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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中的許多滑膜組織學(xué)改變也可見(jiàn)于其他炎性關(guān)節(jié)疾病甚至骨關(guān)節(jié)炎。因此RA是通過(guò)病史和體格檢查診斷，滑膜組織存在特征性病理表現(xiàn)可作為診斷線索。在過(guò)去幾年，學(xué)者們重新燃起了研究RA滑膜組織在過(guò)去幾年，學(xué)者們重新燃起了研究RA滑膜組織在過(guò)去幾年，學(xué)者們重新燃起了研究RA滑膜組織，研究者通過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)以及RA患者的穿刺和關(guān)節(jié)鏡活檢獲取了滑膜組織樣本，并實(shí)施分子技術(shù)和免疫組化(IHC)檢驗(yàn)，以進(jìn)一步闡明該病的致病性事件?；せ顧z也用于評(píng)估治療對(duì)細(xì)胞因子、關(guān)節(jié)損傷性酶、黏附分子及其他炎癥介質(zhì)生成的影響。本文主要介紹RA的滑膜炎炎癥，隨后討論滑膜組織對(duì)治療的反應(yīng)。如上文所述，RA的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)，不能僅以滑膜組織檢查結(jié)果為依據(jù)。但RA滑膜炎的特征包括（圖1）：●襯里層肥大?！裥律苄纬??！窆逃泻瓦m應(yīng)性免疫系統(tǒng)的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫細(xì)胞可在滑膜襯里下層中隨機(jī)分布或空間聚集形成濾泡結(jié)構(gòu)?！窭w維蛋白常沉積在滑膜表面，特別有臨床活動(dòng)性疾病的患者?；そM織活檢研究發(fā)現(xiàn)，不同關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕滑膜襯里下層的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)目相當(dāng)。但在同一患者中，不同關(guān)節(jié)的巨噬細(xì)胞樣和成纖維細(xì)胞樣滑膜襯里層細(xì)胞（SLC）數(shù)目并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。此外，不同關(guān)節(jié)中成纖維細(xì)胞的DNA甲基化和轉(zhuǎn)錄組模式不同，表明同一RA患者中不同關(guān)節(jié)的滑膜有差異。早期RA的變化：研究者探討了RA的早期組織學(xué)變化，以進(jìn)一步了解病變所涉及的致病性事件。在病程不超過(guò)6周的患者中，RA滑膜的組織學(xué)檢查結(jié)果如下：●滑膜襯里細(xì)胞增生；電鏡顯示以成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞為主，而晚期RA改變以巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞為主（圖2）?！裱仔越?rùn)位于血管周圍，且局限于滑膜內(nèi)膜下層的淺表區(qū)域內(nèi)。早期組織樣本中沒(méi)有淋巴細(xì)胞聚集。●CD4+T細(xì)胞略多于CD8+T細(xì)胞。大多數(shù)患者都存在B細(xì)胞，但數(shù)目較少?！裨缙诓±忻黠@的微血管變化，表現(xiàn)為血管淤滯、高內(nèi)皮細(xì)胞，以及血小板和/或血栓所致微血管阻塞。????通過(guò)了解RA患者無(wú)臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)活檢可見(jiàn)滑膜炎的組織學(xué)證據(jù)，典型的RA滑膜改變可以早于活動(dòng)性疾病的臨床體征出現(xiàn)。RA滑膜組織分析評(píng)估了炎癥介質(zhì)的定位和調(diào)節(jié)，炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子、酶、黏附分子及轉(zhuǎn)錄因子。這里將重點(diǎn)分析細(xì)胞因子這個(gè)炎癥介質(zhì)。（1）細(xì)胞因子：細(xì)胞因子是介導(dǎo)炎癥的可溶性蛋白。它們?cè)赗A中有何作用的證據(jù)大多來(lái)自血清和滑液細(xì)胞因子的大量研究?；そM織的研究補(bǔ)充了更多信息，包括識(shí)別出可產(chǎn)生細(xì)胞因子的細(xì)胞。目前的研究熱點(diǎn)是巨噬細(xì)胞和巨噬細(xì)胞樣SLC在引發(fā)類風(fēng)濕滑膜炎并使疾病持續(xù)方面的作用。阻滯細(xì)胞因子可顯著改善RA的臨床表現(xiàn)，使研究者對(duì)滑膜細(xì)胞因子的熱情更加高漲。RA細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的剖析發(fā)現(xiàn)，數(shù)種細(xì)胞因子是在滑膜組織生成，并指出正反饋循環(huán)是促使滑膜炎癥持續(xù)的機(jī)制之一。免疫研究發(fā)現(xiàn)RA關(guān)節(jié)中存在許多細(xì)胞因子，證據(jù)如下：●?IL-1和TNF均由滑膜巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，刺激成纖維細(xì)胞增殖并增加下列物質(zhì)的生成：IL-6、IL-8和其他化學(xué)引誘物分子(趨化因子)、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)以及基質(zhì)分解素和膠原酶等破壞性酶?！?