焦慮癥

焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯，強迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個共同的弱點，就是容易復發(fā)。這也導致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復發(fā)。以前的觀點更多認為用藥時間越長，越能預防復發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個觀點，有研究證據(jù)表明，停藥的時機通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個月，抗強迫治療至少一年。同時我們要咨詢醫(yī)生減停的過程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應癥狀)，以順利度過停藥過程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會超過一個月，如果一個月后再發(fā)生癥狀的復現(xiàn)，那可能就是復發(fā)了。我們都不希望疾病復發(fā)，預防強迫、焦慮及抑郁癥復發(fā)的方案通常包括心理調節(jié)及治療、藥物預防復發(fā)及物理療法預防復發(fā)。1、心理調節(jié)及治療：心理調節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質，保持樂觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應激性生活事件。同時，我們可以采用認知行為治療，調整我們對自己或外界的看法和態(tài)度，調整我們的情緒管理和應對模式，但這個實質是調整我們的性格特質。性格百分之七十來自遺傳，要撼動基因的影響著實不易，但只要我們改變的內動力足夠強大，就至少還有百分之三十的個性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來調整的。所以在生命當中，不斷地接納和調整自己的特質，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長的成長，是我們自己所能做到的最重要的預防復發(fā)的方法。2、藥物預防復發(fā)：?強迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預防復發(fā)的藥物最需要的特點是副作用極小兼具有復發(fā)預防作用，這顯然不是一線藥物的特點，它們的副作用其實很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補充劑、褪黑素補充劑等，這些藥物對大腦的神經(jīng)遞質系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調節(jié)作用，可以起到一定的預防復發(fā)的作用，同時副作用對身心的影響也幾乎可以忽略不計。但最好在醫(yī)生指導下適量服用及選擇對自己更有針對性的預防藥物。3、物理療法預防復發(fā)：無創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運動療法、音樂療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預防復發(fā)的物理治療。運動療法包括體能活動(如家務勞動等)或體育運動(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質，促進免疫穩(wěn)態(tài)、調節(jié)氧化應激等從而預防復發(fā)。音樂療法包括靈性音樂和催眠音樂等，音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過程中所需要的元素，從而改變人的情緒體驗和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項研究顯示可以預防焦慮、抑郁和強迫復發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調節(jié)，因此實施起來反而不容易堅持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預防復發(fā)。但即使難以避免的復發(fā)了，也不用太緊張。因為現(xiàn)在更樂觀的臨床數(shù)據(jù)和實踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長。所以，如果是無可避免的復發(fā)了，那就接受，讓我們再次積極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。

