喉癌

T1a期聲門型喉癌是指腫瘤局限在一側(cè)聲帶的喉癌，基本不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無論采用手術(shù)還是放療其療效都是很好的，但是對于經(jīng)口激光手術(shù)與放療直接頭對頭的對照研究還是比很少的。2014年Aaltonen曾報(bào)道一項(xiàng)手術(shù)與放療的隨機(jī)對照研究，將56例男性T1a聲門型喉癌隨機(jī)分為激光手術(shù)組(n=31)和放療組(n=25)。主要終點(diǎn)是發(fā)音質(zhì)量，結(jié)果顯示總體發(fā)音質(zhì)量是相似的。隨訪2年時(shí)發(fā)現(xiàn)，與接受放療的患者相比，激光手術(shù)組的患者的喘息音及聲音嘶啞相對更多一些。 2022年1月Pihla Pakkanen等在紅皮雜志報(bào)道了這項(xiàng)研究成果的長期生存情況及喉保留情況，中位隨訪時(shí)間為5.7年。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9例復(fù)發(fā)(16%)。從診斷到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1.5年(0.4~2.7年)。復(fù)發(fā)部位：喉部8例，縱隔1例。激光手術(shù)6例復(fù)發(fā)者接受再次激光手術(shù)(n=1)、接受放療(n=4)和姑息治療(n=1)。放療后復(fù)發(fā)患者3例，接受激光手術(shù)2例，接受全喉切除術(shù)1例。對于所有患者，5年無進(jìn)展生存率（RFS)為84%。接受激光手術(shù)治療的患者的5年RFS為81%，接受放療的患者的5年RFS為88%。 隨訪過程中總共有3例患者(5%)接受了全喉切除術(shù)，兩組5年喉保留率相似(手術(shù)組?30/31[97%]vs?放療組?23/25[92%]，P=.575)。 隨訪期間發(fā)現(xiàn)10例患者(18%)出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤。從診斷喉癌到發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的中位時(shí)間為8.5年(范圍為3.8-15.4年)。腫瘤位于肺5例，喉3例，下咽2例。喉部第二原發(fā)癌3例，2例行手術(shù)治療，1例行放療。這10例患者中有4例(2肺癌和2下咽癌)死于第二原發(fā)腫瘤。 全組患者只有1例(2%)患者在診斷后5年內(nèi)死于喉癌，1例在確診后6年內(nèi)死亡。5年疾病特異性生存DSS在全組患者中為98%，激光手術(shù)組為97%，放療組為100%。全組10年DSS為97%，手術(shù)及放療組分別為97%和96%。全組患者的5年OS為89%，激光手術(shù)組為87%，放療組為92%。全組10年OS為20%，手術(shù)組及放療組分別為19%和20%。 因此，T1a聲門型喉癌的預(yù)后較好，兩種治療方式對全組患者的生存率和喉保留率無顯著差異(P＞0.0 5)，對于T1a聲門型喉癌患者的治療都應(yīng)個(gè)體化選擇，推薦治療方案時(shí)多學(xué)科討論及患者選擇尤其重要。 參考文獻(xiàn)：Survival and Larynx Preservation in Early?Glottic Cancer: A Randomized Trial Comparing?Laser Surgery and Radiation TherapyInt J Radiation Oncol Biol Phys, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.01.010

