-
2023年10月29日
48
0
0
-
于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 在我國，過敏性結膜炎的診斷標準和治療方案在相當長一段時間內都缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個人臨床經驗進行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來我國眼科診斷和治療技術快速發(fā)展，有關過敏性結膜炎的基礎和臨床研究不斷深入，適時規(guī)范我國眼科醫(yī)師對過敏性結膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組組織我國角膜病領域專家，緊緊圍繞過敏性結膜炎基礎和臨床研究的熱點，以國內外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經驗，經過充分討論，達成專家共識意見。一、過敏性結膜炎的定義、流行病學特征及其分類（一）定義過敏性結膜炎是結膜對過敏原刺激產生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主。（二）流行病學特征目前，我國仍然缺乏大樣本過敏性結膜炎流行病學研究數(shù)據(jù)。據(jù)報道，盡管40%美國人罹患過敏性結膜炎，但僅10%患者會選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過敏性結膜炎病史[2]。在過敏性結膜炎分型方面，季節(jié)性過敏性結膜炎占美國過敏性結膜炎患者的90%以上[3]；在我國，常年性過敏性結膜炎和季節(jié)性過敏性結膜炎占所有過敏性結膜炎患者的74%[4]。（三）分類根據(jù)過敏性結膜炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過敏性結膜炎（seasonalallergicconjunctivitis，SAC）2．常年性過敏性結膜炎（perennialallergicconjunctivitis，PAC）3．春季角結膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結膜炎（giantpapillaryconjunctivitis，GPC）5．特應性角結膜炎（atopickeratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過敏性結膜炎和常年性過敏性結膜炎以Ⅰ型超敏反應為主，結膜及炎癥細胞增生性病變極少或缺乏。春季角結膜炎、巨乳頭性結膜炎和特應性角結膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同參與，結膜及炎癥細胞增生性病變較為常見。其中，春季角結膜炎以瞼結膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結膜炎是由機械性刺激誘發(fā)的瞼結膜炎性增生性病變，以上瞼結膜為主，常見刺激物為角膜接觸鏡、手術縫線等；特應性角結膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過敏性結膜炎，盡管部分患者可能伴有結膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結膜及炎癥細胞增生性病變。了解過敏性結膜炎各亞型的病理特點，對臨床診斷和治療具有重要的指導作用[5]。二、過敏性結膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級過敏性結膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評估及實驗室輔助檢查。全面的癥狀及體征評估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當?shù)闹委煼桨?。實驗室輔助檢查的目的是尋找相關過敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細胞等。（一）臨床表現(xiàn)過敏性結膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結膜囊分泌物增多。多數(shù)過敏性結膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過敏性結膜炎結膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。結膜充血是過敏性結膜炎最常見的體征，同時可伴有不同程度的結膜水腫。結膜乳頭是過敏性結膜炎的特征性表現(xiàn)之一。總而言之，季節(jié)性過敏性結膜炎和常年性過敏性結膜炎以結膜充血、水腫為主，一般無結膜乳頭；而春季角結膜炎、巨乳頭性結膜炎和特應性角結膜炎均伴有結膜乳頭，病變常累及角膜。過敏性結膜炎結膜和角膜體征臨床嚴重程度分級見表1。過敏性結膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過敏性結膜炎：除了具有過敏性結膜炎的常見癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過敏性鼻炎。2．常年性過敏性結膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結膜印跡細胞學檢查中本病嗜酸性粒細胞的檢出率低，臨床工作中應加以注意。3．春季角結膜炎：結膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結膜。本病在臨床分為結膜型（以結膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結節(jié)為主）（圖2）和混合型（結膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴重者合并角膜盾形潰瘍（shieldulcer）（圖4）。主要過敏原是塵螨，部分患者對花粉和動物皮毛過敏，大部分患者找不到過敏原因。