喉癌

喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、綜合治療原則喉既是呼吸管道，又是發(fā)音器官。喉癌的最佳治療需考慮腫瘤生物學(xué)特性、患者意愿及多學(xué)科診療原則等因素，以最大限度地消除腫瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活質(zhì)量為治療目的。外科手術(shù)和放療一直是治療喉癌的兩種主要方法，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，兩種方法都可達(dá)到滿意的腫瘤治愈率。但手術(shù)切除對(duì)喉發(fā)音功能影響較大，因此放療成為早期喉癌的首選治療方案，而手術(shù)可作為放療失敗后的補(bǔ)救手段。然而，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ期病變，手術(shù)、放療和（或）聯(lián)合同步化療為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。近年來(lái)分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向藥物與放化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時(shí)最大限度地保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應(yīng)全面評(píng)估患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期、病理類型，權(quán)衡各種治療手段的利弊，同時(shí)還應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)人意愿、依從性、治療支出（時(shí)間和費(fèi)用）等，最終選擇適合該患者的治療手段。（一）聲帶原位癌聲帶原位癌未行治療者，有60％會(huì)轉(zhuǎn)為浸潤(rùn)性病變。治療手段包括內(nèi)鏡下手術(shù)切除、激光治療和放療，臨床通常首選內(nèi)鏡下切除術(shù)。（二）聲門區(qū)癌和聲門下區(qū)癌1．早期病變（T1-2N0）首選根治性放療、若放療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，可予挽救性手術(shù)，而且挽救性手術(shù)的成功率也很高。2．可手術(shù)切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治療選擇：①手術(shù)+放療；②同步放化療＋手術(shù)（如有殘留）；③誘導(dǎo)化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療；④術(shù)后輔助治療的原則是病理檢查提示有淋巴結(jié)包膜外侵犯或切緣陽(yáng)性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例（如T3-4N+，脈管神經(jīng)侵犯）應(yīng)以單純放療為首選。3．局部晚期不可手術(shù)切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導(dǎo)化療＋放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對(duì)不適合行上述治療的病例可用放療聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）?！安豢汕谐笔侵附馄蕦W(xué)上無(wú)法切除全部腫瘤，或即使術(shù)后放療／放化療也不能獲得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、咀嚼肌群、皮膚。二、誘導(dǎo)化療在喉癌中的應(yīng)用誘導(dǎo)化療在喉癌中的應(yīng)用很多，它可以縮小腫瘤體積，從而增加手術(shù)完全切除的概率，消除潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和提高保喉率。誘導(dǎo)化療中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)TPF方案較PF方案提高了局部晚期頭頸部鱗癌的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存。Pointreau等研究顯示，TPF方案組患者的3年保喉率顯著高于PF方案組（70.3％對(duì)比57.5％，P=0.03）。盡管如此，誘導(dǎo)化療在喉癌中的作用仍需更多的臨床證據(jù)。Budach等薈萃分析比較了局部晚期頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療與同步放化療，結(jié)果顯示加人誘導(dǎo)化療并沒(méi)有明顯地提高總生存率和無(wú)進(jìn)展生存。另外，法國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期研究納入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，給予3個(gè)周期多西他賽＋順鉑＋5-Fu誘導(dǎo)化療后將患者隨機(jī)分為2組，分別接受放療同步順鉑或放療同步西妥昔單抗治療。結(jié)果顯示，TPF誘導(dǎo)化療后無(wú)論是進(jìn)行同步放化療還是放療同步，西妥昔單抗完成治療均較困難，兩組放療期間Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性黏膜毒性反應(yīng)達(dá)43％，同步放化療組腎毒性反應(yīng)達(dá)15.5％，血液學(xué)毒性反應(yīng)達(dá)14％。有57％的患者需要調(diào)整方案劑量，而兩組保喉率、局部控制率相似。雖然TPF方案較PF方案取得了更好的療效，但是其毒副作用不可小覷，提示在臨床應(yīng)用中不僅需要考慮誘導(dǎo)化療的療效，更應(yīng)對(duì)毒副作用予以足夠重視，并予良好控制。盡管如此，誘導(dǎo)化療對(duì)于部分患者仍然是比較好的治療選擇，如初診臨床癥狀比較明顯、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者（大T4或N2-3），應(yīng)盡可能地提高保喉率。臨床上對(duì)誘導(dǎo)化療后反應(yīng)好（完全緩解或部分緩解）的病例推薦同步放化療（鉑類）或放療同步西妥昔單抗，爭(zhēng)取器官保留機(jī)會(huì)；而對(duì)誘導(dǎo)化療反應(yīng)差的病例可考慮手術(shù)及術(shù)后放療或同步放化療。三、靶向治療在喉癌中的應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在頭頸部鱗癌中表達(dá)率高達(dá)95％以上，與腫瘤侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和放療／化療抵抗增加有關(guān)，是公認(rèn)的不良預(yù)后因素。研究表明，EGFR單克隆抗體—西妥昔單抗聯(lián)合放療，可顯著增加放療的敏感性。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果還顯示，西妥昔單抗聯(lián)合放療可使5年總生存率較單純放療提高9％（P=0.018），中位生存期延長(zhǎng)近20個(gè)月，除痤瘡樣皮疹及少數(shù)過(guò)敏反應(yīng)外，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，且發(fā)生2級(jí)或以上皮疹的患者預(yù)后較1級(jí)的患者好。