甲亢突眼

治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼?。═ED）是一種與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會(huì)受其影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為主，但約20%的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥。近年來，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來了新希望。不過，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實(shí)力”比拼降低炎癥活動(dòng)：托珠單抗一馬當(dāng)先臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS）是評(píng)估甲狀腺眼病炎癥活動(dòng)性的關(guān)鍵指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評(píng)分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-7）降低3.51分，十項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應(yīng)，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢(shì)顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因?yàn)樘嫱啄締慰拱邢蛞种埔葝u素樣生長(zhǎng)因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細(xì)胞的異常增殖和透明質(zhì)酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調(diào)節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅(qū)動(dòng)因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國(guó)際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國(guó)際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）信號(hào)通路有關(guān)，白細(xì)胞介素-6不僅參與炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強(qiáng)但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風(fēng)險(xiǎn)，最常見的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調(diào)整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會(huì)出現(xiàn)聽力下降，嚴(yán)重者可發(fā)展為感音神經(jīng)性耳聾。其他常見副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對(duì)較好，但仍需關(guān)注血液學(xué)和代謝問題。約30%的患者會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報(bào)道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關(guān)系，但仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應(yīng)為輸液相關(guān)反應(yīng)，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對(duì)較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴(yán)重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會(huì)因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術(shù)干預(yù)。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動(dòng)劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對(duì)于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對(duì)于老年患者、合并糖尿病或有聽力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對(duì)糖皮質(zhì)激素耐藥但病情相對(duì)較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長(zhǎng)補(bǔ)短對(duì)于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實(shí)踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時(shí)降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長(zhǎng)期效果仍需更多研究驗(yàn)證。治療中的“注意事項(xiàng)”無論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測(cè)。使用替妥木單抗時(shí)，應(yīng)定期檢查血糖和聽力；使用托珠單抗時(shí)，需關(guān)注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時(shí)，需注意輸液反應(yīng)。此外，甲狀腺眼病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復(fù)發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡療效和安全性，制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)治療期間的監(jiān)測(cè)和管理，以達(dá)到最佳的治療效果。

甲狀腺眼病（TED）新療法——替妥木單抗?甲狀腺眼病，也就是TED，會(huì)讓眼睛紅腫、疼痛，眼球突出，嚴(yán)重影響生活。如果你的臨床活動(dòng)度評(píng)分（CAS）大于3分，眼球突出超過19毫米，而且患病時(shí)間在12個(gè)月以內(nèi)，替妥木單抗能帶來新希望。想用此藥可周一上午來長(zhǎng)征醫(yī)院門診五樓眼科四號(hào)找我加號(hào)。?替妥木單抗就像一位“超級(jí)衛(wèi)士”。TED發(fā)病和體內(nèi)異常的炎癥因子有關(guān)，這種藥能精準(zhǔn)“抓住”這些搗亂的炎癥因子，從根源上阻斷炎癥反應(yīng)。炎癥減輕了，眼睛的疼痛、腫脹自然緩解，眼球突出也會(huì)改善，還能避免視力進(jìn)一步受損。?和傳統(tǒng)治療方法相比，替妥木單抗更有針對(duì)性。打針使用也很方便，不用像有些治療那樣長(zhǎng)期服藥、承受較多副作用。臨床研究顯示，很多符合條件的患者用上后，眼睛的不適明顯好轉(zhuǎn)，外觀也有改善。?不過，治療前一定要聽醫(yī)生全面評(píng)估。用藥期間可能有一些小反應(yīng)，比如感冒樣癥狀，但大多不嚴(yán)重。相信隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，替妥木單抗會(huì)幫助更多TED患者擺脫痛苦，重獲清晰視界。

甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼??？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)??；有些患者是同時(shí)發(fā)??；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長(zhǎng)者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測(cè)：對(duì)于輕度癥狀，針對(duì)相應(yīng)癥狀對(duì)癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠摺⑸罱ㄗh使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動(dòng)八、常見問題?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會(huì)自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會(huì)損害視力。?問：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來困擾和不便。請(qǐng)放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。