由滑膜巨噬細(xì)胞和活化成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的GM-CSF可強(qiáng)效誘導(dǎo)IL-1、TNF和IL-8分泌。GM-CSF也可激活巨噬細(xì)胞和誘導(dǎo)HLA-DR表達(dá)，存在TNF時(shí)尤其明顯?！?采用IHC在軟骨-血管翳結(jié)合區(qū)發(fā)現(xiàn)了TNF、IL-1-β、IL-6、GM-CSF和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1，大多位于表達(dá)巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD68的細(xì)胞?！?通過(guò)合成成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等生長(zhǎng)因子及抗細(xì)胞凋亡分子，成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生自分泌刺激并導(dǎo)致自身失調(diào)?！?和IL-1有相似之處的IL-18會(huì)產(chǎn)生其他不利影響，包括誘導(dǎo)干擾素γ和上調(diào)可誘導(dǎo)的一氧化氮合成酶和環(huán)氧合酶(COX)-2。（2）趨化因子：細(xì)胞募集于炎癥部位主要是趨化因子及其受體作用的結(jié)果。RA患者滑液中的大部分T細(xì)胞都表達(dá)趨化因子受體CXCR3和CCR5，而外周血中只有少部分T細(xì)胞表達(dá)CXCR3和CCR5。RA滑膜組織中T細(xì)胞幾乎都會(huì)表達(dá)CXCR5。這種表型表明淋巴細(xì)胞募集于滑膜組織?；|(zhì)細(xì)胞衍生因子(SDF)-1及其受體(CXCR4)之間的相互作用可能會(huì)阻止T細(xì)胞離開滑膜。RA滑膜中有大量趨化因子，如IL-8/CXCL8、上皮中性粒細(xì)胞衍生肽-78(ENA-78/CXCL5)和生長(zhǎng)相關(guān)癌基因(GRO)α/CXCL1，它們可能介導(dǎo)了RA關(guān)節(jié)內(nèi)的中性粒細(xì)胞募集和血管生成。同樣，巨噬細(xì)胞抑制蛋白-1α(MIP-1α/CCL3)或巨噬細(xì)胞趨化蛋白(MCP-1/CCL2)等趨化因子可能會(huì)吸引巨噬細(xì)胞。（3）酶類：有幾類酶可能會(huì)破壞晚期RA患者的關(guān)節(jié)。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)家族的研究可能最為深入。已知可在RA滑膜組織中表達(dá)的細(xì)胞因子(包括IL-1β、TNF、IL-6、IL-17)是MMP基因的強(qiáng)效激活物。與骨關(guān)節(jié)炎患者相比，RA患者滑膜中產(chǎn)組織蛋白酶K的細(xì)胞更多。組織蛋白酶K在破骨細(xì)胞中高度表達(dá)，骨硬化疾病(致密性成骨不全癥)患者缺乏此酶活性。（4）轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞信號(hào)分子：介導(dǎo)炎癥和關(guān)節(jié)破壞的蛋白(如細(xì)胞因子、酶和黏附分子)生成過(guò)程的主要控制點(diǎn)是在基因轉(zhuǎn)錄水平。該過(guò)程由轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)，后者是細(xì)胞核中與DNA特定啟動(dòng)子區(qū)域結(jié)合的蛋白質(zhì)。轉(zhuǎn)錄因子在RA發(fā)病機(jī)制中的作用是研究熱點(diǎn)，主要是因?yàn)槠溆锌赡艹蔀橹委煱悬c(diǎn)。如AP-1轉(zhuǎn)錄因子家族(c-Jun、c-Fos、JunB、JunD、FosB和Fra1、Fra2)會(huì)激活幾種滑膜炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，包括金屬蛋白酶中的膠原酶和基質(zhì)分解素。最典型的轉(zhuǎn)錄因子是NF-κB，在多種類風(fēng)濕性滑膜細(xì)胞因子的表達(dá)中，NF-κB可能會(huì)發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)滑膜襯里的NF-kB主要位于CD14+(巨噬細(xì)胞樣)細(xì)胞中，但其他細(xì)胞中也有發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)研究通過(guò)7例在自體干細(xì)胞移植前后行滑膜活檢的患者發(fā)現(xiàn)，滑膜T細(xì)胞耗竭和重建確實(shí)與臨床疾病活動(dòng)性的變化有關(guān)；一項(xiàng)研究在2例經(jīng)阿倫單抗(Campath-1H)治療的RA患者中明顯發(fā)現(xiàn)滑膜活檢評(píng)估療效的能力高于外周血檢測(cè)。受試者用藥后實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期循環(huán)淋巴細(xì)胞耗竭，但持續(xù)存在臨床滑膜炎?