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陳磊主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，尤其是高級別膠質(zhì)瘤（如膠質(zhì)母細胞瘤），復發(fā)率高、預后差，傳統(tǒng)治療手段面臨瓶頸。近年來，靶向治療為患者帶來新希望，其中伯瑞替尼（Bozitinib）作為一種新型MET抑制劑，在特定膠質(zhì)瘤患者中展現(xiàn)出潛力。本文結(jié)合臨床研究與適應(yīng)癥，解析哪些患者可能從伯瑞替尼治療中獲益。一、伯瑞替尼的作用機制：針對MET基因異常伯瑞替尼是一種高選擇性MET酪氨酸激酶抑制劑，通過阻斷MET信號通路抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。MET基因異常（如擴增、突變或融合）是膠質(zhì)瘤的重要驅(qū)動因素之一，尤其在復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中，MET信號通路的異常激活與耐藥性密切相關(guān)。??研究表明，METex14跳躍突變（一種MET基因剪切突變）和MET擴增是伯瑞替尼的主要靶點。這類基因變異可導致腫瘤細胞增殖、侵襲和血管生成能力增強，而伯瑞替尼能精準抑制這些病理過程。二、適用人群：基于基因檢測的精準選擇??根據(jù)現(xiàn)有臨床研究，伯瑞替尼的適用人群需滿足以下條件：??1.復發(fā)或難治性膠質(zhì)瘤患者對于接受過手術(shù)、放療和替莫唑胺化療后仍復發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤患者，伯瑞替尼可作為挽救治療方案。2023年浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院團隊發(fā)表的II期臨床試驗（NCT04965519）顯示，在攜帶METex14跳躍突變的復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤患者中，伯瑞替尼的客觀緩解率（ORR）達33.3%，中位無進展生存期（PFS）為4.2個月，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療。??2.攜帶MET基因異常的患者基因檢測是使用伯瑞替尼的前提。通過組織活檢或液體活檢（如血液ctDNA檢測）明確METex14跳躍突變或MET擴增的患者，更可能從治療中獲益。2021年一項I期研究（NCT04238129）表明，伯瑞替尼在MET異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者中耐受性良好，疾病控制率（DCR）達54%。??3.不適合傳統(tǒng)治療的高齡或體弱患者部分高齡或合并基礎(chǔ)疾病的膠質(zhì)瘤患者難以耐受放化療的副作用。伯瑞替尼作為口服靶向藥，安全性較高，常見不良反應(yīng)為1-2級疲勞或胃腸道反應(yīng)，適合這類患者嘗試。三、臨床證據(jù)與適應(yīng)癥進展目前，伯瑞替尼尚未在全球范圍內(nèi)獲批膠質(zhì)瘤適應(yīng)癥，但多項研究支持其潛力：??-中國NMPA：2023年，伯瑞替尼獲“突破性治療藥物”認定，用于METex14跳躍突變的復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤。??-國際指南：2024版《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診療指南》建議，對復發(fā)膠質(zhì)瘤患者進行MET基因檢測，符合條件者可考慮伯瑞替尼等靶向治療。??四、使用注意事項與未來方向??1.基因檢測先行：患者需通過病理檢測確認MET異常，避免盲目用藥。??2.聯(lián)合治療探索：臨床前研究提示，伯瑞替尼聯(lián)合放療或免疫治療可能增強療效，相關(guān)臨床試驗正在進行中（如NCT05573516）。??3.耐藥性問題：部分患者用藥后出現(xiàn)繼發(fā)性MET突變，需動態(tài)監(jiān)測基因變化并及時調(diào)整方案。??總結(jié)伯瑞替尼為MET基因異常的膠質(zhì)瘤患者提供了精準治療選擇，尤其適用于復發(fā)/難治性群體。隨著基因檢測技術(shù)的普及和適應(yīng)癥的拓展，更多患者有望從這一靶向藥物中獲益。然而，其長期療效和耐藥機制仍需進一步研究?；颊咝柙卺t(yī)生指導下，結(jié)合分子分型制定個體化治療方案。??參考文獻1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院.(2023).PhaseIITrialofBozitinibinRecurrentGlioblastoma.JournalofClinicalOncology.??2.NCCNGuidelines?forCentralNervousSystemCancers(2024).??3.ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO).(2024).GuidelinesforGliomaDiagnosisandTreatment.??02月25日