本病與遺傳因素有關。圖1?采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎結膜型眼表外觀，可見上穹隆及瞼結膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較小；1B示隨著病程進展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結膜面可見淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見于長期反復發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見大量膠樣Horner-Trantas結節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結膜炎眼表外觀，瞼結膜面可見石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結膜炎：本病以直徑>1mm的結膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結膜縫線等誘因。5．特應性角結膜炎：本病除具有過敏性結膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結膜囊狹窄。（二）程度分級：詳見表1。三、實驗室輔助檢查合理、必要的實驗室檢查有利于明確診斷。相關實驗室檢查包括4項。1．結膜刮片或印跡細胞學檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量。查見嗜酸性粒細胞（嗜酸性粒細胞檢出率>2個/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細菌培養(yǎng)，排除細菌性結膜炎。2．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對于春季角結膜炎、特應性角結膜炎的炎性反應狀態(tài)，觀察角膜緣結構和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價值。患者球結膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機構可考慮進行本項檢查，以深入研究其對過敏性結膜炎的診斷意義。3．淚液或血液IgE抗體檢測：將特定過敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項檢查在我國臨床并不常用。4．過敏原應激試驗：將少量特定過敏原溶液滴于患者結膜囊，3~5min內患者出現(xiàn)眼癢，20min內出現(xiàn)結膜充血，可判定為陽性。因本項檢查眼表反應較大，臨床實際應用不多，建議實施本項檢查前與患者做好溝通工作。四、過敏性結膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過敏性結膜炎的臨床診斷需同時滿足以下兩項必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結膜囊分泌物增多。2．體征：結膜充血、結膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項。在實驗室輔助檢查中，結膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，更有助于明確診斷過敏性結膜炎。過敏性結膜炎不同亞型的診斷流程見圖8。（二）鑒別診斷需要與過敏性結膜炎鑒別的疾病包括感染性結膜炎、藥物毒性結膜炎、自身免疫性角結膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過敏性結膜炎有時被誤診為慢性感染性結膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細詢問病史對診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過敏性疾病史、過敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術史等。五、過敏性結膜炎的治療過敏性結膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過敏原、減輕患者癥狀及體征。對于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對于長期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應狀態(tài)為主。（一）脫離過敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過敏性結膜炎病情。塵螨過敏患者應做好室內清潔和除螨工作，花粉過敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護措施?？諝馕廴緡乐貢r患者應適當減少戶外活動時間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點眼僅可治療輕中度過敏性結膜炎。嚴重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對于已經發(fā)作的過敏性結膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會加重干眼患者的癥狀，進一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細胞穩(wěn)定劑：肥大細胞穩(wěn)定劑局部點眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應中肥大細胞的脫顆粒反應，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和單核細胞的激活和聚集。