喉癌

臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進食障礙或甚至伴有嚴重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學術(shù)界常歸為一類來討論。由于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)設置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關(guān)注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導致廣大患者甚至部分醫(yī)務人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細胞癌和大家進行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔外觀、情感和表達等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導致患者外觀和功能上的缺損，導致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴重影響患者外觀和功能。而且相當部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學科交叉合作的問題，導致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復復發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當部分患者的預后，而全身治療手段的豐富和改進有望進一步降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，進一步改善預后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進、全身治療手段的增多和多學科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預后向好的趨勢。以往許多認為不可根治腫瘤獲得根治治療機會，以往許多嚴重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當前哪些進展可能改善了頭頸部癌的預后和生活質(zhì)量。1多學科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當。復發(fā)轉(zhuǎn)移患者當前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達20%左右，極大改善了患者預后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎(chǔ)和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進一步改善晚期患者的預后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標準治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營養(yǎng)、護理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學科診療團隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點、治療意愿等，采用多學科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當前頭頸部癌的治療進展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導致治療難度進一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會導致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產(chǎn)生嚴重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復手術(shù)逐步完善、修復的理念和技術(shù)也得以不斷改進，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復更為精準，外形和功能進一步提升，許多復雜缺損得以修復，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當年十大科技進展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達水平，還缺乏其他有效預測療效的指標，二是有效的人群也有限。目前探討預測免疫治療療效的生物標記物是各類研究的熱點。為進一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細胞、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細胞(MDSC)并增加樹突狀細胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關(guān)注。當前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導化療等治療方案相比，極大改善了患者預后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認為新輔助治療可以激活更多T細胞應答，對于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復制在局部晚期新輔助治療中，為進一步改進局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應，而且觀察到外周血中免疫原性細胞因子釋放(Th1細胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預示預后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復合物與免疫治療聯(lián)用也是當前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預測標記物預測和治療靶標，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學科范疇，當前治療難度較大，但是經(jīng)過學界的共同努力，相當一部分晚期患者的預后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當下，治療選擇和受益越來越肯定，相當一部分患者經(jīng)過多學科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學科團隊的準確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴。

