肱骨骨折

治療前兒童肱骨外髁骨折移位超過2mm的時候，需要手術(shù)治療。這是肱骨外髁三度的骨折。我們采用外側(cè)小切口微創(chuàng)治療切口，切口僅2cm.治療后治療后即刻通過2cm的小切口完整復(fù)位和克氏針的固定。術(shù)后骨折對位對線良好。

今天是光谷同濟兒童醫(yī)院正式開門倒計時第三天！這一例恢復(fù)極快，骨折錯位非常嚴重，腫脹劇烈，多處骨折給手術(shù)增加難度！我們給他微創(chuàng)不開刀口就治好了！兒童骨折的微創(chuàng)治療我們同濟兒骨團隊一直在砥礪奮進！更快、更準(zhǔn)、更好、更微創(chuàng)、還要射線更少！疤痕更?。⌒汗强茖？崎T診時間：漢口本部周四下午，光谷兒童醫(yī)院周三上午！

病例簡介患者全某，女，35歲。主訴:右肱骨病理性骨折1周余?，F(xiàn)病史:患者于1周前因輕微外力導(dǎo)致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不適，伴上肢活動功能受限，行右上臂(肱骨)MR平掃：右側(cè)肱骨下段轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折可能性大，周圍軟組織腫脹，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，為求進一步治療就診于我院，門診以“骨繼發(fā)惡性腫瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手術(shù)目前診斷:骨繼發(fā)惡性腫瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨）?乳腺癌。術(shù)前討論:患者肱骨遠段骨轉(zhuǎn)移癌，發(fā)生病理性骨折，與普通的骨折不同的是一：骨轉(zhuǎn)移破壞范圍大，局部骨質(zhì)條件差，難以提供堅強的螺釘固定，二：腫瘤侵蝕骨質(zhì)，單純刮除骨折難以愈合。因此決定行肱骨骨折瘤段切除+腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體置換重建術(shù)。術(shù)前檢查肱骨CT及X線片：右側(cè)肱骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位，局部見軟組織影，周圍軟組織增厚。肱骨MRI：右側(cè)肱骨下段骨質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位、成角，斷端骨質(zhì)信號不均勻，斷端區(qū)域及周圍軟組織腫脹，內(nèi)見混雜長T1長T2/FS信號影，邊界不清。假體設(shè)計腫瘤切除術(shù)后照片病例總結(jié)????腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體是治療包括病理性骨折在內(nèi)的肱骨遠段惡性腫瘤的有效術(shù)式之一。腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體可以在保證肱骨惡性腫瘤外科切除邊界的前提下保留患者的肢體功能，目前已成為一線主流手術(shù)方式，其優(yōu)點包括：???①假體的高強度和穩(wěn)定性可以保證患者術(shù)后早期的功能鍛煉，盡早恢復(fù)患肢正常的功能狀態(tài)；???②假體長度可以根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計調(diào)節(jié)，截骨平面能夠準(zhǔn)確達到需要切除的邊界，尤其對于骨轉(zhuǎn)移癌，將以往的“腫瘤局部刮除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳[瘤整塊切除”，實現(xiàn)理想的外科邊界，降低局部復(fù)發(fā)率；???③在骨轉(zhuǎn)移癌切除重建的手術(shù)中，瘤段截除+假體置換的手術(shù)時間相較于傳統(tǒng)的腫瘤刮除+骨水泥填充+鋼板固定的手術(shù)時間更短，出血更少，創(chuàng)傷小。???目前青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置。術(shù)前完整評估患者腫瘤截骨范圍，聯(lián)合應(yīng)用3D打印技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)化截骨，個體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，患者手術(shù)療效滿意，已成為我科特色醫(yī)療技術(shù)之一。

關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療大結(jié)節(jié)的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時候，還可以做CT進一步檢查。大結(jié)節(jié)骨折移位超過1cm的患者，都留下了永久性的殘疾，而移位在0.5cm或更少的患者，預(yù)后則較好。但現(xiàn)在觀念認為對于年輕患者若移位>0.5cm，需行手術(shù)復(fù)位。目前認為大結(jié)節(jié)復(fù)位位置的好壞會直接影響后期的外展肌力和肩峰下撞擊癥的發(fā)生概率。早期積極修復(fù)遠比不愈合后再進行手術(shù)治療的效果要來得好。對于大結(jié)節(jié)骨折伴隨有脫位的患者，我們常常把著重點放在盂肱關(guān)節(jié)的脫位上，有時會忽略大結(jié)節(jié)的骨折。有作者進行過統(tǒng)計，在盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者中，有7%～15%伴有大結(jié)節(jié)骨折。大結(jié)節(jié)手術(shù)的方法有多種多樣，可以使用克氏針、螺釘、鋼絲、鋼纜等。目前，有報道采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)取得了早期良好的隨訪結(jié)果。也有作者報道采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療急性創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折的病例【縫合橋式固定】。雖然，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)今非昔比了。然而，許多作者認為對于骨折塊比較小，有明顯的移位，以及骨塊有回縮的病例，還是需要進行切開復(fù)位手術(shù)的。當(dāng)結(jié)節(jié)較粉碎或存在較小的撕脫骨折，螺釘固定相當(dāng)困難時，可以使用8字縫合技術(shù)。報道認為，大結(jié)節(jié)的骨塊越小，所取得的治療結(jié)果就越差。大結(jié)節(jié)骨折可以被看作是骨性肩袖的撕脫，采用一般的肩袖修補入口就可以。當(dāng)帶有骨干部分的骨折，就需要采用三角肌、胸大肌間隙的入口?？祻?fù)：大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后，如果穩(wěn)定性良好，則可以立即進行被動的前屈、鐘擺樣運動以及外旋訓(xùn)練。但是，主動的運動需要等到6周后或影像學(xué)上出現(xiàn)早期愈合的表現(xiàn)。