Bonner等研究顯示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔單抗聯(lián)合放療的保喉率高于單純放療。Magrini等的Ⅱ期臨床研究比較了同步放化療與放療聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期頭頸部鱗癌，結(jié)果顯示放療聯(lián)合西妥昔單抗增加了急性毒性反應(yīng)，降低了治療耐受性，兩組生存相似。而RTOG0522研究則回答了局部晚期頭頸部鱗癌同期放化療加西妥昔單抗是否能獲益的問(wèn)題，結(jié)果顯示兩組生存無(wú)明顯差別，但西妥昔單抗組的皮膚黏膜毒性反應(yīng)明顯高于同期放化療組，綜合以上研究結(jié)果，對(duì)于局部晚期頭頸部鱗癌包括喉癌，放療聯(lián)合西妥昔單抗仍需謹(jǐn)慎選擇。而在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中，已有日期EXTREME研究證實(shí)，與鉑類／5-Fu相比，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類／5-Fu，可顯著提高復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌包括喉癌患者一線治療的總生存率。四.復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移喉癌的治療對(duì)于可切除的復(fù)發(fā)喉癌，應(yīng)行根治性手術(shù)。對(duì)于不可切除的復(fù)發(fā)喉癌，如果以往沒(méi)有接受過(guò)放療，應(yīng)進(jìn)行根治性放療，對(duì)于比較年輕（年齡＜70歲）及行為狀態(tài)良好（PS評(píng)分為0或1）的患者應(yīng)考慮放療同步聯(lián)合化療（鉑類）或靶向藥物（如西妥昔單抗）治療。對(duì)于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合靶向治療（Ⅰ類證據(jù)）是主要手段，治療目的在于延長(zhǎng)生存和維持生活質(zhì)量。一線化療推薦鉑類／5-Fu聯(lián)合西妥普單抗、鉑類／紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗、鉑類聯(lián)合5-Fu／紫杉類。對(duì)于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合／不聯(lián)合靶向治療是主要手段，治療的目的是延長(zhǎng)生存和維持生活質(zhì)量。

喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療1例（男/60歲）聲門上型喉癌（ⅣC）以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-保喉-4DTOMO根治性放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497766一、癥狀喉癌常見的癥狀有：①聲音嘶啞，為聲門區(qū)癌最早癥狀，進(jìn)行性加重；②呼吸困難，多見于聲門區(qū)和聲門下區(qū)癌，為中、晚期腫瘤表現(xiàn)；③咽喉部異物感或疼痛，為聲門上區(qū)癌最早癥狀；④咳嗽咯血，刺激性干咳，痰中帶血；⑤頸部腫塊，是中、晚期表現(xiàn)，原發(fā)灶多為聲門上區(qū)。二.體檢發(fā)現(xiàn)1．喉外形改變?cè)缙诓∽兒硗庑螣o(wú)變化；晚期病變由于腫瘤壓迫或侵犯甲狀軟骨，使喉外形增寬和變形，甲狀軟骨與頸椎間的摩擦音消失。2．頸部淋巴結(jié)應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)頸部各組淋巴結(jié)有無(wú)腫大，注意腫大淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、硬度、邊界及活動(dòng)度。三.喉鏡檢查應(yīng)常規(guī)行間接喉鏡和電子喉鏡檢查，了解腫瘤部位、形態(tài)以及侵犯范圍，并可做病理學(xué)檢查。90％以上的患者通過(guò)仔細(xì)間接喉鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)間接喉鏡檢查不滿意者應(yīng)該行纖維導(dǎo)光鏡檢查。四、食管鏡檢查為常規(guī)檢查，以除外同時(shí)合并食管第二原發(fā)癌的可能。五、影像學(xué)檢查1．CTCT掃描在喉癌的診斷上已成為一種不可缺少的檢查手段，它不僅能清楚顯示喉部的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)喉部病變的定位和定性有很大幫助。另外，CT掃描可顯示臨床上未觸及的淋巴結(jié)，有利于發(fā)現(xiàn)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．MRIMRI具有較高的軟組織分辨率，顯示腫瘤的侵犯范圍較CT影像圖清晰，可輔助放療靶區(qū)勾畫，但顯示軟骨破壞不如CT。3．PET-CT用于檢測(cè)腫瘤組織的代謝情況，有助于確定腫瘤的侵犯范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及監(jiān)測(cè)放療后的復(fù)發(fā)情況，乏氧影像可以顯示腫瘤乏氧區(qū)，有利于生物靶區(qū)的確定，對(duì)腫瘤乏氧區(qū)域進(jìn)行加量放療。六、組織病理學(xué)檢查喉癌的病理學(xué)檢查主要包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和活檢，以取得病理學(xué)診斷。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)喉癌的確診有賴于病理學(xué)檢查。其病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為最多見，約占90％以上；其次為原位癌和腺癌；肉瘤、乳頭狀癌則少見。聲門型較為多見，約占60％，聲門上型占30％，聲門下型較為少見。CT及MRI檢查有助于了解腫瘤的侵犯范圍。二、鑒別診斷1．喉結(jié)核病灶多位于披裂間隙，常表現(xiàn)為覆蓋膿性分泌物的淺表潰瘍。肺部大多有結(jié)核灶存在，可伴有咳嗽、胸痛、午后潮熱等表現(xiàn)。2．聲帶小結(jié)和息肉好發(fā)于聲帶的前中1／3交界處，聲帶息肉的表面光滑，灰白色，常帶蒂，隨呼吸活動(dòng)。聲帶小結(jié)常為雙側(cè)，對(duì)稱性，大小如米粒，基底充血。3．喉乳頭狀瘤可見于兒童或成年人，表現(xiàn)為乳頭狀突起，可單發(fā)或多發(fā)。成人乳頭狀瘤應(yīng)視為癌前病變。4．喉角化癥及白斑臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞和喉內(nèi)不適。喉鏡檢查可見聲帶增厚，呈粉紅色或白色斑塊。病理學(xué)特點(diǎn)為不同程度的上皮增生和出現(xiàn)角化層，黏膜下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有角化不全和乳頭瘤樣增生。本癥需密切觀察隨訪，以警惕癌變。5．喉淀粉樣變病因不明，為一種良性病變。