；そM織分析顯示，循環(huán)T淋巴細(xì)胞顯著耗竭時(shí)，滑膜仍有嚴(yán)重的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)外周血分析可能無(wú)法準(zhǔn)確反映治療對(duì)滑膜的影響。定量分析滑膜組織和外周血中的因子可以衡量該靶組織對(duì)治療的反應(yīng)?！?連續(xù)滑膜活檢樣本的定量IHC分析已用于測(cè)定4周時(shí)靜脈抗TNF治療效果。一項(xiàng)納入14例RA患者的研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照相比，治療后的黏附分子E-選擇素、VCAM-1和T淋巴細(xì)胞染色陽(yáng)性率顯著降低?！?滑膜活檢評(píng)估顯示，16例患者使用趨化因子受體CCR1拮抗劑治療后，滑膜組織的巨噬細(xì)胞和CCR1+細(xì)胞數(shù)量減少。不同關(guān)節(jié)部位的滑膜組織存在差異，且小滑膜活檢樣本要代表滑膜的整體情況，因此必須控制采樣過(guò)程。●?一項(xiàng)比較早期疾病(病程不足1年)與長(zhǎng)期疾病(超過(guò)5年)的研究發(fā)現(xiàn)，免疫組織學(xué)特征不隨疾病持續(xù)時(shí)間而改變，但膝關(guān)節(jié)疼痛與滑膜活檢中的巨噬細(xì)胞數(shù)量以及IL-6和TNF-α的表達(dá)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)疼痛與CD4+T細(xì)胞評(píng)分無(wú)關(guān)。以下研究利用滑膜活檢進(jìn)一步闡明了RA的發(fā)病機(jī)制及針對(duì)性治療的療效：①一項(xiàng)研究納入了86例在使用TNF抑制劑前/后接受關(guān)節(jié)鏡下活檢的患者(24例在治療后重復(fù)關(guān)節(jié)鏡活檢)，結(jié)果表明，異位淋巴樣結(jié)構(gòu)(ELS)是治療無(wú)效的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其退化與療效良好有關(guān)。同樣，在IHC顯示IL-7R高表達(dá)（通常與ELS有關(guān)）的樣本中，可見(jiàn)與TNF抑制劑效果不佳有關(guān)的滑膜轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。②一項(xiàng)應(yīng)用利妥昔單抗的研究納入了24例患者，在治療前及治療后第4和第16周進(jìn)行了活檢?；細(xì)胞基線水平不能預(yù)測(cè)療效，而漿細(xì)胞數(shù)量減少有預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能是因?yàn)槔孜魡慰箷?huì)耗竭其直接記憶B細(xì)胞前體。③一項(xiàng)關(guān)于CD80/86-CD28抑制劑的研究通過(guò)15例患者發(fā)現(xiàn)(在治療前和治療結(jié)束12周后活檢)，在治療有效的患者中，滑膜細(xì)胞小幅減少，只有CD20+B細(xì)胞的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IFNγ、骨保護(hù)素和RANKL水平改善。④一項(xiàng)活檢研究比較了托珠單抗加甲氨蝶呤(N=10)與甲氨蝶呤(N=10)，結(jié)果聯(lián)合治療組的滑膜IL-6表達(dá)完全阻滯，表達(dá)CD20的B細(xì)胞顯著減少，而TNF-α、MMP-3和CD68的表達(dá)無(wú)明顯組間差異。可見(jiàn)托珠單抗對(duì)滑膜IL-6和CD20細(xì)胞的作用可能與甲氨蝶呤不同。（1）巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞和成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞作為主要的滑膜襯里細(xì)胞。這些細(xì)胞似乎會(huì)直接發(fā)生相互作用，而且是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)關(guān)節(jié)損傷中的主要效應(yīng)細(xì)胞。RA患者的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)通常位于滑膜襯里層的深面組織，主要為巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，可聚集成團(tuán)。過(guò)度增生的滑膜由增生的血管提供營(yíng)養(yǎng)，后者可能是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)RA滑膜組織以及RA血管翳（由滑膜成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞遷移到軟骨表面形成）生長(zhǎng)的重要途徑，因此軟骨和骨破壞是晚期RA患者發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。（2）RA中的軟骨和骨破壞始于血管翳與軟骨或骨的交界處；血管翳中的細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生蛋白酶，從而降解和破壞軟骨。