但此過程需3~5d才能達到最佳效果，因此僅適用于過敏性結膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過敏性結膜炎的首選基礎藥物，其可同時起到穩(wěn)定肥大細胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點眼對于急性發(fā)作期的炎性反應和間歇期的炎性反應活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結果證實其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對于急性期患者推薦使用該類藥物。4．糖皮質激素藥物：糖皮質激素藥物局部點眼能有效抑制多種免疫細胞的活化和炎性反應介質的釋放。適用于嚴重過敏性結膜炎和病情反復遷延的患者。使用時間不宜過長，應注意隨訪觀察，以免引起白內障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點眼，具有抑制多種炎性反應介質的作用，并可抑制由肥大細胞和T淋巴細胞介導的結膜過敏性炎性反應。對于重度過敏性結膜炎，尤其不耐受糖皮質激素藥物的患者，可考慮使用該類藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類藥物安全性的遠期隨訪資料，因此在使用該類藥物時應注意觀察患者病情變化，病情緩解后調整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結膜囊內的過敏原，潤滑眼表，緩解患者癥狀?？s血管藥物局部點眼可收縮血管，降低毛細血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點眼可抑制Ⅰ型超敏反應中前列腺素的產生，適用于部分輕度的季節(jié)性過敏性結膜炎，對于急性過敏性結膜炎療效有限。（三）其他治療對于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過敏性結膜炎，根據(jù)嚴重程度和性質，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術治療。（四）治療策略在參考各國臨床診斷治療指南的基礎上，結合我國國情制定的過敏性結膜炎藥物治療策略見表2。在選擇治療方案時，醫(yī)師應該根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴重程度及實際需求個性化選擇藥物。臨床工作中應鑒別紅眼的原因，對癥治療。在治療過敏性結膜炎時，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。2022年08月18日1464
0
4
-
張秀副主任醫(yī)師 北京美和眼科診所 眼科 角膜病學組 眼界 4天前作者：中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組來源：中華眼科雜志, 2018,54(6) : 409-414.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003引用本文: 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組. 我國過敏性結膜炎診斷和治療專家共識（2018年） [J]. 中華眼科雜志,2018,54( 6 ): 409-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003版權歸中華醫(yī)學會所有。 在我國，過敏性結膜炎的診斷標準和治療方案在相當長一段時間內都缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個人臨床經驗進行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來我國眼科診斷和治療技術快速發(fā)展，有關過敏性結膜炎的基礎和臨床研究不斷深入，適時規(guī)范我國眼科醫(yī)師對過敏性結膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組組織我國角膜病領域專家，緊緊圍繞過敏性結膜炎基礎和臨床研究的熱點，以國內外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經驗，經過充分討論，達成專家共識意見。一、過敏性結膜炎的定義、流行病學特征及其分類（一）定義過敏性結膜炎是結膜對過敏原刺激產生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主。（二）流行病學特征目前，我國仍然缺乏大樣本過敏性結膜炎流行病學研究數(shù)據(jù)。據(jù)報道，盡管40%美國人罹患過敏性結膜炎，但僅10%患者會選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過敏性結膜炎病史[2]。在過敏性結膜炎分型方面，季節(jié)性過敏性結膜炎占美國過敏性結膜炎患者的90%以上[3]；在我國，常年性過敏性結膜炎和季節(jié)性過敏性結膜炎占所有過敏性結膜炎患者的74%[4]。（三）分類根據(jù)過敏性結膜炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過敏性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC）2．常年性過敏性結膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC）3．春季角結膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）5．特應性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過敏性結膜炎和常年性過敏性結膜炎以Ⅰ型超敏反應為主，結膜及炎癥細胞增生性病變極少或缺乏。春季角結膜炎、巨乳頭性結膜炎和特應性角結膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同參與，結膜及炎癥細胞增生性病變較為常見。