當我們生了病，在用藥之初，都有些擔心和惶恐，要用藥多久，副作用多嗎，有依賴成癮性嗎，會影響上班上學嗎。如果我們用藥到了一定的療程，藥量也已經(jīng)到達治療劑量了，但卻仍然沒有好的療效呈現(xiàn)時，則會更加的矛盾和痛苦，我還要加量嗎，我到底還要不要用藥，我是不是該停藥，有沒有其他更好的方法。完全理解我們用藥的矛盾和糾結，作為醫(yī)生，也希望我們用藥的最終目標是緩解病人的癥狀，恢復病人的社會功能。也就是說通過藥物不僅能讓癥狀控制，也能讓我們想出去活動的能神采奕奕的出去，該上學的能按時上學，該上班的能精力十足的上班。但當用藥量越來越高的時候，我們到底還能達到這個目標嗎。舉一個簡單的例子，如果一位睡眠障礙的病人來找醫(yī)生診治，長期失眠是很痛苦的事情，但作為我們?？谱畛Ｒ娦Ч詈玫募膊。瑢︶t(yī)生來說，用藥來達到鎮(zhèn)靜促眠是相對簡單的事情。但讓藥物既能達到緩解失眠，又不至于讓他睡得過頭，副作用又不至于影響太多，同時還能爭取在停藥后擁有如常的睡眠，這卻是需要醫(yī)生全面考慮，根據(jù)病人耐受性、敏感性和療效不斷調整治療方案的過程。嚴重的強迫障礙和其他重性精神障礙的治療亦是如此，當我們的用藥量足夠高，神經(jīng)系統(tǒng)足夠抑制，我們會處于藥物的過度鎮(zhèn)靜和長時嗜睡反應，我們很難進行一般的思維，當然也不會出現(xiàn)重復思維行為或幻覺、妄想等疾病癥狀，但是我們也基本喪失了社會功能，除了渾渾噩噩、過度嗜睡、全身無力，我們很難進行其他正常的社會活動，這遠離了我們治療的目標。因此，對于初始治療無應答的患者，我們應及時調整治療方案。臨床用藥更需要考慮個體化原則，對于藥物的反應(如藥效及不良反應)、患者特征(如年齡、嚴重度、共病及既往治療狀況)及聯(lián)合用藥對血藥濃度的影響都要全面考慮。藥物治療總的原則是：合理選擇用藥劑量，促使藥物療效最大化；兼顧療效與安全性，降低不良反應發(fā)生率。但對于嚴重持久和特別難治的病人，除了需要考慮更多方案聯(lián)合和激進治療措施外，也要認識到治療的局限性，也就是精神障礙的緩和醫(yī)療(palliativepsychiatry)，緩和醫(yī)療的概念更多出現(xiàn)在腫瘤醫(yī)學、老年醫(yī)學等學科，但精神醫(yī)學也需要緩和醫(yī)療。因為過于高強度的治療沒有給患者帶來更多的獲益，反而藥物的副反應帶來了更多生活質量和社會功能的影響。我們要為這類患者設定可實現(xiàn)的目標，減少副作用、有限的癥狀控制，平衡干預的風險和益處，管理疾病行為這是一類緩和醫(yī)療方式；而國內外都在進行的增效藥物或增效策略的研究，希望能減少我們現(xiàn)有治療藥物的劑量及藥物副反應，我認為這也是另一種方式的緩和醫(yī)療。

一、一般情況：1、臨床表現(xiàn)為持續(xù)而顯著的緊張不安、對日常生活事件或想法持續(xù)擔憂和焦躁的綜合征。2、患者往往能夠認識到這些擔憂是過度和不恰當?shù)?，但無法控制。3、其焦慮沒有明確的客觀對象，不局限于任何特定的外部環(huán)境4、癥狀泛化、持續(xù)、波動。病程多慢性，常反復發(fā)作，又被稱為慢性焦慮。5、患者常有一定人格基礎，起病時常和生活應激事件相關，特別是有威脅性的事件，如人際關系、軀體疾病以及工作問題等。?二、發(fā)病機制：（一）、遺傳學因素：遺傳學病因研究研究結果不一：Noyes等［9］（1987年）報告GAD患者親屬患GAD的風險率為19.5%，而正常對照組親屬患病風險率為3.5%。Torgersen［10］（1983年）的雙生子研究未發(fā)現(xiàn)GAD的同卵雙胞胎與異卵雙胞胎患病率有顯著差異。（二）神經(jīng)生物學因素：1.針對正常被試者的功能影像研究提示，焦慮主要引起腦血流及代謝水平的增加。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和焦慮癥患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加以及β波活動的增加。2.相關神經(jīng)解剖區(qū)及其功能高警覺性在焦慮中扮演重要角色。喚醒水平很大程度上受腦干的控制，其中包括去甲腎上腺素能（NE）藍斑核、5-羥色胺（5-HT）中縫核和旁巨細胞核。由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成的邊緣系統(tǒng)可能是主司情緒的腦區(qū)。3.關于神經(jīng)遞質的研究發(fā)現(xiàn)，γ-氨基丁酸（GABA）能、NE和5-HT等神經(jīng)遞質和促腎上腺皮質激素釋放激素通路與焦慮直接有關，其通過神經(jīng)內分泌反應可以引起一系列生理變化。三、心理學病因學說：弗洛伊德的精神分析理論認為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突，自我不能運用有效的防御機制，便會導致病理性焦慮。Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應，信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)的重要因素。