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陳磊主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 眾多研究將老年的年齡分界定為70歲以上，也有研究定義為60歲或65歲以上，根據(jù)中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會的標準，老年人（老年期）定義為60至89歲，因此超過60歲即可視為老年人。在面對膠質(zhì)母細胞瘤時，年齡并不是手術(shù)的限制標準，認為年齡大，身體一定耐受不了手術(shù)，即使積極治療了也多活不了幾個月，白白受罪，其實這是一種認識上的誤區(qū)。不僅是患者本身這樣認為，家屬往往作為治療的決策者，往往也同樣這樣認為。臨床研究顯示，手術(shù)切除腫瘤可顯著提高老年GBM患者的生存期，特別是在KPS評分較高和年齡小于50歲的患者中，生存期可達到11個月甚至更長（1級證據(jù)）。此外，全切腫瘤的患者在術(shù)后功能恢復方面顯示出更好的預后（2級證據(jù)），尤其是當結(jié)合短程放療和替莫唑胺（TMZ）輔助治療時，生存期可進一步延長。綜合老年狀態(tài)評估評價較好者，KPS評分＞80分，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益。客觀上講，老年患者開顱手術(shù)確實需要面臨幾大難關(guān)：一、器官功能減退，手術(shù)和麻醉耐受性差；二、糖尿病、高血壓、心腦血管病等基礎(chǔ)疾病多；三、術(shù)后恢復慢，術(shù)后容易發(fā)生感染，墜積性肺炎，靜脈血栓等問題。最關(guān)鍵的評價因素還是疾病本身，若不進行手術(shù)，患者短期內(nèi)可能會頻繁遭遇癲癇發(fā)作，伴有劇烈頭痛、嘔吐，甚至發(fā)生腦疝，嚴重危及生命安全。在此情況下，鑒于放療和化療均不適用，手術(shù)治療成為了一個積極的選擇。另外，腫瘤位于非功能區(qū)，手術(shù)能做到全切或次全切而不會影響患者的神經(jīng)功能的情況下亦可積極地進行手術(shù)干預。另外，根據(jù)最新的NCCN膠質(zhì)瘤治療規(guī)范上釋義，對于一般情況較好，沒有并發(fā)癥，KPS＞80分的患者，可以考慮行整體切除+同步放化療+輔助化療（stupp方案），如果患者一般狀況稍差，或者有較多并發(fā)癥，可以選擇單純活檢，然后放療或化療。對于一般狀況較差的患者，若KPS評分低于50分，治療選擇應(yīng)限于單純放療或最佳支持治療，包括激素在內(nèi)的對癥支持治療。對于成年膠質(zhì)母細胞瘤患者在保證神經(jīng)功能和生存質(zhì)量的前提下最大范圍切除腫瘤能顯著提高患者的預后，這一點已得到廣泛的共識。??因此，老年膠質(zhì)瘤患者同樣優(yōu)先推薦手術(shù)治療。KPS評分＜80分患者手術(shù)要慎重。80歲以上老年患者更需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前評分較差的老年患者不推薦手術(shù)治療。01月13日77
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馮明陶主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 得了腦膠質(zhì)瘤，怎么辦？什么是腦膠質(zhì)瘤？腦膠質(zhì)瘤是來源于神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元細胞的腫瘤的統(tǒng)稱，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40-50%。根據(jù)細胞種類不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等多種類型。不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預后也不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)膠質(zhì)瘤的組織學特征將其分為I~IV四個等級,其中I級腫瘤生長非常緩慢,手術(shù)切除有治愈的可能,II級和III級惡性程度較高,預后較差,而IV級惡性程度最高,平均壽命只有14~16個月。腦膠質(zhì)瘤的病因是什么？腦膠質(zhì)瘤的病因尚不明確，總的來說是由于先天的遺傳高危因素和環(huán)境的致癌因素相互作用所導致。環(huán)境因素：輻射、殺蟲劑、飲食習慣(亞硝基化合物如腌制品、發(fā)酵的泡菜、隔夜的肉類的等攝入過多，新鮮水果、蔬菜攝入過少)、酒精、煙草攝入、病毒感染等。迄今為止，目前的研究尚不能證實輻射與腦膠質(zhì)瘤發(fā)病相關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)，長期使用手機可提高腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率。使用手機超過25年，或者在20歲前就開始使用的人，患膠質(zhì)瘤的風險要提高3倍之多。兒童及低齡青少年由于顱骨較薄及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全，最好限制手機的使用，避免潛在的風險?，F(xiàn)在年輕人作息不規(guī)律、熬夜、精神壓力大等是否會增加腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病風險尚不明確，但是上海市抗癌協(xié)會和復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院制定的2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》中明確指出，健康生活，避免熬夜是腦腫瘤的預防建議之一。