主要累及室?guī)Ш吐晭В署つは陆Y(jié)節(jié)狀或斑塊狀突起，病程長(zhǎng)，全身狀況良好。經(jīng)組織病理學(xué)檢查可確診。三、臨床分期最新分期為2010年第7版的UICC／AJCC分期系統(tǒng)。1．原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估。T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis：原位癌。（1）聲門上區(qū)癌T1：腫瘤局限于聲門上一個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常。T2：腫瘤累及聲門上區(qū)一個(gè)以上鄰近結(jié)構(gòu)的黏膜，或聲帶受侵犯，或病變超出聲門上區(qū)（如舌根黏膜、會(huì)厭溪、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的受侵），不伴有喉的固定。T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定和（或）侵犯以下的任何一個(gè)結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、聲門旁間隙和（或）甲狀軟骨的微小浸潤(rùn)（如內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的受侵）。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯甲狀軟骨和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動(dòng)脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。注：聲門上區(qū)的亞區(qū)包括室?guī)В俾晭В⑴?、舌骨上?huì)厭、舌骨下會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞（會(huì)厭披裂皺襞）。（2）聲門癌T1：腫瘤限于聲帶，可以累及前、后聯(lián)合，聲帶活動(dòng)正常。T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤累及聲門上區(qū)，和（或）聲門下區(qū)，和（或）聲帶活動(dòng)受限。T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定，和（或）侵犯聲門旁間隙，和（或）甲狀軟骨的微小浸潤(rùn)（如內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)浸潤(rùn)）。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯甲狀軟骨和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動(dòng)脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。（3）聲門下區(qū)癌T1：腫瘤限于聲門下區(qū)。T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟蕖3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定。T4a：中、晚期局部病變，腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨，和（或）喉外受侵犯（如氣管，頸部軟組織包括舌外肌、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部病變，腫瘤侵犯椎前間隙，包繞頸動(dòng)脈，或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。2．區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。No：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm。N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm者。N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm。N2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm。N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm。N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm。注：Ⅶ區(qū)轉(zhuǎn)移也被認(rèn)為是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．臨床分期0期：TisN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3N0-1M0；T1-2N1M0。ⅣA期：T4aN0-2M0；T1-3N2M0。ⅣB期：T4b任何NM0；任何TN3M0。ⅣC期：任何T任何NM1。5．組織學(xué)分級(jí)（G）Gx，級(jí)別無(wú)法評(píng)估；G1，高分化：G2，中分化；G3，低分化；G4，未分化。一、放療指征1．根治性放療適應(yīng)證①聲帶原位癌和臨床Ⅰ、Ⅱ期喉癌；②愿意接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證的患者；③可手術(shù)中晚期喉癌患者經(jīng)計(jì)劃性術(shù)前放療后腫瘤消失，可改為根治性放療。2．術(shù)后放療指征①腫瘤肉眼殘留；②組織病理學(xué)檢查手術(shù)切緣陽(yáng)性，或安全邊界不夠（陽(yáng)性邊緣≤5mm）；③局部晚期病變?nèi)鏣3-4病變；④多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≥N1）或淋巴結(jié)包膜外侵犯者；⑤脈管神經(jīng)侵犯。3．姑息性放療適應(yīng)證適合于手術(shù)和放療均難以根治的晚期患者，達(dá)到改善癥狀、減輕痛苦、盡量延長(zhǎng)患者壽命的目的。4．放療相對(duì)禁忌證①腫瘤或腫瘤周圍組織明顯水腫者；②腫瘤或腫瘤周圍有廣泛的壞死或嚴(yán)重感染者；③腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道，造成嚴(yán)重呼吸困難者，患者上述情況經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療病情控制好轉(zhuǎn)者，仍然可以考慮放療。二、體位固定與CT掃描1．放療前準(zhǔn)備向患者交代放療的必要性和放療的急性、晚期并發(fā)癥，并簽署知情同意書。常規(guī)就診口腔科，了解患者有無(wú)齲齒，如有齲齒，應(yīng)給予拔除。2．體位固定目前，對(duì)喉癌放療一般采用“頸直位”或“頭頸部后仰過(guò)伸位”兩種體位。按患者體型選好相應(yīng)型號(hào)頭枕，囑患者躺在治療床上，頭部置于頭枕上，一般要求患者后腦枕部與枕頭凹陷部位相吻合，不留空隙，用頭頸肩罩進(jìn)行固定，標(biāo)記定位參考點(diǎn)，行CT掃描。一般層厚為3mm，常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描。然后將掃描圖像傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)。