血管翳入侵骨骼由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，導(dǎo)致RA患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特征性邊界侵蝕。骨和軟骨破壞可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和失能，最終引起關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直。早期RA的組織學(xué)改變包括SLC增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、出現(xiàn)一些多形核白細(xì)胞，以及微血管改變。（3）RA滑膜組織的分析闡明了炎癥介質(zhì)的位置和調(diào)節(jié)信息，包括細(xì)胞因子、趨化因子、酶、黏附分子和轉(zhuǎn)錄因子。（4）結(jié)合RA發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)，外周血分析或許不能準(zhǔn)確反映滑膜組織對(duì)治療的反應(yīng)，評(píng)估療效的研究證明了這一點(diǎn)。所以比較可惜是，因?yàn)楦深A(yù)對(duì)滑膜組織的影響可能會(huì)提供其他方法無(wú)法得到的RA發(fā)病機(jī)制線索文章來(lái)源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/KmajSOJ7SRcuVAxDh1PjRw2024年02月01日
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柳玉濤副主任醫(yī)師 臨清市人民醫(yī)院 骨外科 滑膜炎是一種多發(fā)性的疾病，但它更常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)炎，是一種無(wú)菌性的炎癥，一般是由于膝關(guān)節(jié)扭傷或者是多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷引起的。當(dāng)滑膜受傷功能異常時(shí)，關(guān)節(jié)液無(wú)法正常的生成或者是被吸收，膝關(guān)節(jié)就會(huì)產(chǎn)生積液，出現(xiàn)腫脹、疼痛、積水，走路咯吱作響。 上下樓梯或者是用力的時(shí)候關(guān)節(jié)疼痛或者不適，而對(duì)于滑膜炎，除了去醫(yī)院就診，我們還可以在家里做以下的這些養(yǎng)護(hù)。第一，滑膜炎需要注意保暖，除了護(hù)膝，教大家一個(gè)簡(jiǎn)單的居家理療小方法，我們準(zhǔn)備粗鹽益菌和一把花椒，在鍋中翻炒15分鐘后，用布包裝起來(lái)，縫好，晾到45度左右來(lái)，放在膝關(guān)節(jié)熱敷，每個(gè)膝蓋熱敷五分鐘即可，可以用微波爐反復(fù)的加熱使用。 第二，做抬腿的鍛煉。我們進(jìn)行直腿抬高的運(yùn)動(dòng)，這樣可以促進(jìn)血液的循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)腿部的肌肉和軟組織。 第三，可以適當(dāng)?shù)挠靡恍┌碧?，也能緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)的功能，您記住了嗎？2024年01月07日93
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姜宇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 兒童一過(guò)性滑膜炎又稱暫時(shí)性滑膜炎是兒童常見(jiàn)的非外傷性的下肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跛行的原因之一。常見(jiàn)部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。常見(jiàn)誘因：1.病毒感染：通常是指病毒感染后引起的滑膜炎，常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)，通常在病毒感染兩周后出現(xiàn)。2.劇烈運(yùn)動(dòng)：大量的蹦跳等活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜滲出，關(guān)節(jié)積液，引發(fā)滑膜炎。病癥的主要特點(diǎn)是關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。患兒可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性跛行，走路有點(diǎn)瘸腿的表現(xiàn)，但一般不會(huì)有明顯的紅腫及明確的壓痛。一過(guò)性滑膜炎的治療主要是以休息為主，避免過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)需要牽引或制動(dòng)等。在飲食上，需要保證孩子均衡飲食，避免攝入過(guò)量酸性物質(zhì)，適量補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素?？傮w來(lái)講，滑膜炎一般是生理性，類似于普通感冒，大部分能通過(guò)休息在1-2周內(nèi)自愈。以上信息僅供參考，如有疑慮，建議專業(yè)醫(yī)生面診獲取準(zhǔn)確治療建議。2023年09月14日420