遺傳因素：一些已知的遺傳疾病，如神經(jīng)纖維瘤病（I型）以及結(jié)核性硬化疾病等容易發(fā)生腦膠質(zhì)瘤，但對于膠質(zhì)瘤是否完全屬于遺傳因素的主導，目前尚無定論。發(fā)病人群有哪些？腦膠質(zhì)瘤各個年齡組均可發(fā)病，膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡有兩個相對高峰期，分別是11~20歲和31~40歲，第二個高峰期后隨著年齡的增大發(fā)病率明顯下降。其中，最常見的膠質(zhì)母細胞瘤(膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的一種)，雖然可以發(fā)生在任何年齡，但約2/3集中在45-70歲，診斷時的平均年齡為53歲，30歲以下非常少見。腦膠質(zhì)瘤的治療手段有哪些？腦膠質(zhì)瘤一般采用綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療，以及靶向治療、免疫治療和干細胞的治療等。因其惡性傾向，任何單一的治療模式都難以取得良好的效果。目前腦膠質(zhì)瘤的標準治療方法是先行手術(shù)切除腫瘤，并根據(jù)術(shù)后組織病理及分子病理結(jié)果進行個體化輔助治療（包括放療、化療等）。一方面，手術(shù)可以明確病理診斷，迅速去除大部分的腫瘤細胞，緩解患者癥狀，為下一步的其他治療創(chuàng)造條件；另一方面，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療也很有必要。放療主要包括常規(guī)放射治療、立體定向放射治療、放射性核素內(nèi)放射治療等?；熤校婺虬房娠@著延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存時間。目前分子靶向治療、免疫治療、基因治療，電場治療等是腦膠質(zhì)瘤治療研究的熱點，最新研究顯示化療聯(lián)合靶向抗血管生成治療有治療膠質(zhì)母細胞瘤的潛力。這些新的治療方式為患者提供了更多的可能和希望，然而大多數(shù)仍處于臨床前或臨床研究階段。因此綜合治療（外科手術(shù)+放療+化療）仍是腦膠質(zhì)瘤治療的主要手段。???????在日常生活中如何才能早發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤？早期腦膠質(zhì)瘤可無任何癥狀，腦膠質(zhì)瘤導致的癥狀主要與腫瘤的大小、部位和生長速度有關(guān)。隨著腫瘤的生長會有癲癇發(fā)作（手腳抽搐、面部肌肉抖動等）、精神癥狀（如性格改變、躁狂發(fā)作等），以及其他一些不典型癥狀如一側(cè)聽力、視力下降、部分患者可出現(xiàn)吞咽困難等。晚期癥狀主要是腫瘤生長較大導致的顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識改變?nèi)缡人４送饽[瘤導致的占位效應(yīng)還會導致一側(cè)肢體偏癱。腦膠質(zhì)瘤還有一些伴隨癥狀，如記憶力喪失、人格改變、易激怒、尿失禁、說話困難等。??????磁共振（MRI）平掃和增強掃描是腦膠質(zhì)瘤的首要診斷方法。MRI平掃和增強檢查不僅可有效地鑒別腦膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變，還有助于在術(shù)前預測腦膠質(zhì)瘤的分級，明確腦膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，制定腦膠質(zhì)瘤切除策略以及評估患者的預后情況。4、腦膠質(zhì)瘤術(shù)后該如何康復？患者應(yīng)樹立恢復期的信心，家屬也應(yīng)給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并保持積極樂觀的心態(tài)。多用預后良好的病例去鼓舞患者，使患者充滿信心，這樣有助于患者早日康復。在生活習慣方面，保證充足的休息時間，不熬夜，使大腦得到充分休息，避免情緒過度激動和悲傷，避免吸煙飲酒等癌癥風險因素。在家中盡量避免接觸電磁爐、微波爐等高輻射電器。在飲食方面，需要養(yǎng)成健康的飲食習慣，多吃蔬菜水果，多食高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)，減少油脂及脂肪類食品的攝入。部分患者術(shù)后容易發(fā)生便秘，建議早餐前喝一杯熱水，適當飲水，排便時不能太用力，必要時使用開塞露。對兩天以上未排便的正常飲食患者，可口服緩瀉忌劑幫助排便。對于術(shù)后恢復較好的年輕患者，患者可正常生活，也可以恢復工作。但是要注意休息，避免勞累，定期復查。對于有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)規(guī)律服用抗癲癇藥物，不可自行停藥、換藥、加量、減量，避免駕車、游泳等較為危險的活動。一旦再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作應(yīng)解開患者的衣服，就地仰臥，頭偏向一側(cè)；同時于兩齒間置入手帕、手套或帽子等物，以防咬傷；不可向患者嘴里灌湯灌藥；不可對抽搐肢體暴力施壓，以防骨折；同時需及時就醫(yī)。部分患者有偏癱、失語等并發(fā)癥，出院后需盡早進行相關(guān)康復治療。1、肢體功能鍛煉：有肢體活動障礙的患者出院后應(yīng)盡早康復鍛煉。