三、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫靶區(qū)的設(shè)計(jì)是根據(jù)ICRU相關(guān)規(guī)定，分為以下幾個(gè)區(qū)域進(jìn)行勾畫。1．腫瘤靶區(qū)（grosstumorvolume，GTV）是指通過(guò)臨床檢查和影像學(xué)檢查可見的腫瘤，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。對(duì)于術(shù)后放療者，將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定義為腫瘤瘤床（tumorbed），命名為GTV。術(shù)前放療者，應(yīng)參考多種影像學(xué)技術(shù)并合理勾畫，MRI對(duì)明確喉癌侵犯范圍比CT有優(yōu)勢(shì)。因此，喉癌患者放療前應(yīng)行頭頸部MRI檢查，有條件的放療中心可采用CT-MRI融合來(lái)勾畫GTV，術(shù)后放療者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像顯示的腫瘤侵犯范圍。術(shù)中所見、術(shù)后病理檢查結(jié)果綜合考慮來(lái)勾畫腫瘤瘤床。2．臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）即GTV加上潛在的腫瘤浸潤(rùn)組織或亞臨床病灶?？筛鶕?jù)危險(xiǎn)程度的不同而設(shè)計(jì)多個(gè)臨床靶區(qū)，具體設(shè)計(jì)國(guó)內(nèi)外放療中心尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，高危臨床靶區(qū)（CTV1）包括潛在的原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能侵犯區(qū)域；低危臨床靶區(qū)（CTV2）為需要預(yù)防性照射區(qū)域。（1）國(guó)外CTV1的勾畫：一般是在包括原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上外放1～2cm，并根據(jù)毗鄰危及器官作相應(yīng)修改。CTV2一般是指需要預(yù)防性照射的范圍。T1-2N0喉癌患者CTV1直接在原發(fā)灶基礎(chǔ)上外放邊界。T3-4N+喉癌患者CTV1除了外放邊界外，還應(yīng)包括同側(cè)頸部Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，CTV2包括對(duì)側(cè)頸部Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，聲門下區(qū)喉癌患者還應(yīng)包括VI區(qū)淋巴結(jié)。（2）國(guó)內(nèi)CTV的勾畫：①T3-4N＋聲門上區(qū)癌和聲門癌的CTV1應(yīng)包括GTV、全部喉結(jié)構(gòu)、梨狀窩、聲門旁間隙、會(huì)厭前間隙、舌會(huì)厭溪、部分舌根和整個(gè)甲狀軟骨，以及Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，CTV2需預(yù)防照射至鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)；②T1-2N0聲門癌只需包括全喉即可；③T1N0聲門上區(qū)癌需包括GTV和Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，T2N0聲門上區(qū)癌需包括GTV和Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，T1-2N1聲門上區(qū)癌需包括Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)；④聲門下區(qū)癌應(yīng)在聲門上區(qū)癌CTV1的基礎(chǔ)上，包括雙側(cè)頸部Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)；⑤術(shù)后放療者除包括高危淋巴結(jié)引流區(qū)外，氣管造瘺口在以下情況必須包括在照射野內(nèi)，即病變侵犯聲門下區(qū)、術(shù)前行緊急氣管切開術(shù)者、頸部軟組織受侵犯（包括淋巴結(jié)包膜外受侵犯）、氣管切緣陽(yáng)性或切緣安全邊界不夠、手術(shù)切痕通過(guò)造瘺口。3．計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume，PTV）由CTV＋擺位誤差和患者位置的變動(dòng)所增加的外放邊界，即在CTV基礎(chǔ)上外放3～5mm形成PTV.對(duì)于活動(dòng)度較大的方向，如向上、向前，PTV可相應(yīng)擴(kuò)大為5～10mm。頸部近皮膚處PTV不應(yīng)超過(guò)相應(yīng)皮膚。4．內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume，ΓΓV）CTV+考慮器官運(yùn)動(dòng)所引起的CTV內(nèi)邊界位置變化。喉癌患者較少有器官的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，靶區(qū)設(shè)計(jì)一般不考慮ΓΓV，只需考慮PTV即可。三、危及器官勾畫與劑量限制（1）喉癌放療需勾畫的危及器官：包括腦干、脊髓、下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、中耳、內(nèi)耳、口腔、腮腺、頜下腺、咽縮肌、喉、氣管、食管、口腔、甲狀腺等，目前正常組織已有勾畫指南，可參考指南進(jìn)行勾畫。（2）正常組織限量：①脊髓最大劑量≤45Gy；②腦干最大劑量≤54Gy，外擴(kuò)的計(jì)劃危及器官體積（PRV）的D1≤60Gy；③腮腺平均劑量＜26Gy，30Gy照射的腮腺體積＜50％；④視神經(jīng)、視交叉最大劑量≤54，外擴(kuò)的PRVD1≤60Gy；⑤下頜下腺平均劑量＜35Gy；⑥甲狀腺平均劑量＜45Gy；⑦下頜骨、顆頜關(guān)節(jié)最大劑量＜70Gy，外擴(kuò)的PRVD1＜45Gy；⑧咽縮肌平均劑量＜50Gy；⑨口腔平均劑量＜40Gy；⑩氣管、食管平均劑量＜40Gy，耳蝸平均劑量＜45Gy。四、處方劑量（1）根治性放療：PGTV70Gy／30～33次，PTV160Gy／30～33次，PTV254Gy／30～33次。（2）術(shù)后放療：有切緣陽(yáng)性或肉眼殘留、淋巴結(jié)包膜外侵者PGTVtb66～70Gy／30～33次，PTV160Gy／30～33次，PTV254Gy／30～33次，無(wú)以上危險(xiǎn)因素者，PGTVtb60Gy／30次，PTV54Gy／30次。五、放療的實(shí)施勾畫好靶區(qū)并設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。通過(guò)計(jì)劃評(píng)估后，治療前需拍攝X線驗(yàn)證片，與模擬定位X線片進(jìn)行比較。如果誤差較大，需重新擺位?，F(xiàn)在大部分放療中心都配有電子照射野影像系統(tǒng)（EPID），可以實(shí)時(shí)地觀察照射野的情況，驗(yàn)證比較快捷方便。照射野驗(yàn)證一般在放療前、放療中和放療結(jié)束都需要驗(yàn)證，劑量驗(yàn)證由物理師完成。完成以上步驟后，技師根據(jù)治療單的醫(yī)則，在治療室內(nèi)完成患者的擺位及體位固定，然后進(jìn)行放療。