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歐陽(yáng)元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 【歐陽(yáng)元明】上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)治療：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。2023年05月20日865
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王哲醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 小兒外科 兒童滑膜炎兒童滑膜炎多發(fā)生于3~6歲，這種疾病會(huì)導(dǎo)致孩子關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，對(duì)孩子的生活有很大影響。那么，小兒滑膜炎是怎么引起的？一、小兒滑膜炎是怎么引起的小兒發(fā)生滑膜炎，大多是由于小兒的骨頭發(fā)育還不成熟，關(guān)節(jié)囊較松，再加上孩子比較好動(dòng)活潑，生活中如果有劇烈的跳躍，或者做過(guò)度外旋、外展等運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)囊受到擠壓或牽拉而受傷，可引起滑膜炎。此外，滑膜炎的發(fā)生還與感染有關(guān)，比如病毒感染、細(xì)菌感染或過(guò)敏性反應(yīng)等。許多小兒滑膜炎的發(fā)生與急性上呼吸道感染有關(guān)，在感冒之后，病毒或感染物進(jìn)入血液，經(jīng)由血液對(duì)關(guān)節(jié)滑膜造成刺激，可導(dǎo)致滑膜充血、滲出，造成小兒滑膜炎。二、小兒滑膜炎怎么辦1.藥物治療小兒滑膜炎一般是關(guān)節(jié)腫脹、積液或積水，這種情況下建議使用外用藥物進(jìn)行治療，通過(guò)外敷藥物，起到消腫止痛、舒筋活血、祛風(fēng)散寒、活血散瘀等作用，從而改善患兒局部腫脹、疼痛等癥狀。對(duì)于腫脹、疼痛的部位，不建議使用按摩的方法治療，否則有可能加重滑膜炎的癥狀，無(wú)菌性膝關(guān)節(jié)腫脹或積液一般不推薦使用抗生素治療，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、查血見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白增高可以靜脈注射青霉素藥物5~7天，一般癥狀可得到有效改善，如疼痛嚴(yán)重的，也可口服布洛芬口服液。小兒滑膜炎大多可自愈，一般不需要局部封閉治療或手術(shù)治療。2.針對(duì)病因治療小兒滑膜炎大多是由于孩子經(jīng)常跑跳或感冒引起的，因此，還要對(duì)孩子進(jìn)行病因治療，即讓孩子多注意休息，平時(shí)要注意保暖，避免著涼感冒，以免加重滑膜炎的癥狀。在治療結(jié)束之后也要注意做好日常保養(yǎng)，以免導(dǎo)致滑膜炎的再次復(fù)發(fā)。三、鑒別診斷1.滑膜嵌頓癥，兒童髖關(guān)節(jié)滑膜嵌頓是一組以疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特征性表現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)滑膜疾病，被認(rèn)為是兒童髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎的特殊類型。該病好發(fā)于3~12歲兒童，男孩較女孩多見(jiàn)，多為單側(cè)發(fā)病。髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊近端內(nèi)側(cè)面、盂唇緣外側(cè)面有絨毛狀和片狀兩種形態(tài)恒定、大小懸殊的滑膜皺襞存在，小兒髖關(guān)節(jié)囊較為松弛，加之關(guān)節(jié)內(nèi)隨體位改變而迅速變化的壓力差，以及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病變的滲出增加，壓力也隨之升高，使滑膜皺襞的游離端被擠壓到壓力相對(duì)較低的關(guān)節(jié)間隙之中，成為滑膜嵌頓的生物力學(xué)基礎(chǔ)。本病病因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與上呼吸道感染等變態(tài)反應(yīng)及外傷引起的髖關(guān)節(jié)滑膜充血、滲出、水腫有關(guān)，腫脹的滑膜皺襞嵌頓于髖關(guān)節(jié)的內(nèi)下方，引起髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)疼痛加重，外展、外旋位時(shí)疼痛可減輕。X線片可顯示骨盆向患側(cè)傾斜，關(guān)節(jié)間隙增寬，但無(wú)法直觀顯示嵌頓的滑膜皺襞。超聲可明確顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)不同程度的積液，可清晰顯示水腫增厚的滑膜皺襞嵌頓于股骨頭和髖臼之間，CDE或SMI還可顯示滑膜皺襞上的血流信號(hào)。