想要遠(yuǎn)離癌癥，就要從科學(xué)認(rèn)識(shí)癌癥開始。 哪些因素會(huì)導(dǎo)致癌癥？國際公認(rèn)的23種致癌因素公布！ 2019年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長赫捷院士和癌癥早診早治辦公室主任陳萬青教授發(fā)表在《柳葉刀—全球健康》上的一項(xiàng)研究，總結(jié)出了中國各省份最主要致癌危險(xiǎn)因素有23個(gè)，可以分為5類。分別為： 這份研究使用了中國大陸31個(gè)省2014年成人癌癥死亡率數(shù)據(jù)，共納入了23種被國際癌癥研究署或世界癌癥研究基金會(huì)確定的常見致癌因素。 一、超過四成的癌癥死亡可避免 研究結(jié)果顯示：在20歲及以上成人中，每年有103.6萬人死于上述23種致癌因素引起的各種癌癥，占全部20歲及以上癌癥死亡人數(shù)(約為229萬人)的45.2%。 換句話說，只要防控好23種致癌因素，中國每年超過100萬人可避免死于癌癥。 具體來說，51.2%的男性癌癥死亡和34.9%的女性癌癥死亡，是可以避免的。 男性中，超過70%的卡波西肉瘤、鼻咽癌、肛門癌、口咽癌、肝癌、喉癌和肺癌可以避免。 女性中，超過70%的卡波西肉瘤、宮頸癌、鼻咽癌、肛門癌和陰道癌可以避免。 二、男性和女性的主要致癌因素排序不同 男性：第一位的致癌因素均為吸煙；其次為乙肝病毒感染、水果攝入不足、飲酒和PM2.5暴露。 女性：第一位的致癌因素是“水果攝入量低”，也就是水果沒吃夠。此外，乙肝病毒感染、主動(dòng)吸煙、體重超重和人乳頭瘤病毒感染，也是女性的主要致癌因素。 三、五類致癌危險(xiǎn)因素因年齡而不同 此外，研究指出，五類致癌因素分組導(dǎo)致的癌癥死亡人數(shù)占全部癌癥死亡人數(shù)的比例在人群中存在不同的年齡趨勢： 1. 行為因素在老年組的可歸因癌癥死亡人數(shù)比例較高，尤其以50-54歲的男性和65~69歲的女性最高。 2. 在感染性因素中，30-54歲的男性和女性均具有較高的歸因比例，最高峰在35-39歲。 3. 飲食因素和環(huán)境因素的可歸因比例都隨著年齡的增長而增加。 4. 在代謝因素中，男性和女性歸因比例最高峰所在年齡分別為40-44歲和50-54歲；并且在50歲之前，這一比例在男性中高于女性，而在50歲之后，這種模式發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，即女性高于男性。 圖為中國致癌因素導(dǎo)致癌癥死亡人數(shù)比例的年齡趨勢 如果上述因素得到有效控制，不僅限我國癌癥負(fù)擔(dān)有望大幅降低，也有利于其他疾病的防控。 遠(yuǎn)離23種致癌因素，請收好5張表格！ 保持健康生活方式就可以預(yù)防癌癥！ 防癌，讓我們從身邊做起！ 來源：健康時(shí)報(bào)

頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個(gè)解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細(xì)胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對方便的時(shí)間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個(gè)癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點(diǎn)各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時(shí)也會(huì)猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實(shí)能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對于晚期腫瘤往往大范圍的切除會(huì)犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風(fēng)險(xiǎn)期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會(huì)逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準(zhǔn)的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢，特別是鼻咽癌對于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時(shí)間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；另外有的腫瘤對于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)高很多?；熡捎陔y以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達(dá)到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費(fèi)用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會(huì)帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是切除范圍清晰，根治效果好，遠(yuǎn)期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時(shí)間，費(fèi)用一般也遠(yuǎn)高于手術(shù)治療）。尤其對于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時(shí)間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進(jìn)行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告決定是否添加術(shù)后化療）。對于大手術(shù)對器官功能毀損嚴(yán)重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強(qiáng)烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時(shí)間（一般會(huì)略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實(shí)，在不考慮治療時(shí)間、治療費(fèi)用等社會(huì)因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時(shí)間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個(gè)頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強(qiáng)調(diào)生存時(shí)間，沒有生存時(shí)間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達(dá)到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時(shí)，我們往往會(huì)考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達(dá)到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時(shí)重視并于正規(guī)醫(yī)院就診?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個(gè)共同點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？因?yàn)檫@幾個(gè)部位的腫瘤除了聲帶癌會(huì)有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物。但有些人可能會(huì)說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個(gè)指標(biāo)嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會(huì)知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達(dá)到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯(cuò)的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會(huì)大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細(xì)、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細(xì)微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進(jìn)行針對性檢查進(jìn)一步提高檢出率，往往會(huì)比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張?jiān)缙诒茄拾?、喉癌及下咽癌的?nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項(xiàng)目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會(huì)大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會(huì)大大提高。

首先我們需要知道的是，喉部分切除病人由于咽肌的協(xié)調(diào)功能受損，進(jìn)食時(shí)覆蓋氣管的功能喪失，患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，常有部分食物誤咽入氣管，引起劇烈的嗆咳，嚴(yán)重的患者可以引起吸入性肺炎，而防止誤咽最好方法是進(jìn)行飲食吞咽訓(xùn)練，具體方法如下： 吞咽訓(xùn)練 ??喉部分切除后，由于咽肌的協(xié)調(diào)功能受損，進(jìn)食時(shí)覆蓋氣管的功能喪失，患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，常有部分食物誤咽入氣管，引起劇烈的嗆咳，嚴(yán)重的患者可以引起吸入性肺炎，而防止誤咽最好方法是進(jìn)行飲食吞咽訓(xùn)練，具體方法如下： 放松心態(tài) 1 患者進(jìn)食時(shí)，安慰鼓勵(lì)患者，消除患者畏食的緊張情緒。 食物性狀 ??2 先從半固體的糊狀食物（餛飩、面條、餃子等）開始，逐漸過渡到軟食，最后再選擇流質(zhì)飲食（水、果汁等流質(zhì)）。 吞咽方法 ??3 患者取半臥位，含一小口糊狀食物用舌將食物推至咽部，堵住套管，快速將食物咽下，連續(xù)吞咽2-3次，再作咳嗽，清除存留在咽部的食物。 誤咽情況 ??4 吞咽訓(xùn)練時(shí)，如嗆咳明顯或出現(xiàn)氣急的情況，可打開堵管塞子，以利于食物咳出，同時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，給予充分吸引，以免引起吸入性肺炎或窒息。常規(guī)輕、中度的誤咽經(jīng)過一段時(shí)間的吞咽訓(xùn)練可消除癥狀。 視頻教學(xué) ??5 為方便患者朋友及家屬更好地理解喉部分切除術(shù)后吞咽進(jìn)食訓(xùn)練，可掃描下方二維碼觀看同道科室精品視頻教學(xué)，如有其他疑問也可通過公眾號(hào)“熱線答疑”功能進(jìn)一步咨詢。 ????????喉部分切除患者首次進(jìn)食指導(dǎo)（11223344）