AO眶壁減壓手術(shù)的目的甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是臨床最常見的眼眶疾病。眼球突出是其主要臨床體征。通過眶壁骨性減壓和/或聯(lián)合脂肪減壓，擴(kuò)大眶腔或減少眶內(nèi)容積，從而達(dá)到解除視神經(jīng)壓迫，改善突眼、視功能、暴露性角膜炎，修飾外觀等目的?？魷p壓手術(shù)包括眶壁減壓與脂肪減壓，其中眶壁減壓包括眶內(nèi)側(cè)壁減壓、眶外側(cè)壁減壓、眶下壁減壓以及相互的聯(lián)合減壓。傳統(tǒng)的TAO眶外側(cè)壁減壓術(shù)的介紹傳統(tǒng)的TAO眶外側(cè)壁減壓術(shù)歷經(jīng)時(shí)代發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)切口微創(chuàng)化。切口由原來的眶周切口演變?yōu)橹夭€切口、結(jié)膜切口、經(jīng)發(fā)際后入路切口等，以減少顏面部疤痕。但是，以往的手術(shù)均需完全去除外側(cè)眶壁，使得顳窩與眼眶溝通，術(shù)后有5.1%-35%的患者在其咀嚼或步行時(shí)出現(xiàn)“振動(dòng)幻視”影響視功能。由于術(shù)中分離損傷顳肌、眼窩與顳窩的溝通等原因,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的顳窩凹陷，甚至有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)56%。吳文燦/涂云海教授開創(chuàng)的內(nèi)鏡下眶外側(cè)壁減壓術(shù)吳文燦/涂云海教授團(tuán)隊(duì)開創(chuàng)的內(nèi)鏡下經(jīng)結(jié)膜徑路經(jīng)眶眶外側(cè)壁深部減壓術(shù)，采用了經(jīng)下瞼結(jié)膜徑路的方式，借助內(nèi)窺鏡的良好照明與放大作用，經(jīng)眼眶面實(shí)施眶外側(cè)壁的深部減壓手術(shù)，取得良好的手術(shù)效果，且術(shù)后顏面部不留任何疤痕。由于該術(shù)式保留了眶外側(cè)壁最外側(cè)的一層骨壁，使顳窩與眼窩之間保留了一層屏障，從而從根本上避免騷擾顳肌，也避免了顳窩凹陷以及震動(dòng)幻視的發(fā)生。該術(shù)式也得到了國(guó)際同行的認(rèn)可，相關(guān)文章已經(jīng)發(fā)表在國(guó)際TOP眼科雜志AJO。（TuY,WuS,PanZ,etal.AmJOphthalmol.2022.235:71-79.）?吳文燦/涂云海教授團(tuán)隊(duì)一直以來致力于TAO的內(nèi)鏡微創(chuàng)診療，“內(nèi)鏡下經(jīng)結(jié)膜徑路經(jīng)眶眶外側(cè)壁深部減壓術(shù)”結(jié)合“內(nèi)鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁減壓聯(lián)合肌錐內(nèi)脂肪減壓術(shù)”在臨床的成熟應(yīng)用，標(biāo)志著我院實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下眶壁減壓手術(shù)方式的全覆蓋，為TAO患者個(gè)性化的內(nèi)鏡微創(chuàng)減壓手術(shù)提供了更為全面的選擇。