喉癌是指位于喉部的惡性腫瘤，最常見的類型為鱗狀細胞癌，是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，但整體發(fā)病率不高，以男性和我國北方人群更為常見。大家都知道喉是重要的生命要道，本身是發(fā)音、呼吸器官，還與側(cè)后方的下咽部協(xié)同作用，影響患者吞咽功能，同時還是下呼吸道氣管、肺的重要門戶，具有重要的防御功能。如果不幸罹患喉癌，手術(shù)治療將會極大影響患者上述功能，首當其沖的就是影響發(fā)音功能。因此，許多患者一聽說喉癌手術(shù)需要切除喉，可能面臨今后不能說話的致殘風險，堅決拒絕手術(shù)等后續(xù)治療，從而延誤了治療時間。喉癌以聲門為界，主要分為聲門型、聲門上型和聲門下型。其中最為常見的聲門型，早期即可能發(fā)生聲嘶，容易被早期發(fā)現(xiàn)，而聲門上型和聲門下型早期常無典型癥狀，發(fā)現(xiàn)時常常侵及范圍較廣或已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病期相對較晚。目前隨著喉癌治療方式的不斷完善，規(guī)范化診療的推廣，?？梢匀〉幂^好的治療效果，而且現(xiàn)在已有許多方法可以保留或重獲發(fā)音功能，切不可諱疾忌醫(yī)，貽誤最佳治療時機。下面給大家科普下以下5種治療方法是如何保留或重獲發(fā)音功能的。1放射治療：早期喉癌預后好，目前認為，無論手術(shù)還是放療，5年生存率均可超過90%，如果患者本身身體情況不適合手術(shù)治療或?qū)Πl(fā)音功能要求極高，可以采用放射治療。但放射治療會對放射野內(nèi)皮膚、粘膜造成不可逆的損害，且目前國內(nèi)較少有中心能達到與手術(shù)相似的效果，遠期療效也沒有統(tǒng)計結(jié)果，目前常不作為首選治療方案。2微創(chuàng)手術(shù)治療：早期喉癌，可以采用經(jīng)口內(nèi)鏡或顯微鏡下激光手術(shù)或低溫等離子手術(shù)達到根治腫瘤的目的，部分聲門上型喉癌還可采取機器人手術(shù)，較好保留喉部結(jié)構(gòu)和聲音功能。但是這種手術(shù)方式存在較大局限性，可能存在視野死角，且對設備有一定要求，并非所有中心均能開展。3喉部分切除術(shù)：對于早中期甚至部分侵及范圍較廣的局晚期患者，可以采用喉部分切除手術(shù)，保留部分喉功能，常用的手術(shù)方法包括喉裂開聲帶切除術(shù)、垂直部分喉切除、水平部分喉切除術(shù)、環(huán)狀軟骨（或氣管）上喉部分切除術(shù)（包含CHEP/CHP/THEP三種術(shù)式）、聲門-聲門下喉部分切除術(shù)等。這類患者根據(jù)病情需要，常切除了范圍不等的喉組織，導致發(fā)音功能受到不同程度的損害，且可能同時伴有誤咽誤吸和喉狹窄的風險，導致患者生活質(zhì)量受到不同程度影響。這類手術(shù)后即早開始進行發(fā)音和吞咽功能等訓練，將極大改善發(fā)音質(zhì)量和吞咽功能等。4喉功能修復重建技術(shù)：在上述喉部分切除術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合喉癌侵襲特點和患者本身腫瘤情況，在保證腫瘤切除徹底的基礎(chǔ)上，可能會遺留不同范圍的正常喉組織，往往直接并不能很好進行喉腔重建，此時可以通過植入物如鈦網(wǎng)、局部組織瓣如舌瓣、帶狀肌瓣、胸三角皮瓣或游離組織瓣進行修復，重建喉腔，保證或改進發(fā)音功能，目前國內(nèi)許多大的中心在此方面進行了大量的探索，取得了一定成功。5喉全切除術(shù)：對于一些廣泛侵犯喉及喉外組織的患者，常常需要行全喉切除術(shù)，這類患者切除了整個喉體，喪失了正常的發(fā)音功能，但絕不意味著患者從此進入無聲世界，現(xiàn)在主要可以通過以下三種方法可以恢復發(fā)音功能，分別是電子喉、食管發(fā)音和發(fā)音鈕等。我院每年都會舉辦食管發(fā)音訓練班，并開辦了新聲會俱樂部，通過一段時間的訓練，大部分患者可以很好掌握食管發(fā)音方法，部分或完全回歸社會。綜上所述，不論病期早晚，所有有機會行根治性治療的喉癌患者，均有望通過保留部分正常喉結(jié)構(gòu)或借助外力恢復部分甚至全部喉功能，因此不要因為錯誤認識而諱疾忌醫(yī)，放棄治療機會。所謂自天佑之，吉無不利，自己爭取，老天才會保佑我們，天助自助者。除上述方法外，化療、免疫治療、靶向治療、根治性或輔助放療等也是喉癌綜合診療的一部分。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，已成立頭頸部鱗癌多學科診療團隊，可對每位有需要的喉癌患者進行多學科聯(lián)合會診，確定最優(yōu)治療方案，在保證最好治療效果的同時，最大化讓喉癌患者免受失聲之痛。此外，喉癌病因明確，主要與吸煙飲酒有關(guān)，戒除這些不良嗜好，將極大降低喉癌發(fā)生率，同時還可降低煙酒對身體的其他損害包括患其他腫瘤的風險，通過健康的生活方式預防并遠離喉癌困擾，這才是真正的天道。

張某某（HP），男，61歲（出生時間：1960-11-04）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701再程放(化)療作為主要的首選治療方法--頭頸部腫瘤https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391610259放療前PET(2022-10-18):放療計劃展示：