所以對(duì)兒童髖關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥的診斷，超聲具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本病的治療目前文獻(xiàn)報(bào)道的方法包括手法復(fù)位、牽引和手術(shù)治療，也有活動(dòng)后自動(dòng)解鎖的報(bào)道。本病如延誤治療導(dǎo)致滑膜長(zhǎng)時(shí)間嵌頓、充血水腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液致壓力升高，會(huì)影響股骨頭骨骺的血供，嚴(yán)重者可發(fā)展為股骨頭骨骺缺血壞死。2.生長(zhǎng)痛，常見(jiàn)于4-8歲兒童，多發(fā)生在夜間，可自行緩解，常訴雙下肢疼痛，無(wú)固定痛點(diǎn)，疼痛過(guò)后活動(dòng)無(wú)壽險(xiǎn)，查體無(wú)異常。3.骨關(guān)節(jié)感染（急性化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、結(jié)核等），多由身體其它部位感染繼發(fā)而來(lái)，常伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限等表現(xiàn)。查血及穿刺抽吸檢查可鑒別。4.股骨頭壞死（Perthes病），早期表現(xiàn)與滑膜炎相似，可做核磁檢查以鑒別，如X線檢查已明顯發(fā)生股骨頭形態(tài)變化往往缺血時(shí)間已經(jīng)較久。5.免疫系統(tǒng)疾病，代謝性疾病，血液系統(tǒng)疾病，其他特異性感染等，往往會(huì)有全身表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查多有特異性改變?？偠灾ぱ资莾和A段多發(fā)的疾病，由于其癥狀表現(xiàn)不具有特異性，與很多疾病存在共有的特點(diǎn)，所以鑒別及治療上存在復(fù)雜性和不確定性，需要家長(zhǎng)及時(shí)帶兒童到醫(yī)院就診，完善各項(xiàng)必要的檢查，再進(jìn)一步選擇合適的治療方案。望安！2023年05月09日798
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2023年05月02日30
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 【膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期積液，警惕彌漫性滑膜炎】這位患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期積液，非常腫脹，通過(guò)打針吃藥等所有保守治療均無(wú)效，經(jīng)常抽掉積液后，很快又復(fù)發(fā)，當(dāng)時(shí)門診幫他檢查浮髕征是強(qiáng)陽(yáng)性，做了磁共振，發(fā)現(xiàn)整個(gè)膝蓋前后左右充滿了增生的滑膜。一個(gè)半月前我?guī)退隽岁P(guān)節(jié)鏡下大清理手術(shù)，通過(guò)5個(gè)小入路把膝關(guān)節(jié)的前后左右都清理得干干凈凈。對(duì)于膝關(guān)節(jié)的大清理，很多地方的醫(yī)生不敢進(jìn)后側(cè)入路，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的后側(cè)有重要的神經(jīng)血管，生怕把神經(jīng)血管弄壞，所以很多醫(yī)院做彌漫性滑膜炎，僅僅做前側(cè)的入路，把前側(cè)的清理的很干凈，但事實(shí)上有很多患者在當(dāng)?shù)刈鐾晔中g(shù)后，又做了磁共振，發(fā)現(xiàn)后側(cè)有很多增生的滑膜無(wú)法清理得到，來(lái)找我做二次清理手術(shù)。我們做彌漫性滑膜炎，一般都采用5個(gè)入路，不僅將前面的滑膜清理的很干凈，而且對(duì)后側(cè)滑膜也清理得非常干凈，左后側(cè)入路時(shí)，只要對(duì)后內(nèi)后外入路比較熟悉，基本上沒(méi)有什么難度，風(fēng)險(xiǎn)也能降到最低。來(lái)我這里學(xué)習(xí)的全國(guó)各地很多進(jìn)修醫(yī)生，看過(guò)我們的入路，回去都能慢慢開展后側(cè)的清理手術(shù)。2023年04月16日615
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歐陽(yáng)元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 來(lái)源:上海六院骨科歐陽(yáng)元明?歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留出處！當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫疼的時(shí)候大家可能第一個(gè)聯(lián)想到的詞可能就是滑膜炎，那么到底滑膜為什么會(huì)引起炎癥呢？今天就帶大家了解了解？什么是滑膜？滑膜是關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層，淡紅色，平滑閃光，薄而柔潤(rùn)，由疏松結(jié)締組織組成。被覆于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面的結(jié)締組織膜?