其中，春季角結膜炎以瞼結膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結膜炎是由機械性刺激誘發(fā)的瞼結膜炎性增生性病變，以上瞼結膜為主，常見刺激物為角膜接觸鏡、手術縫線等；特應性角結膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過敏性結膜炎，盡管部分患者可能伴有結膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結膜及炎癥細胞增生性病變。了解過敏性結膜炎各亞型的病理特點，對臨床診斷和治療具有重要的指導作用[5]。二、過敏性結膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級 過敏性結膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評估及實驗室輔助檢查。全面的癥狀及體征評估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當?shù)闹委煼桨?。實驗室輔助檢查的目的是尋找相關過敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細胞等。（一）臨床表現(xiàn) 過敏性結膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結膜囊分泌物增多。多數(shù)過敏性結膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過敏性結膜炎結膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。 結膜充血是過敏性結膜炎最常見的體征，同時可伴有不同程度的結膜水腫。結膜乳頭是過敏性結膜炎的特征性表現(xiàn)之一?？偠灾?，季節(jié)性過敏性結膜炎和常年性過敏性結膜炎以結膜充血、水腫為主，一般無結膜乳頭；而春季角結膜炎、巨乳頭性結膜炎和特應性角結膜炎均伴有結膜乳頭，病變常累及角膜。過敏性結膜炎結膜和角膜體征臨床嚴重程度分級見表1。表1過敏性結膜炎眼表體征的臨床分級過敏性結膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過敏性結膜炎：除了具有過敏性結膜炎的常見癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過敏性鼻炎。2．常年性過敏性結膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結膜印跡細胞學檢查中本病嗜酸性粒細胞的檢出率低，臨床工作中應加以注意。3．春季角結膜炎：結膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結膜。本病在臨床分為結膜型（以結膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結節(jié)為主）（圖2）和混合型（結膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴重者合并角膜盾形潰瘍（shield ulcer）（圖4）。主要過敏原是塵螨，部分患者對花粉和動物皮毛過敏，大部分患者找不到過敏原因。本病與遺傳因素有關。圖1 采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎結膜型眼表外觀，可見上穹隆及瞼結膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較??；1B示隨著病程進展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結膜面可見淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見于長期反復發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見大量膠樣Horner-Trantas結節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結膜炎眼表外觀，瞼結膜面可見石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結膜炎：本病以直徑>1 mm的結膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結膜縫線等誘因。5．特應性角結膜炎：本病除具有過敏性結膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結膜囊狹窄。（二）程度分級：詳見表1。三、實驗室輔助檢查合理、必要的實驗室檢查有利于明確診斷。相關實驗室檢查包括4項。1．結膜刮片或印跡細胞學檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量。查見嗜酸性粒細胞（嗜酸性粒細胞檢出率>2個/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細菌培養(yǎng)，排除細菌性結膜炎。圖6瞼結膜刮片脫落細胞學檢查，光鏡下可見大量嗜酸性粒細胞、中性粒細胞及巨噬細胞浸潤吉姆薩染色×1 0002．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對于春季角結膜炎、特應性角結膜炎的炎性反應狀態(tài)，觀察角膜緣結構和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價值?；颊咔蚪Y膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機構可考慮進行本項檢查，以深入研究其對過敏性結膜炎的診斷意義。圖7激光共聚焦顯微鏡觀察春季角結膜炎患者結膜（A）、中央角膜（B）和角膜緣（C），可見高密度形態(tài)典型的樹突狀細胞3．淚液或血液IgE抗體檢測：將特定過敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項檢查在我國臨床并不常用。