Barlow將GAD的核心特征過程命名為“焦慮性擔憂”（anxiousapprehension）。這是一種未來指向的情緒，在這種狀態(tài)下，個體時刻準備著去應付將要發(fā)生的負性事件。這一情緒狀態(tài)與高水平的負性情感、慢性的過度喚醒、失控感以及對威脅性刺激的高度注意（如：高度的自我注意，對威脅性線索的高度警覺）相關。?三、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，可與一些社會心理因素有關2、?多呈慢性病程，盡管部分患者可自行緩解，但多表現(xiàn)為反復發(fā)作，癥狀遷延。3、反復發(fā)作或不斷惡化者可共病其他精神障礙如抑郁癥等，并出現(xiàn)明顯的社會功能下降。4、癥狀變異大、特異性差。5、患者很少主動報告焦慮、緊張的情緒癥狀，常主訴為軀體癥狀。?四大模塊癥狀：1、精神性焦慮：過度擔心、擔憂是精神性焦慮癥狀的核心。自由浮動性焦慮、預期性焦慮等2、軀體性焦慮：以自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主，常累及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等全身各個系統(tǒng)。（肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉緊張甚至疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛。循環(huán)系統(tǒng)：心悸,心慌心前區(qū)不適。消化系統(tǒng)：口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹,腹瀉,便秘。皮膚：潮紅、出汗或蒼白。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻尿急、性功能障礙。）3、運動性焦慮：表現(xiàn)為運動性不安與肌肉緊張，并出現(xiàn)疲乏感。4、其他癥狀：睡眠障礙是廣泛性焦慮障礙較為突出的癥狀，常合并易激惹、抑郁、恐懼、驚恐發(fā)作、強迫及人格解體等癥狀。?四、共病情況2005年發(fā)表的美國全國共病調查（nationalcomorbiditysurvey,NCS）表明，91.3%的GAD患者共病其他精神障礙。1、抑郁障礙：大約2/3的患者合并抑郁障礙，廣泛性焦慮障礙常被認為是抑郁的危險因素。合并抑郁的患者自殺風險明顯增高，治療效果不佳，多見于病程長和中老年患者。2、?其他焦慮障礙：約1/4的患者伴有驚恐障礙，有些還伴有社交焦慮障礙、強迫障礙。3、?患者也常合并酒精和其他物質依賴。4、?由于GAD患者的軀體性焦慮障礙癥狀，常就診于綜合性醫(yī)院，進行過多的檢查和治療；其次，患者易合并軀體疾病，如功能性胃腸病、高血壓、糖尿病等。共病患者往往診斷和治療更加困難，有更多的社會功能損害，需要尋求更多的醫(yī)療幫助，對治療的反應也較差，是醫(yī)療資源的高消耗人群。?五、診斷標準ICD-11A.?顯著的焦慮癥狀,伴以下特征之一?:a.泛化的憂慮,不局限于任何特定情境(?“自由浮動性焦慮”?)?b.擔心(預期焦慮)負性事件會發(fā)生于日常生活中的若干不同方面(如工作、經(jīng)濟、健康、家庭)B.焦慮及泛化的憂慮或擔心,伴以下附加癥狀:a.肌肉緊張或運動性緊張；b.交感神經(jīng)過度興奮:頻繁的消化道癥狀(如惡心和/或腹部不適)、心悸、出汗、震顫、發(fā)抖和/或口干；c.主觀體驗到緊張、不安或煩躁；d.難以維持注意力集中；e.易激惹；f.睡眠障礙(入睡或維持睡眠困難,或睡眠期間不安,睡眠質量不滿意)C.癥狀非一過性,至少在數(shù)月內的多數(shù)時間內存在D.癥狀并非另一種疾病的表現(xiàn)(如甲狀腺功能亢進)?,不能歸因于物質或藥物(如咖啡、可卡因)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響,包括戒斷反應(如酒精、苯二氮草)?,無法用另一種精神與行為障礙更好地解釋(如抑郁癥)E.癥狀足夠嚴重,以至于持續(xù)性的焦慮癥狀已導致顯著痛苦,或導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域功能的顯著受損。?DSM-5（1）在過去至少6個月的多數(shù)日子里，對于諸多事件或活動（如工作或學校表現(xiàn)）表現(xiàn)出過分的焦慮和擔心（期待性焦慮）。（2）患者難以控制這種擔心。（3）這種焦慮和擔心與下列6種癥狀中至少3種有關（在過去6個月中，至少一些癥狀在多數(shù)日子里存在）：①坐立不安或感到激動或緊張：②容易疲倦；③注意力難以集中或頭腦-片空白；④易激惹；⑤肌肉緊張：⑥睡眠障礙（難以入睡或保持睡眠狀態(tài)，或休息不充分的、質量不滿意的睡眼）。注：兒童只需1項。（4）這種焦慮、擔心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。