；?，顧名思義，就是滑滑的一層膜，類似咱們的口腔粘膜。什么部位有滑膜呢？在身體幾乎每個(gè)關(guān)節(jié)里，大的關(guān)節(jié)（肩、髖、膝）滑膜多，小的關(guān)節(jié)（手、腕等）滑膜少?；さ奈恢檬翘幱陉P(guān)節(jié)囊里面的部位?；ぞo挨著關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，然后向里面依附在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的非關(guān)節(jié)區(qū)域，覆蓋在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，骨與肌腱表面。滑膜通常都是分為兩層的，細(xì)胞層和血管層?；び惺裁醋饔媚?？1、可以吞噬進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的內(nèi)源性或外來(lái)的異物，如出血、磨損脫落的軟骨微屑及注入的藥物；2、可以分泌許多透明質(zhì)酸和由滑膜下毛細(xì)血管內(nèi)血漿濾過(guò)并進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的成分，共同形成滑膜液，有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)軟骨作用;滑膜炎形成的原因？滑膜炎是指滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變。通常比較容易發(fā)生在關(guān)節(jié)的周圍，與長(zhǎng)時(shí)間的勞損，或者運(yùn)動(dòng)損傷，以及經(jīng)常受涼有關(guān)。1、在急性或者慢性損傷的情況下，沒(méi)有對(duì)滑膜進(jìn)行保護(hù)。2、因?yàn)殚L(zhǎng)期的勞損，造成關(guān)節(jié)內(nèi)積血，對(duì)滑膜產(chǎn)生刺激。3、反復(fù)的關(guān)節(jié)損傷，滑膜未能得到很好的修復(fù)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不斷發(fā)生新的損傷。這些都可以使滑膜受到炎癥介質(zhì)的刺激，反應(yīng)性滑膜增生肥厚，血管擴(kuò)張，滲出增加，使滑膜分泌與吸收不能達(dá)到平衡。4、關(guān)節(jié)液增加，引起關(guān)節(jié)的疼痛腫脹，功能障礙。嚴(yán)重還可以伴隨感染。膝關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中滑膜最多的關(guān)節(jié)，故滑膜炎以膝關(guān)節(jié)較為多見(jiàn)。當(dāng)關(guān)節(jié)受外在性和內(nèi)在性因素影響時(shí)，滑膜發(fā)生反應(yīng)，引起充血或水腫，并且滲出液體，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)腔積液、活動(dòng)受限等。如不及時(shí)治療，會(huì)影響關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，并造成關(guān)節(jié)的破壞甚至病廢。?感謝閱讀本文，如果覺(jué)得對(duì)您有幫助，謝謝點(diǎn)贊支持。如果想了解更多走心科普，請(qǐng)關(guān)注歐陽(yáng)元明醫(yī)生，祝大家健康！家庭幸福美滿！~~?歐陽(yáng)元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科：關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國(guó)首爾，德國(guó)慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺(tái)左右。?擅長(zhǎng)：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。?擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)手外科學(xué)會(huì)委員兼秘書，上海市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u(píng)審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APKASS）會(huì)員，國(guó)際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國(guó)期刊《orthopedics》主要審稿人。2023年02月23日553
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2022年12月08日30