4．過敏原應激試驗：將少量特定過敏原溶液滴于患者結膜囊，3~5 min內患者出現(xiàn)眼癢，20 min內出現(xiàn)結膜充血，可判定為陽性。因本項檢查眼表反應較大，臨床實際應用不多，建議實施本項檢查前與患者做好溝通工作。四、過敏性結膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過敏性結膜炎的臨床診斷需同時滿足以下兩項必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結膜囊分泌物增多。2．體征：結膜充血、結膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項。在實驗室輔助檢查中，結膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，更有助于明確診斷過敏性結膜炎。過敏性結膜炎不同亞型的診斷流程見圖8。圖8我國過敏性結膜炎建議診斷流程（二）鑒別診斷需要與過敏性結膜炎鑒別的疾病包括感染性結膜炎、藥物毒性結膜炎、自身免疫性角結膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過敏性結膜炎有時被誤診為慢性感染性結膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細詢問病史對診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過敏性疾病史、過敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術史等。五、過敏性結膜炎的治療過敏性結膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過敏原、減輕患者癥狀及體征。對于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對于長期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應狀態(tài)為主。（一）脫離過敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過敏性結膜炎病情。塵螨過敏患者應做好室內清潔和除螨工作，花粉過敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護措施。空氣污染嚴重時患者應適當減少戶外活動時間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點眼僅可治療輕中度過敏性結膜炎。嚴重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對于已經發(fā)作的過敏性結膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會加重干眼患者的癥狀，進一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細胞穩(wěn)定劑：肥大細胞穩(wěn)定劑局部點眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應中肥大細胞的脫顆粒反應，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和單核細胞的激活和聚集。但此過程需3~5 d才能達到最佳效果，因此僅適用于過敏性結膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過敏性結膜炎的首選基礎藥物，其可同時起到穩(wěn)定肥大細胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點眼對于急性發(fā)作期的炎性反應和間歇期的炎性反應活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結果證實其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對于急性期患者推薦使用該類藥物。4．糖皮質激素藥物：糖皮質激素藥物局部點眼能有效抑制多種免疫細胞的活化和炎性反應介質的釋放。適用于嚴重過敏性結膜炎和病情反復遷延的患者。使用時間不宜過長，應注意隨訪觀察，以免引起白內障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點眼，具有抑制多種炎性反應介質的作用，并可抑制由肥大細胞和T淋巴細胞介導的結膜過敏性炎性反應。對于重度過敏性結膜炎，尤其不耐受糖皮質激素藥物的患者，可考慮使用該類藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類藥物安全性的遠期隨訪資料，因此在使用該類藥物時應注意觀察患者病情變化，病情緩解后調整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結膜囊內的過敏原，潤滑眼表，緩解患者癥狀。縮血管藥物局部點眼可收縮血管，降低毛細血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點眼可抑制Ⅰ型超敏反應中前列腺素的產生，適用于部分輕度的季節(jié)性過敏性結膜炎，對于急性過敏性結膜炎療效有限。（三）其他治療對于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過敏性結膜炎，根據(jù)嚴重程度和性質，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術治療。（四）治療策略在參考各國臨床診斷治療指南的基礎上，結合我國國情制定的過敏性結膜炎藥物治療策略見表2。在選擇治療方案時，醫(yī)師應該根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴重程度及實際需求個性化選擇藥物。臨床工作中應鑒別紅眼的原因，對癥治療。