一是對癱瘓的肌肉用柔軟、緩慢的中等力度進行按摩、揉捏；二是讓患者自己，或由家屬幫助完成對患肢的被動運動；三是主動運動，先利用各種本體反射（如淺伸反射、屈曲反射）進行訓練，以誘發(fā)主動運動；再對癱瘓肌肉做助力運動；然后對患肢主動運動；最后通過坐起鍛煉，逐步使患者擺脫他人輔助，做到下地、座椅。通常這些康復鍛煉需要在專業(yè)的康復師指導下進行。2、語言功能鍛煉：早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以使用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。這類患者也需要到專業(yè)的康復中心接受相應(yīng)的康復訓練。總之，腦膠質(zhì)瘤并不可怕，可怕的是諱疾忌醫(yī)，要養(yǎng)成定期體檢的好習慣，一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，積極就醫(yī)，配合治療，這樣才能早日康復。01月02日45
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萬鋒主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。與成人不同的是，兒童膠質(zhì)瘤以低級別或良性腫瘤最多見，而良性和惡性腫瘤在術(shù)前影像和診斷上非常容易混淆。神經(jīng)外科專家表示，在兒童腦膠質(zhì)瘤的術(shù)前診斷需要仔細甄別，充分權(quán)衡手術(shù)風險和手術(shù)獲益、決定是否手術(shù)和手術(shù)時機，同時避免手術(shù)可能并發(fā)的的神經(jīng)功能障礙；在兒童低級別膠質(zhì)瘤，多數(shù)在完全切除后可以達到治愈，而兒童高級別膠質(zhì)瘤在可能的條件下，也要爭取最大程度切除或者活檢明確病理性質(zhì)、尋找藥物治療靶點，并配合放、化療等治療手段。。?（1）低齡幼兒或嬰兒，腦膠質(zhì)瘤更容易誤診兒童腦腫瘤和成人具有不同的臨床表現(xiàn)、特別是嬰幼兒。廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任萬鋒介紹，罹患膠質(zhì)瘤的患兒，其癥狀往往不典型，可能僅僅是偶爾頭痛、精神變差、胃口不好、視力變差等，特別是在低齡幼兒或嬰兒，更容易誤診。詳細來說，大約60%的兒童腦膠質(zhì)瘤發(fā)生在幕下小腦或腦干，以星形細胞瘤多見。因為小腦是人體控制運動和平衡的部分，小腦部位的膠質(zhì)瘤可使孩子出現(xiàn)姿勢、言語、平衡或協(xié)調(diào)功能出現(xiàn)損傷。腦干部位的膠質(zhì)瘤經(jīng)常影響到孩子面部的運動或感覺障礙，出現(xiàn)流口水或吞咽困難、復視、眼瞼下垂、斜視等。萬鋒主任表示，這些癥狀往往也很難讓家長第一時間想到是腦腫瘤。對于3歲以下的幼兒來說，更是很難及時得到正確的診斷。對于大一點的孩子來說，患兒可能會說自己頭痛、惡心、視力下降等。有的孩子行走時可能會變得不太穩(wěn)定或難以保持平衡，身體某一部位無力或麻木，尤其是一側(cè)肢體。同時可能出現(xiàn)難以握住物體或書寫困難等行為笨拙表現(xiàn)。這可能會引起家長的注意。??看過無數(shù)病例后，萬鋒主任十分感慨，“神經(jīng)外科醫(yī)生對兒童膠質(zhì)瘤往往存在診斷困難的時候，所以我們要對每一個病例保持敬畏和認真對待，是病人教會了我們?！?（2）分辨腫瘤的良惡性，僅靠核磁共振檢查尚不足夠“做了那么多磁共振檢查，可以看出來我的膠質(zhì)瘤是良性還是惡性嗎？能不能確定哪一種級別膠質(zhì)瘤？”——這是很多膠質(zhì)瘤患兒家長最關(guān)心的問題。而實際上，兒童腦腫瘤或膠質(zhì)瘤，術(shù)前顱腦磁共振檢查往往表現(xiàn)不典型、不能給出準確的腫瘤性質(zhì)，甚至經(jīng)常出現(xiàn)良性腫瘤診斷為惡性的時候。所以，術(shù)前診斷一定還要結(jié)合患兒的癥狀、體征、病程長短等給出綜合判斷！最后只有通過手術(shù)或者活檢，取得腫瘤組織，經(jīng)病理檢測后才能明確腫瘤的具體類型。因此，家屬一定不要僅僅因為術(shù)前磁共振的診斷而輕言放棄治療。兒童膠質(zhì)瘤以低級別膠質(zhì)瘤最多見，其中多數(shù)在手術(shù)全切后可以達到治愈。萬鋒主任認為，這個腫瘤在診斷上還有一點很特殊：磁共振等影像診斷時常會有低級別和高度惡性腫瘤鑒別診斷困難的時候，有時候良性的腫瘤、術(shù)前被誤認為高度惡性；另外一方面，部分兒童低級別膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)非?！皯卸琛保瑢儆谂既话l(fā)現(xiàn)、沒有癥狀、進展非常緩慢，或者僅僅伴發(fā)抽搐或癲癇表現(xiàn)，如果這種“懶惰”的良性腫瘤位于腦的關(guān)鍵功能區(qū)、手術(shù)強行切除可能有較大的肢體癱瘓或語言記憶障礙等風險，我們寧愿選擇保守觀察。所以，對待兒童腦腫瘤、膠質(zhì)瘤，我們一定需要仔細分析病情、多學科診治，充分權(quán)衡手術(shù)可能獲益和可能風險，盡可能做出正確的判斷。兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚處于快速發(fā)育階段，發(fā)生于兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨特的分子病理學特征和機制。