（5）這種障礙不能歸因于某種物質（如濫用的毒品、藥物）的生理效應，或其他軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥）。（6）這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋。?六、廣泛性焦慮障礙（GAD）的治療原則：治療目標：緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；恢復患者社會功能，提高生命質量；預防復發(fā)。1、個體化治療原則：全面考慮患者的年齡特點、軀體狀況、既往藥物治療史、有無合并癥，因人而異地實施個體化合理治療。2、全病程治療原則：急性期治療緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；長期治療恢復患者社會心理功能和預防復發(fā)。3、綜合治療原則：根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學模式，藥物治療和心理治療對GAD均有效。綜合治療有助于全面改善患者的預后。?廣泛性焦慮障礙（GAD）的全病程治療1、?急性期：控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。一般1~2周開始起效，嚴重患者起效時間會延長至2~4周起效，可以考慮兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療；6-8周無效可考慮換用其他作用機制的藥物/聯(lián)合治療2、?鞏固期：急性期治療有效的患者，應當繼續(xù)鞏固治療至少2~6個月?；颊卟∏椴环€(wěn)定，復燃風險較大。3、?維持期：鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，維持治療需要至少12個月。維持治療結束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的早期征象，迅速恢復原治療方案。?七、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療原則：早期明確診斷，盡快治療。1、決定藥物治療前，必須了解患者的年齡、既往治療反應、是否可能發(fā)生藥物過量服用或自傷的風險、患者的耐受性、患者的個人選擇偏好，以及藥物費用對患者的負擔等。2、藥物治療前向患者及家屬闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，停藥的風險及對策，爭取他們的主動配合，能遵醫(yī)囑按時按量服藥，可以提高治療依從性。3處方抗抑郁藥物應向患者介紹藥物大概的起效時間、療程，爭取患者的配合。盡可能選擇經(jīng)我國國家藥品監(jiān)督管理局批準適應證的藥物治療。4、劑量滴定給藥：宜從小劑量開始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量，減少不良反應。小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物劑量上限）和足夠長的療程。5、換藥：如服用抗抑郁藥物4~12周后效果仍不明顯，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥物。應充分注意藥物的相互作用帶來的影響。6、聯(lián)合治療：焦慮嚴重時或當換藥治療無效時，可考慮兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合使用。?八、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療推薦：1、一線SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-TH受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。其他藥物：阿戈美拉汀、曲唑酮。2、二線：?SSRIs類、苯二氮草類、美利曲辛3、三線：三環(huán)類抗抑郁藥、其他抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、不典型抗精神病藥?其中：SSRIs：帕羅西汀，草酸艾司西酞普蘭。SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-HT1A受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。苯二氮卓類：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮，艾司唑侖。三環(huán)類抗抑郁藥物：馬普替林，多塞平。其他抗抑郁藥物：曲唑酮，米氮平，氟哌噻噸美利曲辛，阿戈美拉汀等。參考文獻：中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，《中國焦慮障礙防治指南》第二版.2023。?