（一）傳統(tǒng)二維照射定位技術(shù)常規(guī)放療定位采用等中心照射技術(shù)，以4～6MV高能X線或60Co為首選，放療劑量采用常規(guī)分割方式。1．聲門區(qū)喉癌（原位癌和T1-2N0病變）發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較小，僅照射原發(fā)灶即可。常規(guī)治療一般設(shè)兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)照射野，其大小為5cm×5cm或6cm×6cm。射野以喉結(jié)下0.5cm為中心，上界平甲狀軟骨上緣，下界平環(huán)狀軟骨下緣，前界超過(guò)皮膚，后界在頸椎椎體前緣。2．聲門區(qū)喉癌（T3-4N+病變）照射范圍包括原發(fā)灶及Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。若有聲門下侵犯，應(yīng)加包括MI區(qū)淋巴結(jié)，通常設(shè)雙側(cè)面頸照射野和下頸鎖骨上照射野，面頸照射野的上界平下頜角上1cm并向后上延至顱底，然后包括顱底上1cm折向后，后界至頸椎橫突后緣，下界平環(huán)狀軟骨下緣，前界至頸前緣。下頸鎖骨上照射野的上界與面頸照射野下界相接，下界至鎖骨下緣，雙側(cè)外界至肩頭關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。不需照射Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，可在照射野的中線用2cm鉛塊阻擋氣管。當(dāng)照射至40～45Gy時(shí)應(yīng)予以縮野并避開脊髓，針對(duì)原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)所在區(qū)繼續(xù)加量照射。3．聲門上區(qū)喉癌同聲門區(qū)喉癌的照射野。但對(duì)T1-2期病變，應(yīng)包括原發(fā)灶和Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。4．聲門下區(qū)喉癌照射范圍包括原發(fā)灶及Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。面頸照射野下界應(yīng)在原發(fā)灶下緣下2cm，下頸鎖骨上照射野的中線不用鉛塊阻擋，以照射Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。（二）典型喉癌調(diào)強(qiáng)放療病例男性，56歲，因“聲音嘶啞2個(gè)月余”入院。入院查喉鏡提示：左側(cè)聲帶見隆起新生物，黏膜粗糙，遮擋左側(cè)聲帶。聲門閉合尚可。喉部CT增強(qiáng)掃描提示：左側(cè)聲帶占位，符合喉癌，伴聲門上、杓狀軟骨局部受累可能。病理活檢提示：喉高－中分化鱗狀細(xì)胞癌。臨床分期為T2N0M0?；颊呔芙^手術(shù)，選擇根治性放化療。1．治療方案3個(gè)療程TPF誘導(dǎo)化療+根治性放療＋同步1個(gè)療程鉑類化療（后因體質(zhì)下降未行第2個(gè)療程同步化療）。2．放療技術(shù)全程采用IMRT。GTV包括左側(cè)聲門區(qū)腫瘤和累及的左側(cè)聲門上區(qū)，GTVnd包括雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。CTV1包括全喉、喉旁間隙、喉周軟骨，CTV2包括雙側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。3．放療處方劑量PGTV70.4Gy/32次，CTVnd64Gy/32次，PTV160.8Gy/32次，PTV254.4Gy/32次。六、放療并發(fā)癥1.喉頭水腫是聲門癌和聲門上區(qū)癌放療中和放療后常見的并發(fā)癥，需6～12個(gè)月才能消退。水腫的清除率與放療劑量、照射體積、頸清掃、原發(fā)灶大小和范圍，以及持續(xù)的抽煙喝酒有關(guān)。治療上可使用類固醇激素（如地塞米松）；若伴有潰瘍和疼痛，可使用抗生素。2.咽喉痛、聲嘶、口干咽喉痛為放療期間常發(fā)生的急性反應(yīng)，可持續(xù)至放療后3～4周。聲音嘶啞較常發(fā)生于放療過(guò)程中、治療結(jié)束后3周左右聲音會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，直至2～3個(gè)月。局部廣泛侵犯的腫瘤治療后也可以恢復(fù)正常發(fā)聲，但比例會(huì)少于腫瘤小的患者。放療中腮腺、頜下腺和口腔內(nèi)小唾液腺受到照射，患者會(huì)出現(xiàn)口干、味覺(jué)喪失和喉部異物感，這些急性反應(yīng)放療后也會(huì)不同程度的恢復(fù)。3．喉軟骨壞死為放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，只有在劑量很高（＞85Gy）時(shí)才可能出現(xiàn)。在軟骨本身受侵的患者中，放療后發(fā)生軟骨壞死的機(jī)會(huì)相對(duì)增多。4．甲狀腺功能減退一般認(rèn)為放療在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)甲狀腺功能影響不大，約有5％患者在放療后1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。但對(duì)放療結(jié)合手術(shù)的患者，在喉切除術(shù)的同時(shí)行甲狀腺半切除，治療后甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率可達(dá)54％。甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)為促甲狀腺素釋放激素（TSH）升高、甲狀腺素（T4）及三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，處理上可用甲狀腺素（如優(yōu)甲樂(lè)）行替代治療。療效與預(yù)后早期聲門型喉癌預(yù)后較好，放療的療效與外科手術(shù)相當(dāng)。T1期和T2期病變單純放療的5年局部控制率分別為80％～90％和70％～85％，放療失敗后挽救性手術(shù)后的5年局部控制率分別為90％～98％和85％～95％，5年總生存率分別為80％～90％和75％～85％。T1期和T2期聲門上區(qū)喉癌的放療療效不如聲門區(qū)喉癌，單純放療后的5年局部控制率分別為70％～80％和60％～70％，挽救性手術(shù)后的5年局部控制率分別為70％～90％和70％～85％，5年總生存率分別為75％～85％和60％～80％。局部晚期喉癌預(yù)后較差，既往報(bào)道的可手術(shù)患者的5年總生存率為28％～55％，5年的局部控制率為35％～75％。不可手術(shù)喉癌患者的2～3年總生存為20％～35％，2～3年局部控制率為30%~50%。TNM分期是影響喉癌預(yù)后的最重要因素之一，局部控制率和總生存率隨著分期的升高而下降，其他因素如性別、腫瘤代謝體積、放療劑量、分割方式也與喉癌的預(yù)后相關(guān)。

