甲亢突眼

甲狀腺相關(guān)眼病（Thyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼病？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)??；有些患者是同時(shí)發(fā)病；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應(yīng)癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠?、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動八、常見問題?問：甲狀腺相關(guān)眼病會自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問：甲狀腺相關(guān)眼病會導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會損害視力。?問：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。

患者初診是去年的5月份，當(dāng)時(shí)眼睛紅腫疼痛明顯，流淚畏光，夜難以寐。甲狀腺相關(guān)指標(biāo)明顯異常。曾在當(dāng)?shù)丶氨本┒嗉掖筢t(yī)院就診，做過激素沖擊療法4次，放療13次，針灸等多種治療。效果不明顯。下圖是當(dāng)時(shí)患者在好大夫在線寫的就診病歷。目前甲狀腺功能穩(wěn)定，突眼明顯好轉(zhuǎn)，自覺無明顯不適，每三個月隨訪一次就可以了。下圖是患者家屬在好大夫在線的留言。一面錦旗，凝聚著濃濃的醫(yī)患情意。我們將會把這一份信任當(dāng)作前行的動力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)！第1次初診在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院門診4樓國際醫(yī)療部，地址廣東省珠海市香洲區(qū)梅華東路52號，聯(lián)系電話07562528180。復(fù)診是通過遠(yuǎn)程視頻會診調(diào)整藥物。感謝國際醫(yī)療部的護(hù)士和視頻遠(yuǎn)程護(hù)士的辛勤勞動，是大家的共同努力，使患者獲得了新生，也?；颊咭磺许樌?，家庭幸福。

每天出門診，會接診很多甲亢病人，甲亢病人的癥狀是全身性的，多系統(tǒng)性的，其中有很多病人會有不同程度突眼，針對甲亢突眼，目前沒有什么特別好的有效治療手段。甲亢病人通過各種治療方法，甲功恢復(fù)后，部分病人的突眼會逐漸緩解或不再加重，部分病人的突眼依然保持很嚴(yán)重的狀態(tài)，沒有緩解。甲亢徹底治愈后，針對突眼的治療，有大劑量激素沖擊療法和球后放療，但能開展的醫(yī)院并不多，而且治療效果也不肯定！針對甲亢性突眼，有一點(diǎn)是非?？隙ǖ?，就是吸煙會加重突眼程度，而且很多患者并不了解吸煙和突眼的關(guān)系，我門診接觸的很多病人都有吸煙的習(xí)慣，病史很多年了，突眼很重，卻不知道吸煙會加重突眼。為了您美麗的雙眼，甲亢病人請盡早戒煙！祝您健康，歡迎向我咨詢碘131治療甲亢相關(guān)問題！

甲狀腺相關(guān)性眼?。ê喎QTED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等?；颊叽蠖鄶?shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通常可持續(xù)6個月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）

患者中老年女性，因左眼球突出就診。眼眶CT顯示肌肉增粗同時(shí)伴有上瞼退縮和遲滯。首先完成眼眶外側(cè)壁及深部減壓后眼球回退明顯，部份輕度患者，因?yàn)檠矍蚧赝耍鄄€退縮可以恢復(fù)正常。本例一期術(shù)后沒有復(fù)視，和術(shù)式選擇合理有關(guān)，而眼瞼退縮相對嚴(yán)重，根本原因在于muller肌的纖維化，還需要進(jìn)一步治療。2期在減壓術(shù)后滿6個月，局麻下結(jié)膜入路完成眼瞼退縮矯正。1、局麻優(yōu)點(diǎn)：可在術(shù)中調(diào)整雙眼的高度的對稱性；2、結(jié)膜入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)迅速，但可控性偏低。術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)，觀察、調(diào)整很重要。最終術(shù)后患者突眼及瞼裂增大兩個癥狀都得到矯正，外觀明顯改善，達(dá)到預(yù)期效果。

甲亢突眼激素沖擊治療的副作用包括體重增加、感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、眼壓升高、胃潰瘍、一過性心動過速、血壓升高、失眠、興奮等。但是在沖擊之前需要評估患者情況，適合沖擊治療，在沖擊過程中監(jiān)測，一般不會發(fā)生嚴(yán)重的副作用。以下情況可能不適合進(jìn)行激素沖擊治療：患者合并有急性左心衰，有消化道潰瘍、出血的傾向，有急性肝炎肝硬化，有各種感染或者肺結(jié)核，患者精神不穩(wěn)定，有精神病，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性高血壓、嚴(yán)重青光眼等。激素沖擊治療一般采用短期內(nèi)大劑量應(yīng)用激素迅速控制甲亢突眼活動期的一種靜脈給藥方式。所以在進(jìn)行激素沖擊治療時(shí)需要掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、肺部CT、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點(diǎn)，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉(zhuǎn)受限，同時(shí)伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術(shù)方案。一、分次手術(shù)當(dāng)眼球突出比較嚴(yán)重。肌肉增粗累及多條，需要做復(fù)雜的眼眶減壓手術(shù)和斜視矯正時(shí)可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術(shù)，其中間隔3-6個月。甲狀腺眼病手術(shù)的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時(shí)眼位會有變動；2、第2步完成斜視矯正術(shù)，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進(jìn)行矯正術(shù)。當(dāng)患者病變涉及到雙眼，同時(shí)累及眼眶、眼外肌、眼瞼時(shí)且病變嚴(yán)重時(shí)，最多可能需要3-4次手術(shù)。二、聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)階段有些手術(shù)在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術(shù)次數(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點(diǎn)是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側(cè)壁和深部減壓，讓眼球回退的同時(shí)完成下直肌后退。全麻下斜視手術(shù)的預(yù)測性相對局麻而言略差，但在術(shù)前充分溝通后。最終一次手術(shù)解決所有問題?；颊哌€有輕度的眼瞼退縮，如果對外觀有更高要求，也可進(jìn)一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)病？2、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個，也可以有任何2種組合或者3項(xiàng)都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉(zhuǎn)受限當(dāng)?shù)睾荛L一段時(shí)間并沒有明確病因，如果能早期干預(yù)可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機(jī)制是肌肉纖維化導(dǎo)致的眼球下移及上轉(zhuǎn)受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術(shù)在局麻下完成下直肌后退術(shù)，根據(jù)斜視度數(shù)以及術(shù)中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時(shí)2、下方注視眼位，近距離用眼時(shí)這兩個生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴(yán)重的纖維化，因此手術(shù)的預(yù)測量與常規(guī)斜視并不相同。術(shù)后復(fù)診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應(yīng)、融合訓(xùn)練復(fù)視可進(jìn)一步改善，近期復(fù)查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復(fù)雜的局面，對手術(shù)醫(yī)生提出更高的要求。

治療前：治療3月后：治療前患者眼部疼痛不已，晚上難以入睡，視力下降。治療3個月以后明顯好轉(zhuǎn)，眼睛疼痛消失，視力明顯提高，無明顯不適，甲狀腺功能轉(zhuǎn)為正常。特地在當(dāng)?shù)赜喼屏艘幻嫘藻\旗表示感謝。謝丹紅大夫親診患者，感謝中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院國際醫(yī)療部的林紅護(hù)士長和她的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)辛勤的工作，感謝鄭奕枝護(hù)士，賴清玲護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)的診后隨訪。