在治療過敏性結膜炎時，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。表2過敏性結膜炎的藥物治療策略形成共識意見的專家組成員：謝立信 山東省眼科研究所（前任角膜病學組組長）史偉云 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院（角膜病學組組長，執(zhí)筆）劉祖國 廈門大學眼科研究所（角膜病學組副組長）徐建江 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）李 瑩 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）潘志強 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（角膜病學組副組長）孫旭光 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所（前任角膜病學組副組長）（以下角膜病學組委員按姓氏拼音排序）陳 蔚 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陳百華 中南大學湘雅二醫(yī)院眼科鄧應平 四川大學華西醫(yī)院眼科杜之渝 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科傅 瑤 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科傅少穎 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院（前任委員）高 華 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院高明宏 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院眼科高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院洪 晶 北京大學第三醫(yī)院眼科（前任委員）黃 挺 中山大學中山眼科中心黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科賈 卉 吉林大學第一醫(yī)院眼科晉秀明 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心李 煒 廈門大學附屬廈門眼科中心（前任委員）李海麗 北京大學第一醫(yī)院眼科（前任委員）李明武 北京大學國際醫(yī)院眼科王麗婭 河南省眼科研究所（前任委員）王 騫 福州眼科醫(yī)院王 雁 天津市眼科醫(yī)院（前任委員）王勤美 溫州醫(yī)科大學眼視光學院王智崇 中山大學中山眼科中心（前任委員）吳 潔 西安市第一醫(yī)院眼科謝漢平 陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院眼科（前任委員）晏曉明 北京大學第一醫(yī)院眼科楊燕寧 武漢大學人民醫(yī)院眼科張 紅 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院張 慧 昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院眼科張明昌 華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院眼科趙 敏 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科趙少貞 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院（前任委員）祝 磊 河南省立眼科醫(yī)院洪佳旭 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（非學組委員，執(zhí)筆）利益沖突聲明 本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內容與相關產品的生產和銷售廠商無經濟利益關系參考文獻[1]BieloryBP,O'BrienTP,BieloryL. Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy[J].Acta Ophthalmol, 2012, 90(5): 399-407. DOI: 10.1111/j.1755-3768.2011.02272.x.[2]TakamuraE,UchioE,EbiharaN, et al. Japanese guidelines for allergic conjunctival diseases 2017[J].Allergol Int, 2017, 66(2): 220-229. DOI: 10.1016/j.alit.2016.12.004.[3]BieloryL. Allergic conjunctivitis: the evolution of therapeutic options[J]. Allergy Asthma Proc, 2012,33(2): 129-139. DOI: 10.2500/aap.2012.33.3525.[4]李瑩,張瀟,呂嵐,等.過敏性結膜炎的流行病學及奧洛他定滴眼液開放性多中心治療的初步效果[J].眼科, 2008,17(3): 166-170.[5]AzariAA,BarneyNP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment[J]. JAMA, 2013,310(16): 1721-1729. DOI: 10.1001/jama.2013.280318.[6]IbrahimOM,MatsumotoY,DogruM, et al. In vivo confocal microscopy evaluation of meibomian gland dysfunction in atopic-keratoconjunctivitis patients[J]. Ophthalmology, 2012, 119(10): 1961-1968. DOI:10.1016/j.ophtha.2012.04.001.