焦慮癥的常見原因包括神經(jīng)生物學因素、遺傳因素、心理創(chuàng)傷與壓力等。要預防焦慮癥，可以從建立健康的生活方式入手，如定期鍛煉、健康飲食和充足睡眠；同時要學會處理情緒，如學會放松、使用情緒管理技巧；還可以尋求社會支持，與家人、朋友和社區(qū)建立良好的關系；如果感到癥狀嚴重，應及時尋求專業(yè)幫助。此外，學會放慢生活節(jié)奏、尋求樂趣和愛好也有助于預防焦慮癥。

焦慮癥的癥狀表現(xiàn)包括情緒癥狀、認知癥狀、軀體癥狀、行為癥狀等。具體表現(xiàn)為持續(xù)的緊張不安、擔憂或恐懼，注意力難以集中、記憶力下降，胸悶、心慌、呼吸急促、出汗、全身發(fā)抖，以及坐立不安、手足無措等行為。此外，還可能出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、手抖、出汗、尿頻等。這些癥狀可能因個體差異而有所不同，如果懷疑自己患有焦慮癥，建議及時就醫(yī)。

焦慮癥的癥狀主要包括過度擔心和恐懼、易緊張、心煩意亂、難以集中注意力、易疲勞、睡眠障礙，以及可能出現(xiàn)的心悸、手抖、出汗、尿頻等身體癥狀。這些癥狀可能因個體差異而有所不同，且焦慮癥的診斷需要專業(yè)醫(yī)生進行評估。

在藥物世界里，艾司唑侖與勞拉西泮如同兩位性格迥異的“治療大師”，它們在治療焦慮、失眠等方面各顯神通。那么，它們究竟有何不同？又有哪些相似之處呢？第一，從藥物成分來看，艾司唑侖與勞拉西泮分別以其獨特的化學結構，成為苯二氮卓類藥物家族中的兩位成員。盡管同屬一族，但它們在化學上的差異，導致了治療效果和副作用的不同。第二，在應用領域上，艾司唑侖更適合治療失眠，其起效時間快，維持時間短，能迅速引導患者進入夢鄉(xiāng)。而勞拉西泮則在抗焦慮方面更具優(yōu)勢，尤其適用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙等。第三，副作用方面，艾司唑侖的副作用相對較輕，如嗜睡、頭昏等，且不易成癮。而勞拉西泮則可能引發(fā)更為嚴重的副作用，如呼吸抑制、注意力下降等，長期使用還可能產(chǎn)生依賴性。然而，它們也有相似之處。首先，兩者都屬于苯二氮卓類藥物，具有中樞神經(jīng)抑制作用。其次，在用藥禁忌上，兩者都對某些特定疾病的患者禁用，如嚴重肝腎功能損害等。綜上所述，艾司唑侖與勞拉西泮各有千秋，選擇哪種藥物，還需根據(jù)患者的具體情況和需求來決定。

驚恐障礙也稱為急性焦慮發(fā)作，與之相對的是慢性焦慮發(fā)作，雖然都屬于焦慮癥狀但具有不同的兩條神經(jīng)環(huán)路。他們的核心部位當然都在杏仁核，就像下丘腦和丘腦的分區(qū)一樣，杏仁核有存在多個分區(qū)結構，慢性焦慮和驚恐障礙的神經(jīng)環(huán)路差異就體現(xiàn)在他們在杏仁核的不同分區(qū)。這個結果通過光遺傳學技術得到證實，正是因為兩天完全不同的環(huán)路使癥狀表現(xiàn)有很大不同，藥物治療需要依據(jù)兩條環(huán)路的不同連接而各有側重，所以如果用丁螺環(huán)酮等慢性焦慮治療藥物來處理驚恐癥狀就數(shù)倍功了。