肱骨近端骨折是較常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%。80%-85%為無移位骨折，15%-20%為移位骨折【約20%需要手術(shù)處理】。大約11%肱骨近端骨折為3或4部分骨折。發(fā)病年齡：30歲左右高能量損傷、60歲以上絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折。

文獻報道多數(shù)研究顯示，70%~75%的患者采用肱骨近端骨折鎖定接骨板治療后可以獲得滿意的預(yù)后。 雖然普遍認為內(nèi)固定的結(jié)果因為鎖定接骨板的出現(xiàn)有一定改善，但是并未達成共識。缺乏隨機對照實驗比較鎖定接骨板和非手術(shù)治療、其他治療方式的異同。

術(shù)后2周出院后開始練習(xí)鐘擺樣的動作和肩關(guān)節(jié)輕柔的主動活動。 患者術(shù)后4周，拆除石膏或者支具，可以在家獨立練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動。 1. 肩關(guān)節(jié)順時針活動--從小的旋轉(zhuǎn)開始學(xué)習(xí)和練習(xí)，隨著舒適度的增加逐漸增加活動大小。 2.肩關(guān)節(jié)逆時針活動--同上，不同方向的旋轉(zhuǎn)。 3.緊握拳--患者握緊拳，然后充分伸照所有手指。 4.拇指指向肩部--患者曲肘，并嘗試用拇指觸肩，然后盡可能完全伸直肘部;重復(fù)。 5.前方輔助上舉--患者使用1英寸直徑的木棒(掃帚)，雙手隔開6英寸抓住，在對側(cè)未損傷的上臂幫助下緩慢上舉，當(dāng)損傷側(cè)上肢跟隨達到三角肌最小主動收縮。上臂上舉到輕度不適的點，然后輕輕放下到舒適的位置 6.側(cè)方輔助上舉--使用同樣的木棒，手放在肩部的旁邊，未損傷上臂向相反方向推動木棒，對側(cè)肩部外展主動收縮(如主動-輔助)。 患者每個練習(xí)重復(fù) 10 次，每天練習(xí)3回。 當(dāng)不是練習(xí)或者洗澡時，患者需要吊帶或肩關(guān)節(jié)支具保護。 患者 2 周和 6周時隨訪，應(yīng)復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位和腋位X線片，從而確認復(fù)位，評估骨折愈合情況。 6 周時，患者開始在抵抗重力進行獨立的功能練習(xí)。 如果 6 周時患者無法獨立屈曲肩部到90°，建議咨詢理療師。 術(shù)后3個月，骨折愈合，患者可以在沒有限制的情況下進行被動牽拉和被動的功能練習(xí)。 一旦肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的活動度，建議通過進行性增重或其他方法練習(xí)上肢力量。 可以通過向前、向側(cè)方爬墻和外旋，以木釘作為練習(xí)的終點，練習(xí)獨立的被動牽拉活動。 如果活動不足，患者可能需要理療師幫助被動牽拉活動和抵抗性牽拉練習(xí)。

肱骨骨折十分少見，危險因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運動減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動上肢時疼痛加劇。應(yīng)仔細檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因為這是肱骨骨折患兒的常見伴隨表現(xiàn)。 常通過上肢的X線平片來診斷。肱骨極近端或極遠端骨折(即，靠近骨骺)很少見，因為骨骺尚未骨化，X線平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形?？梢杂脧椓噹Щ蜷L袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復(fù)自主運動的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過X線攝影確認愈合情況。應(yīng)告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的骨折，約占60%，若處理不當(dāng)，容易發(fā)生缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形，對孩子造成更大的傷害。 肱骨髁上骨折分型根據(jù)受傷機制分為伸直型和屈曲型，前者占95%；肱骨髁上骨折分型根據(jù)移位嚴重程度分為Gartland I、II、III型（分別對應(yīng)下圖A、B、C），一般來說分型越高，傷情越嚴重，現(xiàn)在還有Gartland IV型（不穩(wěn)定型）和尺側(cè)塌陷型等補充分型。 基于Gartland分型的肱骨髁上骨折，現(xiàn)在的專家共識是Gartland I型選擇石膏固定的保守治療，對于Gartland II、III、IV型以及尺側(cè)塌陷型來說，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)治療手段。只有反復(fù)閉合復(fù)位失敗或者合并有血管損傷或者是開放性骨折才會選擇切開復(fù)位。如果合并神經(jīng)損傷，一般是正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷比較多見，那么我們是建議觀察3個月，有2/3以上的患者會自行恢復(fù)，只有無恢復(fù)跡象再選擇II期神經(jīng)探查。 對肱骨髁上骨折的預(yù)后來說，較為滿意的骨折復(fù)位質(zhì)量是良好預(yù)后的前提，比如尺側(cè)偏移、尺側(cè)塌陷和旋轉(zhuǎn)能夠比較好的糾正，那么可以大大降低術(shù)后遠期肘內(nèi)翻的發(fā)生率；如果注意前傾角的糾正，那么術(shù)后的屈肘功能也會有一個滿意的恢復(fù)。