據(jù)悉，萬鋒主任在我國權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上，作為通訊作者和主要執(zhí)筆專家之一，發(fā)布了《中國兒童低級別膠質(zhì)瘤診療指南》和《中國兒童高級別膠質(zhì)瘤診療指南》。《指南》對兒童膠質(zhì)瘤對高級別和低級別膠質(zhì)瘤分別論述，除了指出和成人膠質(zhì)瘤的不同特點，還強調(diào)了嬰幼兒和較大齡兒童的不同診療原則。?（3）最大限度地延長復發(fā)，治療應(yīng)當打“組合拳”如何最大限度地降低或者延緩腫瘤術(shù)后復發(fā)，特別對于兒童高級別膠質(zhì)瘤，是很多家屬關(guān)切的問題。高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后多需要放化療，但很多家長也明白，放療和化療都是有副作用的。在嬰幼兒膠質(zhì)瘤，良性和惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)非常特殊：良性的膠質(zhì)瘤可以生長很快、而惡性膠質(zhì)瘤確往往表現(xiàn)較“溫和”。因此，嬰幼兒低級別膠質(zhì)瘤有時需要相對積極的化療以控制或延緩腫瘤進展，而嬰幼兒膠質(zhì)母細胞瘤在手術(shù)全切后，不一定需要高強度的化療，而且對于這種腫瘤還有靶向治療的選擇。而放療則需要推遲到較大年齡后再考慮。對于治療的“組合拳”，萬鋒主任認為，手術(shù)后獲得準確的組織病理和分子病理診斷十分重要?；驒z測獲得分子病理診斷和分型，反映了腫瘤最根本的生長特性，這也是近10余年來，兒童膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的重要研究進展。有了對于腫瘤最根本“屬性”的把握，才能精準地施展出“組合拳”。因此，需要特別強調(diào)的是，兒童腦膠質(zhì)瘤的治療需要專業(yè)的多學科參與，包括影像、外科、病理、放化療等學科，給患兒最合理和最優(yōu)化的診療建議，實現(xiàn)精準的個體化治療。2024年11月21日170
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（男/70歲）復發(fā)性膠母綜合治療后進展再程放療（距上次放療間隔6月）-4DTOMO挽救性放療復發(fā)膠質(zhì)瘤的再程放療-大分割放療-挽救性放療-TOMO放療1例（男/53歲）復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤再程同步放化療-TOMO放療-來自-新疆1例（男/12歲）復發(fā)性丘腦彌漫性膠質(zhì)瘤再程放療（MR與CTsim融合）TOMO挽救放療正常組織對再程放療的耐受性方某某（AH），男，70歲（出生時間：1953-12-25）初始治療手術(shù)前MR（2024-01-27）：再程放療前MR（2024-10-09）：放療前PET/CT與MR圖像融合（2024-10-11/W5）：與核醫(yī)學專家討論：放療靶區(qū)與劑量：顱內(nèi)病變：95%GTV（體積：91cc）（不外擴，直接給處方劑量）Dt60Gy/15F(BED=84Gy);GTVboost（體積：20cc）Dt75Gy/15F(BED=112Gy＞100Gy)腮腺病變：95%PGTV（體積：52cc）（GTV外擴3mm，手工修改解剖邊界，給處方劑量）Dt50Gy/25F(BED=60Gy);GTVboost（體積9cc）Dt70Gy/25F(BED=90Gy)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：95%PGTV（體積20cc）（不外擴邊界）Dt60Gy/25F(BED=74Gy)計劃展示：10次放療有復查：2024年10月10日153
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 病史描述患兒，男性，8歲。2023年9月患兒右側(cè)臀部偶有疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院按“肌肉拉傷”治療后癥狀加重。后行脊髓核磁提示：脊髓內(nèi)占位。2024年1月初行脊髓手術(shù)治療，術(shù)后病理報告示：（脊髓）神經(jīng)上皮來源腫瘤，符合高級別彌漫性膠質(zhì)瘤，CNSWH04級?；熯^程術(shù)后1個月患兒就診我科（首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科），就診時患兒大小便失禁、持續(xù)頭痛、頭暈，進食量少。2024-02-28頭部MRI：雙側(cè)小腦半球、橋小腦角池、鞍上池及雙外側(cè)裂多發(fā)占位病變（下圖）。2024-03-01脊髓核磁提示：延髓、頸、胸、腰髓椎管內(nèi)多發(fā)異常強化，考慮播散轉(zhuǎn)移（下圖）。2024年3月開始于我科行化療聯(lián)合抗血管靶向治療?；?周期后，2024-05-11核磁：頭部、脊髓核磁播散病灶明顯較少（下圖）。大小便失禁癥狀明顯改善，頭痛、頭暈癥狀消失?；?周期后，2024-07-24核磁：頭部未見明確播散病灶，僅胸腰椎剩余少量異常播散病灶（下圖）。目前，患兒在繼續(xù)治療中。專家點評兒童高級別膠質(zhì)瘤有效藥物少，預后差，尤其是對于廣泛播散的腫瘤。本例患者為難治性腦脊膜廣泛播散的高級別膠質(zhì)瘤，無法通過手術(shù)全切，幸運的是，經(jīng)過我科化療聯(lián)合抗血管靶向藥物治療后，腫瘤基本全消，癥狀明顯改善。目前，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科關(guān)于高級別膠質(zhì)瘤的臨床試驗正在開展中。2024年09月23日34