[7]LeQ,HongJ,ZhuW, et al. In vivo laser scanning confocal microscopy of vernal keratoconjunctivitis[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2011, 39(1): 53-60. DOI: 10.1111/j.1442-9071.2010.02379.x.[8]LiuM,GaoH,WangT, et al. An essential role for dendritic cells in vernal keratoconjunctivitis: analysis by laser scanning confocal microscopy[J]. Clin Exp Allergy, 2014, 44(3): 362-370. DOI:10.1111/cea.12264.[9]覃文周.兒童過敏性結膜炎過敏原檢測的臨床意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2016, 26(12): 1734-1735.[10]HongJ,ZhongT,LiH, et al. Ambient air pollution, weather changes, and outpatient visits for allergic conjunctivitis: a retrospective registry study[J]. Sci Rep, 2016, 6: 23858. DOI: 10.1038/srep23858.[11]AbelsonMB,TorkildsenGL,WilliamsJI, et al. Time to onset and duration of action of the antihistamine bepotastine besilate ophthalmic solutions 1.0% and 1.5% in allergic conjunctivitis: a phase Ⅲ, single-center, prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled, conjunctival allergen challenge assessment in adults and children[J]. Clin Ther, 2009, 31(9): 1908-1921. DOI:10.1016/j.clinthera.2009.09.001.本文為轉載文章，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。2021年09月02日2628
0
2
-
余繼鋒主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1.兒童過敏性結膜炎和成人一樣嗎？和成人過敏性結膜炎一樣，其發(fā)病機制都是由于機體對過敏源產生變態(tài)反應從而誘發(fā)局部及全身粘膜的過敏性反應。但在臨床癥狀和治療上與成人略有不同。2.兒童過敏性結膜炎主要特點是什么？由于大多兒童，尤其是學齡前兒童不能完整表達自己的癥狀，兒童過敏性結膜炎除了主觀描述以外，更應加強對孩子最近行為特點的觀察，臨床主要表現(xiàn)為眼癢、眼紅、怕光、揉眼、偶有眼痛等。3.治療上和成人有區(qū)別嗎？治療上與成人相似，都是以抗過敏治療為主，但要注意用藥的種類和用量大小。與成人不同，兒童的依從性差，用藥多以家長強迫為主，由此可能會加大用藥的劑量，延誤治療的時機，日常生活中，家長應該多對孩子抱有更大的耐心，而醫(yī)生應該盡量減少孩子用藥的種類，避免增加家長和孩子的負擔，做到精準、短程、有效。4.為什么孩子的過敏癥狀總是反復？與成人相比，兒童依從性差，往往不能按時用藥，用藥后不能完整描述癥狀，對于療效控制不佳。兒童體質弱，過敏源多，往往并發(fā)鼻炎、濕疹等全身癥狀，因此孩子在抵抗力下降的時候往往過敏癥狀反復。5.為什么孩子過敏要查視力？過敏性結膜炎往往并發(fā)干眼癥，加重視疲勞，進而引起視力減退，尤其是對于學齡前孩子，更應注意視力的檢查。6.長期用藥對孩子副作用大嗎？無論是什么眼藥，長期使用肯定是有副作用的，但過敏癥狀往往反復，癥狀嚴重的時候還是應該堅持用藥的，臨床上應該盡量做到少用藥，縮短用藥周期。7.有沒有必要做過敏源的檢查？經常會有家長擔心過敏源檢查抽血太多，心疼孩子，而且有些還查不出來具體是什么過敏。但是對于兒童，尤其是3歲以內的孩子，如果過敏癥狀反復發(fā)作，或者并發(fā)全身反應，還是應該進行過敏源檢查，很多孩子可能會對牛奶、雞蛋等很常見的食物過敏，如果不能明確過敏源，僅僅藥物治療而不脫離過敏源，過敏癥狀是很難好轉的。8.為什么過敏性結膜炎要觀察孩子有沒有全身癥狀？對于兒童而言，其體質較弱，往往會有全身的并發(fā)過敏癥狀，過敏性結膜炎還要注意檢查有沒有鼻炎、濕疹、哮喘等全身癥狀，以免影響治療。9.過敏是要冷敷還是熱敷？對于過敏來講，如果癢或揉眼等癥狀比較嚴重的時候，可以采用局部冷敷的方法，減輕過敏的刺激癥狀，也可以將治療用的眼藥放在冰箱，這樣治療效果更佳。10.過敏性結膜炎能治好嗎？過敏性結膜炎是兒童的一個常見病，隨著年齡增長，體質增強，過敏癥狀會逐漸緩解，配合適當?shù)乃幬镏委?，脫離過敏源，完全可以治愈。本文系余繼鋒醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月11日16288
3
2
-