喉癌的前期征兆會(huì)表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽部不適、咳嗽痰中帶血和呼吸困難等癥狀。1、聲音嘶?。涸缙谝壮霈F(xiàn)聲音嘶啞，這通常是由于聲帶被癌癥侵犯引起的，通常持續(xù)2周以上，聲音逐漸變得沙啞和粗壯。2、咽部不適：患者可能有持續(xù)的咽部不適、咽痛、異物感、進(jìn)食性咳嗽等癥狀，也可能有咽喉急促感等癥狀。3、痰中帶血咳嗽：可能出現(xiàn)刺激性干咳，伴有咳痰、痰中帶血、喉嚨不適等不適癥狀。如果腫瘤繼發(fā)感染，咳痰也可能有異味。4、呼吸困難：一些患者的腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，可能會(huì)阻塞大部分咽喉空間，導(dǎo)致氣流受阻和呼吸困難。建議患者不要吃辛辣的食物，多吃新鮮的蔬菜水果。

喉癌不可怕防治有方法2022-08-1716:34:58?來(lái)源：文匯報(bào)?作者：黎長(zhǎng)江吳海濤?責(zé)任編輯：李煦?字號(hào)：T|T喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，約占全身各器官惡性腫瘤的1%-2%，卻是呼吸道第二大癌，僅次于肺癌，多見于40-70歲吸煙男性人群。喉癌不僅給患者個(gè)人帶來(lái)生理和心理上的痛苦，還給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者會(huì)影響個(gè)體在社會(huì)中的交流與工作，甚至威脅生命。目前，晚期癌癥幾乎是世界性難題，尚未被攻克，但早期喉癌的患者有80%-90%以上的治愈率。因此，及早發(fā)現(xiàn)喉癌，以阻止其進(jìn)展為晚期喉癌，對(duì)喉癌的防治來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。抓住“聲帶白斑”的治療時(shí)機(jī)迄今為止，喉癌的病因復(fù)雜，尚未明確，可能與遺傳、吸煙與飲酒、病毒感染、環(huán)境與職業(yè)因素、放射線、微量元素缺乏等因素有關(guān)，為多種因素共同作用所致。但有一些因素與喉癌密切相關(guān)，它們的存在增加了喉部癌變的風(fēng)險(xiǎn)，如吸煙是第一大致癌因素，既吸煙又飲酒，患喉癌的概率又要翻一番。喉癌的“前奏”——聲帶白斑很多喉癌是從喉癌前病變發(fā)展而來(lái)，喉癌前病變有聲帶白斑、肥厚性喉炎及喉乳頭狀瘤，其中最常見的喉癌前病變是聲帶白斑。聲帶白斑雖被認(rèn)為是一種癌前病變，但它的處理尚未達(dá)成共識(shí)。因?yàn)樗翘幱谘装Y和癌癥的中間過(guò)渡狀態(tài)，是炎癥偏多，還是已經(jīng)癌變？光憑檢查很難確定。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生可以根據(jù)它的外觀形態(tài)來(lái)進(jìn)行鑒別，大多數(shù)的聲帶白斑從外觀上可以劃分為3類：光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型。光滑平坦型絕大多數(shù)沒(méi)有或僅有輕度不典型增生，這些白斑首選保守治療；光滑肥厚型大部分為中度不典型增生，可根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)或隨訪治療；粗糙型大部分為重度不典型增生，甚至癌變，對(duì)這部分病變，應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于同一白斑病例，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生可能會(huì)有不同的處理方法，但不管哪種類型的聲帶白斑，都應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院專科就診，由醫(yī)生確定下一步的治療方案，這對(duì)喉癌的防治具有極其重要的意義。別錯(cuò)過(guò)這些喉癌早期信號(hào)喉癌早期有一些信號(hào)，不要錯(cuò)過(guò)。【聲音嘶啞】許多喉癌患者早期往往會(huì)出現(xiàn)“聲嘶”的癥狀，但容易自認(rèn)為“喉炎”而忽略，尤其是平時(shí)有慢性喉炎的患者。因此，特別提醒40歲以上有吸煙史的男性，如果聲嘶超過(guò)2周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療無(wú)改善的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查?！狙屎聿坎贿m】感到咽喉部不適，如咽部異物感、咽癢、咳嗽和痰中帶血等，也應(yīng)避免自認(rèn)為是慢性咽喉炎而輕視。喉部的相關(guān)檢查一般不包含在常規(guī)體檢項(xiàng)目中，如果在生活中覺(jué)察上述早期喉癌信號(hào)提示，可自行前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查。【常規(guī)喉鏡檢查】喉鏡檢查非常直觀，喉部如有新生物，很容易被發(fā)現(xiàn)?！菊瓗Ш礴R（NBI）】這是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，運(yùn)用窄帶喉鏡通過(guò)聲帶表面的棕褐色斑點(diǎn)來(lái)判斷癌前病變與非癌前病變，以及鑒別癌前病變（如聲帶白斑）是否癌變?！竞聿吭鰪?qiáng)CT或MRI】對(duì)表面無(wú)明顯改變、主要向黏膜下或向深部和周圍浸潤(rùn)的病變能更好識(shí)別。它還有利于確定腫瘤侵犯范圍，對(duì)接下來(lái)的診治有較高參考價(jià)值。喉癌怎么治檢查后，若發(fā)現(xiàn)喉部有腫瘤或新生樣物或癌前病變，則立即進(jìn)行活檢手術(shù)，以明確是否癌變。若為癌變，則需要進(jìn)一步進(jìn)行根治手術(shù)治療。關(guān)于喉癌的治療，目前有許多方法可供選擇?！炯す馇谐酷槍?duì)早期喉癌，激光或等離子微創(chuàng)手術(shù)是首選，其手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需進(jìn)行氣管切開，體表無(wú)手術(shù)切口，術(shù)后第一天就可出院；發(fā)音功能保留好，半年后嗓音明顯改善，數(shù)年后嗓音接近正常。5年生存率達(dá)90%以上。【放療】也是早期喉癌首選療法，5年生存率達(dá)90%以上。放療的優(yōu)點(diǎn)是近期嗓音功能好，但也存在缺陷，比如會(huì)并發(fā)急性和慢性放療并發(fā)癥，對(duì)口腔黏膜、唾液腺和血液系統(tǒng)損傷較大。此外，數(shù)年后，放療并發(fā)癥可能漸漸出現(xiàn)，主要是吞咽困難和發(fā)音功能受影響?！竞聿糠智谐g(shù)】如果腫瘤范圍較大，激光或等離子微創(chuàng)手術(shù)治療有困難，或經(jīng)口喉腔暴露不佳，需要進(jìn)行開放性喉部分切除術(shù)。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是病變暴露好，能更好完整切除病變，缺點(diǎn)是術(shù)后聲音嘶啞程度最高，創(chuàng)傷大。以上方法都能很好地治療早期喉癌，各有優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)自身情況來(lái)選擇。【全喉切除術(shù)】適用于中晚期喉癌患者。由于全喉切除術(shù)對(duì)發(fā)音功能有較大影響，很多患者很難接受全喉切除術(shù)，尤其是年紀(jì)偏輕的患者。但是隨著外科技術(shù)的發(fā)展，目前也有一些方法可以滿足患者對(duì)發(fā)音功能的渴求。全喉切除后如何講話？【食管發(fā)音】食管發(fā)音訓(xùn)練是全喉切除后最常用的發(fā)音康復(fù)方法。術(shù)后患者可開展食管發(fā)音訓(xùn)練。食管發(fā)音的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)音自然、費(fèi)用低，但不連續(xù)、音量低，能連續(xù)講話的成功率不到50%。70歲以上患者難以掌握該發(fā)音方法，成功率更低?！倦娮雍怼繉儆谕庥脵C(jī)械裝置，音調(diào)變化單一、機(jī)械，較難聽懂?！景l(fā)音鈕】發(fā)聲自然、流暢，缺點(diǎn)是費(fèi)用高，需定期更換，也可能會(huì)引起瘺口擴(kuò)大、肉芽增生等并發(fā)癥?！臼中g(shù)發(fā)音重建】經(jīng)多年研究，目前已可應(yīng)用患者自體組織，如頸前帶狀肌皮瓣和鎖骨上肌皮瓣，制作成發(fā)音管，為全喉切除術(shù)后的患者重建發(fā)音功能。該重建發(fā)音的手術(shù)難度較高，可與喉癌手術(shù)同期進(jìn)行，也可選擇二期進(jìn)行。（作者均任職于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科，黎長(zhǎng)江為主治醫(yī)師，吳海濤為主任醫(yī)師）