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 復發(fā)兒童腦干彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）的再程放療兒童(DiffuseIntrinsicpontineglioma,DIPG)治療研究進展放療在兒童彌漫性浸潤性腦橋膠質(zhì)瘤（DIPG＆DGM）的應(yīng)用鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療1例（男/2歲+）橋小腦角復發(fā)性BOCR內(nèi)部串聯(lián)重復中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（WHOⅢ級）2次術(shù)后輔助放療兒童腦干DIPG概述是兒童腦干膠質(zhì)瘤的最常見的一種類型，占80%，絕大多數(shù)發(fā)生在橋腦但可累及中腦和延髓，有時腫瘤較大時MRI分不清發(fā)生部位，惡性程度高異質(zhì)性強，侵襲性強，病理多為高級別膠質(zhì)瘤，WHO4級。兒童腦干膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為每年0.60/10萬人，罕見腦腫瘤。英國、加拿大每年大約30例新發(fā)，美國每年大約有200-300例新發(fā)。中國發(fā)病率及每年發(fā)病人數(shù)目前尚無官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)。(1000-1200例?)。兒童發(fā)病年齡多在5-10歲之間，男女發(fā)病率無性別差異。兒童DIPG預后極差，自然生存期3-4個月，中位生存期僅為9-12個月左右，2年生存率不到10%，5生存率低于1%，幾乎為0。手術(shù)在DIPG治療中的角色:不改變總生存外科手術(shù)(活檢術(shù)或腦室腹腔分流術(shù))，不是/不能切除術(shù)，不能改變總生存，且存在安全性風險，但是可以取得手術(shù)標本，獲得腫瘤組織的分子病理信息，為生物基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)提供方向。DIPG可以不依靠病理，依靠典型影像MRI診斷的腦干膠質(zhì)瘤80%左右病理為“彌漫中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型藥物在DIPG治療中的作用:不改變總生存單獨使用幾乎無效，或療效不確定，個案報道或回顧性研究，臨床試驗研究集中在聯(lián)合放療提高放療敏感性，與單純放療對比，沒有改變OS。1.化療:放療前化療、同步放化療、序貫放化療替莫唑胺、順鉑、拓撲替康、長春新堿、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、洛莫司汀、干擾素、干細胞移植等。2.給藥途徑:全身+瘤體內(nèi)注射3.免疫:PD-1抑制劑、CTLA4抑制劑、腫瘤疫苗、GD2、CAR-T細胞等4.靶向:EGFR-TKI:吉非替尼、厄洛替尼、尼妥珠單抗等VEGFR:貝伐單抗、安羅替尼等BRAF抑制劑:維羅非尼、依維莫司等5.溶瘤病毒:6.CDK4/6抑制劑:7.PARP1抑制劑(奧拉帕尼、尼拉帕尼、維利帕尼)兒童腦干DIPG放療放療在DIPG治療中的作用:延長PFS和OS，但是不理想!局部單純放療是目前唯一證實可以延長無進展生存PFS和總生存OS的標準治療手段，可以改善70%-80%的神經(jīng)癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但是放療后6-8個月左右病情快速進展直至死亡。國外放療劑量54Gy-60Gy，單次劑量1.8-2.0Gy為主。認為常規(guī)分割、超分割、低分割模式療效無差別。國內(nèi)放療劑量50Gy-54Gy，單次劑量1.8-2.0Gy為主。2年OS率10%，5年OS率＜1%。兒童腦干DIPG再程放療DIPG復發(fā)和進展不可避免，后續(xù)挽救性治療問題遲早需要面對。再程放療是復發(fā)和轉(zhuǎn)移腦膠質(zhì)瘤的推薦挽救方案之一，再程放療后的毒性與放射劑量、受照體積以及治療間隔時間相關(guān)。目前放射生物學基礎(chǔ)研究很難對比不同的放射技術(shù)(近距離放療、分次立體放療、放射外科治療和適形調(diào)強放療等)放療劑量和射野體積帶來的輻射毒性損傷參數(shù)。所以對于腦膠質(zhì)瘤的再程放療沒有標準的放療方案!腦干是所有放療醫(yī)生特別關(guān)注和小心翼翼保護的危及器官，生命中樞所在，功能復雜。腦組織早期放射毒性損傷可逆可治療，而晚期放射毒性損傷不可逆甚至是進展性的致死性損傷。晚期放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病理特征常表現(xiàn)為脫髓鞘、血管改變和放射性壞死，病理診斷是金標準，DIPG進展與腦干放射性壞死的影像鑒別困難。腦干是靶器官GTV，通常限量54Gy，DIPG再程放療的生存獲益與神經(jīng)毒性難以權(quán)衡所以，多數(shù)放射腫瘤學專家對腦干膠質(zhì)瘤的再程放療更是持保守、謹慎態(tài)度!