宋艷敏副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 眼科 據(jù)統(tǒng)計，在眼科門診中，約有1/5的病人患過敏性眼病，其中過敏性結膜炎占50％左右，可見，過敏性結膜炎是眼科最常見的疾病之一。成人或小孩都可能受影響，但以小孩居多，特別是具有過敏體質的小朋友更容易發(fā)病。過敏性結膜炎屬于祖國醫(yī)學的“時復癥”、“目癢癥”范疇，也指暴風客熱，見《銀海精微》，俗稱傷寒眼。系指因風熱之邪突然侵目，白睛粹然紅赤，生眵流淚，甚至胞腫難開，白睛浮腫高于黑睛的眼病。本病多因風邪侵襲，經絡受阻；或脾胃內蘊濕熱，復感風邪，風濕熱邪上壅于目；或肝血虧少，血虛風動而致。過敏性結膜炎又分為季節(jié)性和長年性，病因多與經空氣傳播的花粉、粉塵、動物皮屑、羽毛、屋塵等有關；季節(jié)性過敏性結膜炎又稱為枯草熱性結膜炎，是最常見的過敏性結膜炎，呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性發(fā)??；長年性過敏性結膜炎癥狀及體征類似于季節(jié)性過敏性結膜炎，但傾向于慢性常年發(fā)病，大多數(shù)亦呈現(xiàn)季節(jié)性加重；兩者常伴發(fā)過敏性鼻炎、哮喘及特應性皮炎等其他部位的過敏性炎癥。季節(jié)性過敏性結膜炎以中青年最常見，發(fā)病突然，季節(jié)明顯，自覺雙眼瘙癢難忍、燒灼感、流淚、怕光，檢查可見眼瞼及結膜水腫、結膜充血、并可見少量黏絲狀分泌物。長年過敏性結膜炎癥狀及體征均較季節(jié)性過敏性結膜炎輕。巨乳頭性結膜炎常有隱形眼鏡（角膜接觸鏡）配戴史。春季卡他性角結膜炎多見于青少年，常在春夏季發(fā)生或加重。特應性結膜炎多見于中年男性，早期常有輕度過敏史。某些春季角結膜炎和特應性結膜炎可發(fā)生角膜并發(fā)癥甚至危害視力。診斷依據(jù)驟然發(fā)病，患眼沙澀灼熱疼痛，刺癢，羞明畏光，眵淚膠粘，胞瞼紅腫，白晴紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，多眵。治不及時，葉致黑睛邊緣生翳。瞼內面紅赤，粟粒叢生。嚴重者可見附有灰白色偽膜，易于擦去，但又復生?；佳凵碀仆?，刺癢，畏光，眵淚膠粘?？砂閻汉l(fā)熱，鼻塞流涕等癥。其臨床特點為眼瞼水腫、結膜充血、大量漿液性分泌物、高度燒灼感和癢感、畏光以及難以忍受的噴嚏刺激、藥物性則濾泡形成較常見。臨床特點：發(fā)病急驟，傳染性不明顯或不傳染。多雙眼同病。全身可伴有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等癥。胞瞼紅腫，白睛紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，眵多黃稠而粘。治不及時，可致黑睛邊緣生星點翳障，但易治愈。瞼內面紅赤，有時可見其上附有乳白色偽膜，易于擦去，但又復生?；蛴忻黠@的過敏史，如對海鮮、藥物及化妝品過敏等。 治療 中醫(yī)眼科臨床診治辨證論治，證候分五類：１．風邪侵襲 證候：眼癢，外無形癥，視力無損，舌淡苔薄白，脈浮。辨析：（１)辨證：以眼癢，脈浮為辨證要點。②病機：風邪侵襲，客于目竅故眼癢；初感病邪故外無形癥，視力正常；舌肺之象為風邪外襲之征。方選羌活勝風湯加減。２．風熱壅目 證候：眼癢灼熱，每于春季發(fā)作，瞼內如鋪路之卵石狀，遇風熱、日曬、熏灼后，病情加重。舌紅，脈浮數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢灼熱，春季復發(fā)，瞼內如卵石狀顆粒改變?yōu)楸孀C要點。②病機：風熱外襲，上壅于目則眼癢；眼絡阻滯，氣血不行則瞼內如鋪路之卵石狀；風熱為患，故每因風熱、熏灼、日曬而病變加重。治療應疏風清熱，表里雙解，方選防風通圣散加減。３．肺濕熱兼受風邪 證侯：眼奇癢難忍，眵多膠粘，胞瞼沉重，白睛黃濁，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。辨析：①辨證：以眼奇癢，胞瞼沉重，白睛黃濁為辨證要點。②病機：風熱濕邪合而為患，故眼奇癢難忍，眵淚膠粘，濕性重濁，故胞瞼沉重，白睛混濁；舌脈之象乃濕熱之征。治療應清熱瀉火，佐以祛風，方選瀉肺飲加減。４．血虛生風 證侯：眼癢勢輕，時作時止，外無形癥，形體不實，舌淡脈細。辨析：①辨證：以眼癢輕，時作時止，形體不實為辨證要點。②病機：肝血虛少，虛風內動，故眼癢勢輕，時作時止，形體不實、舌脈之象均為不足之征。治療應滋陰清熱，佐以息風，方選阿膠雞子黃湯加減。５．肝肺濕熱 證候：眼癢怕熱，黑睛周圍有魚子狀膠樣顆粒隆起，白睛污濁，遇熱或潮濕眼癢加重，舌紅苔白膩，脈數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢怕熱，黑睛周圍魚子狀膠樣隆起為辨證要點。②病機：黑睛屬肝，白睛屬肺，肝肺濕熱上攻，則眼癢怕熱，黑睛周圍有魚子狀膠樣隆起，白睛污濁；遇潮濕或熱可助邪為患，故眼癢加重；舌脈之象為濕熱之征。治療應清肝利膽，利濕熱，方選龍膽瀉肝湯加減。總之，作為一種變態(tài)反應性疾病，病理機制不十分清楚，治療頗棘手，目前尚未有一種特效療法，許多過敏性結膜炎都有自限性，因此治療的主要目的是減輕癥狀和避免發(fā)生后遺癥。脫離過敏原是最為有效的治療方法，應盡量避免與可能的過敏原接觸，例如注意床褥衛(wèi)生、避免接觸花粉、停止配戴隱形眼鏡、保持室內空氣流通等。西藥可采用皮質類固醇和血管收縮劑局部點眼，以緩解癥狀，如可的松眼藥水、地塞米松眼藥水，０.1％副腎素或麻黃素眼藥水等。近來，應用色苷酸鈉眼藥水和噻替哌眼藥水點眼，有較好療效。亦可口服消炎痛、阿斯匹林、萘普生等，或用環(huán)磷酰胺。局部放射性照射、冷凍、病灶切除加粘膜移植等可試用。藥物治療除口服抗炎藥外，局部選用糖皮質激素，因其副作用較大，應謹慎使用。除此之外，尚有脫敏治療、手術治療等。但是，中醫(yī)辨證論治，治療時辨證選方、辨病分型選方，外洗點眼綜合治療，采用藥物副作用小，在疾病處于任何狀態(tài)和時期，治療均有效，安全。尤其對頑固性過敏性結膜炎，治療過程中使用了大量的激素和化學藥物，以及藥物毒性，中藥有利于局部和血液中毒性因素的消除，改善過敏反應，清楚自由基，保護肥大細胞，嗜堿粒細胞，抑制組胺釋放，從多環(huán)節(jié)多角度全方位的藥理作用達到根治目的。窗體底端2010年12月01日12192
1
1
-
2009年02月11日9759
0
0
相關科普號
李軍友醫(yī)生的科普號
李軍友 副主任醫(yī)師
蘭州大學第二醫(yī)院
皮膚科
7979粉絲196.5萬閱讀
汪旬醫(yī)生的科普號
汪旬 副主任醫(yī)師
深圳市中醫(yī)院
眼科
5798粉絲56.6萬閱讀
宋宙光醫(yī)生的科普號
宋宙光 副主任醫(yī)師
山西省眼科醫(yī)院
中醫(yī)眼科
477粉絲7.3萬閱讀