文???黎長(zhǎng)江（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院主治醫(yī)師）審???吳海濤（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院咽喉科主任醫(yī)師教授博導(dǎo)）本文首發(fā)于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院公眾號(hào)并登載于上海《文匯報(bào)》版權(quán)所有轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。喉癌喉癌約占全身各器官惡性腫瘤的1%-2%左右，但卻是呼吸道第二大癌，僅次于肺癌。多見于40-70歲吸煙男性人群。喉癌不僅會(huì)給個(gè)人帶來(lái)生理和心理上的痛苦，還可能給家庭、社會(huì)帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重者會(huì)影響個(gè)體在社會(huì)中的交流與工作，甚至危險(xiǎn)生命安全。眾所周知，目前晚期癌癥幾乎是世界性難題，尚未被攻克，但是早期喉癌的有80%～90%以上的治愈率。因此，及早發(fā)現(xiàn)喉癌，以阻止其進(jìn)展為晚期喉癌，對(duì)于喉癌的防治來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。為什么會(huì)得喉癌？迄今為止，喉癌的病因復(fù)雜，尚未明確，可能與遺傳、吸煙與飲酒、病毒感染、環(huán)境與職業(yè)因素、放射線、微量元素缺乏等因素有關(guān)，為多種因素共同作用所致，但有一些因素，與喉癌密切相關(guān)，它們的存在，增加了喉部癌變的風(fēng)險(xiǎn)，如吸煙是第一大致癌因素，既吸煙又飲酒，患喉癌的概率又要翻翻。什么是喉癌前病變？（聲帶白斑是喉癌的“前奏”）很多喉癌是從喉癌前病變發(fā)展而來(lái)，喉癌前病變有聲帶白斑、肥厚性喉炎及喉乳頭狀瘤，其中最常見的喉癌前病變是聲帶白斑。聲帶白斑雖然被認(rèn)為是一種癌前病變，然而，它的處理尚未達(dá)成共識(shí)，因?yàn)樗翘幱谘装Y和癌癥的中間過(guò)渡狀態(tài)，是炎癥偏多，還是已經(jīng)癌變，光這些檢查是很難確定的。但是根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們可以根據(jù)它的外觀形態(tài)來(lái)進(jìn)行鑒別。經(jīng)過(guò)我們多年的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的聲帶白斑，從外觀上可以劃分為3類：光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型。光滑平坦型聲帶白斑，絕大多數(shù)無(wú)或僅有輕度不典型增生，這些白斑首選保守治療；粗糙型白斑，大部分為重度不典型增生，甚至癌變，對(duì)這部分病變，應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于同一白斑病例，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生可能會(huì)有不同的處理方法，可能會(huì)造成過(guò)度治療。所以發(fā)現(xiàn)了聲帶白斑，需要及時(shí)至具有相關(guān)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診，由醫(yī)生確定下一步的治療方案，這對(duì)喉癌的防治也是具有極其重要意義的。聲帶白斑如何早期發(fā)現(xiàn)喉癌？及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期喉癌，對(duì)于喉癌的防治來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。要做到這一點(diǎn)，就必須對(duì)機(jī)體最早發(fā)出的“信號(hào)（癥狀）”有更好的認(rèn)識(shí)，雖然這些信號(hào)并不是喉癌特有的。在這些早期“信號(hào)（癥狀）”中，最常見的莫過(guò)于聲音嘶啞和咽喉部不適。一、早期“信號(hào)（癥狀）”：聲音嘶?。涸S多喉癌患者，早期往往會(huì)出現(xiàn)聲嘶的癥狀，但容易自認(rèn)為“喉炎”而忽略，特別是對(duì)于平時(shí)有慢性喉炎的患者。因此，凡是40歲以上吸煙男性，聲嘶超過(guò)2周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療無(wú)改善的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查。聲帶癌咽喉部不適：感到咽喉部不適如咽部異物感、咽癢、咳嗽和痰中帶血等，也很容易自認(rèn)為是慢性咽喉炎而被輕視。二、喉癌輔助檢查喉鏡檢查：喉鏡檢查非常直觀，喉部如有新生物，很容易被發(fā)現(xiàn)。窄帶喉鏡（NBI技術(shù)）：近年來(lái)在喉鏡得到廣泛應(yīng)用的的新技術(shù)，通過(guò)窄帶喉鏡通過(guò)聲帶表面的棕褐色斑點(diǎn)來(lái)判斷癌前病變與非癌前病變，以及鑒別癌前病變?nèi)缏晭О装呤欠癜┳?。如聲帶表面有棕褐色小斑點(diǎn)，一般為癌前病變；如聲帶表面有棕褐色密集大斑點(diǎn)及扭曲擴(kuò)張血管，可以肯定已發(fā)生癌變。這對(duì)診斷聲帶白斑的癌變很重要。窄帶喉鏡下的聲帶癌表現(xiàn)喉部增強(qiáng)CT或MRI：對(duì)于表面無(wú)明顯改變，主要向粘膜下或向深部和周圍浸潤(rùn)的病變，喉部增強(qiáng)CT或MRI能更好識(shí)別，此外，它還有利于確定腫瘤的侵犯范圍，對(duì)于接下來(lái)的診治也有很高的參考價(jià)值。被查出喉癌、該如何治療？檢查后，若發(fā)現(xiàn)喉部有腫瘤或新生樣物或癌前病變，則立即進(jìn)行活檢手術(shù)，以明確是否癌變。若為癌變，則需要進(jìn)一步進(jìn)行根治手術(shù)治療。關(guān)于喉癌的治療，目前有許多方法可供選擇。激光切除早期喉癌：早期喉癌，激光或等離子微創(chuàng)手術(shù)是首選，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，體表無(wú)手術(shù)切口，無(wú)需行氣管切開，術(shù)后第一天就可出院，費(fèi)用低，治療效果佳。發(fā)音功能保留好，半年后嗓音明顯改善，數(shù)年后嗓音接近正常。