何況是兒童DIPG一、危及器官劑量限定二、復發(fā)膠質(zhì)瘤再程放療的劑量選擇放射性腦壞死風險是制定再程放療劑量和范圍的重要考慮因素基于L-Q模型的研究提示:不同再程放療技術(shù)所致放射性腦壞死發(fā)生率明顯上升的EOD2累積劑量閾值有學者建議根據(jù)腫瘤體積對患者進行分層放射性腦壞死風險是制定再程放療劑量和范圍的重要考慮因素隨后采用不同的總劑量和治療次數(shù)控制放療相關(guān)嚴重不良反應(yīng)風險不超過3.5%的再程放療劑量小體積腫瘤(≤12.5mL):SRS(單次12-15Gy),EQD2＜65Gy中體積腫瘤(12.5-35mL):SRT(25Gy/5次)，EQD2＜50Gy大體積腫瘤(35-50mL):常規(guī)分割放療(36Gy/20次)，EQD2＜36Gy三、國外經(jīng)驗歐洲20161.31例(2-16歲)患者，大多數(shù)患者(n=25/31;81%)采用常規(guī)分割方案治療，總劑量為18.0、19.8或20.0Gy，單次1.8或2.0Gy。6例患者的總劑量為30.0Gy，單次3.0Gy。15例單獨照射，16例放療聯(lián)合全身治療。2.安全性：對前期放療有反應(yīng)的大多數(shù)DIPG患者，再程放療可耐受。沒有記錄到與放療相關(guān)的3級、4級或5級神經(jīng)毒性。3.生存獲益：接受再照射的患者的中位總生存期mOS13.7個月。加拿大20171.rRT劑量21.6-36Gy，可以緩解神經(jīng)癥狀，副作用小，耐受性好。2.初診未做rRT總體OS11個月，rRT總體OS19個月，OS延長8個月。3.疾病進展，未做rRTOS3個月，rRTOS6.5個月，延長3.5個月。美國MD.安德森2019年1.前瞻性I/Ⅱ期再程放療劑量遞增臨床試驗顯示，12例DIPG患者接受再程放療，僅1例出現(xiàn)3級不良反應(yīng)，10例患者臨床癥狀改善，再程放療后mOS5.8個月，mPFS4.5個月。2.再程放療用于DIPG患者具有良好的耐受性、牛活質(zhì)量改善并延長mPFS和mOS。美國底特律2021年1.初始放療劑量55Gy(50.4-59.6Gy)，再程放療劑量20-24Gy，單次1.8-2.0Gy。2.再照射完成后的中位生存期為116天(62-159天)。3.從診斷時間開始的中位總生存期為16.3個月(13.0-18.0個月)，長于12個月的歷史平均時間。4.死亡病例神經(jīng)病理，沒有正常橋腦組織壞死常見的表現(xiàn)是橋腦內(nèi)沃勒變性和腫瘤壞死。5.再照射對于初始放療后有癥狀性疾病進展的兒童DIPG患者是安全可行的。意大利2023年1.一些回顧性研究表明，再照射后的中位生存期為5-7個月。2.80%的患者可以觀察到臨床獲益以及生活質(zhì)量的改善有關(guān)。使用20-24Gy的常規(guī)分割放療方案，未產(chǎn)生嚴重神經(jīng)毒性。3.關(guān)于再照射的時間，兩次放療之間至少間隔6個月?？偨Y(jié)兒童DIPG發(fā)病率低，預后極差，目前沒有十分有效的治療方法，局部放療仍是標準治療.再程放療是兒童DIPG影像學和神經(jīng)癥狀進展時的挽救治療方式，安全可行，能夠有效緩解神經(jīng)癥狀，提高生存質(zhì)量并延長中位PFS和中位OS，但是延長有限。兒童DIPG再程放療目前尚無標準方案，最佳放療技術(shù)、放療劑量、分割模式、治療間隔等仍處于探索階段。兒童DIPG再程放療存在一定的風險和生存獲益做好溝通，取得家長知情同意，權(quán)衡利弊，醫(yī)生和家長共同面對風險。2024年09月20日225
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楊濤副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是原發(fā)于腦組織的腫瘤，一般也不向身體其他部位轉(zhuǎn)移。病因：至今不清楚。與遺傳、外傷、放射性輻射等有一定關(guān)系，但不確定。因此也無特殊預防方法。危害：由于腫瘤生長或侵犯正常神經(jīng)血管組織導致?頭痛，癲癇，肢體癱瘓麻木，視力下降，精神異常，記憶力下降，惡心嘔吐，顱內(nèi)出血，昏迷死亡等。分級：臨床病理分級共分四級（WHO分級，即世界衛(wèi)生組織分級），與預后密切相關(guān)。1級（I級）：為少見類型，常見的有毛細胞型星形細胞瘤，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤，室管膜下巨細胞型星形細胞瘤，室管膜下瘤等。預后良好，如果能夠全切，可以治愈不復發(fā)。2級（Ⅱ級）：主要包括星形細胞瘤（星形細胞膠質(zhì)瘤），少突細胞膠質(zhì)瘤，少突-星形細胞膠質(zhì)瘤，室管膜瘤，粘液型毛細胞星形細胞瘤。平均存活期約5年，術(shù)后5年左右時候好復發(fā)。3級（Ⅲ級）：間變型星形細胞瘤（星形細胞膠質(zhì)瘤），間變型少突細胞膠質(zhì)瘤，間變型少突-星形細胞膠質(zhì)瘤，間變型室管膜瘤。平均存活期約3年，術(shù)后3年左右時候好復發(fā)。4級（Ⅳ級）：膠質(zhì)母細胞瘤（又稱多形性膠質(zhì)母細胞瘤，膠母，GBM）,膠質(zhì)肉瘤平均存活期14個月，此時好復發(fā)。低級別膠質(zhì)瘤：包括1級與2級膠質(zhì)瘤高級別膠質(zhì)瘤：包括3級與4級膠質(zhì)瘤診斷：頭顱CT?以及頭顱磁共振平掃+增強是正確診斷膠質(zhì)瘤的必要檢查與最基本檢查!為鑒別診斷必要時加做磁共振波譜成像（MRS），彌散成像，水抑制成像（Flair）等檢查腦電圖，經(jīng)顱多普勒超聲不能正確診斷膠質(zhì)瘤！治療：主要是手術(shù)直接切除腫瘤，術(shù)后放化療輔助。（打個比方：手術(shù)相當于直接鋤草，放化療相當于鋤草后打除草劑。）手術(shù)是最基本的治療，目的是1.最大程度切除腫瘤。