患者初診是去年的5月份，當(dāng)時(shí)眼睛紅腫疼痛明顯，流淚畏光，夜難以寐。甲狀腺相關(guān)指標(biāo)明顯異常。曾在當(dāng)?shù)丶氨本┒嗉掖筢t(yī)院就診，做過激素沖擊療法4次，放療13次，針灸等多種治療。效果不明顯。下圖是當(dāng)時(shí)患者在好大夫在線寫的就診病歷。目前甲狀腺功能穩(wěn)定，突眼明顯好轉(zhuǎn)，自覺無明顯不適，每三個(gè)月隨訪一次就可以了。下圖是患者家屬在好大夫在線的留言。一面錦旗，凝聚著濃濃的醫(yī)患情意。我們將會(huì)把這一份信任當(dāng)作前行的動(dòng)力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)！第1次初診在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院門診4樓國(guó)際醫(yī)療部，地址廣東省珠海市香洲區(qū)梅華東路52號(hào)，聯(lián)系電話07562528180。復(fù)診是通過遠(yuǎn)程視頻會(huì)診調(diào)整藥物。感謝國(guó)際醫(yī)療部的護(hù)士和視頻遠(yuǎn)程護(hù)士的辛勤勞動(dòng)，是大家的共同努力，使患者獲得了新生，也祝患者一切順利，家庭幸福。

每天出門診，會(huì)接診很多甲亢病人，甲亢病人的癥狀是全身性的，多系統(tǒng)性的，其中有很多病人會(huì)有不同程度突眼，針對(duì)甲亢突眼，目前沒有什么特別好的有效治療手段。甲亢病人通過各種治療方法，甲功恢復(fù)后，部分病人的突眼會(huì)逐漸緩解或不再加重，部分病人的突眼依然保持很嚴(yán)重的狀態(tài)，沒有緩解。甲亢徹底治愈后，針對(duì)突眼的治療，有大劑量激素沖擊療法和球后放療，但能開展的醫(yī)院并不多，而且治療效果也不肯定！針對(duì)甲亢性突眼，有一點(diǎn)是非?？隙ǖ?，就是吸煙會(huì)加重突眼程度，而且很多患者并不了解吸煙和突眼的關(guān)系，我門診接觸的很多病人都有吸煙的習(xí)慣，病史很多年了，突眼很重，卻不知道吸煙會(huì)加重突眼。為了您美麗的雙眼，甲亢病人請(qǐng)盡早戒煙！祝您健康，歡迎向我咨詢碘131治療甲亢相關(guān)問題！

甲狀腺相關(guān)性眼病（簡(jiǎn)稱TED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等。患者大多數(shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通常可持續(xù)6個(gè)月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）

患者中老年女性，因左眼球突出就診。眼眶CT顯示肌肉增粗同時(shí)伴有上瞼退縮和遲滯。首先完成眼眶外側(cè)壁及深部減壓后眼球回退明顯，部份輕度患者，因?yàn)檠矍蚧赝?，眼瞼退縮可以恢復(fù)正常。本例一期術(shù)后沒有復(fù)視，和術(shù)式選擇合理有關(guān)，而眼瞼退縮相對(duì)嚴(yán)重，根本原因在于muller肌的纖維化，還需要進(jìn)一步治療。2期在減壓術(shù)后滿6個(gè)月，局麻下結(jié)膜入路完成眼瞼退縮矯正。1、局麻優(yōu)點(diǎn)：可在術(shù)中調(diào)整雙眼的高度的對(duì)稱性；2、結(jié)膜入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)迅速，但可控性偏低。術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)，觀察、調(diào)整很重要。最終術(shù)后患者突眼及瞼裂增大兩個(gè)癥狀都得到矯正，外觀明顯改善，達(dá)到預(yù)期效果。

甲亢突眼激素沖擊治療的副作用包括體重增加、感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、眼壓升高、胃潰瘍、一過性心動(dòng)過速、血壓升高、失眠、興奮等。但是在沖擊之前需要評(píng)估患者情況，適合沖擊治療，在沖擊過程中監(jiān)測(cè)，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的副作用。以下情況可能不適合進(jìn)行激素沖擊治療：患者合并有急性左心衰，有消化道潰瘍、出血的傾向，有急性肝炎肝硬化，有各種感染或者肺結(jié)核，患者精神不穩(wěn)定，有精神病，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性高血壓、嚴(yán)重青光眼等。激素沖擊治療一般采用短期內(nèi)大劑量應(yīng)用激素迅速控制甲亢突眼活動(dòng)期的一種靜脈給藥方式。所以在進(jìn)行激素沖擊治療時(shí)需要掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、肺部CT、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。