、硫唑嘌呤、羥氯喹、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司等，均應(yīng)在每日固定時間服用，因為這些藥物濃度過高的話出現(xiàn)毒性的機(jī)會大，過低的話治療作用減少，所以需要將其血藥濃度控制在一定范圍內(nèi)。如果沒有固定的時間，會導(dǎo)致血藥濃度忽高忽低。如他克莫司、環(huán)孢霉素、嗎替麥考酚酯需要一天兩次的藥物，需要隔12小時服用。他克莫司與食物同服（特別是脂肪含量高的食物），其吸收速率及程度會下降，最好在餐前1小時或餐后2小時服用，以免影響吸收；環(huán)孢霉素服藥時盡可與牛奶或果汁飲料同服（葡萄、柚汁除外），因為環(huán)孢素是親脂分子，口服吸收慢且不完全，當(dāng)與某些食物同服時，尤其是脂溶性食物（如牛奶）、果汁或其他飲料同服，會使峰濃度、谷濃度都增高，從而提高其生物利用度；嗎替麥考酚酯一般是飯后服用，通常在飯后半個小時比較好，因為可以減小對腸胃的刺激。環(huán)磷酰胺，易產(chǎn)生胃部不適也多數(shù)飯后服用。甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等可餐前或餐后服用。柳氮磺吡啶和羥氯喹應(yīng)與食物一起服用，若用藥后如果出現(xiàn)胃部不適，餐后30分鐘服用可減少胃腸道反應(yīng)。來氟米特建議睡覺前服藥。免疫抑制劑如果出現(xiàn)漏服，一定要提高警惕。但也絕對禁止在下一次服藥時擅自増加劑量。2次服藥間隔時間不應(yīng)少于8小時，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副作用。3、高血壓藥腎臟病患者經(jīng)常伴有高血壓，同時ACEI/ARB類降壓藥同時可降蛋白尿，是腎友們常用的藥物，那么降壓藥應(yīng)該在什么時候服用呢？人體的血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，70%的人群表現(xiàn)為兩峰一谷，高峰在上午9-11時，下午16-18時；低谷在凌晨2-3時。一般降壓藥的藥效出現(xiàn)于服藥后半小時，2-3小時達(dá)到最大效應(yīng)。每日兩次服用的降壓藥，建議服藥時間為早上7點(diǎn)和下2點(diǎn)，可使藥物作用達(dá)峰時間和血壓波動的兩個高峰重疊，產(chǎn)生最好的降壓效應(yīng)，每日服用一次的降壓藥，宜在早上7-8點(diǎn)服用。4、降尿酸藥如苯溴馬隆、別嘌醇和非布司他等。苯溴馬隆應(yīng)于早餐后服用，因為苯溴馬隆口服后8-12小時可達(dá)到最大降尿酸作用，若8點(diǎn)服用早餐，18點(diǎn)左右尿酸的腎排泄將會達(dá)到高峰，在此期間患者可攝入足量水分，確保足夠尿量稀釋原尿中尿酸濃度，促進(jìn)尿酸排泄。但若13點(diǎn)服用苯溴馬隆，那么尿酸排泄的高峰將會在23點(diǎn)左右出現(xiàn)，此時正值睡眠時間，絕大部分人水分?jǐn)z入減少，排尿減少，尿液濃縮，pH下降，尿酸在腎臟和泌尿系潴留，更易出現(xiàn)沉積和結(jié)晶。另外，別嘌醇和非布司他也建議于早上固定時間服用，前者餐后服用，后者可與或不與食物同服。要注意從小劑量開始，固定時間服用，避免血尿酸水平下降得過快或者波動明顯，反而造成痛風(fēng)的關(guān)節(jié)炎發(fā)作。2020年06月09日1872
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