在保護神經(jīng)功能的情況下，盡可能切除腫瘤，延緩腫瘤復發(fā)。2.明確病理。獲得腫瘤分類及分級，指導后續(xù)放化療治療。對于無法直接切除的腦深部腫瘤可以定向活檢，明確腫瘤性質(zhì)后放化療治療。放療一般在術(shù)后3-4周進行。膠質(zhì)瘤術(shù)后必須接受普通放療，不是單純的伽馬刀放療（如果局部殘留可以全腦普通放療+殘留腫瘤局部伽馬刀）。1級膠質(zhì)瘤完全切除后有徹底治愈的希望。完全切除后不需要放化療，但需要定期復查磁共振等監(jiān)測是否復發(fā)。不完全切除的需要放療輔助。2-4級膠質(zhì)瘤經(jīng)過手術(shù)全切除（影像顯示），并放化療等治療后，幾乎無一例外遲早都要復發(fā)。2級膠質(zhì)瘤全切后是否需要放化療，目前有爭議。2級膠質(zhì)瘤未能全切的術(shù)后應(yīng)該放療，是否化療有爭議，但目前傾向于化療。3級與4級膠質(zhì)瘤無論是否全切，術(shù)后都需要放化療治療，放化療雖有一定副作用，但利大于弊。其他治療如抗血管生成的靶向治療，免疫治療目前效果不確定。中醫(yī)治療：目前無確切肯定的效果。決定預后的關(guān)鍵因素是1.腫瘤病理分類與分級:?少突細胞膠質(zhì)瘤與星形細胞膠質(zhì)瘤都是2級膠質(zhì)瘤，但少突細胞膠質(zhì)瘤一般預后好于星形細胞膠質(zhì)瘤。級別越高，預后越差；2.腫瘤生長部位與切除的徹底程度：切除越徹底，復發(fā)越晚。但由于要保護正常的神經(jīng)功能，經(jīng)常難以完全切除。如腫瘤位于管理肢體活動的腦中央運動區(qū)，基底節(jié)區(qū)、腦干部位、丘腦等預后差3.術(shù)后是否接受了正確的放化療：術(shù)后正確的放化療可以延緩復發(fā)。術(shù)后復查無論哪一個級別的膠質(zhì)瘤都應(yīng)該在醫(yī)生指導下術(shù)后定期復查（一般開始為每3-6月復查一次，以后每年1次）。所有膠質(zhì)瘤復查的基本檢查是頭顱磁共振平掃+增強。不是單純的CT檢查！2級的膠質(zhì)瘤復查時應(yīng)該還需做磁共振的水抑制成像（Flair）檢查。少突膠質(zhì)瘤需加做頭顱CT檢查。術(shù)后復發(fā)還是放化療壞死不能確定時需加做磁共振波譜成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI），PET-CT等鑒別。術(shù)后復發(fā)的處理原則依然是能夠手術(shù)的話，盡可能切除，術(shù)后根據(jù)病理分類與分級決定是否行放化療治療。化療一般無禁忌。如果是2年內(nèi)曾經(jīng)接受過正規(guī)放療，不能再次接受放療，因為可導致嚴重的放療副作用。膠質(zhì)瘤手術(shù)難度問題膠質(zhì)瘤手術(shù)除特殊部位（如腦干，丘腦）外，大多數(shù)屬于半球手術(shù)，在神經(jīng)外科手術(shù)當中，不屬于高難手術(shù)，因此省級三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師一般都可勝任。而對于特殊部位的膠質(zhì)瘤，就是最高明的神經(jīng)外科醫(yī)師，由于腫瘤位置特殊，也難以全切腫瘤，手術(shù)主要是取得病理診斷，后續(xù)治療主要依靠放化療。下面是一例典型的顳葉膠質(zhì)母細胞瘤手術(shù)前和術(shù)后一周左右的磁共振增強圖片對比。即使腫瘤全切，仍然需進一步放療及化療治療。?2024年09月15日136
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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 靶向治療腦膠質(zhì)瘤的新希望大家好，今天談一下腦膠質(zhì)瘤的靶向治療。腦膠質(zhì)瘤是一種常見的神經(jīng)腫瘤，因其復雜性和高起急性，一直是醫(yī)學界研究的熱點。 隨著對腦膠質(zhì)瘤的分子機制的深入研究，靶向治療作為一種新型的療法受到了廣泛的關(guān)注。靶向治療的核心思想是通過特定的藥物。 干預腫瘤細胞異常的信號傳導路徑，從而抑制腫瘤的生長和擴散。與傳統(tǒng)的放療和化療相比，靶向治療具有選擇性強、副作用小的優(yōu)點，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學追求的精準和個體化治療的目標。在腦膠質(zhì)瘤的治療過程中，靶向治療通常是結(jié)合手術(shù)、放療和化療等綜合手段進行的。 首先手術(shù)通過切除腫瘤的主要的部分能夠獲得病理，然后在放療和化療的基礎(chǔ)上，針對腫瘤細胞特定的基因或者蛋白施加靶向藥物，這種多管齊下的方法能夠更有效的控制腫瘤的發(fā)展。嚴。 家中的靶向藥物很繁多。包括針對特定基因和特定。 蛋白的一些抑制劑，他們通過阻斷腫瘤細胞的生長信號，從根本上削弱其增殖和擴散能力。靶向治療為腦膠質(zhì)瘤患者帶來了新的希望。 我們需要進一步研究和探索。 不斷提升治療的精準性和有效性。 使更多患者能夠從中獲益。同時，大家在日常生活中也要注意健康的管理，注意2024年09月12日104
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號
蔣小兵醫(yī)生的科普號
蔣小兵 主任醫(yī)師
中山大學腫瘤防治中心
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楊超醫(yī)生的科普號
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