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馮憲煊主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的胚胎期滑膜間隔結(jié)構(gòu)，在創(chuàng)傷、炎癥、膝反復(fù)屈伸等刺激下，發(fā)生增生、充血、纖維化等病理變化，進(jìn)而引起膝前疼痛、彈響、打軟腿、交鎖、痛性條索、甚至屈伸受限，稱為滑膜皺襞綜合征。膝關(guān)節(jié)的滑膜皺襞根據(jù)與髕骨的關(guān)系分為髕上、髕下、髕內(nèi)側(cè)和髕外側(cè)滑膜皺襞，其中髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞最易發(fā)生臨床癥狀。診斷性檢查常用的膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的診斷性檢查包括：（1）MPP試驗(yàn)：患者伸膝位，用大拇指持續(xù)擠壓髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)下方時(shí)產(chǎn)生持續(xù)明顯疼痛感，當(dāng)膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲至90°時(shí)疼痛消失或明顯緩解。（2）Shelf征：患者伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)屈膝45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解。影像學(xué)檢查超聲、MRI是發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞的有效手段。但由于臨床對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不足，因此其形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)，常常被忽視。MRI在膝矢狀位或軸位可見(jiàn)低信號(hào)滑膜皺襞條索。由于，膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征臨床表現(xiàn)的特異性不強(qiáng)，因此臨床診斷時(shí)需排除半月板損傷、髕軟骨軟化癥、滑膜炎、韌帶損傷、關(guān)節(jié)游離體、骨關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡是診斷膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的最準(zhǔn)確方法，但由于屬有創(chuàng)方法，是否應(yīng)用需綜合考慮。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中，存在極易產(chǎn)生癥狀的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的患者可達(dá)79.9%。該病的早期診治非常重要，否則可能因皺襞反復(fù)碰撞軟骨導(dǎo)致軟骨產(chǎn)生不可逆改變。同時(shí)，局部疼痛將嚴(yán)重影響術(shù)后肌力和膝關(guān)節(jié)功能發(fā)展。該病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。當(dāng)滑膜皺襞剛開始引起癥狀時(shí)，尤其是對(duì)于那些因創(chuàng)傷引起的、出現(xiàn)癥狀時(shí)間較短的年輕患者，可采用非手術(shù)治療。此時(shí)病理性滑膜皺襞帶來(lái)的碰撞并沒(méi)有引起結(jié)構(gòu)性損害，所以非手術(shù)治療的成功率較高。具體方法包括控制運(yùn)動(dòng)量、避免疼痛的動(dòng)作；服用非甾體類消炎藥、腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等；局部物理因子治療可以消炎鎮(zhèn)痛，常用的方法有超聲波、高頻電療法、激光等；沖擊波治療在臨床上也取得了很好的療效；股四頭肌肌力訓(xùn)練是改善髕骨運(yùn)行軌跡的必要治療；此外，還需從生物力學(xué)和人體運(yùn)動(dòng)鏈角度進(jìn)行肌肉功能、關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)模式的評(píng)估與訓(xùn)練，從根本上預(yù)防再發(fā)。當(dāng)非手術(shù)治療6個(gè)月仍無(wú)效、或產(chǎn)生不可逆的形態(tài)學(xué)改變時(shí)（比如軟骨軟化、軟骨剝脫等），可考慮采用關(guān)節(jié)鏡下完全切除滑膜皺襞。2022年12月01日609
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滑膜炎相關(guān)科普號(hào)
曹建剛醫(yī)生的科普號(hào)
曹建剛 主任醫(yī)師
天津市天津醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
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李超醫(yī)生的科普號(hào)
李超 主治醫(yī)師
上海市第七人民醫(yī)院
骨傷科
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朱文輝華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)
朱文輝 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
9782粉絲33.3萬(wàn)閱讀