5年生存率達(dá)90%以上。放療：放療也是早期喉癌首選治療方法，5年生存率達(dá)90%以上。放療的優(yōu)點(diǎn)是近期嗓音功能好，但同樣也存在缺陷，會(huì)并發(fā)急性和慢性放療并發(fā)癥，對(duì)口腔粘膜、唾液腺和血液系統(tǒng)損傷較大，影響患者進(jìn)食，出現(xiàn)疼和免疫功能下降，甚至誘發(fā)第二癌的可能，此外費(fèi)用高，治療時(shí)間長(zhǎng)。數(shù)年后放療并發(fā)癥漸漸出現(xiàn)，主要是吞咽困難和發(fā)音功能受到很大影響。喉部分切除術(shù)：如果腫瘤范圍較大，激光或等離子微創(chuàng)手術(shù)治療有困難，或經(jīng)口喉腔暴露不佳，需行開放性喉部分切除術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要進(jìn)行氣管切開，還需要佩戴金屬氣管套管。喉部分切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是病變暴露好，能更好完整地切除病變。缺點(diǎn)是術(shù)后聲音嘶啞程度最高。經(jīng)口激光治療、放療和喉部分切除術(shù)都能很好地治療早期喉癌，只是各有優(yōu)缺點(diǎn)，所以需要根據(jù)自身的實(shí)際需求來(lái)選擇合適的治療方案。如果對(duì)聲音要求不高，能耐受手術(shù)的早期喉癌患者，可選擇手術(shù)治療。全喉切除術(shù)：對(duì)于中晚期喉癌患者，需行全喉切除術(shù)。很多患者很難接受全喉切除術(shù)，特別是對(duì)于年紀(jì)偏輕的患者，但是隨著外科技術(shù)的發(fā)展，目前也有一些方法可以滿足患者對(duì)發(fā)音功能的渴求。全喉切除后如何講話？食管發(fā)音：食管發(fā)音訓(xùn)練是全喉切除后最常用的發(fā)音康復(fù)方法，術(shù)后1個(gè)月即可來(lái)我院進(jìn)行食管發(fā)音的練習(xí)。食管發(fā)音的優(yōu)點(diǎn)：發(fā)音自然、費(fèi)用低，但不連續(xù)，音量低，能連續(xù)講話的成功率不到50%，70歲以上患者難以掌握該發(fā)音方法，成功率更低。電子喉：屬于外用機(jī)械裝置，音調(diào)變化單一機(jī)械，難聽懂。發(fā)音鈕：發(fā)音鈕發(fā)聲自然、流暢，發(fā)音效果好。缺點(diǎn)是費(fèi)用高，需要定期更換，也可能會(huì)引起瘺口擴(kuò)大、肉芽增生等相應(yīng)并發(fā)癥，更為重要的是，目前在我國(guó)有三證發(fā)音鈕可供醫(yī)生使用。手術(shù)發(fā)音重建：經(jīng)過(guò)我們多年的臨床研究，我們可以應(yīng)用自體組織制如頸前帶狀肌和鎖骨上肌皮瓣，制作成發(fā)音管，可為全喉切除術(shù)后的患者重建發(fā)音功能，已為數(shù)十例患者完成了手術(shù)，患者術(shù)后發(fā)音清晰，發(fā)聲效果同發(fā)音鈕，等同于通過(guò)手術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)終身可用的發(fā)音鈕。但手術(shù)難度較高，目前國(guó)內(nèi)只有復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院在開展手術(shù)重建發(fā)音工作，可同期進(jìn)行手術(shù)重建發(fā)音，也可二期做，即已切除全喉的病人也可以手術(shù)發(fā)聲重建，這也是復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院咽喉科治療喉癌的一大特色。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院吳海濤主任醫(yī)師應(yīng)用頸前肌皮瓣進(jìn)行全喉切除術(shù)后發(fā)音重建，術(shù)后發(fā)音效果好。

目前醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，有很多疾病可以通過(guò)基因檢測(cè)找到相應(yīng)的靶向藥物，而且有些疾病的靶向藥物也納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。因此，在行醫(yī)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)有頭頸腫瘤的患者問(wèn)我：“黃醫(yī)生，我看到有親戚朋友得了肺癌，只用吃靶向藥物就治得很好了。我可不可以也就吃點(diǎn)靶向藥，不用手術(shù)或者放化療呀？”今天，我就來(lái)和大家談?wù)勵(lì)^頸腫瘤的靶向治療。首先，先給大家簡(jiǎn)單講一下靶向治療。大家都知道，惡性腫瘤患者會(huì)伴有很多基因突變，有一些突變的基因非常重要，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，被稱為驅(qū)動(dòng)基因。而那些與腫瘤發(fā)生發(fā)展沒(méi)有密切關(guān)系的突變基因，被稱為伴隨基因。這就好比一輛行駛中的汽車，上面有司機(jī)和乘客，決定汽車行駛方向和終點(diǎn)的是司機(jī)而不是乘客。而腫瘤中驅(qū)動(dòng)基因的作用就類似于“司機(jī)”，決定著腫瘤的發(fā)生發(fā)展。因此，一旦我們生產(chǎn)出針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物，就可以很好的控制腫瘤的進(jìn)展。目前，肺癌、乳腺癌、胃腸間質(zhì)瘤、腎癌等腫瘤已經(jīng)開發(fā)出很多靶向藥物，也獲得了很好的臨床療效。那么，頭頸部腫瘤有哪些可以使有的靶向藥物呢？首先，由于頭頸鱗癌細(xì)胞廣泛表達(dá)EGFR，因此針對(duì)EGFR的靶向藥物——西妥昔單抗可以用于頭頸腫瘤的治療。目前很多臨床研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的頭頸部鱗癌患者，采用西妥昔單抗聯(lián)合化療的方式比單純化療療效更好。同時(shí)，對(duì)于不能耐受同步鉑類藥物放化療的局部晚期頭頸鱗癌患者，可采用西妥昔單抗聯(lián)合放療的方式提高治療療效。同類型的藥物還包括阿法替尼、尼妥珠單抗等。此外，抗血管生成的靶向治療藥物如：安羅替尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐單抗等，也可以作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸腫瘤患者聯(lián)合治療的選擇。雖然，頭頸腫瘤不像肺癌那樣有明確的驅(qū)動(dòng)基因，但是，對(duì)于那些采用常規(guī)治療方法無(wú)效的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，也有機(jī)會(huì)通過(guò)NGS基因檢測(cè)的方式，找到一些泛瘤種的靶點(diǎn)，例如：FGFR、PI3K，cMET、BRAF及NTRK等，采用針對(duì)這些通路的靶向藥物，也會(huì)取得一定的治療療效。不過(guò)，大家也要明確一點(diǎn)，目前，雖然頭頸腫瘤患者也有一些可以使用的靶向藥物，但是，初治的，還沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，首選的治療方式還是手術(shù)或者放化療。靶向藥物暫時(shí)還是主要用于治療復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤患者。