CO2激光手術(shù)是治療早期喉癌的最佳治療手段，其具有療效佳、恢復(fù)快、副作用少、減少出血等優(yōu)點(diǎn)，且能最大限度的保留和恢復(fù)喉的發(fā)聲功能，是治療早期喉癌首選的微創(chuàng)性方法。 1.上皮 ；2.聲韌帶；3.肌肉；4.聲帶全層 2000年歐洲喉科學(xué)會(huì)推薦的內(nèi)鏡下聲帶切除術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，即I型：切除聲帶黏膜層，包括聲帶黏膜表皮剝脫及黏膜剝脫；II型：切除聲帶病變，保留聲韌帶；III型：切除聲帶黏膜及聲韌帶，保留聲帶??；IV型：聲帶切除，包括聲帶肌；V型：聲帶擴(kuò)大切除術(shù)（切除聲帶、室?guī)?、聲門旁間隙，向外可達(dá)甲狀軟骨）。其中Va 型為包括對側(cè)聲帶在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vb 型為包括杓狀軟骨在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vc 型為包括室?guī)г趦?nèi)的聲帶擴(kuò)大切除，Vd 型為包括聲門下在內(nèi)的聲帶擴(kuò)大切除。 I 型及II 型聲帶切除手術(shù)又被稱為功能保留性手術(shù)術(shù)后患者通常會(huì)獲得正常的發(fā)音效果。

早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)面二期愈合，術(shù)中創(chuàng)面不縫合、不做粘膜或皮瓣的移植修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合是一個(gè)較長時(shí)間的自身愈合過程。 早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)創(chuàng)面愈合分為3個(gè)階段：水腫滲出期；肉芽增生期和穩(wěn)定期。 行Ⅰ型聲帶切除術(shù)者，在術(shù)后1-7天內(nèi)聲帶充血、水腫多見；創(chuàng)面在術(shù)后一月有新粘膜修復(fù)，2-3月發(fā)聲功能基本恢復(fù)正常。 行Ⅱ-Ⅲ型聲帶切除術(shù)者，在術(shù)后1-7天內(nèi)喉腔充血、水腫明顯，創(chuàng)面覆蓋凝固組織層，表面有不同程度的碳粒；術(shù)后1月，創(chuàng)面有新粘膜，創(chuàng)面可見不同程度的肉芽組織和疤痕組織，發(fā)音時(shí)室?guī)Т鷥?，聲門閉合不全。術(shù)后2-3月，創(chuàng)面修復(fù)，有新生聲帶樣結(jié)構(gòu)，部分患者仍有肉芽組織，發(fā)音時(shí)室?guī)Т鷥敚曢T輕度閉合不全，發(fā)音功能優(yōu)于創(chuàng)面開放性手術(shù)者。術(shù)后3月肉芽組織消失，可見不同程度的疤痕組織，發(fā)聲有新生聲帶樣結(jié)構(gòu)代償。 所以早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)后創(chuàng)面在術(shù)后一月左右處于水腫滲出期，術(shù)后3月完成發(fā)聲代償期。黏膜局限性手術(shù)，術(shù)后聲帶功能恢復(fù)好；切除部分聲帶肌3個(gè)月后能夠生成同正常聲帶相近的聲帶樣結(jié)構(gòu)，音質(zhì)恢復(fù)優(yōu)于開放性手術(shù)。術(shù)后3月創(chuàng)面仍有肉芽組織應(yīng)懷疑病變殘留或復(fù)發(fā)可能。 熟悉早期聲門型喉癌C02激光手術(shù)后創(chuàng)面二期愈合過程，有助于術(shù)后的處理、術(shù)后隨訪中及時(shí)判斷和發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例、預(yù)測術(shù)后患者的發(fā)音功能。